Viêm phổi

1. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH
VIỆN

2. VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

3. Nguyên nhân VPCĐ
VK USA Japan Spain Thailand UK
S. pneumoniae 11 % 20.5 % 30 % 22.4 % 48 %
M. pneumoniae 7 9.5 22 6.8 3
C. pneumoniae 6 7.5 13 16.3 13
H. influenzae 5 11 7 2.7 7
S. aureus 2 5 3.4 1.5
Legionella spp. 8 1 5.4 3
M. tuberculosis 5 NR 4 NR NR
Mixed infection 8 NR NR 6.1 NR
Unknown 46 41.5 17 28.6 25
File TM. Lancet 362; 2003:1991-2001.

4. NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.
36.5
3
3.1
4.9
6.7
15.1
29.2
15.4
0 10 20 30 40
Unknown
M. tuberculosis
M. catarrhalis
S. aureus
P. aeruginosa
H. influenzae
K. pneumoniae
S. pneumoniae
NT phối hợp 15-20%
VKKĐH 25%

5. TÁC NHÂN GÂYVPCĐ
NCANSORPVN 2000-2001 2003-2005
(P.H.VÂN-T.V.NGỌC&cs)
VI KHUAÅN
PHAÂN LAÄP
SOÁ LÖÔÏNG (% )
S. pneumoniae 08 (17.4%)
S. viridans 00 (00.0%)
S. aureus 00 (00.0%)
H. influenzae 10 (21.7%)
M. catarrhalis 11 (23.9%)
K.pneumoniae 05 (10.9%)
P. aeruginosa 04 (08.7%)
Khaùc 19 (41.3%)
TOÅNG 46 (63.9%)
CAÁY AÂM TÍNH 26 (36.1%1)
VI KHUAÅN PHAÂN
LAÄP
SOÁ LÖÔÏNG (% )
S. pneumoniae 04 (10.81%)
S. viridans 08 (21.62%)
S. aureus 02 (05.40%)
E.coli 02 (05.40%)
M. catarrhalis 07 (18.92%)
P. cepacia 02 (05.4%)
P. aeruginosa 02 (05.4%)
Acinetobacter 03 (08.1%)
Khaùc 07(18.92%)
TOÅNG 37 (43.52%)
CAÁY AÂM TÍNH 48 (56.48%1)

6. CA-MRSA Ở CHÂU Á
% MRSA trong nhiễm trùng S. aureus ở cộng đồng
ANSORP Surveillance in Asia-2005-6
%

7. Tình trạng kháng thuốc
ngày càng nghiêm trọng

8. CAÙC CÔ CHEÁ CHÍNH
GAÂY ÑEÀ KHAÙNG KS CUÛA VK
Phaùt trieån 1 ngaõ taét khaùc
(TMP / SMX)
Taûng cöôøng ñaåy KS
ra khoûi maøng teá baøo
(macrolides,
quinolones)
Giaûm ñoä thaåm thaáu
qua maøng
(TMP / SMX)
Thay ñoåi caáu truùc ñích ñaëc bieät
(trong hay ngoaøi teá baøo;
-lactam, macrolid,
quinolones)
Saûn xuaát enzym
phaân huûy thuoác
(trong hay ngoaøi teá baøo;
-lactam, aminoglycosid)
X

9. Cartwright K. Pneumococcal disease in western Europe: burden of disease,
antibiotic resistance and management. Eur J Pediatr. 2002 Apr;161(4):188-95
Möùc ñoä gia
taêng öôùc tính
x12
x43
x28
x3
x10
0 10 20 30 40
Spain
South
Africa
Japan
France
USA
1979
1990
1979
1990
1974-82
1991
1986
1996
1986
1999
% of strains resistant by National
Committee for Clinical Laboratory
Standards criteria
TÌNH HÌNH PHEÁ CAÀU
ÑEÀ KHAÙNG KS GIA TAÊNG

10. Pneumococci khaùng Penicilline treân
theá giôùi
PRSP(%)
PRSP = penicillin MIC  2 g/mL
71
55
46
33
39
4243
27
30
23
Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101–2107
Felmingham et al. J Antimicrob Chemother 2002; 50(Suppl S1):25–37
0
10
20
30
40
50
60
70
80

11. 0
10
20
30
40
50
60
BV YHBND BV B.MAI BVDK DN BV ND1 BV NDGD BV KHAC HCM TOTAL
PRSP PISP PSSP
TÌNH HÌNH S. pneumoniae KHAÙNG PENICILLIN ÔÛ VN
NGHIEÂN CÖÙU ÑA TRUNG TRUNG TAÂM
N=204
P.H.VAÂN- ANCLS 2005

12. TÌNH HÌNH PHEÁ CAÀU ĐỀ KHAÙNG KS Ở VN
(1/2002-8/2005 ) -
72
8
86
74
6
75
7
29
1 1
6
2
6
38
42
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ERY CLA AZI SMX-TMP CHLOR LEVO OFLO GATI CO-AMOX PNC
I
R
PH Van et al. A multicenter study on antibiotic resistance of 204 S.pneumoniae strains-
Results from 10 hospitals across Vietnam – ANSORP News – 2006/11/27
%

13. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ANSORP (2000-2001)
Alexander project (1998-2000)
PROTEKT (1999-2000)
%penicillinnon-susceptibility
Song JH et al. Antimicrob Agents Chemother 48:2101, 2004; Jacobs MR et al. J Antimicrob Chemother 52:229, 2003;
Felmingham D et al. J Antimicrob Chemother 50 (Suppl S1):25, 2002
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%erythromycinresistance
Asia Latin AmericaUSAEurope Asia Latin AmericaUSAEurope
Khaùng Penicillin Khaùng Macrolide
S. pneumoniae khaùng thuoác

14. Brazil
6.5%
Mexico
27.6%
USA
30.9%
Japan
77.9%
Hong Kong
71.4%
France
57.6%
Italy
42.9%
Korea
87.6%
Indonesia
0%
Felmingham D et al. J Antimicrob Chemother 2002; 50 (S1):25.Erythromycin resistant (MIC  1 mg/L)
Pneumococci khaùng macrolides
PROTEKT (1999–2000)

15. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Erythromycin-resistant(MIC1mg/L)
isolatesas%ofallS.pneumoniae
92
86
81
77 74
Song JH et al. Antimicrob Agents Chemother; In press.
Pneumococci invasive khaùng macrolides
ANSORP (2000–2001)
*685 chuûng invasive töø 11 quoác gia chaâu AÙ

16. Pneumococci khaùng
Fluoroquinolone ôû chaâu AÙ
12
685 invasive isolates from 11 Asian countries
Ciprofloxacin-resistant(MIC4mg/L)
isolatesas%ofallS.pneumoniae
Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101–2107
0
2
4
6
8
10
12

17. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
Vietnam TaiwanHong Kong Korea China
71
2341
4545
MDR  3 drugs among invasive strains
Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101–2107
Pneumococci ña khaùng ôû chaâu AÙ –
ANSORP (2000–2001)
MDR = multidrug resistant

18. Đề kháng của
H. influenzae & M. catarrhalis
SMART 2003
% -lactamase-
negative amoxicillin-
R (BLNAR): 8.3%
(5/60)
Hsueh PR et al. Microb Drug Resist 2006;12:130-5.
40% kháng
clarithromycin
Tất cả nhạy
quinolone

19. MIC (g/mL) nhạy
Organisms (no.) Range MIC50 MIC90 (%)
S. pneumoniae (623)
Ciprofloxacin 0.06-32 2 4 45.3
Levofloxacin 0.25-16 1 1 98.4
Moxifloxacin 0.03-2 0.12 0.25 99.7
H. influenzae (84)
Ciprofloxacin 0.016-0.25 0.016 0.016 100
Levofloxacin 0.016-0.5 0.016 0.016 100
Moxifloxacin 0.016-0.25 0.016 0.016 100
Nhạy quinolone (2001-2004) tại 11 nước
Châu Á
Ko KS et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2006;55:337-41.
PNSSP, 53.4%
-lactamase (+), 14.2%

20. VK TIẾT ESBL
K.pneu E.coli
Myõ 5.3% 2.8%
Myõ Latinh 27.6% 12.0%
Baéc AÂu 5.2% 1. %
Nam/Ñoâng AÂu 25.7% 6.6%
Trung Quoác 37.3% 31.3%
UÙc Chaâu 4.6% 1.6%

21. Đánh giá viêm phổi
cộng đồng

22. Áp dụng nguyên tắc CURB-65
 Điểm: 0-1 kết hợp với tử
suất < 2%
Có lẽ thích hợp để xử
lý tại nhà
 Bệnh nhân 2 điểm
có nguy cơ tử vong trung
bình (9%)
Xem xét điều trị trong
bệnh viện
 Bệnh nhân > 2 điểm có tử
suất cao (>19%)
Xử trí trong bệnh viện
như CAP nặng
0 hoặc 1 2 3 +
Bất kỳ tiêu chuẩn:
Lú lẫn (Confusion)*
Urea >7 mmol/l
Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút
Huyết áp (Blood pressure) (SBP <90 mmHg hay
DBP ≤60 mm Hg)
Tuổi ≥65
Nhóm 1
Tử vong
thấp
(1.5%)
(n=324, tử vong=5)
Nhóm 2
Tử vong trung bình
(9.2%)
(n=184, tử vong=17)
Nhóm 3
Tử vong
cao
(22%)
(n=210, tử vong=47)
Có thể thích hợp
để điều trị tại nhà
Xem xét điều trị theo
dõi trong bệnh viện
Các lựa chọn có thể gồm:
Nội trú ngắn hạn;
Ngoại viện theo dõi tại
bệnh viện
Xử trí trong bệnh
viện nhƣ viêm phổi
nặng
Đánh giá chuyển ICU
đặc biệt nếu điểm
CURB-65 = 4 hoặc 5
Điểm
CURB-65
Lựa chọn
điều trị
*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.

23. Quy tắc tiên đoán PORT trong viêm
phổi dùng để đánh giá nguy cơ tử vong
BƢỚC 1 BƢỚC 2
Không
Nhóm I
không
có
Nhóm III
(71–90 điểm)
Nhóm IV
(91–130 điểm)
Nhóm V
(>130 điểm)
Nhóm II
(70 điểm)
Cho điểm theo:
Các biến số nhân
chủng học
Bệnh đi kèm
Thăm khám lâm
sàng
Các xét nghiệm và X
quang
Bệnh nhân > 50 tuổi?
Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại
sau :
Ung thư; suy tim ứ huyết;
Tai biến mạch máu não;
Bệnh thận; bệnh gan
Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:
Rối loạn tâm thần; mạch 125
lần/phút; tần số thở 30 lần/phút;
huyết áp tâm thu <90 mmHg; nhiệt độ
< 35ºC hay  40ºC
Không
có
có

24. Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients and 2287 in- and outpatients)
Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.
Nguyên tắc tiên đoán: Phân loại nguy cơ
Điểm tổng
cộng
Nhóm Tử suất (%) Cách điều trị
1 0.1-0.4 Ngoại trú
≤70 2 0.6-0.7 Ngoại trú
71–90 3 0.9-2.8
Theo dõi
ngắn trong
bệnh viện
91–130 4 8.5-9.3 Nhập viện
≥130 5 27.0-31.1
Nhập Khoa
ICU

25. Tieâu chuaån ñoä naëng cần nhập ICU
cuûa ATS/IDSA
•1 trong 2 tieâu chuaån chính
• Caàn thôû maùy
• Soác nhieãm truøng
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

26. Tieâu chuaån ñoä naëng cần nhập ICU
cuûa ATS/IDSA
• Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :
• Nhịp thở  30 lần/min
• Lú lẫn/mất phương hướng
• BUN  20 mg/dL
• Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)
• Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg
• Thâm nhiễm nhiều thùy
• Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250
• Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mm3)
• Hạ nhiệt độ (t < 36°C)
•  HA cần truyền dịch tích cực
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

27. Công cụ mới nhận
diện bệnh nhân cần
nằm ICU

28. SMART- COP

29. S Systolic BP (HA tâm thu) <90 mmHg 2 pts
M Multilobar CXR involvement ( tổn thương nhiều thùy) 1 pt
A Albumin <3.5 g/dl 1 pt
R Respiratory rate (nhịp thở ) 1 pt
T Tachycardia (Nhịp tim nhanh )≥125/min 1 pt
C Confusion (Lú lẫn) 1 pt
O Oxygen low: age-adjusted 2 pts
P Arterial pH<7.35 2 pts
Tuổi <50 yrs >50 yrs
NT ≥25/min ≥30/min
Tuổi <50y >50y
PaO2 <70mmHg <60mmHg
O2 sat ≤93% ≤90%
PaO2/FiO2 <333 <250

30. Tiên Đoán nhập ICU
0 – 2 pts: Nguy cơ thấp
3 – 4 pts: Nguy cơ trung bình (1 in 8)
5 – 6 pts: Nguy cơ cao (1 in 3)
≥ 7 pts: Nguy cơ rất cao (2 in 3)
Điểm tối đa là 11
Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84

31. Nhu cầu nhập ICU bằng công cụ
tiên đoán
Điểm SMART-COP
%
Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84

32. SCAP ( severe CAP )
Bệnh
nhân
Lú lẫn
Urea>30 mg/dl
Tần số thở>30/min
X-Q nhiều thùy , 2 bên
PaO2<54 or PaO2/FiO2<250 mm Hg
Tuổi80
pH<7.30
HA tâmthu<90 mmHg
+ve  1 +ve  2SCAP
Quản lý như viêm phổI nặng
P
S
C
U
R
X
O
80
España PP, et al, AJRCCM 2006; 174:1249-56
Yes Yes

33. PHƢƠNG HƢỚNG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

34. VI. ÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG
1.NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG SINH
• Ñieàu trò ban ñaàu theo kinh nghieäm trong voøng 8 giôø nhaäp vieän
• Choïn KS : traùnh khaùng sinh phoå roäng neáu khoâng caàn thieát
• Thôøi gian ñieàu trò tuøy nguyeân nhaân, möùc ñoä vaø yeáu toá noäi taïi BN:
• Pheá caàu vaø VK khaùc : 7-10 ngaøy
• C. pneumoniae ,M.pneumoniae, Legionella : 10 -14 ngaøy.
• BN öùc cheá MD vaø ñieàu trò laâu daøi cort : > 14 ngaøy
• Duøng KS ñuû lieàu
• Neân duøng khaùng sinh dieät khuaån
• Söû duïng KS theo döôïc ñoäng hoïc : KS dieät khuaån phuï thuoäc noàng
ñoä - thôøi gian
• Ñieàu trò KS khoâng thay ñoåi trong 72 giôø ñaàu tröø VP naëng ,LS xaáu
hôn hay KQ VTH caàn thay ñoåi
• Chuyeån sang uoáng :caûi thieän ho , khoù thôû, heát soát 2 laàn caùch 8 giôø
vaø bn uoáng ñöôïc
• Xuaát vieän : khi oån ñònh LS vaø chuyeån sang uoáng

35. Thuoác
cho vaøo
Ñænh
ñaït ñöôïc
Thôøi gian
Noàng ñoä
/hieäu quaû
DIEÄN TÍCH
DÖÔÙI ÑÖÔØNG
CONG
MIC90
Ñænh/MIC
THÔØI GIAN TREÂN MIC
T > MIC 40 – 70% ; AUC /MIC – AUIC ≥ 125
PEAK / MIC 10 – 12,5
2. ÑIEÀU TRÒ THEO DÖÔÏC ÑOÄNG LÖÏC HOÏC

36. Döôïc ñoäng hoïc
T>MIC Penicillins, cephalosporins,
aztreonam, monobactams,
carbapenems, "macrolides",
clindamycin
AUC/MIC fluoroquinolones, azithromycin,
tetracyclines, vancomycin,
ketolides, Streptogramins
Peak/MIC Aminoglycosides, fluoroquinolones

37. ÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG
3.THÖÏC HAØNH LAÂM SAØNG
PHAÂN NHOÙM BEÄNH NHAÂN VÔÙI TAÙC NHAÂN
GAÂY BEÄNH VAØ HÖÔÙNG ÑIEÀU TRÒ
VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG
NGOAÏI TRUÙ NOÄI TRUÙ
BEÄNH PHOØNG NHAÄP ICU

38. CAP: ATS-IDSA2007
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;.
CAP điều trị ngọai trú
Không bệnh kèm theo
Mới dùng
KS
Không dùng
KS trước
Macrolide
Hoặc
Doxycycline
Fluoroquinolone hô hấp
hay
Macrolide mới + -lactam

39. CAP: ATS-IDSA2007
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;.
CAP điều trị ngọai trú
Không bệnh kèm theo
Mới dùng
KS
Không dùng
KS trước
Macrolide
Hoặc
Doxycycline
Fluoroquinolone
hô hấp
hay
Macrolide mới +
-lactam
Có bệnh đồng thời
fluoroquinolon
e hô hấp hay
macrolide mới
+ -lactam
-lactam +
macrolide
hay
fluoroquinolone
hô hấp
Không dùng
KS trước
Mới dùng
KS
fluoroq
uinolon
e
Hô hấp
S.
pneumonia
e kháng
Macrolide
>25% (MIC 
16 g/mL)

40. CAP: ATS-IDSA 2007
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;.
CAP điều trị ngọai trú
fluoroquinolone hô hấp hay
macrolide mới + -lactam
-lactam + macrolide
hay
fluoroquinolone hô hấp
Có bệnh đồng
thời
Không dùng
KS trước
Mới dùng
KS

41. CAP: ATS-IDSA 2007
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;.
CAP điều trị ngọai trú
fluoroquinolone
Hô hấp
S. pneumoniae kháng Macrolide
>25% (MIC  16 g/mL)

42. 2007 ATS/IDSA
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007
CAP Điều trị nội trú
Khoa nội
Mới dùng KSKhông dùng KS
trước
Fluoroquinolone hô hấp
hay
Macrolide mới
+
ß-lactam
Macrolide mới
+
ß-lactam
hay
fluoroquinolone hô hấp

43. 2007 ATS/IDSA
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007
CAP Điều trị nội trú
ICU
Không nguy cơ
Pseudomonas
không ß-
lactam dị ứng
Dị ứng ß-
lactam
ß-lactam
+
macrolide
hay
fluoroquinolone
fluoroquinolone
+
aztreonam
Nguy cơ nhiễm
Pseudomonas
Không dị ứng
ß-lactam
Dị ứng ß-
lactam
Anti-pseudomonal,
antipneumococcal b-lactam
/penem
+
Cipro/Levo 750
hay
Anti-pseudomonal,
antipneumococcal b-
lactam /penem
+
aminoglycoside
+
Azithromycin
Aztreonam
+
respiratory
fluoroquinolone
+
aminoglycoside

44. 2007 ATS/IDSA
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007
CAP Điều trị nội trú
ICU
Không nguy cơ
Pseudomonas
không dị ứng
ß-lactam
Dị ứng ß-
lactam
ß-lactam
+
macrolide
hay
fluoroquin
olone
fluoroquin
olone
+
aztreonam
Nguy cơ nhiễm
Pseudomonas
Không dị ứng
ß-lactam
Dị ứng ß-
lactam
Anti-pseudomonal,
antipneumococcal
b-lactam /penem
+
Cipro/Levo 750
hay
Anti-pseudomonal,
antipneumococcal
b-lactam /penem
+
aminoglycoside
+
Aztreonam
+
respiratory
fluoroquinolone
+
aminoglycoside
Khoa nội
Mới
dùng
KS
Không
dùng
KS
trước
ß-lactam
+
Macrolide
mới
hay
F-
quinolone
hô hấp
Macrolide
mới
+
ß-lactam
hay
F-
quinolone
hô hấp

45. Thất bại điều trị và tỉ lệ tử vong liên quan
đến tuân thủ theo Guidelines
n %
Tuân thủ 126/974 12.9
Không tuân thủ 49/249 19.7
n %
Tuân thủ 52/960 5.4
Không tuân
thủ
22/245 8.9
Thất bại điều trị Tử vong
Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62
p=0.03 p=0.008

46. Tuân thủ theo Guidelines và kết quả
điều trị CAP
• NC tiền cứu 780 BN
• Giảm tỉ lệ tử vong ở
BN theo guidelines
(3% - 10.6%)
• Rút ngắn thời gian
nằm viện (7.6 -
10.4 ngày ).
Odds Ratio for Mortality
Dambrava PG, et al, Eur Respir J 2008; 32:892-901

47. VIEÂM PHOÅI BEÄNH VIEÄN
• VIEÂM PHOÅI BEÄNH VIEÄN
( hospital -acquired pneumonia –HAP )
• VIEÂM PHOÅI KEÁT HÔÏP THÔÛ MAÙY
( ventilator associated pneumonia – VAP )
• VIEÂM PHOÅI KEÁT HÔÏP VÔÙI CHAÊM SOÙC Y TEÁ
( Health care associated pneumonia – HCAP )

48. VPBV- Gđ sớm VPBV- Gđ trung bình VPBV- Gđ muộn
1 3 5 10 15 20
S. pneumoniae
H. influenzae
MSSA or MRSA
Enterobacter spp.
K. pneumoniae, E. coli
P. aeruginosa
Acinetobacter
S. maltophilia
Ngày nằm viện
Tác nhân gây VPBV
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
Verhamme KM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389-97
Candida spp.?

49. VI SINH
Ñaëc ñieåm vi sinh cuûa VPBV
H.lónh* N.Thaûo** Ngoc Bé***
Acinetobacter sp 15,8% 36,8% 41,2%
P.Aeruginosa 32,9% 26,3% 38,2%
Klebsiella sp 11,8% 22,8% 26,5%
S.Aureus 9,2% 8,8% 5,9%
E.Coli 7,9% 3,5% 17,6%
Enterobacter spp 9,2%
* Luaän vaên toát nghieäp noäi truù 2000, ** Luaän vaên cao hoïc 2004

50. Mầm bệnh VPBVở Châu Á
Bacterial strain No. of isolates %
Staphylococcus aureus 103 24.2
Pseudomonas aeruginosa 97 22.8
Acinetobacter baumanii 89 20.9
Klebsiella pneumoniae 50 11.7
Enterobacter spp. 17 4
Escherichia coli 16 3.8
Stenotrophomonas matophilia 15 3.5
Streptococcus pneumoniae 7 1.6
Others* 32 7.5
TOTAL 426 100
Song JH, ANSORP HAP program, 2009

51. Nguyên nhân VPBV - Châu Á
Ran
k
Korea China Taiwan Thailand Malaysia
Philippine
s*
India Pakistan
1
P. aerug
(23 %)
P.aeru
(18 %)
P.aeru
(21 %)
A.baum
(28 %)
A.baum
(23 %)
P.aeru
(42.1 %)
A.baum
(38 %)
A.baum
(58 %)
2
MRSA
(23 %)
MRSA
(16 %)
A.baum
(20 %)
P.aeru
(18 %)
P.aeru
(17.6 %)
K.pn
(26.3 %)
K.pn
(23 %)
MRSA
(18 %)
3
K. pn
(11 %)
A.baum
(16 %)
MRSA
(16 %)
K.pn
(7.7 %)
MRSA
(11.8 %)
A.baum
(13.1 %)
P.aeru
(20 %)
P.aeru
(18 %)
4
A.baum
(9 %)
K.pn
(14 %)
K.pn
(9 %)
MRSA
(7.6 %)
S.malto
(11.8 %)
MRSA
(5 %)
5
E.cloa
(8 %)
E.cloa
(8 %)
E.coli
(3.6 %)
E.coli
(2.8 %)
K.pn
(5.8 %)
* Philippines : VAP data
HAP working group meeting, April 22-23, 2006
Asian HAP Working Group Meeting, April 2006
Clinical importance of non-fermenters

52. ÑA KHAÙNG THUOÁC P. aeruginosa ôÛ
CAÙC NÖÔÙC CHAÂU AÙ
• Nhaät Baûn1: 37.5% ñeà khaùng imipenem, 18.3%
ñeà khaùng meropenem
• Haøn Quoác2: Tæ leä VK coù men ñeà khaùng 26.9%.
• Ñaøi Loan3: Carbapenem-ñeà khaùng
P.aeruginosa 18.4%
• Singapore4: Carbapenem-ñeà khaùng PA 3-12%.
• Trung Quoác5: Ña khaùng thuoác: 20%
1. Tsuchimochi N, et al. J Infect Chemother., 2008, 14: 99-104. ; 2. Suk SE, et al. J Microbiol
Biotechnol, 2007, 17:1733-1737. 3. Kuo LC, et al. IJAA, 2008, 31, 420-426; 4. Hsu LY,, et .al.
EID, 2007, 13, 1944-1947. 5. Wang H. DMID, 2005

53. Carbapenem-resistant A. baumannii
(CRAB) in Asia
1.Kuo LC, et al. IJAA, 2008, 31, 420-426；2. Hsu LY,, et .al. EID, 2007, 13, 1944-1947.
3. Feizabadi MM, et al. Jpn J Infect Dis. 2008, 61: 274-278. 4.Wang H, CMSS data; 5. Lee K, et al. J Korean
Med Sci., 2001, 16: 262-270. 6. Al-Tawfiq JA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2007, 28: 870-872
Region CRAB
Taiwan1 32.1%
Singapore2 49.6%
Japan3 30%
Mainland China 4 20%~30%
Korea 5 7.0%
Saudi Arabian 6 3%

54. 5
21
5
26
5 5
21
37
25
0
39
15
27
42
0
7
1
38
8
10
5
15
5
30
0
2
6
18
12
3
11
8
5
0
18
0 0
11
0
13
38
0
4
17
9
4
0
10
20
30
40
50
Tyû leä ñeà khaùng caùc khaùng sinh phoå roäng
cöïc maïnh hieän ñang duøng
Ticarcillin/Clav. acid
Cefepim
Imipenem
Levofloxacin
Ceftazidim
P.H.Van, 2006, n=606

55. ÑEÀ KHAÙNG KHAÙNG SINH CUÛA A.BAUMANNII

56. ÑEÀ KHAÙNG KHAÙNG SINH CUÛA P.AERUGINOSA

57. ESBL (9 - 12 / 2008)

58. ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

59. Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ 2005 :
Chiến lƣợc điều trị viêm phổi bệnh viện
Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT
Cấy đàm đƣờng hô hấp dƣới ( định lƣợng hay bán định lƣợng và
nhuộm soi vi khuẩn)
Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính
Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS
(T0, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan)
Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ?
không có
Điều chỉnh KS
Cấy () Cấy ()Cấy (+) Cấy (+)
Truy tìm
nguyên nhân≠
Xét ngưng KS Xuống thang KS
nếu được
Giai
đoạn 1
Giai
đoạn 2

60. HƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (ATS 2004)
• BN VPBV cần điều trị KS hướng đến VK đa kháng thuốc
• Cấy VK trước khi dùng KS nhưng không được làm trì
hoãn điều trị những BN nặng
• Nên cấy định lượng trong VPBV
• Cấy đường hô hấp dưới (-) được dùng để ngưng KS nếu
không thay đổi điều trị KS trong 72 giờ qua
ATS 2004

61. HƢỚNG DẪN và NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
• Cần điều trị KS sớm , thích hợp , phổ rộng ,
đủ liều để tối ưu hóa hiệu quả KS
• KS điều trị theo kinh nghiệm nên là những
KS khác với KS BN mới sử dụng
• Sử dụng Colistin cho BN VPTM do
carbapenem-resistant Acinetobacter
species.
• KS khí dung có thể là điều trị bổ sung trên
BN VPTM do 1 số tác nhân đa kháng thuốc •
• Xem xét điều trị xuống thang khi có KQ cấy
và đáp ứng lâm sàng của BN
ATS 2004

62. Choïn khaùng sinh theo thôøi
gian khôûi phaùt VPBV
• VPBV sôùm ( ≤ 4 ngaøy ñaàu NV ):
H.influenzae, S. pneumoniae , MSSA )
• VPBV treã : (≥ 5 ngaøy nhaäp vieän ) Tröïc
truøng G(-) hieáu khí : P.aeruginosa,
Enterobacteriaceae, Acinetobacter ) ,
MRSA.  Cephalosporines , Quinolones ,
carbapenem?

63. ÑIEÀU TRÒ ÑAËC HIEÄU
Ñieàu trò KS phoå roäng ban ñaàu theo kinh nghieäm trong
vieâm phoåi naëng
• Caûi thieän töû vong do ñieàu trò khoâng thích hôïp
• Döï phoøng RLCH cô quan
• Giaûm thôøi gian naèm vieän

64. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.
% Ñieàu trò
VPBV khoâng ñuû
Ñieàu trò khoâng ñuû gaây ñeà khaùng
khaùng sinh

65. Tæ leä töû vong keát hôïp ñieàu trò ban ñaàu khoâng ñuû
treân BN nhieãm truøng naëng taïi ICU
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Luna, 1997
Ibrahim, 2000
Kollef, 1998
Kollef, 1999
Rello, 1997
Alvarez-Lerma,1996 Ñieàu trò ban ñaàu ñaày
ñuû
Ñieàu trò ban ñaàu
khoâng Ñaày ñuû
*Mortality refers to crude or infection-related mortality.
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.
Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Mortality*

66. • ÑIEÀU TRÒ XUOÁNG THANG
( de-escalation )
2 giai ñoïan :
• GÑ 1: KS phoå roäng
• GÑ 2: ÑT xuoáng thang  giaûm ñeà khaùng vaø caûi thieän cost-
effectiveness

67. • ÑIEÀU TRÒ XUOÁNG THANG
( de-escalation )
Nguyeân taéc :
• Choïn KS phuï thuoäc söï nhaäy caûm KS töøng nôi
• Löu yù khaùng cheùo cuûa KS
• Ñieàu trò phoái hôïp hôïp lyù ñ/v chuûng ña khaùng thuoác (
P.aeruginosa…)

68. CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ TÖÛ VONG
• Nhieãm VK G(-), ñaëc bieät Pseudomonas.
• Bònh caên baûn naëng
• Duøng KS khoâng thích hôïp
• Lôùn tuoåi
• Soác
• Thaâm nhieãm 2 beân
• Ñaõ duøng KS tröôùc ñoù
• K
• Naèm vieän laâu

69. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU
ĐIỀU TRỊ VPBV

70. Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
Toái öu hoùa ñieàu trò keát hôïp ôû BN naëng
baèng caùch söû duïng caù döõ kieän nhạy caûm
taïi chỗ
Hieäu quaû ñieàu trò keát hôïp VPTM
0 20 40 60 80
Aztreonam+ amikacin
+ vancomycin
Piperacillin-tazobactam
+ amikacin + vancomycin
Ceftazidime + amikacin
+ vancomycin
Imipenem + amikacin
+ vancomycin
% nhạy caûm
100
Taát caû BN ñöôïc thôû maùy > 7 ngaøy vaø ñaõ söû duïng KS tröôùc ñoù

71. Họat tính In vitro and in vivo của
meropenem và sulbactam trong
điều trị Acinetobacter baumannii đa
kháng
Wen-Chien Ko1,5, Hsin-Chun Lee5, Shyh-Ren Chiang3, Jing-Jou
Yan1, Jiunn-Jong Wu2, Chin-Li Lu4
and Yin-Ching Chuang4*

72. J Antimicrob Chemother 2004;53:393-5
Meropenem +
sulbactam có
thể có họat
tính kháng
khuẩn mạnh
hơn

74. Nhạy cảm Colistin
9ICUs, SMART, Taiwan
MIC90 (g/mL)
E. coli 1 K. pneumoniae 1
P. aeruginosa 2 A. baumannii 2

76. • 60 BN dùng colistin khí dung / VAP do MDR
Acinetobacter banmannii (37/60 ca), Pseudomonas
aeruginosa (12/60 ca) and Klebsiella pneumoniae
(11/60 ca.
• 50% chỉ nhạy với colistin. Liều colistin trung bình 2.2
(±0.7) IU. 57 BN dùng đồng thời colistin TTM hoặc KS
khác .
• Đáp ứng LS và VK / VAP : 50/60 (83.3%)
• Không TD phụ
• Tử vong 16,7% do VAP

77. Colistin khí dung đƣợc xem nhƣ điều trị bổ sung VAP do
VK Gram âm đa kháng : NC tiền cứu
Respir Med. 2007 Nov 28

78. So sánh các chất ức chế β-lactamase
chống lại MDR A. baumannii

79. Vai trò của chất kết hợp sulbactam đối
với các nhiễm trùng do Acinentobacter
Clin Microbiol Infect 2002; 8: 144-153.

80. Cefoperazone/sulbactam so sánh với
imipenem trong trƣờng hợp nhiễm khuẩn
huyết do Acinetobacter

81. Quinolones
trong viêm phổi bệnh viện

82. Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med
2005;171: 388-416
Xuất hiện sớm/Không có YT
nguy cơ mắc các chủng đa
kháng
ESBL+ K.
pneumoniae or
Acinetobacter
suspicion
K có nguy cơ
PRSP
Xuất hiện muộn (≥ 5 ngày) /
Có nguy cơ mắc các chủng đa
kháng
Có nguy cơ
PRSP
Moxifloxacin
or
Levofloxacin 750
mg qd
or
Ceftriaxone
or
Ertapenem
or
Ampicillin /
sulbactam
Moxifloxacin
or
Levofloxacin 750
mg qd
Carbapenem
+
ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
or aminoglycoside
Nghi ngờ
MRSA
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Vancomycin /
Linezolid
+
ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
or aminoglycoside
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
or combination of
aminoglycoside and
azithromycin
Nghi ngờ Legionella
Liều dùng đường tĩnh mạch
MDR = Đa kháng
PRSP = Phế cầu kháng Penicillin
MRSA = Tụ cầu kháng Methicillin
ESBL = Có men kháng beta-lactamase mở rộng
SỬ DỤNG KS trong VPBV

83. Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: 388-416
Liều Fluoroquinolones trong VPBV
• Cipro 400 mg IV mỗi 12h (tương đương uống = 500
mg mỗi 12h) hoặc IV levo 500 mg ngày 2 lần
• Liều tối đa là cần thiết trong trường hợp nhiễm trực
khuẩn mủ xanh đa kháng (nhằm tăng nồng độ ức chế)
• Liều trên có tác dụng với cả các chủng VK bệnh viện
Gr(-)

84. Emerging Infectious Disease 2003;9:1-8.
Phân loại Fluoroquinolones
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
G(+):
Pseudomonas
Emerging Infectious Disease 2003;9:1-8.
G(-):
Pneumococci

85. • Levofloxacin (liều 750 mg/ngày) dành cho các
trường hợp nhiễm khuẩn Gr(+) như nhiễm trùng
cộng đồng
• Fluoroquinolone chọn lựa cho HAP nên chọn
Ciprobay (ciprofloxacin)
• Liều dùng trong HAP của Ciprobay được khuyến
cáo trong hầu hết guidelines là IV 400 mg mỗI 8h