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Aneurismas
Intracerebrales



Departamento Neurocirugía Pregrado
Dr. Gustavo Villarreal Reyna
Dr. Carlos Eduardo Salazar Mejía
Enfermedad Vascular Cerebral

 80% Isquémico:
 Trombótico
 Embólico


 20% Hemorrágico:
 HIC    20% (HTA)
 HSA    10% (Aneurismas, Malformaciones Arteriovenosas
 Cerebrales, Fístulas Carotícodocavernosas, Fístulas Durales)
Aneurismas Intracerebrales

• Consecuencia de la
  deficiencia segmentaria
  o ausencia de la capa
  elástica interna y media.

•   Dilataciones anormales
    debido a un punto débil o
    fino en un vaso sanguíneo
    cerebral que sobresale
    como un balón y se llena de
    sangre.
Epidemiología
FRECUENCIA (USA)
  – Prevalencia del 5-10%.
  – Aneurismas no rotos 50%.
  – Sólo 2% de los aneurismas se
    presentan durante la niñez.



  – La incidencia de aneurismas
    rotos es de aproximadamente
    12 por cada 100,000 habitantes.
     (30,000 casos anuales)
Epidemiología
FRECUENCIA (Internacional)
10.5 casos por cada 100,000 habitantes
• Japón
• Finlandia
Epidemiología



Raza (Afroamericanos 2:1)
Sexo (Mujer 1.6 : 1 Hombre)
Edad (55-60 años)
Etiología

 Predisposición Congénita
     • Defecto en la capa muscular de la pared arterial.

   Hipertensión Arterial
   Ateroesclerosis
   Infecciones (Aneurisma micótico)
   Embolica
   Traumatismo
Factores de Riesgo

   Tabaquismo
   Alcohol
   Cocaína
   Embarazo
Condiciones Asociadas
 Enfermedad de Riñones Poliquísticos (AD)
 Displasia Fibromuscular
 Enfermedades del tejido conectivo
   – Síndrome de Marfan
   – Ehlers-Danlos Tipo IV
 Estados de flujo sanguíneo alto
   – MAV
   – Fístulas
Clasificación Morfológica

Saculares
Fusiformes
Disecantes
Aneurismas Saculares
 80 – 90% de todos los aneurismas intracraneales.
 Abultamientos en forma de cereza de la pared
  arterial.



   CUELLO         FONDO
Localización
Localización de los Aneurismas Saculares:

85-95% en el Sistema Carotídeo
• Comunicante Anterior (AcoA): 30%
• Comunicante Posterior (AcoP): 25%
• Cerebral Media (ACM): 20%

5-15% Circulación posterior
• Arteria Basilar: 10%
• Arteria Vertebral: 5%

20% de éstos pacientes
tienen múltiples aneurismas.
Aneurismas Fusiformes
 Dilataciones elongadas de arterias grandes.
 Se asocian con frecuencia a ateroesclerosis e
  hipertensión arterial.
 Ausencia de un cuello definido.
 Trayecto largo.

 Raramente se rompen
Aneurismas Fusiformes
 Localización
   –   Arteria basilar
   –   Carótida interna
   –   Cerebral anterior
   –   Cerebral media.

 Los aneurismas de la arteria basilar
  comprimen los nervios craneales, pudiendo
  producir:
   – Dolor Facial (V)
   – Hemiespasmo facial (VII)
   – Hipoacusia con vértigo (VIII)
Aneurismas Disecantes
• Aneurisma Falso
• Luz falsa en el interior de la pared arterial
  lesionada.

•   Más comunes en Sistema Vertebro-Basilar.
•   Más frecuentes en hombres.
Presentación Clínica
   Ruptura de Aneurisma Sacular
Hemorragia Subaracnoidea
   •   80 – 90 % HSA no traumáticas
       son por ruptura de aneurisma.
Cefalea súbita intensa.
Signos de irritación meníngea.
Presentación Clínica
            Aneurisma Sacular
RUPTURA MAYOR
Presentación más frecuente




Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
 Hemorragia Intracerebral (20-40%)
 Hemorragia Intraventricular (13-28%)
 Sangrado Subdural (2-5%)
Presentación Clínica
Ruptura de Aneurisma Sacular
Complicaciones Postruptura
Aneurismas Arteriales Intracraneales




Patología Catastrófica
• Resangrado
• Hidrocefalia
• Vasoespasmo Severo
• Infarto Cerebral
• Muerte
Complicaciones Postruptura


 Resangrado
  – Mortalidad post- resangrado es mayor del 70%.
  – Pico de sangrado en las primeras 24-48hrs.
  – Cierre del aneurisma con cirugía previene el resangrado.


 Hidrocefalia
  – Aguda
      • Obstrucción del sistema ventricular por la sangre
        extravasada.
  – Tardíamente
      • Trastorno en la absorción del líquido cefalorraquídeo.
Vasoespasmo
Vasoespasmo
 •Mayor causa de invalidez post hemorragia subaracnoidea.
 •El déficit isquémico se desarrolla entre el 5to. y 12vo. día
 después de la hemorragia.
 •Infarto Cerebral
Complicaciones Postruptura

 Déficit neurológico permanente 50-60%


Muerte
 40% de los pacientes mueren tras el
 primer sangrado.
Diagnóstico
 TAC de Cráneo
  Simple

 Angiografía Cerebral
  [Gold Standard]
Neuroangiografía Dinámica
Terapia Endovascular Neurológica

      Aneurismas
    MAVs Cerebrales
   Isquemia Cerebral
Fístulas Carotido-Cavernosas
        Neoplasias
     Fístulas Durales
Clasificación por Tamaño
• Infundíbulo< 3 mm
• Pequeño 3-10 mm (75 %)
• Grande 11-25 mm (20 %)
• Gigante >25 mm (5%)
Escala de Fisher
 Hemorragia Subaracnoidea


 I           II


III          IV
Escala de Fisher
          Hemorragia Subaracnoidea
GRADO         CRITERIOS
              Sin sangre en la TC. No predice vasoespasmo.
I
              Sangre difusa pero no lo bastante para formar coágulos. No predice
II            vasoespasmo.
              Sangre abundante formando coágulos densos > de 1mm en el plano
III           vertical (cisura interhemisférica, cisterna insular, cisterna ambiens) o
              > de 3X5mm en el longitudinal (cisterna silviana e interpeduncular).
              Predice Vasoespasmo Severo.
              Hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa o
IV            no apreciada en las cisternas basales. No predice Vasoespasmo.



 Correlación entre la cantidad de sangrado observado en TC y el riesgo
 de vasoespasmo.



     Fisher C M, Kistler J P, Davis J M. J Neurosurgery 6:1-9. 1980
Escala de Hunt y Hess
Grado    Criterios                                                 Índice de
                                                                   Mortalidad
                                                                   Perioperatoria (%)
0        Aneurisma no roto.                                        0-5

I        Asintomático o con cefalea mínima y/o ligera rigidez de   0-5
         nuca.

II       Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca. Sin déficit   2-10
         neurológico ni parálisis de pares creaneales.


III      Somnolencia, confusión, déficit focal medio.              10-15

IV       Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez   60-70
         de descerebración temprana, desórdenes vegetativos.


V        Coma profundo, rigidez de descerebración, apariencia      70-100
         moribunda.




Clasifica la severidad de una hemorragia subaracnoidea no traumática y
la relaciona con el riesgo operatorio.


Hunt W E, Hess R M; J Neurosurgery 28:14-20, 1968
Tratamiento
 Observación (Infundíbulo)
 Craneotomía con Clipaje quirúrgico
 Terapia Endovascular
Terapia
Endovascular




Microneuroquirúrgico
Tratamiento Quirúrgico
Momento para realizar la Cirugía

 Cirugía Temprana
  – Primeros 96 horas post HSA.
 Cirugía Tardía
  – A partir de los 10-14 días post
    hemorragia subaracnoidea
Cirugía Temprana
Razones que sustentan la Cirugía
Temprana
   Elimina el riesgo de resangrado, si la cirugía se realiza con éxito.

   Una vez realizada la cirugía es mucha mas fácil tratar el
    vasoespasmo.

   Permite el lavado de las cisternas basales con extracción de
    coágulos, mejorando la circulación de liquido cefalorraquídeo.

   A pesar de que la mortalidad quirúrgica es mayor, se observa que
    hay una menor mortalidad en la atención global de los pacientes.
Cirugía Temprana
Cuestionamientos de la Cirugía
Temprana

 Condiciones técnicas más difíciles:
   – Hipertensión endocraneana
   – Edema cerebral
   – Coágulos densos en cisternas

 Mayor posibilidad de vasoespasmo postoperatorio.

 Riesgo de ruptura aneurismática intraoperatoria es
  mayor.
Cirugía Tardía
   Pacientes con malas condiciones médicas.
   Aneurismas gigantes o del sistema vertebrobasilar.
   Pacientes con gran edema cerebral en TAC.
   Presencia de vasoespasmo.
Craneotomía con Clipaje Quirúrgico

• El clipaje implica cortar el flujo
  sanguíneo al aneurisma.
Craneotomía con Clipaje Quirúrgico




    •Envolvimiento
    •Atrapamiento
    •Ligadura proximal

Morbilidad 4- 10.9 %
Mortalidad 1-3 %
Terapia Endovascular
Objetivo:
  Exclusión del aneurisma de la circulación
  sanguínea sin repercusión anatómica,
  hemodinámica o funcional en el Sistema Nervioso
  Central.




Colocación endovascular
de alambres (coils)
dentro del aneurisma.
Terapia Endovascular
Terapia Endovascular
• RSN (Ratio-Sac-Neck): Índice Aneurismal definido
  como la relación entre el diámetro máximo del
  domo y cuello aneurismal.
• Tamaño del Aneurisma (Pequeños/Largos)
• RSN mayor o igual 1.5
• Cuello menor o igual 4mm
Dr. Fedor A. Serbinenko
Dr. Guido Guglielmi
Coils GDC
  Desarrollados en 1989-1990 en la UCLA
  por el equipo dirigido por el Dr. Guido
  Guglielmi.

  El primer paciente con aneurisma
  cerebral fue tratado en Marzo de 1990.

 INNN octavo paciente GDC Agosto 1990.

 La FDA aprobó el sistema de los GDC en
  1995.

• 1995 200 centros      4,000 pacientes
• 2000 600 centros      50,000 pacientes
• 2007 ISAT             ???? pacientes
Terapia Endovascular
                     GDC
PLATINO
• Es suave, manipulable, recuperable.

• Se adapta al tamaño del aneurisma con un mínimo
  aumento de la presión intraluminal.

• Es radiopaco, así podrá ser diferenciado de la guía.

• El desprendimiento del Coil se produce al aplicar una
  corriente eléctrica de 1mA. La soldadura es de aleación
  de oro, rápida electrólisis en 1-3 minutos.
Aneurismas1
Aneurismas1
Aneurismas1
Aneurismas1
Aneurismas1
Aneurismas1
Aneurismas1
Aneurismas1
Aneurismas1
Aneurismas1
Aneurismas1
Terapia Endovascular

Ventajas
• Posibilidad de tratar
  pacientes de bajo grado.
• Menos tiempo de anestesia.
• Se pueden tratar múltiples
  aneurismas en diferentes
  territorios vasculares.
• Tecnología en rápido
  desarrollo y mejoría.
Terapia Endovascular
Desventajas
• Durabilidad del tratamiento aún no conocida.
• Durante el procedimiento se pueden producir
  complicaciones (lesión hemorrágica, vasoespasmo).
• Mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas.
• Riesgo de necesidad de retratamiento.
• Necesidad potencial de anticoagulación.
Los aneurismas son una enfermedad de los vasos
sanguíneos y por lo tanto su TRATAMIENTO IDEAL
debería involucrar únicamente vasos sanguíneos.
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Aneurismas1

  • 1. Aneurismas Intracerebrales Departamento Neurocirugía Pregrado Dr. Gustavo Villarreal Reyna Dr. Carlos Eduardo Salazar Mejía
  • 2. Enfermedad Vascular Cerebral  80% Isquémico: Trombótico Embólico  20% Hemorrágico: HIC 20% (HTA) HSA 10% (Aneurismas, Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales, Fístulas Carotícodocavernosas, Fístulas Durales)
  • 3. Aneurismas Intracerebrales • Consecuencia de la deficiencia segmentaria o ausencia de la capa elástica interna y media. • Dilataciones anormales debido a un punto débil o fino en un vaso sanguíneo cerebral que sobresale como un balón y se llena de sangre.
  • 4. Epidemiología FRECUENCIA (USA) – Prevalencia del 5-10%. – Aneurismas no rotos 50%. – Sólo 2% de los aneurismas se presentan durante la niñez. – La incidencia de aneurismas rotos es de aproximadamente 12 por cada 100,000 habitantes. (30,000 casos anuales)
  • 5. Epidemiología FRECUENCIA (Internacional) 10.5 casos por cada 100,000 habitantes • Japón • Finlandia
  • 6. Epidemiología Raza (Afroamericanos 2:1) Sexo (Mujer 1.6 : 1 Hombre) Edad (55-60 años)
  • 7. Etiología  Predisposición Congénita • Defecto en la capa muscular de la pared arterial.  Hipertensión Arterial  Ateroesclerosis  Infecciones (Aneurisma micótico)  Embolica  Traumatismo
  • 8. Factores de Riesgo  Tabaquismo  Alcohol  Cocaína  Embarazo
  • 9. Condiciones Asociadas  Enfermedad de Riñones Poliquísticos (AD)  Displasia Fibromuscular  Enfermedades del tejido conectivo – Síndrome de Marfan – Ehlers-Danlos Tipo IV  Estados de flujo sanguíneo alto – MAV – Fístulas
  • 11. Aneurismas Saculares  80 – 90% de todos los aneurismas intracraneales.  Abultamientos en forma de cereza de la pared arterial. CUELLO FONDO
  • 12. Localización Localización de los Aneurismas Saculares: 85-95% en el Sistema Carotídeo • Comunicante Anterior (AcoA): 30% • Comunicante Posterior (AcoP): 25% • Cerebral Media (ACM): 20% 5-15% Circulación posterior • Arteria Basilar: 10% • Arteria Vertebral: 5% 20% de éstos pacientes tienen múltiples aneurismas.
  • 13. Aneurismas Fusiformes  Dilataciones elongadas de arterias grandes.  Se asocian con frecuencia a ateroesclerosis e hipertensión arterial.  Ausencia de un cuello definido.  Trayecto largo.  Raramente se rompen
  • 14. Aneurismas Fusiformes  Localización – Arteria basilar – Carótida interna – Cerebral anterior – Cerebral media.  Los aneurismas de la arteria basilar comprimen los nervios craneales, pudiendo producir: – Dolor Facial (V) – Hemiespasmo facial (VII) – Hipoacusia con vértigo (VIII)
  • 15. Aneurismas Disecantes • Aneurisma Falso • Luz falsa en el interior de la pared arterial lesionada. • Más comunes en Sistema Vertebro-Basilar. • Más frecuentes en hombres.
  • 16. Presentación Clínica Ruptura de Aneurisma Sacular Hemorragia Subaracnoidea • 80 – 90 % HSA no traumáticas son por ruptura de aneurisma. Cefalea súbita intensa. Signos de irritación meníngea.
  • 17. Presentación Clínica Aneurisma Sacular RUPTURA MAYOR Presentación más frecuente Hemorragia Subaracnoidea (HSA)  Hemorragia Intracerebral (20-40%)  Hemorragia Intraventricular (13-28%)  Sangrado Subdural (2-5%)
  • 19. Complicaciones Postruptura Aneurismas Arteriales Intracraneales Patología Catastrófica • Resangrado • Hidrocefalia • Vasoespasmo Severo • Infarto Cerebral • Muerte
  • 20. Complicaciones Postruptura  Resangrado – Mortalidad post- resangrado es mayor del 70%. – Pico de sangrado en las primeras 24-48hrs. – Cierre del aneurisma con cirugía previene el resangrado.  Hidrocefalia – Aguda • Obstrucción del sistema ventricular por la sangre extravasada. – Tardíamente • Trastorno en la absorción del líquido cefalorraquídeo.
  • 21. Vasoespasmo Vasoespasmo •Mayor causa de invalidez post hemorragia subaracnoidea. •El déficit isquémico se desarrolla entre el 5to. y 12vo. día después de la hemorragia. •Infarto Cerebral
  • 22. Complicaciones Postruptura  Déficit neurológico permanente 50-60% Muerte 40% de los pacientes mueren tras el primer sangrado.
  • 23. Diagnóstico  TAC de Cráneo Simple  Angiografía Cerebral [Gold Standard]
  • 24. Neuroangiografía Dinámica Terapia Endovascular Neurológica Aneurismas MAVs Cerebrales Isquemia Cerebral Fístulas Carotido-Cavernosas Neoplasias Fístulas Durales
  • 25. Clasificación por Tamaño • Infundíbulo< 3 mm • Pequeño 3-10 mm (75 %) • Grande 11-25 mm (20 %) • Gigante >25 mm (5%)
  • 26. Escala de Fisher Hemorragia Subaracnoidea I II III IV
  • 27. Escala de Fisher Hemorragia Subaracnoidea GRADO CRITERIOS Sin sangre en la TC. No predice vasoespasmo. I Sangre difusa pero no lo bastante para formar coágulos. No predice II vasoespasmo. Sangre abundante formando coágulos densos > de 1mm en el plano III vertical (cisura interhemisférica, cisterna insular, cisterna ambiens) o > de 3X5mm en el longitudinal (cisterna silviana e interpeduncular). Predice Vasoespasmo Severo. Hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa o IV no apreciada en las cisternas basales. No predice Vasoespasmo. Correlación entre la cantidad de sangrado observado en TC y el riesgo de vasoespasmo. Fisher C M, Kistler J P, Davis J M. J Neurosurgery 6:1-9. 1980
  • 28. Escala de Hunt y Hess Grado Criterios Índice de Mortalidad Perioperatoria (%) 0 Aneurisma no roto. 0-5 I Asintomático o con cefalea mínima y/o ligera rigidez de 0-5 nuca. II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca. Sin déficit 2-10 neurológico ni parálisis de pares creaneales. III Somnolencia, confusión, déficit focal medio. 10-15 IV Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez 60-70 de descerebración temprana, desórdenes vegetativos. V Coma profundo, rigidez de descerebración, apariencia 70-100 moribunda. Clasifica la severidad de una hemorragia subaracnoidea no traumática y la relaciona con el riesgo operatorio. Hunt W E, Hess R M; J Neurosurgery 28:14-20, 1968
  • 29. Tratamiento  Observación (Infundíbulo)  Craneotomía con Clipaje quirúrgico  Terapia Endovascular
  • 31. Tratamiento Quirúrgico Momento para realizar la Cirugía  Cirugía Temprana – Primeros 96 horas post HSA.  Cirugía Tardía – A partir de los 10-14 días post hemorragia subaracnoidea
  • 32. Cirugía Temprana Razones que sustentan la Cirugía Temprana  Elimina el riesgo de resangrado, si la cirugía se realiza con éxito.  Una vez realizada la cirugía es mucha mas fácil tratar el vasoespasmo.  Permite el lavado de las cisternas basales con extracción de coágulos, mejorando la circulación de liquido cefalorraquídeo.  A pesar de que la mortalidad quirúrgica es mayor, se observa que hay una menor mortalidad en la atención global de los pacientes.
  • 33. Cirugía Temprana Cuestionamientos de la Cirugía Temprana  Condiciones técnicas más difíciles: – Hipertensión endocraneana – Edema cerebral – Coágulos densos en cisternas  Mayor posibilidad de vasoespasmo postoperatorio.  Riesgo de ruptura aneurismática intraoperatoria es mayor.
  • 34. Cirugía Tardía  Pacientes con malas condiciones médicas.  Aneurismas gigantes o del sistema vertebrobasilar.  Pacientes con gran edema cerebral en TAC.  Presencia de vasoespasmo.
  • 35. Craneotomía con Clipaje Quirúrgico • El clipaje implica cortar el flujo sanguíneo al aneurisma.
  • 36. Craneotomía con Clipaje Quirúrgico •Envolvimiento •Atrapamiento •Ligadura proximal Morbilidad 4- 10.9 % Mortalidad 1-3 %
  • 37. Terapia Endovascular Objetivo: Exclusión del aneurisma de la circulación sanguínea sin repercusión anatómica, hemodinámica o funcional en el Sistema Nervioso Central. Colocación endovascular de alambres (coils) dentro del aneurisma.
  • 39. Terapia Endovascular • RSN (Ratio-Sac-Neck): Índice Aneurismal definido como la relación entre el diámetro máximo del domo y cuello aneurismal. • Tamaño del Aneurisma (Pequeños/Largos) • RSN mayor o igual 1.5 • Cuello menor o igual 4mm
  • 40. Dr. Fedor A. Serbinenko
  • 42. Coils GDC Desarrollados en 1989-1990 en la UCLA por el equipo dirigido por el Dr. Guido Guglielmi. El primer paciente con aneurisma cerebral fue tratado en Marzo de 1990. INNN octavo paciente GDC Agosto 1990. La FDA aprobó el sistema de los GDC en 1995. • 1995 200 centros 4,000 pacientes • 2000 600 centros 50,000 pacientes • 2007 ISAT ???? pacientes
  • 43. Terapia Endovascular GDC PLATINO • Es suave, manipulable, recuperable. • Se adapta al tamaño del aneurisma con un mínimo aumento de la presión intraluminal. • Es radiopaco, así podrá ser diferenciado de la guía. • El desprendimiento del Coil se produce al aplicar una corriente eléctrica de 1mA. La soldadura es de aleación de oro, rápida electrólisis en 1-3 minutos.
  • 55. Terapia Endovascular Ventajas • Posibilidad de tratar pacientes de bajo grado. • Menos tiempo de anestesia. • Se pueden tratar múltiples aneurismas en diferentes territorios vasculares. • Tecnología en rápido desarrollo y mejoría.
  • 56. Terapia Endovascular Desventajas • Durabilidad del tratamiento aún no conocida. • Durante el procedimiento se pueden producir complicaciones (lesión hemorrágica, vasoespasmo). • Mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas. • Riesgo de necesidad de retratamiento. • Necesidad potencial de anticoagulación.
  • 57. Los aneurismas son una enfermedad de los vasos sanguíneos y por lo tanto su TRATAMIENTO IDEAL debería involucrar únicamente vasos sanguíneos.