ARY SERPA NETO
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Induzida pelo Ventilador Mecânica em...
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade...
DEDICATÓRIA
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Júnior e Gisela Jannuzzi Serpa,
pelos ensinamentos e valores que
me foram passados.
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AGRADECIMENTOS
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Agradecimentos
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NORMATIZAÇÃO ADOTADA
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SUMÁRIO
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Sumário
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Sumário
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LISTAS
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Lista de Símbolos
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Lista de Tabelas
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Lista de Figuras
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Lista de Figuras
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Abstract
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Introdução
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Conclusões
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 O emprego da estratégia prote...
REFERÊNCIAS
__________________________________
Referências
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1. Pearse RM, Moreno RP, Bauer...
Referências
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8. Yu PC, Calderaro D, Gualand...
Referências
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16.Fernández-Pérez ER, Sprung ...
Referências
____________________________________________________________________________
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22.Gattinoni L, Protti A, Cair...
Referências
____________________________________________________________________________
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28.Villar J, Slutsky AS. Is ac...
Referências
____________________________________________________________________________
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35.Zupancich E, Paparella D, T...
Referências
____________________________________________________________________________
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41.Brower RG, Lanken PN, MacIn...
Referências
____________________________________________________________________________
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prospective case series of pat...
Referências
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52.Ahn HJ, Kim JA, Yang M, Shi...
Referências
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ventilação mecanica

  1. 1. ARY SERPA NETO Papel da Estratégia Protetora de Ventilação Mecânica na Lesão Pulmonar Induzida pelo Ventilador Mecânica em Pacientes sem Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Uma meta-análise de dados individuais de pacientes Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Programa de: Pneumologia Orientadora: Carmen Silvia Valente Barbas São Paulo 2014
  2. 2. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo ©reprodução autorizada pelo autor Serpa Neto, Ary Papel da estratégia protetora de ventilação mecânica na lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico em pacientes sem síndrome do desconforto respiratório agudo / Ary Serpa Neto. -- São Paulo, 2014. Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Pneumologia. Orientador: Carmen Silvia Valente Barbas . Descritores: 1.Respiração artificial 2.Síndrome do desconforto respiratório agudo 3. Cirurgia geral 4.Lesão pulmonar 5.Metanálise USP/FM/DBD-292/14
  3. 3. DEDICATÓRIA _____________________________________
  4. 4. Aos meus queridos pais Ary Serpa Júnior e Gisela Jannuzzi Serpa, pelos ensinamentos e valores que me foram passados. Aos meus queridos irmãos Walter Jannuzzi Serpa e Maria Clara Jannuzzi Serpa pelo incentivo, apoio e amizade. Aos meus avôs Walter Jannuzzi (in memorian), Albertina Jannuzzi, Ary Serpa (in memorian) e Neide Serpa pelo exemplo, amizade e carinho.
  5. 5. AGRADECIMENTOS _____________________________________
  6. 6. Agradecimentos ____________________________________________________________________________ À Profa . Dra . Carmen Silvia Valente Barbas, minha orientadora, pela oportunidade, confiança, incentivo e por, desde o primeiro momento, acreditar em mim. Ao Prof. Dr. Mário Terra Filho que, enquanto coordenador da Pós-Graduação, me deu a oportunidade de realizar meu sonho. Ao Prof. Dr. Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho por todos os ensinamentos e por servir como um exemplo de médico, pesquisador e pessoa. Ao Prof. Dr. Marcelo Britto Passos Amato por toda sua contribuição científica na área de ventilação mecânica e pelos momentos de discussão e aprendizado. Ao Prof. Dr. Eduardo Leite Vieira Costa pelas constantes discussões e ajuda. Ao Prof. Paolo Pelosi e Prof. Marcelo Gama de Abreu pelas oportunidades, discussões e aprendizado. A Patricia Villodre Alliegro por todo apoio e ajuda durante o desenvolvimento desta tese. Ao Prof. Dr. Marcus J Schultz por ter me aberto diversas portas e por acreditar em mim desde o primeiro momento. Aos grandes amigos da Faculdade de Medicina do ABC por todos os momentos de descontração e animação. Aos eternos e antigos amigos do colégio Pueri Domus, pela compreensão e apoio. Á Luciana e Alessandra, da coordenadoria da Pós-Graduação da Divisão de Pneumologia – HC/FMUSP pelo apoio e colaboração.
  7. 7. NORMATIZAÇÃO ADOTADA ______________________________________
  8. 8. Normatização Adotada ____________________________________________________________________________ Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2011. Abreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
  9. 9. SUMÁRIO ____________________________________
  10. 10. Sumário ____________________________________________________________________________ LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE SÍMBOLOS LISTA DE TABELAS LISTA DE FIGURAS RESUMO ABSTRACT 1. 1.1. 1.2. INTRODUÇÃO Complicações pulmonares pós-operatórias Estratégias protetoras de ventilação mecânica 1 3 8 2. 2.1. 2.2. 2.3. HIPÓTESE E OBJETIVOS Hipótese Objetivo primário Objetivos secundários 16 17 17 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. MÉTODOS Estratégia de busca Seleção dos estudos Avaliação da qualidade metodológica dos estudos Coleta dos dados individuais dos pacientes Manejo dos dados, segurança e validação Coleta dos dados clínicos Desfechos clínicos Análise estatística 18 19 19 20 20 21 21 22 22 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. RESULTADOS Resultados da busca eletrônica e coleta de dados individuais Características dos pacientes e parâmetros ventilatórios Associação entre a estratégia protetora e desfechos clínicos Associação entre os níveis de PEEP e desfechos clínicos em pacientes ventilados com volume corrente baixo Associação entre volume corrente e desfechos clínicos em pacientes ventilados com PEEP alto Efeito de dose-resposta entre parâmetros ventilatórios e a probabilidade de complicações pulmonares pós-operatórias Associação entre driving pressure e desfechos clínico 25 26 29 31 34 39 42 44 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. DISCUSSÃO Papel da estratégia protetora na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias Efeito isolado do volume corrente na estratégia protetora de ventilação Efeito isolado da PEEP na estratégia protetora de ventilação Pontos fortes da meta-análise 47 48 50 53 56
  11. 11. Sumário ____________________________________________________________________________ 5.5. Limitações 56 6. CONCLUSÃO 58 7. REFERÊNCIAS 60
  12. 12. LISTAS ____________________________________
  13. 13. Lista de Abreviaturas ____________________________________________________________________________ AECC: do inglês American-European Consensus Conference ASA: do inglês American Society of Anesthesiologists CENTRAL: do inglês Cochrane Central Register of Controlled Trials CINAHL: do inglês Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature CPP: complicações pulmonares pós-operatórias DP: desvio padrão EUA: Estados Unidos da América FiO2: fração inspirada de oxigênio IC: intervalo de confiança IMC: índice de massa corpórea MPM: movimentos por minuto NE: não especificado PaO2: pressão arterial de oxigênio PaCO2: pressão arterial de gás carbônico PBW: do inglês Predicted body weight PEEP: pressão positiva ao final da expiração RR: risco relativo SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo SPSS: do inglês Statistical Package for the Social Sciences UTI: unidade de terapia intensiva
  14. 14. Lista de Símbolos ____________________________________________________________________________ ≥: maior ou igual ≤: menor ou igual >: maior <: menor =: igual %: porcentagem mmHg: milímetros de mercúrio cmH2O: centímetros de água ml/kg: mililitro por quilograma kg/m² quilograma por metro quadrado
  15. 15. Lista de Tabelas ____________________________________________________________________________ Pág. Tabela 1. O escore ARISCAT. 7 Tabela 2. Características dos estudos incluídos. 28 Tabela 3. Características basais dos pacientes incluídos na comparação entre estratégia protetora e convencional. 29 Tabela 4. Parâmetros ventilatórios durante a cirurgia de acordo com a estratégia protetora ou convencional de ventilação mecânica. 30 Tabela 5. Desfechos clínicos em pacientes submetidos à cirurgia ventilados com estratégia protetora versus convencional 32 Tabela 6. Características basais dos pacientes ventilados com volume corrente baixo e PEEP alto ou baixo. 35 Tabela 7. Parâmetros ventilatórios durante a cirurgia de pacientes ventilados com volume corrente baixo e PEEP alto ou baixo. 36 Tabela 8. Desfechos clínicos de pacientes submetidos cirurgia e ventilados com volume corrente baixo e com PEEP alto versus PEEP baixo. 37 Tabela 9. Características basais dos pacientes de acordo com a driving pressure 44 Tabela 10. Desfechos clínicos de pacientes submetidos cirurgia de acordo com a driving pressure recebida durante a cirurgia 45
  16. 16. Lista de Figuras ____________________________________________________________________________ Pág. Figura 1. Relação entre o número de CPP, tempo de internação hospitalar e mortalidade a curto e longo prazo no estudo ARISCAT e PERISCOPE. 4 Figura 2. Incidência e mortalidade da SDRA no pós-operatório e em pacientes sépticos de acordo com estudos publicados na literatura. 8 Figura 3. Comparação entre as estratégias ventilatórias nos quatro grandes estudos de estratégia protetora de ventilação mecânica em cirurgia. 12 Figura 4. Demonstração da driving pressure. Os mesmos níveis de pressão de platô resultam em diferentes níveis de driving pressure (DP) devido aos diferentes níveis de pressão ao final da expiração (PEEP). 13 Figura 5. Flowchart da busca na literatura. 27 Figura 6. Tempo até as complicações pulmonares pós-operatórias, desfecho composto e mortalidade hospitalar para a estratégia protetora ou convencional de ventilação. Modelos de regressão de Cox ajustados para idade, ASA e presença de fator de risco para CPP. 33 Figura 7. Risco relativo para os efeitos da estratégia protetora de ventilação mecânica no desfecho primário de acordo com os subgrupos. O tamanho dos quadrados é proporcional ao número de pacientes no subgrupo. 34
  17. 17. Lista de Figuras ____________________________________________________________________________ Figura 8. Tempo até as complicações pulmonares pós-operatórias, desfecho composto e mortalidade hospitalar para níveis altos ou baixos de PEEP em pacientes ventilados com volume corrente baixo. Modelos de regressão de Cox ajustados para idade, ASA e presença de fator de risco para CPP. 38 Figura 9. Risco relativo para os efeitos dos níveis de PEEP no desfecho primário de acordo com os subgrupos. O tamanho dos quadrados é proporcional ao número de pacientes no subgrupo. 39 Figura 10. Tempo até as complicações pulmonares pós-operatórias, desfecho composto e mortalidade hospitalar para pacientes ventilados com volume corrente ≤ 7 ou > 10 ml/kg PBW e PEEP ≥ 5 cmH2O. Modelos de regressão de Cox ajustados para idade, ASA e presença de fator de risco para CPP. 41 Figura 11. Risco relativo para os efeitos do tamanho do volume corrente no desfecho primário de acordo com os subgrupos. O tamanho dos quadrados é proporcional ao número de pacientes no subgrupo. 42 Figura 12. Regressão PROBIT demonstrando a curva de dose- resposta entre A) volume corrente médio (ml/kg PBW) e B) PEEP médio (cmH2O) utilizado na cirurgia e probabilidade de complicações pulmonares pós-operatórias. Linha sólida: termo quadrático; linha pontilhada: intervalo de
  18. 18. Lista de Figuras ____________________________________________________________________________ confiança de 95%. 43 Figura 13. Tempo até as complicações pulmonares pós-operatórias, síndrome do desconforto respiratório agudo e mortalidade hospitalar para driving pressure maior ou menor que 13 cmH2O 46 Figura 14. Comparação entre os resultados da presente meta-análise e dos estudos publicados na literatura. 49 Figura 15. Tendência à redução no tamanho do volume corrente nos trabalhos publicados nos últimos anos. 52
  19. 19. RESUMO ___________________________________
  20. 20. Resumo ____________________________________________________________________________ Serpa Neto A. Papel da estratégia protetora de ventilação mecânica na lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico em pacientes sem síndrome do desconforto respiratório agudo: uma meta-análise de dados individuais de pacientes [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2014. INTRODUÇÃO: Estudos recentes sugerem que o uso da estratégia protetora de ventilação mecânica no intra-operatório pode reduzir a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). O objetivo desta meta- análise de dados individuais de pacientes é avaliar o efeito independente do volume corrente e da pressão positiva ao final da expiração (PEEP) na ocorrência de CPP. MÉTODOS: Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que compararam a estratégia protetora de ventilação mecânica com a estratégia convencional em pacientes submetidos à anestesia para cirurgia. O desfecho primário foi o desenvolvimento de CPP. Diversos fatores prognósticos pré-definidos foram testados por meio da regressão logística multivariada. RESULTADOS: Quatorze ensaios clínicos randomizados foram incluídos (2.095 pacientes). Houve 97 casos de CPP em 1.102 pacientes (8,8%) ventilados com a estratégia protetora e 148 casos em 993 pacientes (14,9%) ventilados com a estratégia convencional (risco ajustado relativo [RR], 0,64; 95% intervalo de confiança [IC], 0,46 – 0,88, p < 0,01). Houve 85 casos de CPP em 957 pacientes (8,9%) ventilados com volume corrente baixo e PEEP alto e 63 casos em 525 pacientes (12%) ventilados com volume corrente baixo e PEEP baixo (RR, 0,93; 95% CI, 0,64 – 1,37, p = 0,72). Foi encontrada uma relação de dose-resposta entre o aparecimento de CPP e o volume corrente (R2 por meio termo quadrático = 0,390), mas não entre o aparecimento de CPP e o nível de PEEP (R2 = 0,082). A manutenção de uma driving pressure inferior a 13 cmH2O durante a cirurgia está associado a menor incidência de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). CONCLUSÃO: Esta meta-análise de dados individuais suporta os efeitos benéficos da estratégia protetora de ventilação mecânica em pacientes
  21. 21. Resumo ____________________________________________________________________________ submetidos à cirurgia e sugere que altos níveis de PEEP, na vigência de volume corrente baixo, não acrescentam benefícios. DESCRITORES: Volume corrente; pressão positiva ao final da expiração; complicações pulmonares pós-operatórias; cirurgia; anestesia; análise individual de pacientes.
  22. 22. ABSTRACT ___________________________________
  23. 23. Abstract ____________________________________________________________________________ Serpa Neto A. Protective ventilation and ventilator-induced lung injury in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis [thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2014. INTRODUCTION: Recent studies show that intraoperative mechanical ventilation using low tidal volumes can prevent postoperative pulmonary complications (PPC). The aim of this individual patient data meta–analysis is to evaluate the individual associations between tidal volume size and PEEP level, and occurrence of PPC. METHODS: Randomized controlled trials comparing protective ventilation and conventional ventilation in patients undergoing general surgery were screened for inclusion. The primary outcome was development of PPC. Predefined prognostic factors were tested using multivariate logistic regression. RESULTS: Fourteen randomized controlled trials were included (2095 patients). There were 97 cases of PPC in 1102 patients (8.8%) assigned to protective ventilation and 148 cases in 993 patients (14.9%) assigned to conventional ventilation (adjusted relative risk [RR], 0.64; 95% confidence interval [CI], 0.46 – 0.88; p < 0.01). There were 85 cases of PPC in 957 patients (8.9%) assigned to ventilation with low tidal volume and high PEEP levels and 63 cases in 525 patients (12%) assigned to ventilation with low tidal volume and low PEEP levels (RR, 0.93; 95% CI, 0.64 – 1.37; p = 0.72). A dose–response relationship was found between the appearance of PPC and tidal volume size (R2 for mean quadratic term = 0.390), but not between the appearance of PPC and PEEP level (R2 = 0.082). The maintenance of a driving pressure below 13 cmH2O during surgery is associated with reduced incidence of acute respiratory distress syndrome. CONCLUSION: This individual data meta–analysis supports the beneficial effects of protective ventilation settings in patients undergoing surgery and suggests no benefit from high PEEP levels with use of low tidal volume.
  24. 24. Abstract ____________________________________________________________________________ DESCRIPTORS: Tidal volume; positive end–expiratory pressure; postoperative pulmonary complications; surgery; anesthesia; individual patient analysis.
  25. 25. INTRODUÇÃO ___________________________________
  26. 26. Introdução ____________________________________________________________________________ 2 Mais de 230 milhões de procedimentos cirúrgicos são realizados ao redor do mundo a cada ano.1 Na grande maioria dos casos os riscos cirúrgicos são baixos e os desfechos clínicos dos pacientes cirúrgicos são favoráveis. Novas evidências sugerem que o desenvolvimento de complicações pós- operatórias está fortemente associado com o aumento da morbi-mortalidade dos doentes cirúrgicos, e aproximadamente 10% dos pacientes submetidos à cirurgia no Reino Unido apresentam alto risco para complicações, compreendendo 80% das mortes no período pós-operatório.2,3 Ainda, os pacientes que desenvolvem complicações mas sobrevivem e recebem alta hospitalar muitas vezes apresentam diminuição da independência funcional e da sobrevida a longo prazo.4,5 A despeito das diferenças relacionadas ao procedimento e ao paciente, grande parte dos procedimentos cirúrgicos seguem um mesmo protocolo de avaliação pré-operatória, manejo anestésico, recuperação pós-anestésica e alocação pós-operatória.1 Apesar desta abordagem ser adequada para uma grande parcela de pacientes, o subgrupo de pacientes sob maior risco peri- operatório merece um manejo mais individualizado e baseado em diferentes intervenções.6 A baixa taxa de admissão de pacientes de alto risco a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um exemplo de intervenção com potencial benefício e pouco utilizada.2 Um grande estudo prospectivo que avaliou mais de 46.000 pacientes submetidos à cirurgia em 28 países Europeus demonstrou que 4% dos pacientes incluídos morreram antes da alta hospitalar,1 taxa essa maior do que
  27. 27. Introdução ____________________________________________________________________________ 3 a mortalidade antecipada.5,7,8 Além da diferente taxa de mortalidade de acordo com o país estudado, fato este possivelmente relacionado com condições culturais, demográficas e socioeconômicas, o estudo descreveu ainda diversos fatores de risco associados a um desfecho clínico desfavorável. Evidências recentes sugerem que intervenções cardiorrespiratórias no período peri-operatório podem melhor os desfechos clínicos em pacientes de alto risco cirúrgico,9 entretanto, estima-se que somente 5% dos pacientes são admitidos de forma planejada a UTI no pós-operatório.1 A admissão não esperada a UTI associa-se a maior mortalidade e grande parte dos pacientes que morrem no período pós-operatório não foram admitidos a UTI em momento nenhum durante toda sua internação.1 Estes achados sugerem que é necessário implementar diversas medidas, entre elas a correta alocação no período pós-operatório, afim de melhorar os desfechos clínicos.1 Dentre as complicações pós-operatórias, as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) são responsáveis por uma proporção substancial de morbidade e mortalidade relacionadas à cirurgia e anestesia além de aumentar significativamente o tempo de internação hospitalar.10 Complicações pulmonares pós-operatórias Até o presente momento, não existe uma definição padrão para as CPP. Grande parte dos investigadores inclui uma grande gama de doenças pulmonares ocorridas no pós-operatório dentro da definição, como: pneumonia (confirmada ou suspeita), falência respiratória (usualmente definida como necessidade de suporte ventilatório), broncoespasmo, derrame pleural,
  28. 28. Introdução ____________________________________________________________________________ 4 excesso de secreção brônquica, pneumonite aspirativa, tosse produtiva, atelectasia, necessidade de oxigênio, infiltrados pulmonares, edema agudo de pulmão, barotrauma e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).11 A incidência das CPP é dependente do cenário estudado, tipo de cirurgia e definição usada, variando de 2% a 40%.11 Recentemente, um estudo unicêntrico estimou a incidência das CPP em uma população cirúrgica heterogênea em 5%.12 Ainda, um em cada cinco pacientes que desenvolveram CPP morreram nos primeiros 30 dias após o procedimento cirurgico.12 Utilizando os mesmos critérios, uma investigação recente em 63 centros Europeus encontrou uma incidência de CPP de 7,9% em pacientes cirúrgicos gerais.13 Em ambos os estudos, a incidência de CPP relacionou-se fortemente com a mortalidade a curto e longo prazo e com o tempo de internação hospitalar (Figura 1).
  29. 29. Introdução ____________________________________________________________________________ 5 Dentre os fatores associados ao desenvolvimento das CPP encontram- se àqueles relacionados à saúde do paciente e aos efeitos da anestesia e cirurgia. A presença de co-morbidades que afetam o sistema cardiopulmonar ou a resposta imune está fortemente associada ao desenvolvimento de complicações.11 De acordo com o escore ARISCAT para CPP,12 a idade, oximetria de pulso pré-operatória, anemia pré-operatória e a presença de infecção respiratória no último mês são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de CPP. Dentre estes fatores, a oximetria de pulso em ar ambiente na posição supina foi o fator relacionado ao paciente mais fortemente associado com o desenvolvimento de CPP. A idade é consistentemente reportada como um forte preditor de CPP e existe um ponto de deflexão evidente aos 80 anos, com um aumento impressivo da incidência das CPP acima deste valor corte.12 O tipo de insulto cirúrgico também contribui de forma expressiva para o desenvolvimento de CPP.11 Todos os procedimentos cirúrgicos abdominais e torácicos envolvem trauma próximo ao diafragma, resultando em pelo menos três tipos de lesão: 1) rompimento funcional dos músculos respiratórios, causado pelas incisões; 2) efeito da dor pós-operatória, limitando a movimentação da musculatura respiratória; e 3) o reflexo de inibição do nervo frênico e outros nervos que inervam os músculos respiratórios.11 Como consequência, a atividade normal dos músculos respiratórios no período pós- operatório usualmente apresenta-se disfuncional.11 Ainda, fatores relacionados à intensidade do insulto cirúrgico, como a duração do procedimento, perda sanguínea e outros, podem também aumentar o risco de CPP. A depressão imune causada pelo trauma cirúrgico é um
  30. 30. Introdução ____________________________________________________________________________ 6 importante mediador que pode levar ao aumento do risco de complicações infecciosas no pós-operatório.11 De acordo com o escore ARISCAT,12 o local da incisão cirúrgica (periférica, intratorácica ou abdominal alta), a duração do procedimento acima de duas horas, bem como a necessidade de cirurgia de emergência são importante fatores relacionados ao desenvolvimento de CPP. Por fim, o tipo de anestesia também é um fator importante para os desfechos clínicos de pacientes cirúrgicos. A anestesia geral reduz a capacidade residual funcional pulmonar, com o desenvolvimento imediato de atelectasias nas regiões pulmonares dependentes através de três mecanismos: 1) compressão do tecido pulmonar; 2) absorção do ar alveolar: e 3) diminuição da função do surfactante. O mismatch entre ventilação e perfusão resultante provoca aumento do efeito shunt, espaço morto e consequente hipoxemia.14 Ainda, anestésicos, analgésicos e outras drogas utilizadas podem afetar o centro responsável pelo drive respiratório, aumentando o risco de CPP. Por fim, os efeitos imunossupressivos associados à anestesia, a reposição volêmica agressiva e a transfusão de hemocomponentes no intra-operatório também estão associados ao desenvolvimento de complicações.15 No período pré-operatório é extremamente importante identificar àqueles pacientes com risco aumentado para CPP. Dentre os escores disponíveis, o escore de ARISCAT é um dos mais utilizado e validado recentemente em uma grande coorte de pacientes cirúrgicos (Tabela 1).12,13 Baseia-se em sete itens objetivos e facilmente avaliáveis no período pré-operatório. Pacientes com menos de 26 pontos caracterizam-se como baixo risco, entre 26 e 44 risco intermediário e acima de 44, alto risco. Entretanto, a escala deve ser utilizada com cautela uma vez que a calibragem do modelo é sub-ótima em alguns
  31. 31. Introdução ____________________________________________________________________________ 7 contextos geográficos.13 A recalibração da escala pode melhorar sua performance em populações homogêneas e com características bem definidas. Tabela 1 – O escore ARISCAT12 Variáveis Preditoras Pontuação Idade (anos) ≤ 50 51 – 80 > 80 0 3 16 SpO2 pré-operatório ≥ 96% 91 – 95% ≤ 90% 0 8 24 Infecção respiratória no último mês Não Sim 0 17 Anemia pré-operatória (Hb ≤ 10 g/dL) Não Sim 0 11 Incisão cirúrgica Periférica Abdominal alta Torácica 0 15 24 Duração da cirurgia (horas) < 2 2 – 3 > 3 0 16 23 Procedimento de emergência Não Sim 0 8 Hb: hemoglobina; SpO2: oximetria de pulso em ar ambiente Dentre todas as CPP uma das mais temidas e com maior morbi- mortalidade é a SDRA. A mortalidade de pacientes cirúrgicos que desenvolvem SDRA no pós-operatório é muito maior quando comparada a controles (mortalidade em 60 dias: 27% vs. 1%; mortalidade em um ano: 44% vs. 8%) e a incidência da síndrome é maior do que estimado.16 Em um estudo recente, a SDRA foi a causa mais frequente de falência respiratória no pós-operatório, com uma incidência total de 3% mas chegando a 7% em procedimentos de aorta e 6% em cirurgias cardíacas.16 Ainda, em uma grande coorte de
  32. 32. Introdução ____________________________________________________________________________ 8 pacientes clínicos e cirúrgicos, a incidência de SDRA no pós-operatório de cirurgia cardíaca e de aorta foi maior quando comparado a pacientes com SDRA associada a sepse (12% vs. 16% vs. 7%, respectivamente).17 Mais recentemente, pesquisadores descreveram a incidência da SDRA pós- operatória em 7,5% e a mortalidade da mesma em 10,3% (Figura 2).18,19 Dentre as medidas preventivas a serem adotadas a fim de diminuir a chance de CPP encontram-se a interrupção do tabagismo, uso de broncodilatadores em pacientes com doença pulmonar crônica, nutrição adequada, ressuscitação volêmica parcimoniosa, analgesia pós-operatória e utilização de estratégias protetoras de ventilação mecânica no intra-operatório, com foco no volume corrente, nível de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) e manobras de recrutamento alveolar.11 Estratégias protetoras de ventilação mecânica
  33. 33. Introdução ____________________________________________________________________________ 9 A ventilação mecânica é uma terapia de suporte essencial para manter a troca gasosa adequada durante a anestesia para cirurgia. O uso de alto volume corrente durante a cirurgia (entre 10 a 15 ml/kg) foi encorajado durante muito tempo a fim de prevenir hipoxemia e formação de atelectasias em pacientes anestesiados submetidos à cirurgia abdominal e torácica.20 Entretanto, evidências atuais sugerem que a ventilação mecânica, especialmente com o emprego de alto volume corrente e pressão de platô, tem o potencial de agravar e até mesmo desencadear lesão pulmonar.21 A lesão pulmonar associada ao ventilador mecânico resulta da hiperdistensão alveolar cíclica nas áreas pulmonares não-dependentes e na recrutamento e de-recrutamento cíclico de alvéolos colapsados, resultando em dano alveolar ultraestrutural.22 A estratégia protetora de ventilação mecânica, que refere-se a uso de baixo volume corrente e pressão platô para minimizar a hiperdistensão e ao uso de PEEP para prevenir o recrutamento e de- recrutamento cíclico das unidades pulmonares distais, demonstrou benefício clínico importante em pacientes com SDRA.23,24 Estudos sugerem que este tipo de estratégia ventilatória também pode beneficiar pacientes sem SDRA no início da ventilação mecânica,25 tanto no ambiente cirúrgico26 quanto na UTI.27 Está hipótese provém da ideia de que grande parte das CPP, entre elas a temida SDRA, são em grande parte consequência de nossos esforços em ventilar os pacientes e não a simples progressão da doença de base.28 Foi demonstrado que estratégias lesivas de ventilação mecânica aumentam a permeabilidade alvéolo-capilar, pioram a oxigenação, levam a infiltrados pulmonares, diminuem a complacência pulmonar e causam aumento de citocinas inflamatórias sistêmicas e no lavado
  34. 34. Introdução ____________________________________________________________________________ 10 broncoalveolar, todos estes, achados também encontrados na SDRA. Assim, questiona-se se a SDRA é uma síndrome consequente aos regimes agressivos utilizados para tratar os doentes graves.28 Frente as recentes evidências, nos últimos anos existe uma tendência a mudança do paradigma de ventilação segura durante a SDRA para prevenção da SDRA com o uso de baixo volume corrente em pacientes sem SDRA no início da ventilação mecânica.25,28 O pulmão de pacientes intubados e ventilados pode sofrer insultos diretos como infecção ou aspiração, ou indiretos como sepse, choque, trauma e politransfusão. Desta forma, os médicos devem evitar estratégias ventilatórias que podem iniciar ou propagar uma lesão pulmonar adicional. Apesar dos pacientes cirúrgicos serem frequentemente expostos a períodos mais curtos de ventilação mecânica, existe um vale importante no conhecimento da ventilação destes pacientes e mesmo curtos períodos de ventilação mecânica podem levar a lesão pulmonar.29 Um estudo observacional recente demonstrou que aproximadamente 25% dos pacientes cirúrgicos avaliados ainda são ventilados com volume corrente acima de 10 ml/kg e 80% são ventilados utilizando zero de PEEP.30 Ainda, a combinação de baixo volume corrente e PEEP acima de 5 cmH2O foi encontrado em menos de 4% dos pacientes. Estes achados foram confirmados posteriormente em um novo estudo, onde aproximadamente 30% dos pacientes cirúrgicos receberam estratégias não protetoras de ventilação mecânica.31 Os mesmos achados mantem-se em pacientes com SDRA e submetidos a cirurgia, uma população que certamente se beneficia da estratégia protetora de ventilação mecânica.32 Aproximadamente 47% dos pacientes que recebiam uma estratégia protetora
  35. 35. Introdução ____________________________________________________________________________ 11 de ventilação mecânica no pré-operatório não foram ventilados de forma protetora no intra-operatório.33 No ano de 2000, demonstrou-se que a redução do volume corrente de 12 para 6 ml/kg de peso predito (PBW) melhorou a mecânica pulmonar de pacientes submetidos a cirurgia usando circulação extracorpórea.34 Cinco anos após, um novo estudo demonstrou redução dos níveis de marcadores inflamatórios no lavado broncoalveolar de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com a redução do volume corrente de 12 para 8 ml/kg PBW.35 Finalmente, Michelet et al. demonstraram uma forte associação entre a redução do volume corrente e melhor oxigenação e menor tempo de ventilação mecânica no pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgia torácica.36 Estes achados pré-clínicos foram recentemente confirmados em três grandes estudos randomizados.37-39 Foi demonstrado que o uso de baixo volume corrente em cirurgia abdominal (6-7 vs. 9-12 ml/kg PBW) está associado com melhor função pulmonar no pós-operatório37 e redução expressiva na incidência de CPP.38 Ainda, achados ainda mais expressivos foram descritos com a redução do volume corrente (6 vs. 10-12 ml/kg PBW) em pacientes submetidos a cirurgia de coluna.39 Grande parte dos estudos avaliando estratégias protetoras de ventilação mecânica durante anestesia geral para cirurgia compara a combinação entre volume corrente baixo e PEEP alto na estratégia protetora com a combinação entre volume corrente alto e PEEP baixo na estratégia convencional. Por exemplo, Zupancich et al. utilizaram 3 cmH2O de PEEP combinado com volume corrente alto contra PEEP de 10 cmH2O no grupo utilizando volume
  36. 36. Introdução ____________________________________________________________________________ 12 corrente baixo.35 No maior estudo sobre o tema, Futier et al. compararam 0 cmH2O de PEEP no braço convencional com volume corrente alto contra 8 cmH2O de PEEP no braço protetor.38 Dessa forma, nestes estudos, torna-se muito difícil discriminar os efeitos benéficos do baixo volume corrente dos benefícios de altos níveis de PEEP (Figura 3). Ainda, as estratégias de recrutamento alveolar utilizadas também são diferentes entre os estudos citados. Severgnini et al. utilizaram aumentos incrementais de volume corrente até atingir uma pressão de platô de 30 cmH2O após a indução anestésica, em qualquer desconexão do ventilador e antes da extubação.37 A estratégia de recrutamento empregado por Futier et al. consistiu na aplicação de 30 cmH2O de pressão positiva contínua em via aérea por 30 segundos a cada 30 minutos após intubação.38 Por fim, Ge et al. utilizaram
  37. 37. Introdução ____________________________________________________________________________ 13 estratégia similar, porém, com 35 cmH2O de pressão positiva contínua a cada 15 minutos.39 Recentemente, Hemmes et al. compararam 0-2 cmH2O de PEEP a 12 cmH2O in pacientes não obesos submetidos a cirurgia abdominal e ventilados com volume corrente baixo (8 ml/kg PBW).40 Embora tenha-se formulado a hipótese de que altos níveis de PEEP poderiam estar associados com redução da incidência CPP, o estudo não confirmou este benefício. Ainda, a estratégia utilizando altos níveis de PEEP foi associada com maior incidência de hipotensão e uso de droga vasoativa durante a cirurgia.40 Os efeitos da PEEP em pacientes com SDRA também são controversos. Uma análise post hoc de estudos em pacientes com SDRA demonstrou associação entre redução de mortalidade e altos níveis de PEEP.23 Entretanto, estudos mais recentes, falharam em demonstrar que uma simples diferença nos níveis de PEEP entre os pacientes ventilados com volume corrente menor que 6 ml/kg PBW resulta em melhor sobrevida.41-43 Estes achados sugerem que os resultados positivos encontrados com altos níveis de PEEP em alguns estudos devem-se, essencialmente, a baixa driving pressure (definida como a diferença entre a pressão de platô e a PEEP) utilizada na estratégia protetora e não simplesmente aos altos níveis de PEEP (Figura 4). Estudos em pacientes com SDRA sugerem que a manutenção de uma alta driving pressure está relacionada a uma maior mortalidade. Amato et al. foram um dos primeiros a demonstrarem que altos níveis de driving pressure estão relacionados ao aumento da mortalidade em pacientes com SDRA.23 Ainda, demonstraram que a utilização de PEEP mais elevada também resultou
  38. 38. Introdução ____________________________________________________________________________ 14 em melhor sobrevida mesmo na vigência de aumento da Pplatô, uma vez que a driving pressure não alterou significativamente.23 Em uma coorte de 217 pacientes com SDRA, Estenssoro et al. demonstraram que os níveis de driving pressure foram capaz de discriminar entre sobreviventes e não- sobreviventes.44 E por fim, mais recentemente, em uma coorte de pacientes com SDRA estudados tomograficamente, de Matos et al. também demonstraram que altos níveis de driving pressure, e não altos níveis de pressão de platô, estão associados a maior mortalidade.45 Em contrapartida a evidência atual, um recente estudo retrospectivo de aproximadamente 29.000 pacientes submetidos à anestesia geral para cirurgia sugeriu que o uso de volume corrente baixo está associado a maior mortalidade em 30 dias comparado a pacientes ventilados com volume corrente mais alto.46 Os autores sugerem que o uso de baixos níveis de PEEP em sua coorte podem justificar estes achados contraditórios a literatura atual.
  39. 39. Introdução ____________________________________________________________________________ 15 Desta forma, avaliando-se à evidência atual, fica impossível distinguir os efeitos independentes do volume corrente e da PEEP nos desfechos clínicos de pacientes submetidos à ventilação mecânica durante procedimentos cirúrgicos e anestesia geral.
  40. 40. HIPÓTESE E OBJETIVOS __________________________________
  41. 41. Objetivos ____________________________________________________________________________ 17 Hipótese A utilização de volume corrente baixo e PEEP alto em pacientes cirúrgicos está associado com redução na incidência de complicações pulmonares pós-operatória. Objetivo principal Comparar o efeito da estratégia protetora de ventilação mecânica com a estratégia convencional na incidência de complicações pulmonares pós- operatórias em pacientes submetidos à anestesia geral para cirurgia. Objetivos secundários  Avaliar o efeito da estratégia protetora de ventilação mecânica na mortalidade hospitalar e tempo de internação em UTI e hospital de pacientes submetidos à anestesia geral para cirurgia.  Avaliar os efeitos independentes do volume corrente e da PEEP na incidência de complicações pulmonares pós-operatórias, mortalidade hospitalar e tempo de internação em UTI e hospital de pacientes submetidos à anestesia geral para cirurgia.  Avaliar o efeito da driving pressure na incidência de complicações pulmonares pós-operatórias, mortalidade hospitalar e tempo de internação em UTI e hospital de pacientes submetidos à anestesia geral para cirurgia.
  42. 42. MÉTODOS __________________________________
  43. 43. Métodos ____________________________________________________________________________ 19 O protocolo desta revisão sistemática e meta-análise e o plano estatístico foi publicado a priori.47 Devido ao grande número de estudos randomizados, houve um desvio do protocolo original e estudos observacionais foram excluídos para aumentar a validade dos resultados finais. Estratégia de busca Estudos randomizados foram identificados por uma busca cega realizada por dois autores independentes nos bancos de dados do MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) até abril de 2014. A estratégia de busca combinou os seguintes Medical Subject Headings e palavras-chaves: ([protective ventilation OR lower tidal volume OR low tidal volume OR positive end-expiratory pressure OR positive end expiratory pressure OR PEEP]). Todos os artigos levantados e referências cruzadas foram avaliados para inclusão. Seleção dos estudos Os estudos randomizados elegíveis compararam a ventilação protetora com a ventilação convencional em pacientes adultos (≥ 18 anos) submetidos à anestesia geral para cirurgia. A ventilação protetora foi definida como ventilação utilizando volume corrente baixo (≤ 8 ml/kg de PBW) com ou sem níveis elevados de PEEP (≥ 5 cmH2O) e com ou sem manobras de
  44. 44. Métodos ____________________________________________________________________________ 20 recrutamento alveolar. A ventilação convencional foi definida com ventilação usando volume corrente alto (> 8 ml/kg PBW) com níveis baixos de PEEP (< 5 cmH2O) e sem manobras de recrutamento alveolar. A definição de ventilação protetora e convencional foi feita baseada em diversos estudos na literatura.38,47 Os autores avaliaram de forma independente a elegibilidade dos estudos baseado nos títulos, resumos, textos completos e em mais informações obtidas diretamente com os autores quando necessário. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos Dois investigadores conduziram a extração dos dados e avaliaram a qualidade dos estudos incluídos. Para identificar potenciais fontes de vieses foi examinada a ocultação da alocação ao tratamento, cegamento para avaliação dos desfechos e análises, proporção de pacientes perdidos no seguimento e interrupção precoce do estudo. Ainda, a escala de Jadad também foi utilizada para avaliar os estudos.48 Coleta dos dados individuais dos pacientes Os autores correspondentes dos artigos identificados foram contatados via e-mail e uma carta convite foi enviada detalhando os objetivos do trabalho e da colaboração, informações sobre contexto da pesquisa e uma planilha padrão desenvolvida pelos investigadores para imputar os dados individuais dos pacientes. A planilha preenchida foi enviada de volta aos investigadores e qualquer outra comunicação foi mantida via e-mail. Os autores também foram
  45. 45. Métodos ____________________________________________________________________________ 21 encorajados a acrescentar dados não publicados originalmente a fim de aumentar a qualidade do banco de dados a ser utilizado. Manejo dos dados, segurança e validação Dois investigadores avaliaram os dados individuais enviados pelos autores. Os dados foram aceitos em qualquer formato (SPPS, STATA, Word, Excel e Access) e somente o coordenador da colaboração teve acesso direto aos dados. Ambos os investigadores realizaram a validação dos dados e avaliaram os dados quanto a erros e inconsistências. Diferenças foram resolvidas em consenso. Coleta dos dados clínicos Os investigadores preencheram a planilha com os parâmetros ventilatórios colhidos de hora em hora. Como nem todos os autores tinham acesso aos parâmetros colhidos de hora em hora, as medidas foram divididas em três períodos: 1) início da cirurgia (entre a intubação e a primeira hora de cirurgia); 2) meio da cirurgia (tempo total do procedimento dividido por dois); e 3) final da cirurgia (hora final da cirurgia). Os parâmetros ventilatórios coletados foram: pressão de platô, pressão de pico, PEEP, frequência respiratória, fração inspirada de oxigênio (FiO2), volume-minuto, pressão arterial de oxigênio (PaO2), pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) e pH. Os dados de cada estudo foram comparados com os resultados reportados originalmente e as dúvidas foram resolvidas com o investigador principal. Alguns desfechos deste
  46. 46. Métodos ____________________________________________________________________________ 22 estudo podem diferir levemente dos publicados nos estudos originais uma vez que a definição dos desfechos e a análise dos dados foram padronizadas. Desfechos clínicos O desfecho primário foi definido como o desenvolvimento de CPP durante o seguimento (desfecho composto de síndrome do desconforto respiratório, infecção pulmonar ou barotrauma, conforme definido pelos autores nos trabalhos originais). Os desfechos secundários incluíram um desfecho composto de CPP ou mortalidade intra-hospitalar; mortalidade intra-hospitalar (definido como qualquer morte durante a internação hospitalar); tempo de internação na UTI (definido como o tempo entre a admissão e alta da UTI) e tempo de internação no hospital (definido como o tempo entre a admissão e alta do hospital). Análise estatística Todos os pacientes foram analisados de acordo com o grupo a qual eles foram randomizados no estudo original (manutenção do principio da intenção- de-tratar). Foi utilizado o teste t-Student bicaudal para comparação de variáveis respiratórias durante o seguimento e testes de razão de verossimilhança para comparar modelos estatísticos. Para a análise do desfecho primário foi calculado o risco relativo (RR) com seu respectivo intervalo de confiança de 95% (95% IC) utilizando-se a regressão logística. Foi utilizado um modelo hierárquico multivariado com
  47. 47. Métodos ____________________________________________________________________________ 23 características basais dos pacientes como fatores prognósticos (idade, escore do American Society of Anesthesiologists [ASA] e presença de fatores de risco para CPP [definido como pneumonia, sepse, choque e/ou transfusão de hemocomponente]). Para comparar o tempo até o desenvolvimento das CPP ou morte entre os grupos ventilados de forma convencional ou protetora, foi construído um modelo de regressão de Cox utilizando as mesmas covariáveis descritas acima. O tempo-até-evento foi definido como o tempo entre a cirurgia até o evento em dias. Modelos de regressão de risco-proporcional de Cox foram utilizados para avaliar os efeitos simultâneos de múltiplas covariáveis nos diferentes desfechos, censurando os dados no momento da morte, alta hospitalar ou após 30 dias. Em todos os modelos, a variável categórica de desfechos foi testada tendo como referência o grupo ventilado de forma convencional. Por fim, curvas de Kaplan-Meier e o teste log-rank foram utilizados para determinar a significância univariada das variáveis estudadas. As seguintes análises de subgrupo definidas a priori foram realizadas para avaliar o efeito das diferentes intervenções no desfecho primário: 1) escore ASA (< 3 vs. ≥ 3); 2) presença de fatores de risco para CPP (sim vs. não); 3) modo ventilatório (pressão vs. volume-controlado); 4) tipo de cirurgia (cardíaca, abdominal, torácica ou ortopédica); 5) índice de massa corpórea (IMC, < 17, 18 – 25, 26 – 30, 31 – 35 ou > 35 kg/m2 ); 6) idade (< 65 vs. ≥ 65 anos); e 7) gênero (masculino vs. feminino). Para avaliar o efeito individual dos níveis de PEEP nos desfechos, todas as análises foram reavaliadas post-hoc em pacientes ventilados com volume
  48. 48. Métodos ____________________________________________________________________________ 24 corrente baixo (≤ 8 ml/kg PBW) e estratificadas entre nível baixo (< 5 cmH2O) ou alto (≥ 5 cmH2O) de PEEP. Ainda, foram construídas curvas de Kaplan- Meier de pacientes ventilados com PEEP ≥ 5 cmH2O para comparar a ventilação com volume corrente ≤ 7 ml/kg PBW vs. 8 – 10 ml/kg PBW vs. > 10 ml/kg PBW. Todos os valores de corte descritos foram baseados em análises prévias da literatura.38,47 Para avaliar o efeito da driving pressure (ΔP = pressão de platô – PEEP), os pacientes foram divididos de acordo com a mediana da ΔP e os desfechos foram analisados tendo como referência o valor de ΔP mais alto e ajustado para idade, escore do ASA, presença de fatores de risco para CPP, volume corrente, PEEP e ΔP relacionada ao pulmão (definido como a ΔP recebida se o paciente tivesse sido ventilado com volume corrente de 6 ml/kg PBW = 6 x Elastância do sistema respiratório). A análise de regressão PROBIT foi utilizada para caracterizar a relação dose-resposta entre o volume corrente e PEEP utilizado no intra-operatório e a probabilidade de CPP. Um termo quadrático foi utilizado no modelo final. As variáveis contínuas estão apresentadas como média ± desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartil se não distribuída normalmente. As variáveis binárias e categóricas estão apresentadas como frequência e percentual. Todas as análises foram realizadas no programa SPSS v.20 (IBM Corporation, Nova Iorque, EUA) e R v.2.12.0 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria). Para todas as análises um p-valor bicaudal < 0,05 foi considerado significante.
  49. 49. RESULTADOS __________________________________
  50. 50. Resultados ____________________________________________________________________________ 26 Resultados da busca eletrônica e coleta de dados individuais A busca identificou 20 estudos randomizados comparando diferentes níveis de volume corrente e PEEP durante a ventilação mecânica de pacientes cirúrgicos. Dados de seis estudos não foram coletados devido as seguintes razões: 1) o autor correspondente não pode fornecer os dados ou não tinha mais acesso ao banco de dados (n = 3);34,36,49 ou 2) o autor correspondente não respondeu a solicitação (n = 3).50-52 Ao final das buscas foram incluídos 2.095 pacientes de 14 estudos randomizados (Tabela 2 e Figura 5).35,37,38,40,53- 62 As características dos estudos incluídos estão demonstradas na Tabela 2. Em um estudo a diferença entres os dois grupos restringiu-se ao uso de manobras de recrutamento,62 em um estudo ao uso de manobras de recrutamento e nível de PEEP40 e em três estudos ao nível de volume corrente.55,59,60 Nos outros estudos, tanto o volume corrente quanto os níveis de PEEP diferiram entres os dois braços do estudo. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi alta, com 12 estudos usando estratégias adequadas de randomização, seis estudos usando cegamento da análise de dados e somente três estudos apresentando mínimas perdas de seguimento.
  51. 51. Resultados ____________________________________________________________________________ 27
  52. 52. Resultados _____________________________________________________________________________________________________________________________ 28 Tabela 2 – Características dos estudos incluídos Característica Estudos Wrigge, 2004 15 Zupancich, 2005 16 Miranda, 2005 17 Schilling, 2005 18 Wolthuis, 2008 19 Lin, 2008 20 Weingarten, 2010 21 Sundar, 2011 22 Treschan, 2012 23 Memtsoudis, 2012 24 Unzueta, 2012 25 Severgnini, 2013 5 Futier, 2013 4 Hemmes, 2014 6 Tipo de cirurgia Geral Cardíaca Cardíaca Torácica Geral Torácica Abdominal Cardíaca Abdominal Coluna Torácica Abdominal Abdominal Abdominal Centros (N) 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 07 30 País Alemanha Itália Holanda Alemanha Holanda China EUA EUA Alemanha EUA Espanha Itália França Europa/EUA Pacientes (N) Protetor Convencional 29 33 21 12 23 21 75 35 24 26 50 52 20 20 75 74 52 49 10 14 40 00 28 27 200 200 455 434 Validade Randomização Seguimento, % Análise cega Sim 95,4 Não NE 100 Não Sim 100 Sim Sim 100 Não Sim 100 Não NE 100 Não Sim 100 Não Sim 98,7 Sim Sim 100 Sim Sim 100 Sim Sim 100 Não Sim 98,3 Sim Sim 100 Sim Sim 100 Sim Parada precoce Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Volume corrente Protetor Convencional 6 12 – 15 8 10 – 12 6 – 8 6 – 8 5 10 6 12 5 – 6 10 6 10 6 10 6 12 6 12 6 – 8 6 – 8 7 9 6 – 8 10 – 12 8 8 PEEP Protetor Convencional 10 0 10 2 – 3 10 5 0 – 5 0 – 5 10 0 3 – 5 0 12 0 Escala ARDS Net 5 5 8 0 8 8 10 0 6 – 8 0 12 0 – 2 Escala Jadad 3 3 4 3 3 2 3 4 4 4 3 4 4 4 NE: não especificado; PBW: peso predito; PEEP: pressão positiva ao final da expiração; EUA: Estados Unidos da América Volume corrente em ml/kg PBW e PEEP cmH2O
  53. 53. Resultados ____________________________________________________________________________ 29 Características dos pacientes e parâmetros ventilatórios As características dos pacientes e os parâmetros ventilatórios estão descritos na Tabela 3 e 4. Os pacientes randomizados para ventilação protetora foram ventilados com níveis mais altos de PEEP e frequência respiratória e apresentaram níveis mais altos de PaCO2 quando comparados àqueles randomizados para o grupo convencional. O volume corrente manteve- se mais baixo durante todo o período de ventilação naqueles pacientes randomizados para estratégia protetora de ventilação. Tabela 3 – Características basais dos pacientes incluídos na comparação entre estratégia protetora e convencional Características Ventilação Protetora (n = 1.102) Ventilação Convencional (n = 993) Idade, anos 63,2 ± 12,8 64,7 ± 11,9 Feminino, No (%) 411 (37) 375 (38) IMC, kg/m2 25,7 ± 4,4 25,7 ± 4,4 ASA, No (%) Média ± DP 1 2 3 4 2,3 ± 0,7 110 (10) 551 (50) 419 (38) 22 (2) 2,3 ± 0,7 109 (11) 496 (50) 367 (37) 21 (2) Tipo de cirurgia, No (%) Cardíaca Torácica Abdominal Coluna 119 (11) 180 (16) 793 (72) 10 (1) 107 (11) 103 (10) 769 (77) 14 (1) Fator de risco, No (%)a Sim Pneumonia Sepse Transfusão Choque 143 (13) 5 (0,5) 5 (0,5) 89 (8) 44 (4) 149 (15) 10 (1) 10 (1) 89 (9) 40 (4) CPP: complicações pulmonares pós-operatórias; DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corpórea a Pacientes podem ter mais de um fator
  54. 54. Resultados _____________________________________________________________________________________________________________________________ 30 Tabela 4 – Parâmetros ventilatórios durante a cirurgia de acordo com a estratégia protetora ou convencional de ventilação mecânica Parâmetro Início do Procedimento Meio do Procedimento Final do Procedimento Protetor Convencional p Protetor Convencional p valor Protetor Convencional p Volume corrente, ml/kg PBW 7,3 ± 1,0 [1.098] 10,8 ± 1,5 [902] < 0,01 7,8 ± 1,3 [731] 10,0 ± 1,9 [671] < 0,01 7,1 ± 1,1 [1.007] 10,3 ± 1,2 [901] < 0,01 Pressão platô, cmH2O 18,8 ± 5,9 [938] 15,9 ± 4,8 [818] < 0,01 21,3 ± 6,0 [527] 16,5 ± 5,1 [466] < 0,01 18,4 ± 5,4 [756] 16,8 ± 4,8 [640] < 0,01 PEEP, cmH2O 8,6 ± 3,4 [1.003] 1,3 ± 1,8 [903] < 0,01 7,3 ± 5,0 [723] 1,1 ± 1,6 [620] < 0,01 6,0 ± 4,6 [1.086] 1,1 ± 1,9 [977] < 0,01 Frequência respiratória, mpm 12,4 ± 2,8 [930] 9,9 ± 2,2 [820] < 0,01 13,0 ± 3,5 [569] 10,3 ± 2,4 [473] < 0,01 15,1 ± 5,6 [796] 10,3 ± 2,8 [715] < 0,01 PaO2 / FiO2, mmHg 404,4 ± 148,0 [321] 415,2 ± 160,3 [233] 0,41 169,1 ± 194,1 [249] 197,9 ± 223,7 [203] 0,14 330,0 ± 148,5 [371] 303,7 ± 135,9 [281] 0,02 PaCO2, mmHg 42,4 ± 6,0 [321] 38,5 ± 7,1 [233] < 0,01 43,5 ± 6,8 [249] 38,7 ± 8,0 [203] < 0,01 43,7 ± 7,9 [371] 39,1 ± 6,3 [281] < 0,01 pH Arterial 7,39 ± 0,06 [321] 7,41 ± 0,05 [233] < 0,01 7,34 ± 0,06 [249] 7,37 ± 0,06 [203] < 0,01 7,33 ± 0,08 [371] 7,34 ± 0,10 [281] 0,17 PBW: peso predito; PEEP: pressão positiva ao final da expiração; MPM: movimentos por minuto
  55. 55. Resultados ____________________________________________________________________________ 31 Associação entre a estratégia protetora e desfechos clínicos A incidência de CPP foi menor nos pacientes ventilados com estratégia protetora comparada à estratégia convencional (RR 0,64; 95% CI 0,46 – 0,88; p < 0,01) (Tabela 5 e Figura 6). A incidência do desfecho composto também foi menor nos pacientes recebendo uma estratégia protetora de ventilação mecânica comparada à estratégia convencional (RR 0,69; 95% CI 0,50 – 0,94; p = 0,02). A mortalidade hospitalar e o tempo de internação em UTI e hospital foram similares nos dois grupos. Não houve interação significativa para os efeitos da estratégia protetora de ventilação mecânica no desfecho primário em nenhuma análise de subgrupo pré-especificada, como escore de ASA (p = 0,87), tipo de cirurgia (p = 0,10), IMC (p = 0,64) e sexo (p = 0,87) (Figura 7).
  56. 56. Resultados _____________________________________________________________________________________________________________________________ 32 Tabela 5 – Desfechos clínicos em pacientes submetidos à cirurgia ventilados com estratégia protetora versus convencional Desfecho Ventilação Protetora (n = 1.102) Ventilação Convencional (n = 993) RR Ajustado (95% CI)a p valor Complicações Pulmonares Pós-Operatórias Síndrome do desconforto respiratório agudo Barotrauma Suspeita de infecção pulmonar 97 (8,8%) 20 (1,8%) 12 (1,1%) 79 (7,2%) 148 (14,9%) 51 (5,1%) 29 (2,9¨%) 101 (10,2%) 0,64 (0,46 – 0,88) 0,45 (0,24 – 0,83) 0,39 (0,17 – 0,92) 0,83 (0,58 – 1,20) < 0,01 0,01 0,03 0,33 Desfecho compostob 116 (10,5%) 162 (16,3%) 0,69 (0,50 – 0,94) 0,02 Mortalidade hospitalar 22 (2,0%) 20 (2,2%) 1,17 (0,52 – 2,62) 0,70 Tempo de internação em UTI, dias 1 (0 – 2) 1 (0 – 2) –0,20 (–1,41 a 1,00)c 0,73 Tempo de internação em hospital, dias 10 (7 – 18) 11 (7 – 18) –0,61 (–2,80 a 1,57)c 0,58 RR: risco relativo; CI: intervalo de confiança; UTI: unidade de terapia intensiva a Regressão multivariada com o desfecho de interesse como variável dependente; grupo de ventilação, idade, ASA e presença de fator de risco como variáveis independentes b Composto de complicações pulmonares pós-operatórias ou mortalidade hospitalar c Coeficiente do modelo de regressão linear correspondente usando as mesmas variáveis independentes e efeito randômico como descrito no modelo acima
  57. 57. Resultados _____________________________________________________________________________________________________________________________ 33
  58. 58. Resultados ____________________________________________________________________________ 34 Associação entre os níveis de PEEP e desfechos clínicos em pacientes ventilados com volume corrente baixo As características dos pacientes e os parâmetros ventilatórios utilizados nos pacientes ventilados com baixo volume corrente e níveis mais altos ou mais baixos de PEEP estão demonstrados na Tabela 6 e 7. A incidência de CPP foi similar nos pacientes ventilados com altos níveis de PEEP comparado a baixos níveis (RR 0,93; 95% CI 0,64 – 1,37; p = 0,72) (Tabela 8 e Figura 8). A incidência do desfecho composto (RR 1,00; 95% CI 0,69 – 1,45; p = 0,98), a mortalidade hospitalar e o tempo de internação em UTI e em hospital também foram similares entre os dois grupos. Não houve interação significativa para os
  59. 59. Resultados ____________________________________________________________________________ 35 efeitos do PEEP no desfecho primário em nenhuma análise de subgrupo pré- especificada (Figura 9). Tabela 6 – Características basais dos pacientes ventilados com volume corrente baixo e PEEP alto ou baixo Características PEEP Alto (n = 957) PEEP Baixo (n = 525) Idade, anos 63,6 ± 12,8 64,2 ± 12,8 Feminino, No (%) 350 (37) 200 (38) IMC, kg/m2 25,9 ± 4,4 25,1 ± 4,3 ASA, No (%) Média ± DP 1 2 3 4 2,3 ± 0,7 86 (9) 488 (51) 344 (36) 29 (3) 2,3 ± 0,7 63 (12) 241 (46) 205 (39) 16 (3) Tipo de cirurgia No, (%) Cardíaca Torácica Abdominal Coluna 139 (14) 70 (8) 738 (77) 10 (1) 77 (15) 53 (10) 395 (75) 0 (0) Fator de risco, No (%)a Sim Pneumonia Sepse Transfusão Choque 124 (13) 10 (1) 5 (0,5) 71 (7) 38 (4) 37 (7) 10 (2) 3 (0,5) 19 (4) 5 (1) CPP: complicações pulmonares pós-operatórias; DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corpórea a Pacientes podem ter mais de um fator
  60. 60. Resultados _____________________________________________________________________________________________________________________________ 36 Tabela 7 – Parâmetros ventilatórios durante a cirurgia de pacientes ventilados com volume corrente baixo e PEEP alto ou baixo Parâmetro Início do Procedimento Meio do Procedimento Final do Procedimento PEEP Alto PEEP Baixo p PEEP Alto PEEP Baixo p PEEP Alto PEEP Baixo p valor Volume corrente, ml/kg PBW 7,5 ± 1,0 [827] 7,8 ± 0,8 [484] 0,12 7,8 ± 0,9 [406] 7,8 ± 0,9 [376] 0,95 6,7 ± 0,9 [526] 6,9 ± 1,0 [345] 0,11 Pressão platô, cmH2O 19,0 ± 5,7 [816] 16,0 ± 4,5 [462] < 0,01 21,1 ± 6,0 [426] 17,3 ± 5,5 [358] < 0,01 18,4 ± 5,5 [637] 16,7 ± 4,3 [329] < 0,01 PEEP, cmH2O 8,8 ± 3,3 [904] 1,2 ± 1,2 [462] < 0,01 7,7 ± 5,0 [626] 1,1 ± 1,3 [455] < 0,01 6,6 ± 4,5 [945] 1,0 ± 1,4 [525] < 0,01 Frequência respiratória, mpm 12,4 ± 2,8 [811] 11,4 ± 2,1 [460] < 0,01 12,9 ± 3,6 [468] 11,8 ± 2,5 [359] < 0,01 15,6 ± 5,9 [681] 12,0 ± 2,9 [339] < 0,01 PaO2 / FiO2, mmHg 422,8 ± 145,7 [249] 342,8 ± 140,5 [73] < 0,01 174,2 ± 220,2 [180] 148,8 ± 103,0 [76] 0,33 319,3 ± 164,6 [278] 360,7 ± 127,9 [134] 0,01 PaCO2, mmHg 42,2 ± 5,8 [249] 43,5 ± 6,9 [73] 0,10 44,0 ± 7,1 [180] 42,6 ± 6,5 [76] 0,17 43,7 ± 8,3 [278] 43,0 ± 6,0 [134] 0,38 pH Arterial 7,39 ± 0,06 [249] 7,39 ± 0,07 [73] 0,79 7,34 ± 0,06 [180] 7,34 ± 0,06 [76] 0,86 7,34 ± 0,06 [278] 7,33 ± 0,10 [134] 0,19 PBW: peso predito; PEEP: pressão positiva ao final da expiração; MPM: movimentos por minuto
  61. 61. Resultados _____________________________________________________________________________________________________________________________ 37 Tabela 8 – Desfechos clínicos de pacientes submetidos cirurgia e ventilados com volume corrente baixo e com PEEP alto versus PEEP baixo Desfecho PEEP Alto (n = 957) PEEP Baixo (n = 525) RR Ajustado (95% CI)a p valor Complicações Pulmonares Pós-Operatórias Síndrome do desconforto respiratório agudo Barotrauma Suspeita de infecção pulmonar 85 (8,9%) 20 (2,1%) 12 (1,3%) 66 (6,9%) 63 (12%) 15 (2,8%) 9 (1,8%) 55 (10,4%) 0,93 (0,64 – 1,37) 0,82 (0,38 – 1,74) 0,66 (0,25 – 1,77) 0,81 (0,54 – 1,23) 0,72 0,60 0,41 0,33 Desfecho compostob 100 (10,5%) 66 (12,5%) 1,00 (0,69 – 1,45) 0,98 Mortalidade hospitalar 18 (1,9%) 7 (1,3%) 1,34 (0,47 – 3,78) 0,57 Tempo de internação em UTI, dias 0 (0 – 1) 1 (1 – 2) –0,31 (–1,91 a 1,27)c 0,69 Tempo de internação em hospital, dias 10 (7 – 18) 11 (8 – 18) –0,48 (–3,04 a 2,07)c 0,71 RR: risco relativo; CI: intervalo de confiança; UTI: unidade de terapia intensiva a Regressão multivariada com o desfecho de interesse como variável dependente; grupo de ventilação, idade, ASA e presença de fator de risco como variáveis independentes b Composto de complicações pulmonares pós-operatórias ou mortalidade hospitalar c Coeficiente do modelo de regressão linear correspondente usando as mesmas variáveis independentes e efeito randômico como descrito no modelo acima
  62. 62. Resultados _____________________________________________________________________________________________________________________________ 38
  63. 63. Resultados ____________________________________________________________________________ 39 Associação entre volume corrente e desfechos clínicos em pacientes ventilados com PEEP alto Em pacientes ventilados com PEEP alto (≥ 5 cmH2O), a incidência de CPP foi menor nos pacientes ventilados com volume corrente ≤ 7 ml/kg PBW comparado aos pacientes ventilados com volume corrente > 10 ml/kg PBW (RR 0,40; 95% CI 0,21 – 0,78; p < 0,01) (Figura 10). A incidência do desfecho composto também foi menor nos pacientes ventilados com volume corrente ≤ 7 ml/kg PBW comparado aos pacientes ventilados com volume corrente > 10 ml/kg PBW (RR 0,35; 95% CI 0,18 – 0,66; p < 0,01). A mortalidade hospitalar foi similar entre os dois grupos. Não houve interação significativa para os
  64. 64. Resultados ____________________________________________________________________________ 40 efeitos do volume corrente no desfecho primário em nenhuma análise de subgrupo pré-especificada (Figura 11).
  65. 65. Resultados _____________________________________________________________________________________________________________________________ 41
  66. 66. Resultados ____________________________________________________________________________ 42 Efeito de dose-resposta entre parâmetros ventilatórios e a probabilidade de complicações pulmonares pós-operatórias As curvas de relação dose-resposta entre o volume corrente e o nível de PEEP e a probabilidade de CPP estão demonstradas na Figura 12. O R2 para o termo quadrático do volume corrente foi maior que o da PEEP (0,39 vs. 0,08; p < 0,01).
  67. 67. Resultados _____________________________________________________________________________________________________________________________ 43
  68. 68. Resultados ____________________________________________________________________________ 44 Associação entre driving pressure e desfechos clínicos As características dos pacientes de acordo com a driving pressure durante a cirurgia estão demonstradas na tabela 9. A incidência de CPP foi similar nos dois grupos (Tabela 10 e Figura 13). A incidência de SDRA foi menor no grupo ventilado com ΔP ≤ 13 cmH2O (RR 0,35; 95% CI 0,15 – 0,80; p = 0,01). Tabela 9 – Características basais dos pacientes de acordo com a driving pressure Características ΔP ≤ 13 cmH2O (n = 1.041) ΔP > 13 cmH2O (n = 1.098) Idade, anos 63,7 ± 12,7 64,1 ± 12,0 Feminino, No (%) 385 (37) 428 (39) IMC, kg/m2 25,0 ± 4,1 26,2 ± 4,3 ASA, No (%) Média ± DP 1 2 3 4 2,3 ± 0,7 94 (9) 520 (50) 385 (37) 42 (4) 2,3 ± 0,7 143 (13) 538 (49) 384 (35) 33 (3) Tipo de cirurgia No, (%) Cardíaca Torácica Abdominal Coluna 73 (7) 125 (12) 822 (79) 10 (1) 66 (6) 187 (17) 845 (77) 0 (0) Fator de risco, No (%)a Sim Pneumonia Sepse Transfusão Choque (13) 10 (1) 5 (0,5) 73 (7) 41 (4) (12) 22 (2) 5 (0,5) 66 (6) 33 (3) CPP: complicações pulmonares pós-operatórias; DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corpórea a Pacientes podem ter mais de um fator
  69. 69. Resultados _____________________________________________________________________________________________________________________________ 45 Tabela 10 – Desfechos clínicos de pacientes submetidos cirurgia de acordo com a driving pressure recebida durante a cirurgia Desfecho ΔP ≤ 13 cmH2O (n = 1.041) ΔP > 13 cmH2O (n = 1.098) RR Ajustado (95% CI)a p valor Complicações Pulmonares Pós-Operatórias Síndrome do desconforto respiratório agudo Barotrauma Suspeita de infecção pulmonar 108 (10,4%) 20 (1,9%) 9 (0,9%) 81 (7,8%) 138 (12,6%) 61 (5,6%) 32 (2,9%) 104 (9,5%) 0,69 (0,45 – 1,08) 0,35 (0,15 – 0,80) 0,24 (0,07 – 0,84) 0,69 (0,42 – 1,14) 0,10 0,01 0,02 0,15 Desfecho compostob 126 (12,1%) 149 (13,6%) 0,73 (0,48 – 1,12) 0,15 Mortalidade hospitalar 23 (2,2%) 20 (1,8%) 1,24 (0,40 – 3,79) 0,71 Tempo de internação em UTI, dias 0 (0 – 1) 1 (0 – 2) 0,57 (–1,08 a 2,21) 0,50 Tempo de internação em hospital, dias 11 (8 – 18) 11 (8 – 19) –0,23 (–3,05 a 2,59) 0,87 RR: risco relativo; CI: intervalo de confiança; UTI: unidade de terapia intensiva a Regressão multivariada com o desfecho de interesse como variável dependente; driving pressure, idade, ASA, presença de fator de risco, volume corrente, PEEP e driving pressure relacionada ao pulmão como variáveis independentes b Composto de complicações pulmonares pós-operatórias ou mortalidade hospitalar c Coeficiente do modelo de regressão linear correspondente usando as mesmas variáveis independentes e efeito randômico como descrito no modelo acima
  70. 70. Resultados _____________________________________________________________________________________________________________________________ 46
  71. 71. DISCUSSÃO __________________________________
  72. 72. Discussão ____________________________________________________________________________ 48 Esta meta-análise de dados individuais de 2.095 pacientes ventilados durante procedimentos cirúrgicos demonstrou que o emprego da ventilação protetora durante o intra-operatório protege os pacientes de complicações pulmonares pós-operatórias. Estes efeitos são mais significativos pelo uso do baixo volume corrente e não pelos altos níveis de PEEP empregados na estratégia. Finalmente, há uma relação de dose-resposta entre o volume corrente e a probabilidade de complicações pulmonares pós-operatórias. Papel da estratégia protetora na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias Os achados da presente análise coincidem com os resultados da literatura recente. Futier et al. demonstraram que a estratégia protetora de ventilação mecânica combinando volume corrente baixo e PEEP alto reduziu a incidência de CPP de 27,5% para 10,5% comparado com a estratégia convencional em pacientes submetidos a cirurgia abdominal.38 Ainda, o tempo de internação em hospital foi menor no grupo ventilado com estratégia protetora. Ge et al. demonstraram uma redução na incidência de CPP de 43,3% para 6,6% com o uso de estratégia protetora em paciente submetidos a cirurgia de coluna (Figura 14).39
  73. 73. Discussão _____________________________________________________________________________________________________________________________ 49
  74. 74. Discussão ____________________________________________________________________________ 50 O uso da estratégia protetora de ventilação mecânica mostrou ser capaz de reduzir o nível de citocinas inflamatórias no lavado broncoalveolar de pacientes submetidos à cirurgia abdominal,56 torácica55 e cardíaca.35 Ainda, a implementação de um protocolo de ventilação protetora durante o intra- operatório de pacientes submetidos a cirurgias para ressecção de câncer de pulmão foi associado com melhores desfechos pulmonares, como redução na incidência de SDRA e tempo de internação em hospital.63 O uso de volume corrente baixo previne a lesão alveolar induzida pela hiperdistensão, processo denominado de volutrauma. Entretanto, pode levar a instabilidade alveolar e ao recrutamento e de-recrutamento cíclico dos alvéolos durante a inspiração e expiração, processo conhecido como atelectrauma. O uso da PEEP possibilita manter o alvéolo aberto durante toda fase respiratória, prevenindo a lesão pelo atelectrauma.64 Os achados desta meta-análise confirmam os achados prévios de duas meta-análises convencionais. Em uma grande meta-análise avaliando o impacto da ventilação protetora em pacientes sem SDRA, Serpa Neto et al. demonstraram que a estratégia protetora está associada com redução da incidência de SDRA, infecção pulmonar e mortalidade hospitalar.25 Ainda, em uma nova análise restrita a estudos realizados em centro cirúrgico, o mesmo grupo demonstrou redução da incidência de SDRA e de infecção pulmonar com o emprego de volume corrente baixo e PEEP alto em pacientes cirúrgicos.26 Efeito isolado do volume corrente na estratégia protetora de ventilação
  75. 75. Discussão ____________________________________________________________________________ 51 A ideia da lesão causada pelo uso do alto volume corrente vem de estudos pré-clínicos avaliando diferentes volumes correntes em animais saudáveis. Em um elegante estudo, Dreyfuss et al. demonstraram que, mesmo ventilados com a mesma pressão de pico, ratos que receberam volume corrente mais alto apresentaram maior permeabilidade vascular e maior lesão ultraestrutural quando comparado àqueles que receberam volume corrente menor.65 No nível celular, o volutrauma resulta em ruptura da membrana celular alveolar, injúria ao citoesqueleto ou matriz extracelular e consequente inflamação através da sinalização intra-celular.64 O estresse mecânico causado pelo uso de altos volumes correntes na membrana alveolar também pode levar a disfunção da secreção e função do surfactante pulmonar, levando ao aumento da tensão alveolar superficial e consequente tendência ao colapso.66 Notadamente, em 1963 Tenney et al. demonstraram que para todas as espécies de animais o volume corrente normal é de aproximadamente 6,3 ml/kg, sugerindo que qualquer coisa acima disto é desnecessário.67 Este é mais um argumento para o uso de baixo volume corrente ou, por que não, volume corrente fisiológico.68 Na UTI, após a publicação do estudo da ARDSNet avaliando os efeitos do uso de volume corrente mais baixo em pacientes com síndrome SDRA,69 observou-se uma diminuição progressiva no volume corrente ao longo da última década, passando de mais de 12 ml/kg para menos de 9 ml/kg PBW (Figura 15).70,71 Essa tendência está apoiada em inúmeros estudos pré-clínicos em animais demonstrando que a ventilação com volume corrente alto está associada com maior inflamação e lesão pulmonar,29 pior oxigenação72 e disfunção vascular73 mesmo em pulmões saudáveis. Em pacientes cirúrgicos, o
  76. 76. Discussão ____________________________________________________________________________ 52 tamanho do volume corrente permaneceu inalterado, apesar dos numerosos estudos randomizados controlados sugerindo benefício do uso de volume corrente baixo durante procedimentos cirúrgicos.30 A falta de conhecimento da existência e o sub-reconhecimento das CPP, bem como a ideia de que a menor duração da ventilação intra-operatória pode ser menos prejudicial podem explicar a ausência de mudanças nas práticas ventilatórias durante as cirurgias. Ainda, uma ligação causal entre os parâmetros ventilatórios durante a cirurgia e o desenvolvimento de CPP, cuja incidência máxima ocorre entre o terceiro e sétimo dia após a cirurgia, precisa ser formalmente estabelecido.74 Em nossa meta-análise o uso de baixo volume corrente, mesmo na presença de altos níveis de PEEP, reduziu a incidência de CPP comparado ao uso de volume corrente mais alto. Schilling et al. demonstraram que o uso de volume corrente baixo, na presença de níveis similares de PEEP, reduz os níveis de citocinas inflamatórias no lavado broncoalveolar de pacientes submetidos a cirurgia torácica.55 Em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, comparado com o volume corrente de 10 ml/kg, o uso de 6 ml/kg PBW de
  77. 77. Discussão ____________________________________________________________________________ 53 volume corrente e mesmo nível de PEEP reduziu a taxa de re-intubações e associou-se a uma maior taxa de pacientes livre de qualquer ventilação nas primeiras seis horas após a cirurgia.59 Em contrapartida, Treschan et al. não encontraram benefício na redução do volume corrente na função pulmonar de pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta.60 Efeito isolado da PEEP na estratégia protetora de ventilação Existe evidência suficiente demonstrando que em pacientes com pulmões normais a anestesia geral promove redução do volume pulmonar, o que é o fator determinante para a formação de atelectasias.75 As atelectasias ocorrem nas áreas pulmonares mais dependentes em 90% dos pacientes sob anestesia geral, independente do agente utilizado.76 O mecanismo exato de formação da atelectasia ainda não é bem estabelecido mas está relacionado: 1) a um mismatch entre o formato modificado da parede torácica pela anestesia e o formato pulmonar;77 e 2) ao fenômeno de reabsorção gasosa devido a utilização de altas FiO2.75 Atelectasias que se desenvolvem no intra-operatório persistem no período pós-operatório e alterações da oxigenação e da complacência pulmonar correlacionam-se com o tamanho das mesmas.77 Apesar de a lesão inicial ser o simples colapso alveolar, outros mecanismos potenciais pelo qual a atelectasia pode promover lesão pulmonar derivam da hiperdistensão de áreas pulmonares aeradas adjacentes, através da aplicação do estresse de cisalhamento na fronteira entre áreas atelectasiadas e aeradas levando a lesão ultraestrutural do endotélio e epitélio vascular, e da produção local e liberação sistêmica de mediadores
  78. 78. Discussão ____________________________________________________________________________ 54 inflamatórios.78 No contexto da teoria dos múltiplos-hits, sugere-se que a cirurgia pode exercer um efeito sinérgico ou aditivo a uma estratégia de ventilação mecânica inadequada utilizando alto volume corrente, amplificando a reação biológica as forças mecânicas e sensibilizando os pulmões as CPP.79 Como discutido acima, os determinantes mecânicos da lesão pulmonar incluem a hiperdistensão cíclica de áreas pulmonares aeradas (volutrauma), recrutamento e de-recrutamento cíclico de unidades pulmonares distais (atelectrauma) e a aplicação de uma pressão de platô excessiva (barotrauma). Todos estes mecanismos são responsáveis pela produção e liberação sistêmica de mediadores inflamatórios (biotrauma).78 Sugere-se também que as forças mecânicas aplicadas ao pulmão podem gerar decompartimentalização (falência de estresse das membranas epitelial e endotelial) e efeitos diretos na vasculatura, que suspeita-se promover a liberação sistêmica de mediadores inflamatórios e levar a disfunção de órgãos distais ao pulmão.80 Conforme demonstrado nos estudos discutidos anteriormente, o uso de baixo volume corrente evita a lesão por hiperdistensão (volutrauma), entretanto, advoga-se que o seu uso em combinação com baixos níveis de PEEP promove perda de aeração pulmonar e consequente formação de atelectasias.20 Frente a este achado, múltiplos estudos demonstraram que a aplicação de níveis moderados de PEEP é efetivo em manter o volume pulmonar estável ao final da expiração e diminuir a formação de atelectasias.81- 83 Ainda, é importante frisar que somente a PEEP não é capaz de reabrir efetivamente um pulmão colapsado e o uso de manobras de recrutamento alveolar é necessário para a completa reabertura das áreas atelectasiadas.
  79. 79. Discussão ____________________________________________________________________________ 55 Com base nos dados fisiológicos positivos, o uso de altos níveis de PEEP e manobras de recrutamento alveolar passaram a fazer parte da estratégia protetora de ventilação mecânica em conjunto com o uso de baixo volume corrente. Entretanto, um dos malefícios do uso de altos níveis de PEEP e das manobras de recrutamento alveolar é a instabilidade hemodinâmica e a hiperdistensão pulmonar associada a estes quando a manobra é realizada de forma inadequada e os níveis de PEEP não titulados.84,85 Em nossa meta-análise o uso de altos níveis de PEEP, na presença do volume corrente baixo, não se associou a redução na incidência de CPP comparado ao uso de níveis mais baixos de PEEP. Até a presente data, somente um estudo randomizado comparou diferentes níveis de PEEP na presença de volume corrente baixo.40 Neste estudo, conduzido em pacientes submetidos a cirurgia abdominal e ventilados com volume corrente baixo, demonstrou-se que altos níveis de PEEP estão associados a maior instabilidade hemodinâmica e não apresentam benefícios na redução das CPP.40 Entretanto, a principal crítica a este estudo é que os níveis de PEEP utilizados foram excessivamente altos para pacientes com pulmões previamente saudáveis podendo os efeitos maléficos terem superado os potenciais benefícios e as manobras de recrutamento podem não ter sido as mais efetivas.86 Em relação a manobra de recrutamento alveolar, Unzueta et al. demonstraram que a utilização da manobra na presença de volume corrente baixo diminui o espaço morto alveolar e aumenta a oxigenação comparado ao uso de volume corrente baixo sem recrutamento.62 Um dos prováveis mecanismos responsáveis pela ausência do benefício de altos níveis de PEEP em pacientes com pulmões saudáveis foi
  80. 80. Discussão ____________________________________________________________________________ 56 elegantemente demonstrado em um estudo experimental conduzido por Wakabayashi et al. Em um modelo pulmonar isolado e perfundido, os autores demonstraram que a lesão por hiperdistensão (volutrauma), mas não a por colapso (atelectrauma), ativa diretamente o recrutamento monocitário na vasculatura pulmonar levando a liberação de citocinas na circulação sistêmica.85 Ainda, Bellani et al. demonstraram, em pacientes com SDRA e estudados com a tomografia por emissão de pósitrons, que as regiões sujeitas a recrutamento e de-recrutamento cíclico (atelectrauma) não apresentam atividade metabólica aumentada em relação as outras áreas pulmonares.87 Pontos fortes da meta-análise Nesta meta-análise a variabilidade no tratamento ao longo do tempo foi superada pela realização de uma análise conjunta de dados sobre pacientes individuais. O uso desses dados nos permitiu atualizar o número de pacientes e o seguimento após a publicação dos estudos originais. Com o uso dos dados de pacientes individuais tem-se poder suficiente para estudar os diferentes subgrupos e também para avaliar os efeitos individuais da PEEP e do volume corrente. Além disso, até a presente data, este estudo avalia dados sobre a maior população disponível para a comparação dos benefícios da ventilação protetora no ambiente cirúrgico. Limitações
  81. 81. Discussão ____________________________________________________________________________ 57 Esta meta-análise apresenta limitações. Em primeiro lugar, nem todos os investigadores puderam fornecer os dados e, portanto, os dados de seis estudos identificados não foram incluídos. 34,36,49,50-52 Entretanto, os resultados de uma meta-análise convencional, incluindo alguns desses estudos excluídos, estão de acordo com os encontrados na presente análise.25 Dessa forma pode- se cogitar que os estudos incluídos nesta análise representam todos os estudos de ventilação protetora durante cirurgia. Em segundo lugar, uma vez que o diagnóstico de lesão pulmonar no pós-operatório é baseado em critérios subjetivos, erros de diagnóstico podem subestimar o efeito observado. Entretanto, este fator deve ter afetado igualmente os dois grupos analisados. Em terceiro lugar, não temos informações sobre alguns fatores importantes que poderiam contribuir para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias, incluindo, mas não limitado a balanço hídrico, uso de colóides, manobras de recrutamento e analgesia pós-operatória. Por fim, foram analisados diferentes tipos de cirurgia e este pode ter sido um fator de confusão. No entanto, não houve interação entre o tipo de cirurgia e o desfecho primário, de acordo com as análises de subgrupo pré-definidas.
  82. 82. CONCLUSÕES __________________________________
  83. 83. Conclusões ____________________________________________________________________________ 59  O emprego da estratégia protetora de ventilação mecânica no intra- operatório reduz a incidência de complicações pulmonares pós- operatórias.  O uso de volume corrente baixo durante o intra-operatório, independente dos níveis de PEEP, diminui a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias.  O emprego de altos níveis de PEEP, na vigência de uma ventilação utilizando volume corrente baixo, não acrescenta benefício e não está associado à redução da incidência de complicações pulmonares pós- operatórias.  A manutenção de uma driving pressure mais baixa durante a cirurgia está associada a menor incidência de síndrome do desconforto respiratório agudo no pós-operatório.
  84. 84. REFERÊNCIAS __________________________________
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