PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE ( INC ) PADA Ny. ___________ DI PRAKTEK BIDAN BERSAMA
BIDAN ARZENI,STr.Keb. DAN BIDAN NOFIA BUDI FATIMAH,Amd.Keb JORONG KOTO HILALANG NAGARI LAMBAH KECAMATAN AMPEK ANGKEK
Hari & Tanggal : ___________,________________________ Nama Pasien : ________________________________ No. BPJS : __________________________________
Pukul : ____________________________________ Nomor HP : ________________________________ NIK Ibu : __________________________________
Data Subyektif :
1. Keluhan Utama : ______________________________________________________________
2. Riwayat Haid : Lama : __________________ Hari Teratur / Tidak
HPHT : _______________________________ TP : ___________________________________
3. Riwayat Perkawinan :
__________________________________________________________
4. Riwayat Kehamilan : G P A H
a. Tgl Lahir : _____________ JK : LK / PR BBL : _______gr Penolong : _______ Jenis
Persalinan : _______ Penyulit : ___________ Hidup / Mati / Abortus _______Mgg
b. Tgl Lahir : _____________ JK : LK / PR BBL : _______gr Penolong : _______ Jenis
Persalinan : _______ Penyulit : ___________ Hidup / Mati / Abortus _______Mgg
c. Tgl Lahir : _____________ JK : LK / PR BBL : _______gr Penolong : _______ Jenis
Persalinan : _______ Penyulit : ___________ Hidup / Mati / Abortus _______Mgg
d. Tgl Lahir : _____________ JK : LK / PR BBL : _______gr Penolong : _______ Jenis
Persalinan : _______ Penyulit : ___________ Hidup / Mati / Abortus _______Mgg
e.
f.
5. Riwayat Penyakit Keluarga : __________________________________________________
Data Objektif :
TB : _____cm BB : ______kg BB Pra Hamil : ______kg IMT : _______kg/m2 TD
:_______mmHg
N : _______x/i P : ________x/i S : ________oc O_________x/i LILA : _______cm LIPER:
_______cm
Mata : Leher :
Mulut : Payudara :
Ekstremitas Atas : Ekstremitas Bawah :
Genetalia : Golongan Darah Resus :
Protein Urin : Gula Darah :
HB : TBBJ
TFU : DJJ :

6. Riwayat Penyakit Lalu : _____________________________________________________
7. Riwayat Ginekologi : ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Riwayat Keluarga Berencana :
_________________________________________________
9. Pola Kegiatan Sehari Hari :
____________________________________________________
VT : Ketuban :
Diagnosa : Ibu G P A H Usia Kehamilan _______________________________
HIS :
Tanggal :
Nama :