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認知機能の障害ともの忘れ
パート1:鑑別診断へのアプローチ
佐藤優子
症候へのアプローチのイメージ
0. 認知症を疑う
1. 加齢に伴うもの忘れ、せん妄、うつ病を除外
2. 問診・身体診察(生活機能、認知機能、運動障害・自律神経
障害、精神症状・行動障害の評価を含む)(1)
3. 治療可能な認知症の除外
4. 認知症の鑑別診断
(1)前野哲博編. Gノート. 羊土社 2014;1(2)
0. いつ認知症を疑うか
認知症であっても、
ほとんどの患者は自分から記憶障害について訴えはしない!(1)
(1)Eric B Larson. Evaluation of cognitive impairment and dementia. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
(Accessed on February 14, 2021.)
※かかりつけ患者の認知症発症を疑うエピソード (私見)
•予約日を忘れる
•衣服の汚染、体臭
•慢性疾患のコントロールが悪化
•定期薬が足りない又は余る
•話にまとまりがなくなる
1-1. 生理的健忘と病的健忘の鑑別
「認知症疾患診療ガイドライン」作成委員会. 認知症疾患診療ガイドライン 東京: 医学書院; 2017
生理的健忘 病的健忘(Alzheimer型認知症)
もの忘れの内容 一般的な知識など 自分の経験した出来事
もの忘れの範囲 体験の一部 体験した全体
進行 進行・悪化しない 進行していく
日常生活 支障なし 支障あり
自覚 あり なし(病識低下)
学習能力 維持されている 新しいことを覚えられない
日時の見当識 保たれている 障害されている
感情・意欲 保たれている 易怒性、意識低下
生理的健忘と病的健忘(Alzheimer型認知症)の識別の要点
1-2. せん妄と認知症の鑑別
せん妄 認知症
発症(1) 数時間から数日にわたる急激な
認知機能低下
数か月から数年にわたる緩徐な進行性の
認知機能低下
注意力と見当識(1) 障害される 進行例を除き一般的に保たれる
意識レベル(1) 変動する 清明
誘因(2) 多い(身体疾患や環境の変化、薬剤に
よる影響など)
少ない
(1) Eric B Larson. Evaluation of cognitive impairment and dementia. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
(Accessed on February 14, 2021.)
(2) 「認知症疾患診療ガイドライン」作成委員会. 認知症疾患診療ガイドライン 東京: 医学書院; 2017
1-3. うつ病のスクリーニング
Eric B Larson. Evaluation of cognitive impairment and dementia. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
(Accessed on February 14, 2021.)
PHQ-2
2-0. 認知症の診断基準
日本精神神経学会 監修. DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル. 医学書院 2014
DSM-5による認知症(DSM-5)の診断基準(2013年)
2-1. 生活機能の評価
(1) 「認知症疾患診療ガイドライン」作成委員会. 認知症疾患診療ガイドライン 東京: 医学書院; 2017
(2)前野哲博編. Gノート. 羊土社 2014;1(2)
ADL(activities of daily living) IADL(instrumental activities of daily living)
排泄
食事
着替え
身繕い
移動能力
入浴
電話
買物
食事の支度
家事
洗濯
移動・外出
服薬管理
金銭管理 (1)
※ IADLに介助が必要な状態となったら認知症と診断。(2)
2-2. 認知機能の評価
改訂長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R Hasegawa Dementia Scale-Revised)
藤沼康樹(編).新・総合診療医学 診療所 総合診療医学編
第3版. 埼玉:カイ書院; 2019
• 点数以外にも検査態度や失点パターンから
より多くの情報が得られる。
• HDS-Rは見当識、前頭葉、海馬機能中心
の検査。
• レビー小体型認知症では後頭葉・脳幹を中
心に機能低下が起こるためHDS-R では検
出しにくい。ダブルペンタゴンや時計描画
テストを同時に行うと頭頂後頭葉機能も検
査できる。
※20点以下を認知症の疑いとする
2-3. 運動障害・自律神経障害の評価
前野哲博編. Gノート. 羊土社 2014;1(2)
神経症状を伴いやすい認知症
1 血管性認知症 局所神経症状(麻痺など)
2 レビー小体型認知症・パーキンソン病 パーキンソニズム・自律神経障害
3 大脳皮質基底核変性症・進行性核上性麻痺 パーキンソニズム・失行・眼球運動障害
4 ハンチントン病 不随意運動
5 クロイツフェルトヤコブ病 不随意運動
6 前頭葉側頭葉変性症 前頭葉徴候
2-4. 精神症状・行動障害の評価
前野哲博編. Gノート. 羊土社 2014;1(2)
精神症状・行動障害について家族・介護者に聴取する項目
3-0. 治療可能な認知症〜DEMENTIA〜
• D:Drug 薬物
• E:Emotional problems 気分、感情の問題(うつ病)
• M:Metabolic problems 代謝性の問題
• E:Eyes and Ears 目や耳(失明や難聴)
• N:Nurtritional/Neurological 栄養、神経学的問題
(ビタミンB12、 他のビタミン欠乏、中枢神経系の大きな病巣)
• T:Tumors and Trauma 腫瘍や外傷
• I:Infection 感染(梅毒、感染性心内膜炎、HIV)
• A:Atherosclerosis/Alcohol/Anemia (動脈硬化、アルコール、貧血)
ジョン・ P・スローン(著) 藤沼康樹(訳).プライマリ・ケア老年医学.大阪:プリメド社; 2001
3-1. 認知機能に影響する薬剤
※網羅的ではなく、すべての
薬剤を検討する必要がある!
「認知症疾患診療ガイドライン」作成委員会. 認知症疾患診療ガイドライン 東京: 医学書院; 2017
向精神薬 向精神薬以外の薬剤
抗精神病薬
催眠薬
鎮静薬
抗うつ薬
抗Parkinson病薬
抗てんかん薬
循環器病薬(ジギタリス、利尿薬、一部の降圧薬など)
鎮痛薬 (オビオイド、NSAIDs)
副腎皮質ステロイド
抗菌薬、抗ウイルス薬
抗腫瘍薬
泌尿器病薬(過活動膀胱治療薬)
消化器病薬(H2受容体拮抗薬、抗コリン薬)
抗喘息薬
抗アレルギー薬(抗ヒスタミン薬)
認知機能低下を誘発しやすい薬剤
4. 認知症の鑑別診断
アルツハイマー型認知症(AD)
• 出来事記憶障害、取り繕い、物盗られ妄想(1)
• CT/MRIで側頭葉内側面の萎縮(側脳室下角
の拡大)(2)
血管性認知症(VaD)
• CT/MRIで脳血管障害の存在(1)
• 脳血管病変の部位に一致した認知機能障
害。神経症状段階的進行。(1)
レビー小体型認知症(DLB)
• 幻視、症状が動揺性、錐体外路徴候(1)
• CT/MRIでは変化乏しく、SPECTでは後頭葉
の血流低下を認める。MIBG心筋シンチグ
ラフィでの取り込み低下が特徴的。 (1)
前頭側頭葉変性症(FTLD)
• 性格変化や反道徳的行為、失語症 (1)
• CT/MRIで前頭葉と側頭葉に著明な萎縮(2)
(1) 「認知症疾患診療ガイドライン」作成委員会. 認知症疾患診療ガイドライン 東京: 医学書院; 2017
(2)前野哲博編. Gノート. 羊土社 2014;1(2)

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