abordaje del paciente con disnea en urgencias

1. Abordaje del
paciente con
disnea
R1 UMQx Michelle N. Peraza Perales
Servicio de Urgencias
Hospital General de Zona #30 Mexicali B.C

2. El paciente adulto con disnea aguda representa un desafío para el médico de urgencias. Debe trabajar
a través de un diagnóstico diferencial amplio, mientras proporciona un tratamiento inicial adecuado
para una enfermedad potencialmente mortal.
Disnea
Azeemuddin Ahmed, MD,Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Apr 13, 2020.
 vía aérea, respiración y la circulación son el foco
principal del médico de urgencias al comenzar el
tratamiento del paciente con disnea aguda.
 Una vez que estos se estabilizan, se puede continuar
con la investigación clínica y el tratamiento.

3. El término "disnea" se utiliza para abarcar toda la
respiración desordenada o inadecuada.
 American Thoracic Society define a la disnea como la
“sensación subjetiva de dificultad para respirar, que
incluye sensaciones cualitativamente diferentes de
intensidad variable
Tal experiencia es producto de interacciones entre
factores fisiológicos, psicológicos, sociales y
ambientales diversos y puede inducir respuestas
secundarias de tipo fisiológico y conductual”.
Definición
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo,Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e, Mc Graw hill, 2016
No es equivalente a insuficiencia respiratoria, siendo éste un concepto exclusivamente gasométrico, que corresponde a
una presión arterial de oxígeno menor de 60 mmHg

4. Disnea
Las investigaciones sobre el lenguaje de la
disnea sugieren que este síntoma representa
una serie de sensaciones cualitativamente
distintas
 las palabras utilizadas por los pacientes para
describir su incomodidad respiratoria pueden
proporcionar información sobre la
fisiopatología subyacente de la enfermedad
Schwartzstein RM. The language of dyspnea. In: Dyspnea: Mechanisms, measurement, and management, Mahler DA, O'Donnell DE (Eds), Marcel Dekker, New York 2005. p.115

5.  Disnea o falta de aliento representa 3.4 millones de visitas a Urgencias
 (2.4 %) de las más de 145 millones de visitas en 2016
 Otras quejas ( tos, molestias en el pecho) 8.8 % 2016
 Dx más comunes en pacientes que presenta dificultad respiratoria
aguda y signos de dificultad respiratoria son: Insuficiencia cardíaca
descompensada, neumonía, EPOC, asma y TEP.
Ray P, Birolleau S ,Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care. 2006;10(3):R82. Epub 2006 May 24.
Epidemiología

6. Etiología
Zubiri AF, Arichábala Veintimilla MC. A partir de un síntoma Disnea aguda. AMF. 2015; 11(4): 213-219.Schwartzstein RM. Approach to the patient with dyspnea, 2018.

7. Fisiología Respiratoria
SNC ajusta de manera automática la frecuencia y el ritmo
respiratorio
Aunque los movimientos de inspiración y espiración
pueden controlarse voluntariamente, la mayor parte del
tiempo se regulan de manera automática
Esto gracias a los centros respiratorios que se encuentran
localizados en el bulbo raquídeo y en la protuberancia
del tronco del encéfalo
Schwartzstein RM. The language of dyspnea. In: Dyspnea: Mechanisms, measurement, and management, DE (Eds), Marcel Dekker, New York 2005. p.115.

8. Fisiología Respiratoria
Aorta y las carótidas/quimiorreceptores / verifican los niveles de
oxígeno y CO2 en la sangre
 La concentración elevada de CO2 en sangre es el estímulo más
fuerte para que la respiración sea más profunda y aumente su
frecuencia
disminuye la concentración de CO2 en sangre, los centros
respiratorios emiten órdenes que aminoran la frecuencia y
profundidad de la respiración.
Schwartzstein RM. The language of dyspnea. In: Dyspnea: Mechanisms, measurement, and management, DE (Eds), Marcel Dekker, New York 2005. p.115.

9. Centro neumotaxico inhibe la
inspiración y controla la frecuencia y
profundidad de la respiración
Centro aunepsico efecto excitador en
la respiración y tiende a prologarla
Musculatura abdominal, intercostal, diafragma
Fisiología Respiratoria
Schwartzstein RM. The language of dyspnea. In: Dyspnea: Mechanisms, measurement, and management, DE (Eds), Marcel Dekker, New York 2005. p.115.

10. Señal de Rampa Respiratoria
Grupo dorsal
Schwartzstein RM. The language of dyspnea. In: Dyspnea: Mechanisms, measurement,
and management, (Eds), Marcel Dekker, New York 2005. p.115.
complejo preBötzinger

11. Fisiología Respiratoria
bulbo raquídeo/complejo preBötzinger
El complejo pre-Bötzinger (preBötC) es una red neuronal cuya actividad genera la fase inspiratoria de la
respiración.
En 1991, el preBötC fue descrito como una región de la médula oblongata ventral que contiene la red
neuronal necesaria y suficiente para generar el ritmo respiratorio.
• En ella se han encontrado diferentes tipos de neuronas que permiten mediante su interacción la génesis
y ritmicidad del ciclo respiratorio. Los complejos preBötzinger de ambos hemisferios parecen funcionar
de manera parcialmente independiente, Se comunican con tal de sincronizarse.
Munoz-Ortiz ˜ J, et al. El complejo pre-Bötzinger: generación y modulación del ritmo respiratorio. Neurología. 2016.

12. Munoz-Ortiz ˜ J, et al. El complejo pre-Bötzinger: generación y modulación del ritmo respiratorio. Neurología. 2016.

13. Interrogatorio en Disnea
Historia clínica es vital para la evaluación del paciente con disnea aguda.
Puede ser difícil de obtener cuando el paciente tiene dificultades para
hablar y el médico debe concentrarse en garantizar que el paciente
mantenga una oxigenación y ventilación adecuadas
La rápida determinación de la causa de disnea salva vidas
no siempre es principalmente un problema pulmonar
Bianchi W, Dugas, Revitalizing a vital sign: improving detection of tachypnea at primary triage. Ann Emerg Med. 2013 Jan;61(1):37-43. Epub 2012 Jun 26.

14. Interrogatorio en Disnea
Eventos que condujeron al episodio,
síntoma reciente o desencadenante específico
incumplimiento de los medicamento
exposición al frío o un alérgeno
disnea aguda inmediatamente a comida/ reacción alérgica,
una nueva tos productiva sugiere una infección pulmonar
cirugía reciente o inmovilización aumenta el riesgo de TEP
trauma reciente/neumotórax o contusión pulmonar.
Bianchi W, Dugas, Revitalizing a vital sign: improving detection of tachypnea at primary triage. Ann Emerg Med. 2013 Jan;61(1):37-43. Epub 2012 Jun 26.

15. Problema/nuevo o recurrente
afecciones médicas preexistentes, como asma
EPOC o cardiopatía isquémica
episodios agudos similares anteriormente
Intubación previa/ pacientes con antecedentes de intubación endotraqueal por
afecciones médicas tienen un mayor riesgo/necesidad de intubación posterior
disnea se desarrolló repentina o gradualmente
Interrogatorio en Disnea
Bianchi W, Dugas, Revitalizing a vital sign: improving detection of tachypnea at primary triage. Ann Emerg Med. 2013 Jan;61(1):37-43. Epub 2012 Jun 26.
¿Los pulmones están llenos de líquido o pus?
¿Se cerró la garganta del paciente o el paciente está
ansioso?
¿ Aspiró el paciente un cuerpo extraño?
¿El paciente está compensando una acidosis
metabólica severa o el paciente se quedó sin agonistas
beta en casa?
Approach to Adult Patients with Acute Dyspnea , DeVos Elizabeth MD, MPH Lisa Jacobson. 2015

16. Exploración Física
ansiedad
FR aumentada
Diaforesis
Estridor o sibilancias audibles
Los signos que sugieren dificultad
respiratoria grave incluyen:
 Retracciones y uso de músculos
accesorios
 Habla breve y fragmentada
Incapacidad para acostarse en
decúbito supino
Leuppi JD, Dieterle T, Koch G, Martina B, Diagnostic value of lung auscultation in an emergency room setting. Swiss Med Wkly. 2005;135(35-36):520.
Estado mental alterado
Incapacidad para mantener el esfuerzo
respiratorio
Cianosis
Se debe realizar un examen físico de detección
en busca de signos de dificultad respiratoria
significativa en todos los pacientes con disnea
aguda.
Una breve inspección a menudo es suficiente
para este propósito.

17. De Miguel Díez J, Nieto Barbero Mª A, Rodríguez Hermosa JL, Calle Rubio M,
Álvarez-Sala Walter JL. Disnea en Enfermedades respiratorias. Madrid: Aula
Médica Ediciones: 2002;1:143-152.

18. Zubiri AF, Arichábala Veintimilla MC. A partir de un síntoma Disnea aguda. AMF. 2015; 11(4): 213-219.Schwartzstein RM. Approach to the patient with dyspnea, 2018.
Manejo

19. Zubiri AF, Arichábala Veintimilla MC. A partir de un síntoma Disnea aguda. AMF. 2015; 11(4): 213-219.Schwartzstein RM. Approach to the patient with dyspnea, 2018.

20. La disnea aguda se presenta comúnmente
en el servicio de urgencias
 es importante que los médicos estén
preparados para estabilizar la oxigenación y
la ventilación de los pacientes
 analizar posibles diagnósticos diferenciales
usar la historia clínica , examen físico, y
pruebas complementarias para identificar la
causa de disnea
guiar adecuadamente el tratamiento.