BỆNH ÁN TẮC RUỘT
ĐOÀN ÁI THẢO MY - LÝ HOÀNG OANH

I. HÀNH CHÍNH
2
Họ và tên: Nguyễn Thị Tuyết – Nữ
Năm sinh : 1954 ( 69 tuổi )
Địa chỉ : Phú Nhuận- Tp HCM
Nghề nghiệp: Nội trợ
Nhập viện: 10h30- 05/02/2023, G11, khoa cấp cứu, BV ND Gia Định.

II. LÝ DO NHẬP VIỆN
Đau bụng thượng vị lệch (P)

III. BỆNH SỬ
CNV 3 ngày, BN khởi phát đau thượng vị lệch (P), đau quặn từng cơn , mỗi cơn
cách nhau khoảng 20 phút, cường độ 7/10, không lan, tăng sau mỗi bữa ăn, không
có yếu tố giảm đau. BN ăn uống kém, không buồn nôn, không nôn. Trong 3 ngày
sau các cơn đau tăng dần về cường độ và tần suất. BN không đi tiêu trong 3 ngày ,
vẫn trung tiện được, tiểu vàng trong, không gắt buốt.
Ngày nhập viện, BN đau bụng thượng vị lan khắp bụng, quặn liên tục, cường độ
9/10, đau dữ dội khiến BN lăn lộn. BN buồn nôn và nôn ra thức ăn cũ , sau nôn
không giảm đau. Do đau nhiều BN nhập cấp cứu tại BV ND Gia Định
Sinh hiệu lúc nhập viện : BN tỉnh, tiếp xúc tốt. M 100l/ph; NĐ: 37 độ; HA: 160/80
mmHg; SpO2: 96%.
Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không vàng da.

IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
- Chưa ghi nhận cơn đau tương tự trước đây
- Nội khoa:
+ BN phát hiện Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, 10 năm khi đi khám định kì tại BV ND
Gia Định, hiện huyết áp tại nhà dao động 120-140 mmHg.
+ BN được chẩn đoán cường giáp 7 năm tại BV ND Gia Định
+Toa thuốc cơ bản : Thiamazole 5mg 1v (u) S; Losartan 50mg 1v (u) S; Bíoprolol
fumarate 2,5mg. 1v (u) S; Atorvastatin 20mg 1v (u) S

IV. TIỀN CĂN
- Ngoại khoa:
+ Mổ DC gối P do chấn thương cách đây 30 năm
+ K vú P cách NV 20 năm đã phẫu thuật cắt vú P kèm hoá, xạ trị.
+ Tắc mạch BH tay (P) do K vú di căn hạch 10 năm, khám và điều trị tại BV Gia
Định.
+ Mổ cột sống thắt lưng 8năm tại BV Gia Định
+ CNV 6 tháng , BN thay đổi tính chất đi tiêu: tiêu lỏng xen kẽ táo bón, không đi
khám hay điều trị gì, kèm chán ăn, sụt 12kg ( 72kg-> 60kg- 16%) trong 6 tháng.
- Sản khoa: PARA 2002;sinh thường, không bất thường trong mang thai và chuyển dạ
- Dị ứng, thói quen: chưa ghi nhận dị ứng thuốc thức ăn, không hút thuốc lá, không
uống rượu bia
-+Không sử dụng thuốc gì gần đây, không dùng NSAIDS kéo dài
2. Gia đình
Chưa ghi nhận bất thường

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
•Không đau ngực, không khó thở.
•Kết mạc mắt không vàng vàng, đau thượng vị, không buồn nôn, không nôn
•Nước tiểu vàng trong, không đi tiêu.
•Không yếu liệt chi.

VI. KHÁM ( 11H- 05/02/2023)
1. Tổng quát:
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ
• Sinh hiệu: mạch: 100 lần/phút, huyết áp: 160/80 mmHg, nhịp thở: 18l/p,
nhiệt độ: 37 độ C.
• Thể trạng: CN 60 kg, CC 150 cm => BMI 26,7 kg/m2
• Niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng.
• Không sao mạch, không lòng bàn tay son, không xuất huyết da niêm,
không phù.
• Hạch cổ, thượng đòn không sờ chạm.

PRESENTATION TITLE 9
2. Khám đầu mặt cổ:
Cân đối
Mắt không ghi nhận vòng Wilson
Khí quản không lệch, tuyến giáp không to
3. Khám lồng ngực:
Sẹo mổ cũ cắt vú (P) . Lồng ngực phẳng
Mỏm tim KLS V giao ĐTĐ (T), T1,T2 đều, tần số 80 l/p, không âm thổi.
Phổi: rung thanh đều, gõ trong 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
4. Khám thần kinh-cơ xương khớp:
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
Tay (P) phù cứng ấn không đau
VI. KHÁM ( 11H- 05/02/2023)

PRESENTATION TITLE 10
VI. KHÁM ( 11H- 05/02/2023)
• 5. Khám bụng:
- Bụng to bè hai bên, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn
bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột: 7 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng.
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị, không sờ thấy u.
- Gan: bờ dưới không sờ chạm, kích thước gan 10cm, rung gan (-).
Lách không sờ chạm. Chạm thận (-). Cầu bàng quang (-).

PRESENTATION TITLE 11
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 69 tuổi, nhập viện vì đau thượng vị lệch (P), bệnh 3 ngày ghi nhận:
TCCN:
- Đau thượng vị lệch (P)
- Bí đại tiện
- Nôn ói
TCTT:
- Ấn đau thượng vị
- Bụng mềm không đề kháng.
Tiền căn:
- K vú phải đã mổ di căn hạch bạch huyết tay P
- Tăng huyết áp, Cường giáp, Rối loạn lipid máu.

PRESENTATION TITLE 12
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng bán tắc ruột
Hội chứng thiếu máu

PRESENTATION TITLE 13
IX. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ
-Bán tắc ruột do K vú di căn đại tràng / K vú di căn hạch đã hoá xạ trị; Tăng
huyết áp; Cường giáp; rối loạn lipid máu.
Chẩn đoán phân biệt :
- Viêm manh tràng / K vú di căn hạch đã hoá xạ trị; Tăng huyết áp; cường
giáp; rối loạn lipid máu

PRESENTATION TITLE 14
X. BIỆN LUẬN
BN có đau bụng, buồn nôn, bí đại tiện trong 3 ngày, vẫn trung tiện
được => nghĩ BN có hội chứng bán tắc ruột
BN có chán ăn sụt cân không chủ ý > 10% trong 6 tháng kèm tiền
căn có K vú đã di căn hạch tay (P) => nghĩ hội chứng bán tắc của
BN do K vú di căn đại tràng

PRESENTATION TITLE 15
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
CLS chẩn đoán: X quang bụng tư thế dứng, siêu âm bụng; CT scan bụng
chậu có cản quang; CTM; sắt huyết thanh; ferritin
CLS điều trị: BUN, Creatinine, AST, ALT, glucose TM, CRP , ion đồ, PT,
APTT, INR, TSH, FT4, FT3

PRESENTATION TITLE 16
XII. KẾT QUẢ CẬN
LÂM SÀNG
Xét nghiệm 05/02 Tham chiếu
WBC 7,45 4-10 K/uL
Neu% 66,8 40-77%
Lympho% 24,3 16-44%
Mono% 4,2 0-10%
Eos% 0 0-7%
Baso% 0.1 0-1%
RBC 3,21 4-5.8 T/L
Hb 79 140-160 g/l
Hct 0,255 0,35-0,47 L/l
MCV 79,5 80-100 fL
MCH 24,6 26-34 pg
MCHC 310 310-360 g/L
PLT 310 150-400 G/L
=> BN có tình trạng thiếu
máu hồng cầu nhỏ nhược sắt
mức độ trung bình

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
PRESENTATION TITLE 17
 Đông máu trong giới hạn bình
thường
 CN tuyến giáp trong giới hạn bình
thường

PRESENTATION TITLE 18
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm bụng
X quang bụng

PRESENTATION TITLE 19
CT - SCAN bụng
https://qrpacs.bvndgiadinh.org.vn/m.QR?token=2YblKgLfdeQjZwSVQpFVUw&zarsrc=1303&utm_source=zalo&utm_medium=zalo
&utm_campaign=zalo&gidzl=OqD-
9dHOQJvhNNSZSqDlF6HPSIPbGZrhUGWg8JGJCZfuNYbrPnGrQNnTAN1Y4cG_A0vz86OlAoyhVLncEW
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

PRESENTATION TITLE 20
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
K đại tràng lên T4N2aM0 biến chứng bán tắc ruột

PRESENTATION TITLE 21
XIV. ĐIỀU TRỊ
- Nhập viện
- Truyền máu
- Lên lịch mổ giải quyết tăc ruột
- Hoá trị hỗ trợ