O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

Disk hernisinde ayırıcı tanı ve rehabilitasyon

15.802 visualizações

Publicada em

Bu sunum Türkiye Fizyoterapistler Derneği, Gençlik Komisyonu 1. Ulusal Öğrenci Kongresi için hazırlanmıştır.

  • Seja o primeiro a comentar

Disk hernisinde ayırıcı tanı ve rehabilitasyon

  1. 1. “DİSK HERNİSİ”NDE “AYIRICI TANI” VE“REHABİLİTASYON ” Yrd.Doç.Dr.Murat Dalkılınç Fizyoterapist
  2. 2. Sizce,disk hernisi olan birkişide manipülasyon yapılabilir mi ?
  3. 3. İnsan Omurgasında kaç adet disk vardır ? A)24 B)23 C)32 D)29
  4. 4. C2-3 C3-4 C4-5 C5-6 C6-7 6 C7-T1 T1-2 T2-3 T3-4 T4-512 23 T5-6 T6-7 T7-8 T8-9 T9-10 T10-11 5 T11-12 T12-L1 L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1
  5. 5. Bel Ağrısı:Disk Hernisi,Siyatikhakkında bilmenizgereken herşey.
  6. 6. “DİSK HERNİSİ”Omurga ve disk anatomisiHerniasyon çeşitleri “AYIRICI TANI”Kök basısıDermatom sahaları“REHABİLİTASYON”EgzersizManuel TerapiElektroterapiCore stabilizasyon
  7. 7. Disk Herniasyonu Nedir?Omurgayı etkileyen, travma, yaralanma yada idiopatik nedenlerle annulus fibrozusun sınırları dışına taşmasıdır. Bu taşma sıklıkla, ağrı şikayeti olan hasta için yapılan görüntülü tanılama yöntemleri ile tespit edilir. Görüntüleme yöntemleri %100 güvenilir mi ?
  8. 8. Disk Herniasyonu Omurganın Hangi Bölümlerindesıklıkla görülür ? %95 Lomber Bölge ( L4-5 veya L5 S1 %4 Servikal Bölge ( C5-6 veya C6-7 )%1’den az Torakal Bölge
  9. 9. Disk Hernisi NEDEN bu bölgelerde daha sık görülür ?
  10. 10. Faset Eklem Hareketleri ile Diskin Bu Hareketlere Uyumu
  11. 11. Servikal Torakal LomberFleksiyon 40° 45° 60°Ekstansiyon 75° 5° 35°Lat. Fleksiyon 35 20° 20°Rotasyon 50° 35° 5° Servikal = 115 ° flex+ext 50° rotasyon Torakal= 50° flex+ext 35°rotasyon Lomber = 95° flex+ext 5° rotasyon
  12. 12. Disk Hernisi Nasıl Tespit Edilir ?MRI72% sensitif68% spesifik70% doğruMRI’da disk herniasyonu olduğubelirlenen hastaların %28’indegerçekten herniasyon olmadığıtespit edilmiştir.Bunun tersine herniasyon yokdenlien hastaların %33’ündeherniasyon tespit edilmiştir.
  13. 13. The New England Journal of Medicine 1994, Volume 331:69-73 98 ASEMPTOMATİK KATILIMCI 2 ŞER KEZ MRI İLE TEST %36 TAMAMEN NORMAL KALANLAR İÇİNDE %52 EN AZ BİR SEVİYEDE BULGE %27 PROTRÜZYON %1 EKSTRUDE DİSK +ÇEŞİTLİ DEJENERASYON VE DEFORMİTELER
  14. 14. İki İlginç Çalışma daha…Borenstein, ve arkadaşları,Asemptomatik fakat MRI çekilmiş vakaları 7 yılboyunca takip ettiler.Acaba bu kişilerde bel ağrısı olacak mıydı?İlginç bir şekilde MRI sonuçları kötü olanların çokdaha az sorun yaşadıkları bulundu. (2001)Kleinstuck ve arkadaşları MRI sonuçları kendilerinesöylenen ve söylenmeyen hastaları takip ettiler MRIsonuçları kendisine söylenmeyenler tedaviye daha iyiyanıt verdi. (2006)
  15. 15. Disk Hernisi ve Bel Ağrısıarasında doğru orantılı veanlamlı bir ilişki var mı?
  16. 16. Disk Hernisi = Her Zaman Bel Ağrısı Denklemi YANLIŞTIR
  17. 17. Disk Hernisi olan hasta YanlışDisk Hernisi sebebiyle beli ağrıyan hasta Belki doğruBel ve/veya Bacak Ağrısı olan bir hasta ifadesi Doğru
  18. 18. Ağrı hissetmek bizim hareket şeklimizi değiştirir!Bu NORMAL VE YARARLI bir reaksiyondur. Sorun şudurbu pozitif reaksiyon ne zaman negatife dönüşür ? Ne zaman müdahale edilmelidir ?
  19. 19. sinir sistemi ile ilişkili ağrıAĞRI SEVİYESİ inflamasyon, scar oluşumu, re-modelling doku hasarı ile ilişkili ağrı YARALANMA İYİLEŞME SÜRESİ (GÜNLER/HAFTALAR) ANI
  20. 20. Ağrının yeni tanımı. Ağrı,kişiyi beyin tarafından tehdit olarak algılanan bir durumdan uzaklaşmaya iten pek çok sistemin ürünü olan bir çıktıdır. *Lorimer MoseleyAğrı dışardan gelmez, beyinde üretilir, öğrenilirve ileriye dönük bir deneyim olarak kaydedilir.
  21. 21. Pek çok bel ağrısı mekanik kaynaklıdır ve çok boyutlu değerlendirmeye ihtiyaç duyar. Fizyoterapistlerin bu değerlendirmeyiyapmak üzere vakit ve yeterli altyapıları mevcuttur. Kronik vakalarda çoğu kez hedef dokuhassaslaşmış yada baskıya maruz kalanperiferal sinir sistemi yada hassaslaşmış santral sinir sistemidir.
  22. 22. Peki, bel ağrısı nereden geliyor ?Buradan mı ? Buradan mı ? Yoksa, buradan mı ?
  23. 23. Sinir Kökü Kompresyon Sendromları Dermatom Sahaları
  24. 24. Slump Test Parmak ucu/Topuk Yürüme L 4-5 S1Laseq/SLR Test Ters Laseq Testi
  25. 25. Yapıları izole ederek tek bir yapı üzerine baskıbindirmek ve bu nedenle oluşan ağrıya dayanarak hipotez kurma fikri.
  26. 26. Hipotez:Disk Sinire Baskı yapıyor hastanın bu nedenle ağrısı oluyor.
  27. 27. Soru 1Bu testleri biliyor musunuz ?Soru 2Bu testlerin hangileri bize kesin bilgi vermektedir? SLR: Straight Leg Raise Braggard’s Dorsi fleksiyon Sicard’s Baş parmak ekstansiyonu Well Leg Raise Bechterw’s Milgram’s Valsalva Dejerine’s triad Kemp’s standing/seated Heel/Toe Walk Nörolojik Muayene •Dermatomal •Myotomal •Derin Tendon Refleksleri
  28. 28. Bu testlerin disk herniasyonununvarlığını ve duruma ilişkin değişiklikleri tespit etme gücü
  29. 29. Topu Hangi Parmak Sıkıştırıyor ?•Faset eklem hareketi yetersiz olabilir•Kas kontraksiyonu ile segmente binen baskı artmış olabilir•Sinir dokusunun hareketliliği yetersiz olabilir•Diğer yumuşak doku hasarları baskı yapabilir•Disk hernisi sıkışmaya neden olabilir….. Disk Hernisi Bel / Bacak Ağrısı nedenlerinden biri olabilir. Ancak bunun %100 doğrulukla tespiti mümkün değildir.
  30. 30. Beli ve bacağı eş zamanlı yada ayrı zamanlardaağrıyan bir hastamız var.Hipotez Kurma:Bu hastanın beli ...X….nedenle ağrıyor OLABİLİR.Disk hernisi sinire baskı yapıyor OLABİLİR.Hipotezi sınama: Bu hipotezimizi nasıl test ederiz ?-Hikaye-Değerlendirme-Ortopedik Testler….vb
  31. 31. Omurga segmentinde bir yapıyı diğerlerinden ayırarak mekanik bir yük vermek ve bu yollanosiseptif uyarının geldiği dokuyu tespit etmek,%100 şu yapı risk altında yada hasar görmüş “ağrının kaynağı bu yapıdır” demek İMKANSIZDIR!
  32. 32. Tarih: Mart 2013 Dergi:SpineKök Basısından şüphe edilen lomber disk hernisinde periferal sinir sisteminin nörolojik muayenesi: Sistematik Derleme ve Meta Analizi Al Nezari NH,Schneiders AG,Hendrick PA Center for Physiotherapy Research,University of Otago,NZGİRİŞ:Disk hernisi sık görülen bir bel problemidir. Tanısında çeşitli klinik testlerrutin olarak uygulanmaktadır. Duyusal nöronlar ile motor cevapları testeden nörolojik muayene yöntemleri özellikle kök basısından şüphelenilendisk problemlerinin ayırıcı tanısında tarihi bir rol oynamıştır. Ancak bumuayene yönteminin diyagnostik doğruluğu kapsamlı şekildearaştırılmamıştır.YÖNTEM: Bu testlerin kullanıldığı bilimsel çalışmalar analiz edilmiştir.SONUÇ:Kök basısından süphe edildiğinde uygulanan nörolojik testlerin* tanısaldeğerli sınırlıdır. Bu testlerin diyagnostik doğruluk oranları düşüktür.Duyusal TestlerMotor Testler
  33. 33. Peki bunca belirsizlik ve karmaşaya rağmenDis Hernisinde Ne yapılabilir ?
  34. 34. Benim Öncelikli Önerilerim 1.Hasta görüşmesine gerekli zamanın ayrılması 2. Ağrılı bölgenin komşu eklem ve yapılarının kontrolü 3.Provakatif ve bilimsel olarak işe yaramadığı tespit edilmiş test veölçümler yerine ilgili segmentten ve ilişkili diğer yapılardan yük alan hareket ve mobilizasyonların etkilerini test edilmesi
  35. 35. Pratik/Klinik Uygulama1.Hasta görüşmesinde dikkat edilecek hususlar-Detaylı bir görüşme yapın ve kayıt tutun.-Sorularla yanlış yönlendirme yapmayınız-Ağrı konusunu kapsamlı şekilde öğrenin-Durumu olduğundan kötü göstermeyiniz.-Tanımları netleştirin-Görüntüleme sonuçlarının %100 güvenilir olmadığı konusunda bilgi verin
  36. 36. Görüşmedeki Önceliklerimiz Acil/riskli durumları geç kalmadan tespit etme!Çok Acil Durumlar•Mesane ve idrar kontrolünde ani ve nedeni bilinmeyen kayıp/azalma•Travma sonrası başlayan bel ağrısı•Bacaklarda ani ve nedeni bilinmeyen güç kaybı• Perine bölgesinde uyuşmaAcil Durumlar/24 Saat•Bel ağrısı ile birlikte 48 saatten fazla seyreden 38°C ve üzeri ateş•Geceleri yada dinlenme pozisyonunda ara vermeksizin devam eden ağrı•Ciddi ve kontrol edilemeyen bel-bacak ağrısı•Gittikçe kötüleşen ve diz altına inen uyuşma ile beraber seyreden ağrı•İlerleyici nörolojik defisitler
  37. 37. Olası Ciddi Durumlar < %2Tümör Yaş>50 Kanser öyküsü Açıklanamayan kilo kaybı Konservatif Tedaviden sonuç alamamaEnfeksiyon Enfeksiyon öyküsü İntravenöz ilaç kullanımı Bağışıklık sistem hastalığıKauda Equina İdrar-gaita kaçırma,kontrolünde zorluk Bacaklarda kuvvet kaybı Ayakta duyu defisiti Dorsifleksiyon,baş parmak ekstansiyonu ve plantar fleksiyonda kuvvet kaybıKırık Travma öyküsü Uzun süren steroid kullanımı Yaş>70
  38. 38. AĞRI Gerçekten tehlikeli mi ? Evet Hayır 2 Ağrı Spontan İyileşme Spontan iyileşme yok Uzman (Doktor, Fizyoterapist : Eğitimli, Benden çok şey 1 biliyor,tıbbi kelimeler kullanıyor,üniforması var, hastanede çalışıyor, söyledikleri önemli ve doğru olmalı ) Fıtık, Kayma Daralma Ameliyat Felç
  39. 39. Belim Ağrıyan Kişi Hastane/Sağlık KurumuRU Bel fıtığım varTİ Belimde kayma varN Belimde daralma varS İyileşemiyorumÜR Her yolu denedim HASTAE NüksediyorÇ
  40. 40. Bel ağrısı çok yaygın görülmektedir ancak bunların ancak %1-2’si ciddi anlamda korkulacak tiptedir. Bel Ağrısından Korkmayın!
  41. 41. Sinir Sistemi Hassasiyetinin Yansımaları Süper insan eforu (Tehlikeli) Doku Toleransı Ağrı ile korunan sınır Yeni Doku Toleransı Yeni Ağrı ile korunan sınırYARALANMA ÖNCESİ YARALANMA SONRASI
  42. 42. Eğitim ve Cesaretlendirme Probleme ilişkin detayların interaktif eğitimle hastaya aktarılması Nörobiyolojik iyileştirme Esneklik-Kuvvet-Koordinasyon Aşamalı / Dereceli Katılım Yöntemi Hastaya uygun bir zaman planı yapın. Hastanın çözüm becerilerini geliştirin Hasta ile yakın temasta ve iletişimde olun
  43. 43. 2. Ağrılı bölgenin komşu eklemlerini kontrol etmeyiunutmayın•Bel bölgesi için torakolomber bölge•Kalça ekleminin internal rotasyonu3.İlgili segmentten ve olası yapılardan yük alanhareket ve mobilizasyonların etkilerini test edin.•Faset hareketliliğini arttıracak mobilizasyonlar•Spinal mekaniğe uygun hareketler ile test•Traksiyonel testler•Traksiyon ile SLR•Spinal Mobilizasyon ile SLR•Ekstansiyon ve Fleksiyon Testleri•Bantlama yöntemini deneyin
  44. 44. Hipoteze konu olan segmentten yükü alma ve ağrının azalmadurumuna göre hipotez ve tedavi programı geliştirme Yük almaya ilişkin farklı teorilerden yararlanmak gereklidir.Anatomi ve biyomekani bilgisi gerekirse tekrar gözden geçirilmelidir.
  45. 45. Eklem mobilizasyonlarıAktif, Asistif ve Pasif mobilizasyonlar ilepozisyonlama teknikleriYumuşak doku mobilizasyonlarıAktif ve Pasif yumuşak dokumobilizasyonları ile Nöral dokularınmobilizasyonuSinir Trasesi boyunca mekanik kesişimbölgelerinden yük alınması
  46. 46. Yumuşak dokulardan yük alma ve fleksibilite çözümleri
  47. 47. Omurga dışında sinir trasesinden yük alma
  48. 48. SONUÇ• Beli Ağrıyan hasta doğru değerlendirilmeli ve riskli vakalar hızla elimine edilmeli.• Ezbere yaklaşımlardan uzak durmalı.• Hasta ile iletişime çok ciddi önem verilmeli.• Fizyoterapistin ellerinden önce beyni meşgul olmalı.• Birkaç seansta fark oluşmuyorsa seçilen uygulamalar sorgulanmalı ve gerekiyorsa değiştirilmeli. Murat Dalkılınç ptmurat@hotmail.com *Bu sunum Türkiye Fizyoterapistler Derneği Gençlik Komisyonu tarafından düzenlenen 1.Ulusal Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Öğrenci Kongresi için hazırlanmıştır.

×