Ringkasan dokumen tersebut adalah sebagai berikut: MI Darussalam mengajukan permohonan izin operasional kepada Kepala Kemenag Kabupaten Nganjuk dengan lampiran rekomendasi PPAI, proposal pendirian, profil madrasah, kesediaan mengikuti kurikulum Kemenag, data guru dan siswa, serta dokumen pendukung lainnya.

1. LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510
No. : 007/LPIS.D/A/XI/2013
Lamp : 1 berkas
Hal : Permohonan Izin Operasional
MI Darussalam
Sugihwaras - Sambiroto
Kepada:
Yth. Bapak Kepala Kemenag
Kabupaten Nganjuk.
Di –
NGANJUK
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam silaturohmi kami sampaikan semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Selalu
mendapatkan hidayah dan taufik-Nya sehingga kita dapat menjalankan aktifitas sehari – hari. Amin Ya
Robal Alamin.
Dengan ini kami mengajukan proposal pendirian MI Darussalam dusun Sugihwaras, desa
Sambiroto, kecamatan Baron, kabupaten Nganjuk kepada Kepala Kementerian Agama Kabupaten
Nganjuk.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Rekomendasi PPAI
2. Proposal pendirian MI Darussalam
3. Profil Madrasah.
4. Kesediaan Madrasah mengikuti kurikulum Kementerian Agama
5. Data Guru.
6. Data siswa
7. Foto copy Ijazah Guru
8. Foto copy ijazah siswa RA/TK
9. Foto copy Akte notaris lembaga
10. Foto copy sertifikat wakaf dan akte ikrar wakaf.
11. Foto kegiatan siswa
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih, dengan iringan do’a
Jazakumullah Ahsanal Jaza
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Sambiroto, 07 Nopember 2013
Ketua LPIS Darussalam
IMAM GHOZALI

2. KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
Kab. Nganjuk Jl. Dermojoyo No.22 Nganjuk Telpon : (0358) 321757 Fax : 324071
R E K O M E N D A S I
Memenuhi Surat dari Ketua Lembaga Pendidikan Islam dan Sosial Darussalam Nomor :
007/LPIS.D/A/X/2013 Tanggal, 21 Oktober 2013 perihal permohonan rekomendasi, maka dengan ini kami
tidak keberatan memberikan rekomendasi untuk permohonan ijin Operasional pada MI Darussalam.
Demikian rekomendasi, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nganjuk, 07 Nopember 2013
PPAI Kec. Baron
MUSLIMIN, S.Ag
NIP. 19571129199203.1.001

3. LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510
PROPOSAL PENDIRIAN MADRASAH IBTIDAIYAH
“DARUSSALAM”
Dsn. Sugihwaras, Ds. Sambiroto, Kac. Baron, Kab. Nganjuk
I. Dasar Pemikiran
Pendidikan hadir di tengah-tengah masyarakat memiliki banyak fungsi yang tidak hanya
untuk mencerdaskan kehidupan bangsa an sich, tetapi juga berfungsi sebagai pencerdasan diri,
sosial, negara, bangsa, bahkan dunia. Lebih khusus di Indonesia fungsi pendidikan sedikit
disinggung pada bab II pasal 3 dalam UU Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional, bahwa fungsi pendidikan nasional adalah “mengembangkan kemampuan dan membentuk
watak serta peradaban bangsa yang bermartabat dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa”.
Sumber daya manusia yang berpendidikan akan menjadi modal utama pembangunan
nasional. Semakin banyak orang yang berpendidikan maka semakin mudah bagi suatu negara untuk
membangun bangsanya.
Oleh karena itu, pemerintah telah membuat keputusan politik dengan mematok anggaran
pendidikan, minimal 20% dari APBN atau APBD. Langkah ini merupakan awal kesadaran akan
pentingnya pendidikan sebagai investasi jangka panjang.
Kehadiran MI Darussalam yang berlokasi di Dsn. Sugihwaras Ds. Sambiroto Kec. Baron
adalah sebuah keniscayaan, untuk menunjukkan simbol peradaban masyarakatnya yang bergerak
sedikit lebih maju. Berangkat dari perubahan mainstream masyarakat Sugihwaras dan sekitarnya
yang dulunya cenderung menyekolahkan putra-putrinya di sekolah yang jauh dari nuansa Islami,
maka dalam dekade akhir ini mulai melirik, bahkan memandang positif sekolah-sekolah yang
bernuansa Islami.
Semakin menjamurnya sekolah-sekolah Islam dengan brand Islam Terpadu, Sekolah
Unggulan (SDIT/MIT, dsb) bahkan menjual brand berstandar Nasional, Internasional (SSN/RSBI,
SBI) dengan platform biaya mahal yang sangat digemari pasar masyarakat ekonomi kelas menengah
ke atas telah terbukti untuk masyarakat Islam kelas ekonomi pas-pasan tidak mampu bersekolah di
sekolah-sekolah Islam tersebut dan akhirnya beralih ke SD-SD yang kurang meng-cover
kepentingan kaum santri.
Budaya konsumerisme masyarakat juga telah semakin memberikan peluang suburnya
industrialisasi pendidikan yang dikelola oleh para kapitalis-kapitalis pendidikan. Yang
mengherankan adalah masih percayanya masyarakat konsumtif tersebut kepada brand-brand
semacam itu yang terbukti secara kualitas peserta didik sekolah kapitalis itu tidak lebih baik dan
cerdas dibanding sekolah-sekolah murah dan pinggiran. Namun, banyak peserta didik sekolah
unggulan kalah dalam nilai di ujian nasional, dan kecakapan hidup (lifeskill).
Persoalan seperti di atas itulah yang melatarbelakangi lahirnya MI Darussalam yang
menawarkan sekolah murah (sementara gratis) untuk melayani kalangan kelas ekonomi bawah
untuk memperoleh pendidikan standar kurikulum nasional serta kecukupan memperoleh pendidikan
agama, dan ketrampilan hidup (Life skill).

4. II. Visi MI Darussalam
“ Terbentuknya generasi muslim yang beraqidah Ahlus Sunnah wal Jama’ah, berkepribadian Islami,
dan mumpuni dalam ilmu pengetahuan & teknologi.”
III. Misi MI Darussalam
1. Mewujudkan pembelajaran dan pembiasaan dalam mempelajari Al Quran dan menjalankan
ajaran agama islam.
2. Mewujudkan pembentukan karakter islami yang mampu mengaktualisasikan diri dalam
masyarakat
3. Menyelenggarakan pendidikan yang berkualitas dalam pencapaian prestasi akademik.
4. Meningkatkan pengetahuan dan profesionalisme tenaga kependidikan sesuai dengan
perkembangan dunia pendidikan.
5. Menyelenggarakan tata kelola Madrasah yang efektif, efisien, transparan dan akuntabel.
IV. Tujuan MI Darussalam
Secara umum tujuan MI Darussalam adalah meletakkan dasar kecerdasan, pengetahuan,
kepribadian, akhlak mulia, serta ketrampilan untuk hidup mandiri dan mengikuti pendidikan lebih
lanjut. Bertolak dari tujuan umum pendidikan dasar tersebut, MI Darussalam mempunyai tujuan
sebagai berikut :
1. Mengoptimalkan proses pembelajaran dengan menggunakan pendekatan pembelajaran aktif
(PAKEM, CTL).
2. Mengembangkan potensi akademik, minat dan bakat siswa melalui layanan bimbingan dan
konseling dan kegiatan ekstrakurikuler.
3. Membiasakan perilaku islami diingkungan Madrasah.
4. Meningkatkan prestasi akademik siswa dengan nilai rata – rata 7,0
5. Meningkatkan prestasi akademik siswa di bidang seni dan olah raga lewat kejuaraan dan
kompetisi
V. Target Yang Dicapai
Memiliki kompetensi yang sesuai dengan standar serta akhlakul karimah dalam berbagai bidang
yaitu:
1. Al-Qur’an
a. Siswa – siswi mampu membaca Al-Qur’an dengan baik dan benar serta mampu membaca
dengan teknik membaca tartil
b. Siswa – siswi bisa mengamalkan Al-Qur’an dalam kehidupan sehari-hari
c. Siswa – siswi hafal surat – surat pendek (Juz’ Amma)
2. Aqidah
a. Percaya dan yakin bahwa tidak ada tuhan selain Allah SWT dan Nabi Muhammad SAW
adalah utusan Allah SWT.
b. Menumbuhkan rasa cinta kepada Allah, Rosul, dan makhluk hidup ciptaan Allah SWT.
c. Bangga menjadi Islam, memiliki semangat berjuang yang sangat tinggi.

5. 3. Keislaman
a. Melaksanakan sholat lima waktu dengan baik dan benar dan tepat pada waktunya.
b. Melaksanakan puasa pada bulan romadhon.
c. Gemar beribadah, bergaul dan menyambung ukhuwah islamiyah dengan teman dan
masyarakat
4. Bahasa Arab Terjemah
a. Siswa – siswi paham dengan bacaan Al-Qur’an
b. Siswa – siswi mampu memahami dasar – dasar bahasa Arab terutama bahasa Al-Qur’an,
Hadits dan do’a sehari-hari.
5. Aktivitas Anak di Sekolah
1. Belajar yang menyenangkan
2. Bermain sambil belajar
3. Upacara
4. Interaksi sosial
6. Kegiatan Ekstrakurikuler
Menyalurkan minat dan bakat siswa secara khusus.
Demikian dengan adanya pendidikan MI Darussalam Sugihwaras,desa Sambiroto, kecamatan
Baron,semoga dapat berguna bagi agama, Nusa, Bangsa, Negeri atas Ridho Allah SWT. Amin.
Mengetahui,
PPAI
MUSLIMIN, S.Ag
NIP 195711291992031001
Sugihwaras, 07 Nopember 2013
Ketua LPIS Darussalam
IMAM GHOZALI
Kepala MI Darussalam
MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

6. LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510
PROFIL MADRASAH
1. Nama Madrasah : MI Darussalam
2. Alamat : Jln. Kenanga, Dsn. Sugihwaras, Ds. Sambiroto
3. Kecamatan : Baron
4. Kabupaten : Nganjuk
5. Provinsi : Jawa Timur
6. Nama Lembaga : LPIS Darussalam
7. Alamat : Jln. Kenanga, Dsn. Sugihwaras, Ds. Sambiroto
8. Tahun Didirikan : 2012
9. Tahun Beroperasi : 2012
10. Status Tanah : Milik Sendiri
11. Luas Tanah : 1544 m2
12. Status Bangunan : Milik Sendiri
13. Luas Bangunan : 556 m2
14. Data Siswa :
No. Kelas
Jumlah Siswa
Jumlah Total
Laki - Laki Perempuan
1 1 13 5 18
2 2 4 10 14
Jumlah 32
15. Data Guru :
No. Status Guru
Tingkat Pendidikan Jumlah
SLTP SLTA DI DII S1 S2
1. GTY 3 3 6
Jumlah 6
16. Kegiatan Belajar : Pagi Hari
17. Sumber Dana/ Operasional : Donatur dan Lembaga
18. Akte Lembaga : Nomor. 4 tahun 2012 Sri Mulyani, S.H
19. Sarana dan Prasarana :

7. No. Gedung/Ruang Jumlah Luas Status Keterangan
1. Ruang Kelas 3 192 m2
Milik
2. Kantor 1 36 m2
Sendiri
3. Kamar Mandi/WC Guru 2 18 m2
4. Kamar Mandi/WC Siswa 3 35 m2
5. Area Bermain 1 50 m2
Sugihwaras, 07 Nopember 2013
Kepala Madrasah
MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

8. LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI KURIKULUM KEMENTERIAN AGAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MOHAMAD BISRI, S.Pd.I
Alamat Rumah : Jln. Kenanga, Dusun Sugihwaras, Desa Sambiroto, Kec. Baron, Kab. Nganjuk
Jabatan : Kepala MI Darussalam Sugihwaras
Alamat : a) Jalan/Desa : Jln. Kenanga, Dsn. Sugihwaras, Ds. Sambiroto
b) Kecamatan : Baron
c) Kabupaten : Nganjuk
Dengan ini saya bersama segenap Stakeholder MI Darussalam Sugihwaras Sambiroto Baron bersedia
mengikuti segala peraturan yang diterbitkan Kementerian Agama, maka dengan ini pula kami menyatakan
sebagai berikut:
1. Bersedia mengikuti kurikulum dan segala peraturan yang diterbitkan Kementerian Agama.
2. Bersedia mendapatkan pengawasan dan pembinaan berkenaan dengan pelaksanaan kurikulum
tersebut.
3. Tanda tangan seluruh Stakeholder MI (terlampir).
Demikian pernyataan ini kami buat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Sambiroto, 07 Nopember 2013
Kepala MI Darussalam
MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

9. LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510
Lampiran : Tentang Kesediaan Mengikuti Kurikulum Kementerian Agama
Ketua Komite
H. AGUS WACHID
Sambiroto, 07 Nopember 2013
Kepala Madrasah
MOHAMAD BISRI, S.Pd.I
No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 IMAM GHOZALI Ketua Lembaga 1
2 H. AGUS WACHID Ketua Komite 2
3 MOHAMAD BISRI, S.Pd.I Kepala Madrasah 3
4 SITI ZUHAIROTUL J. AL MA’WA, S.Pd GTY 4
5 REZA LUTFIANA ZULFARIKA, S.Pd.I GTY 5
6 ISTIQOMATUL FADILLAH GTY 6
7 BINTI SALAMAH GTY 7
8 MOHAMAD FAWAID GTY 8
Mengetahui,
Ketua LPIS “DARUSSALAM”
IMAM GHOZALI

10. LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510
DATA GURU MI DARUSSALAM
No. Nama L/P
Tempat
Tanggal Lahir
Pendidikan
Terakhir
Jabatan
1. Mohammad Bisri, S.Pd.I L
Nganjuk,
16 Juni 1976
S1 Kepala Madrasah
2. Siti Zuhairotul Jannah Al Ma’wa, S.Pd P
Nganjuk,
21 Oktober 1988
S1 GTY
3. Reza Lutfiana Zulfarika, S.Pd.I P
Nganjuk,
12 Maret 1990
PAI GTY
4. Istiqomatul Fadillah P
Nganjuk,
24 Pebruari 1987
MA GTY
5. Binti Salamah P
Nganjuk,
23 September 1992
MA/KMI GTY
6. Mohammad Fawaid L
Nganjuk,
13 Pebruari 1992
MA GTY
Sambiroto, 07 Nopember 2013
Kepala MI Darussalam
MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

11. LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510
DATA SISWA KELAS I
MADRASAH IBTIDAIYAH DARUSSALAM
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
No. NAMA SISWA TTL
NAMA ORANG
TUA
ALAMAT
1 Ahmad Dwi Arifianto
Nganjuk,
05 Desember 2006
Umar Said Templek, Kalianyar
2 Danu Bagus Satrio
Jombang,
30 Maret 2007
M. Turmudzi Templek, Kalianyar
3 Fircha Mahardhika Pasya
Surabaya,
14 Mei 2006
Muhamad Hasanudin Pulosari, Kalianyar
4 Irawati
Nganjuk,
09 Agustus 2007
Surono Gebangakerep
5 Kharisma Setianingrum
Nganjuk,
23 Juni 2006
Triono Drenges, Kertosono
6 M. Badrudin
Nganjuk,
04 April 2007
Imam Musthofa
Ngebrugan,
Drenges, Kertosono
7 M. Fitto Fahmi
Nganjuk,
06 Juli 2007
Sugiarto Sambiroto
8 M. Nazriel Affani
Nganjuk,
10 Oktober 2006
Joko Siswoyo Templek, Kalianyar
9 M. Nur Cahyo
Nganjuk,
23 April 2007
Suryanto Templek, Kalianyar
10 M. Rajib Nur Wachid
Nganjuk,
01 Agustus 2006
Sunoko Templek, Kalianyar
11 M. Wildhan Putra R.
Nganjuk,
20 September 2007
Anton Wibowo Sugihwaras
12 Masrukin Kaffa Nur’Abidin
Kediri,
25 Oktober 2006
Zainal Abidin Templek, Kalianyar
13 Muhammad Arsy Rafif
Surabaya,
26 Oktober 2006
Salamun Gebangakerep
14 Muhammad Rahma
Nganjuk,
19 Januari 2007
Ahmad Mujiat Sambiroto
15 Nadhiva Rizky Amalia
Nganjuk,
21 Pebruari 2007
Razak Mulyadi
Sugihwaras,
Sambiroto
16 Nazwa Alvinthourik Fauziah
Nganjuk,
19 Nopember 2006
Yuli Hadiningrat Gebangkerep
17 Rafika Izzatur Rohma
Nganjuk,
21 Agustus 2007
Mulyono
Sugihwaras,
Sambiroto
18 Vicky Agung Kurniawan
Nganjuk,
31 Januari 2007
Suwari Sugihwaras
Sugihwaras, 07 Nopember 2013
Kepala Madrasah
MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

12. LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510
DATA SISWA KELAS II
MADRASAH IBTIDAIYAH DARUSSALAM
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
No. NAMA SISWA TTL
NAMA ORANG
TUA
ALAMAT
1 Achmad Fauza Fardanil Mi’roj
Nganjuk,
20 Agustus 2005
Hasmaji Drenges
2 Asnia Dewi Selviana
Nganjuk,
05 April 2006
Mujahed Drenges
3 Ayu Sholehah Mulya Ning Arum
Kediri,
05 Januari 2006
T. Sutanto Sugihwaras
4 Binti Afifah
Nganjuk,
28 Agustus 2005
Sulkan Sururi Gebangkerep
5 Binti Zahrotun Ni’mah
Nganjuk,
16 Juni 2005
Ahmad Khoiri Drenges
6 Dian Safitri
Nganjuk,
28 Agustus 2005
Sumarwan Gebangkerep
7 Dinda Brighita Az Zahra
Nganjuk,
09 September 2005
Anton Wibowo Sugihwaras
8 Hidayat Nur Tauhid
Surabaya,
24 Mei 2005
Suparno Sugihwaras
9 M. Imam Fatchul Roni
Nganjuk,
19 Maret 2006
Suradi Sugihwaras
10 Mohammad Imron Jazuli
Nganjuk,
25 Maret 2006
Putut Siswoyo Gebangkerep
11 Retno Dita Septi Ana
Nganjuk,
20 September 2005
Sutrisno Gebangkerep
12 Revalia Kurniasari
Nganjuk,
03 Maret 2006
Rinto Kurniawan Templek
13 Rohmatul Ely Ana
Nganjuk,
22 Pebruari 2006
Mahmud Widodo Drenges
14 Wasiatul Rohmah
Nganjuk,
31 Juli 2005
Moh. Ikrom Basuni Kaloran
Sugihwaras, 07 Nopember 2013
Kepala MI Darussalam
MOHAMAD BISRI, S.Pd.I