C
KARSINOMA
HEPATOSELULER
Dr. Fityay Adzhani
Pembimbing : Dr. Ifada Indriyani, Sp. Rad
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
2019

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit
kasus keganasan hepar primer yang tersering dan
merupakan salah satu penyebab kematian yang berkaitan
dengan kanker terbanyak di seluruh dunia
lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan (2.4 : 1)
HCC

• Berkembangnya teknik pencegahan, screening, dan
teknologi baru baik dibidang diagnosis maupun terapi,
• namun insidensi dan mortalitas terus meningkat.
• Pemeriksaan Alfa Feto Protein (AFP) dan radiologis seperti
ultrasonografi (USG), Computed Tomographic Scanning (CT
Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI) penting untuk
menegakkan diagnosis.

TUJUAN
• Menjabarkan penyakit Karsinoma hepatoseluler terutama
gambaran radiologis sehingga dapat digunakan sebagai referensi
untuk membantu menegakkan diagnosis dan mengevaluasi
penyakit HCC, dalam menunjang klinisi memberikan pengobatan
dan tindakan yang tepat pada penyakit tersebut, sehingga
diharapkan dapat memberikan prognosis yang lebih baik

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
• Karsinoma hepatoseluler adalah sebuah jenis adenokarsinoma, dan
merupakan tipe yang paling umum dari tumor hati
• Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-
pembuluh empedu, pembuluh pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan
lemak)
• Sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati.
• Jadi, mayoritas dari kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%)
timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular (hepatocellular
carcinoma).

EPIDEMIOLOGI
• Prevalensi keganasan hati terus meningkat.
• Peringkat kelima diseluruh dunia dan peringkat ketiga jenis
kanker yang menyebabkan kematian
• di Asia dan Afrika memiliki 40 kali lipat lebih banyak
• Di Indonesia,HCC ditemukan antara 50 dan 60 tahun,
dengan predominasi pada laki-laki. Rasio antara kasus laki-
laki dan perempuan berkisar antara 2-6 : 1.

FAKTOR RISIKO
Virus Hepatitis
Hepatitis B
dan C
Sirosis Hepatis
Faktor risiko
utama
Karsinogen Kimia
Aflatoksin
(biji-bijian di
tempat
panas dan
lembab)
Obesitas
Meningkatka
n 5x lipat
mortalitas
pada IMT 35-
40 kg/m2
DM dan alkohol
perlemakan
hati dan
steatohepatis
non alkoholik
Sirosis
hepatis
alkoholik
HCC

PATOGENESIS
• Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui.
• Transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan
proliferasi sel hati yang diinduksi oleh cedera (injury) dan regenerasi
kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA.
• Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetik seperti perubahan
kromosom, aktivasi sel onkogen atau inaktivasi gen supresor tumor,
yang mungkin bersama dengan induksi faktor-faktor pertumbuhan dan
angiogenik.
• Hepatitis virus kronis, alkohol dan penyakit metabolik mungkin
menjalankan peranannya terutama melalui jalur ini (cedera kronik,
regenerasi, dan sirosis)

MANIFESTASI KLINIS
Hipertensi porta
Ikterus
Asimtom
atik
Nyeri perut
kanan atas
Edema
Ascites
Massa
abdomen
Edema

DIAGNOSIS
•
1.
• Hati
membesar
berbenjol-
benjol
dengan/ta
npa
disertai
bising
arteri.
• 2.
• AFP
(Alphafet
oprotein)
yang
meningk
at lebih
dari 500
ng per
ml
• 3.
• USG,
Nuclear
Medicine,
CT Scan,
MRI,
Angiogra
phy,
ataupun
Positron
Emission
Tomogra
phy
• 4.
Peritoneo
scopy
dan
biopsi
menunju
kkan
adanya
HCC
• 5.
• Hasil
biopsi atau
aspirasi
biopsi
jarum
halus
Diagnosa HCC didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya
satu yaitu kriteria empat atau lima menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti
Hati Indonesia)

GAMBARAN RADIOLOGIS
• Ultrasonografi :
- Focal HCC kecil memberikan gambaran hypoechoic
dibandingkan liver normal
- Lesi yang lebih besar tampak heterogen dikarenakan adanya
fibrosis, lemak, nekrosis dan kalsifikasi
- Halo perifer hipogenisitas dapat tampak dengan berbatas
fatty focal

• Gambar 2. Ultrasonografi Karsinoma
Hepatoselular dengan peningkatan
echogenitas yang diffuse karena infiltrasi
lemak yang tinggi. 4
• Gambar 3. Massa hypoechoic pada sirosis
hepatis dengan ascites. 4

• Gambar 4. Massa heterogen yang sangat besar dengan kalsifikasi, hemoragik
dan area nekrotik pada karsinoma hepatoseluler atipikal. 4

• Gambar 5.
Ultrasonografi HCC
dengan gambaran (A)
hypoechoic (B)
hyperechoic (C)
mosaic pattern dan
(D) peripheral
hypoechoic halo
(tanda panah) dengan
posterior acoustic
enhancement (panah
terbuka) . 12

• CT Scan
• gambaran awal HCC berupa lesi kecil yang enhance homogenus
sementara yang hanya tampak pada fase arteri
Gambar 6. CT scan pada pasien HCC dengan sirosis berupa lesi yang
kecil yang hanya tampak pada fase arteri. 1

• HCC merupakan silent tumor, sehingga pada pasien yang tidak memiliki sirosis atau
hepatitis seringnya ditemukan pada stadium akhir.
• Gambarannya berupa lesi dengan mosaic pattern, disertai perdarahan, nekrosis dan
lemak.
• HCC menjadi lesi isodens atau hipodens dibanding liver pada fase vena porta karena
wash out yang cepat.
Gambar 7. Lesi HCC yang besar
dengan mosaic pattern pada pasien
tanpa sirosis. 1

• Gambar 8. Pasien laki-laki usia
58 tahun dengan hepatitis B
kronis pada CT scan tanpa
kontras (a), fase arteri (b), fase
vena porta (c) dan fase delayed
(d) menunjukkan lesi membulat
yang tampak enhance pada fase
arteri dan wash out pada fase
vena dan delayed. Gambaran
pseudocapsule tipis (panah
hitam) tampak paling baik pada
fase delayed. 8

• Gambar 9. HCC tipikal yang menunjukan hipervaskular pada fase arteri dengan
washout pada fase vena dan delayed. Tampak delayed pseudocapsule enhancement. 3

• Banyak pasien dengan sirosis memiliki thrombosis vena porta dan banyak pasien dengan
HCC memiliki thrombosis.
• Merupakan hal penting untuk dapat membedakan antara thrombus saja dengan tumoral
thrombus.
• Pertama, thrombus malignant pada vena porta, akan tampak enhance dan lebih baik dilihat
pada fase arteri. Kedua, thrombus malignant pada vena porta akan meningkatkan diameter
vena. Terkadang tumoral thrombus dapat disertai neovascularity.
Gambar 10. Pasien laki-laki 64
tahun dengan HCC tampak
pada CT scan kontras potongan
axial menunjukkan thrombus
enhance pada vena porta
(tanda panah). 13

Gambar 11. HCC yang besar dengan invasi ke vena porta. Tumoral thrombus di vena
porta (panah hitam) menunjukkan enhancement pada fase arteri (a) dan washout
pada fase vena (b) serupa dengan sifat dari tumor. 8

• MRI
• Secara umum pada MRI gambaran HCC adalah
• T1WI :
- Bervariasi
- Iso atau hypointense dibandingkan liver sekitarnya
- Hyperintense dapat dikarenakan lemak
intratumoral atau menurunnya intensitas liver
sekitarnya
• T1+C :
- Enhance pada fase arteri (hipervaskular)
- Washout cepat (96% spesifik), hal ini dikarenakan
HCC predominant mendapatkan asupan dari arteri
hepatica dibandingkan dari vena porta
- Rim enhancement dapat tampak (pseudocapsule)
• T2WI : bervariasi, khasnya hyperintense
• DWI : sinyal tinggi pada intratumoral
Gambar 12. MRI pada HCC seorang wanita usia 54 tahun dengan
hepatitis C. pada HCC (panah putih) tampak mild hyperintense di
T2WI (a), hypo atau isointense di T1WI, tampak restricted diffusion
pada DWI (c), enhance pada fase arteri (d) dan washout pada fase
vena dan delay disertai gambaran pseudocapsule. 8

STAGING HCC
• AASLD menganjurkan untuk
menggunakan staging BCLC
karena merupakan sistem yang
mempertimbangkan ketiga
faktor yang merupakan
predictor survival, yaitu
perluasan tumor secara
radiologis, fungsi liver (child
pugh score) dan status
performance pasien
• Menurut BCLC atau Barcelona
Clinic Liver Cancer (BCLC)
staging system, stadium HCC
ada 5 yaitu :
Stage 0 (Very early stage)
Merupakan tumor dengan ukuran kurang dari 2 cm, dengan status
performance pasien baik dan fungsi liver normal (Child-Pugh A)
Stage A(early stage)
Merupakan tumor single dengan ukuran berapapun hingga 3
jumlah tumor yang kurang dari 3 cm. Kondisi pasien baik dan aktif
(PS 0) dan fungsi liver baik (Child-Pugh A atau B)
Stage B (Intermediate Stage)
Terdapat banyak tumor di liver, tetapi kondisi baik (PS 0) dan fungsi
liver baik (Child-Pugh A atau B).
Stage C (Advanced stage)
Kanker telah meluas ke pembuluh darah, limfonodi atau organ
lainnya, atau kondisi performa kurang baik dan kurang aktif (PS 1
atau 2). Fungsi liver masih berfungsi dengan baik (Child-Pugh A
atau B).
Stage D
Artinya telah memiliki kerusakan liver (Child-Pugh C), atau tidak
dalam kondisi baik dan membutuhkan bantuan (PS 3 atau 4)

STAGING TNM AJCC ed 8

TERAPI
• Terapi karsinoma hepatoseluler tergantung dari stadium penyakit dan fungsi hati
• Pembedahan merupakan satu-satunya terapi yang mempunyai potensi sembuh.
Angka ketahanan hidup dapat mencapai 70%. Pilihan pada pasien tanpa
sirosis.
• Transplantasi hati : stadium awal yang tidak cocok untuk reseksi (tumor
multifocal, sirosis yang disertai disfungsi hati berat).
• Transarterial chemoembolization (TACE) merupakan terapi pilihan bagi
penderita karsinoma hepatoseluler stadium menengah yang tidak dapat
dilakukan reseksi, tidak ditemukan adanya invasi vascular maupun penyebaran
ekstrahepatik.
• Terapi lainnya adalah dengan radiasi dan ablasi

PROGNOSIS
• Sistem BCLC menghubungkan antara stadium dan rekomendasi strategi terapi
serta prognosis (dalam 3 tahun).
Stadium A
(60-75%)
Stadium B
(50%)
Stadium C
(10%)
Stadium D
(0%)

DIAGNOSIS BANDING
• Karsinoma hepatoseluler awal harus dibedakan dari lesi hipervaskular
lainnya, yang akan tampak hiperdens pada fase arteri juga. Untuk
dapat membedakan lesi HCC dengan lesi lainnya sangat memerlukan
gambaran radiologis lengkap 3 fase

HEMANGIOMA
• Pada gambaran radiologis CT scan, hemangioma merupakan lesi yang memiliki densitas
serupa dengan pembuluh darah
Gambar 15. CT scan non kontras,
fase arteri dan fase vena dengan
dua lesi yang berbeda di liver. 1

• Gambar 16. Gambar khas pola enhancement pada hemangioma yaitu sequential contrast yang
dimulai di area perifer dimana semua enhancement di semua fase memiliki densitas yang sama
dengan pembuluh vaskuler

SIDEROTIC IRON
• Gambar 17. Lesi lain pada hepar pada gambaran CT non kontras (kanan) dan kontras (kiri). 1

METASTASIS
• Gambar 18. Metastasis di hepar dengan gambaran peripheral enhancement. 1

Hepatocellular adenoma
• 80% kasus bersifat soliter dan 20% multipel. Adenoma khasnya terukur 8-15 cm
dan berisi hepatosit berdiferensiasi baik, disertai dengan nekrosis central dan
perdarahan karena asupan pembuluh darah terbatas hanya pada permukaan tumor
• Patogenesis nya berkaitan dengan ektasis vaskular yang berkembang karena
paparan hepar terhadap kontrasepsi oral dan steroid sintetis.
• Pada wanita usia muda dengan penggunaan kontrasepsi, adenoma merupakan
temuan tersering dari tumor hepar.
• Pada CT temuan adenoma merupakan lesi dengan enhancement homogen pada
fase arteri. Namun temuan ini tidak spesifik hanya pada adenoma, lesi HCC kecil
dan hemangioma ataupun hipervaskular metastasis dan FNH dapat memberikan
gambaran serupa. Lesi yang malignant memiliki kecenderungan untuk
menghilangkan kontrasnya lebih cepat dari jaringan hepar disekitarnya.

• Gambar 19. Adenoma hepar pada fase delay dengan gambaran kapsul. 1

Focal Nodular Hiperplasia (FNH)
• Bukan merupakan neoplasma yang sebenarnya.
• Hiperplastik sebagai respon meningkatnya blood flow pada intrahepatic arteriovenous
malformasi.
• CT menunjukkan FNH sebagai tumor vaskular yang tampak hiperdens pada fase
arteri, kecuali pada area central scar yang hipodens pada fase vena porta dan
hiperdens pada fase delay.
Gambar 20. FNH dengan gambaran
hipervaskular pada fase arteri dan
isodens dengan normal liver pada
fase vena porta. 1

• Gambar 21. FNH dengan scar yang tampak hipodens pada fase portal dan hiperdens pada
fase delayed. 1

KESIMPULAN

Tumor ganas primer pada
hati yang paling sering
ditemukan. Faktor risiko HCC
adalah infeksi hepatitis B,
infeksi hepatitis C, alkohol,
dan sirosis
Gejala klinis adalah sakit
perut, rasa penuh, bengkak di
perut kanan, nafsu makan
berkurang, ikterik dan rasa
lemas
Diagnosis ditegakkan bila
ditemui dua atau lebih dari
lima kriteria atau hanya satu
yaitu kriteria empat atau lima
dari PPHI
Pemeriksaan terdiri dari
laboratorium, biopsi, radiologi
imaging berupa USG, CT Scan,
dan MRI. Pengobatan karsinoma
hepatoseluler meliputi tindakan
bedah hati, transplantasi hati,
TACE, tindakan non bedah hati
seperti ablasi dan kemoterapi.
Karsinoma
Hepatoseluler

TERIMAKASIH…