ординаторы сепсис.pptx

1. СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

4. исследование • 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады - 17,4% сепсис • 63,2% ИСМП (ГИ) • КЫРГЫЗСТАН ? • Учитывая уровнь жизни, ИК и уровень оказания медицинской помощи

5. Сепсис это жизнеугрожающая острая органная дисфункция, возникающая вследствие нарушения регуляции ответа организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию.

6. СЕПСИС БЫЛО СТАЛО инфекция + SIRS инфекция + органная дисфункция

7. Экспресс SOFA quickSOFA" (qSOFA) Это инструмент для сортировки пациенток в вне отделениях реанимации

9. Для первичной оценки сепсиса- шкала NEWS шкала qSOFA при СOVID-19 менее информативна и требует дополнительных лабораторных показателей (Приложение 3)

13. Раннее диагностика сепсиса •У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки поли органной недостаточности •а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию

14. Биомаркер ы сепсиса количество чувствительн ость специфично сть СРБ 79 мг/л 71,8 % 66,6 % ПКТ 2 нг/мл 97 % 78 % НЛО 16,4 72% 80% Биохимические маркеры сепсиса

15. Критерии сепсиса Клинические признаки: • ЧД ˃30; • SpO2 <90%; • тахикардия ˃90 ударов в мин, слабый пульс; • снижение АД; • РаСО2 <4,3 кПа (32 мм рт.ст); • t > 38,3 ° C или <36,0 ° C, холодные конечности; • снижение диуреза (отсутствие мочеиспускания за последние 18 часов или диурез <0,5 мл / кг / час); • изменение психического статуса; • подозрение на присоединение вторичной бактериальной инфекцию или документально подтвержденная инфекция.

16. Лабораторные признаки: • коагулопатия; • тромбоцитопения; • метаболический ацидоз (Na2+, К+, NCO3, рН); • гипергликемия (уровень глюкозы в крови> 7,7 ммоль / л при отсутствии СД; • высокий уровень лактата >2 ммоль/л; • лейкоцитоз (> 12 × 10⁹ / л) или лейкопения (<4 × 10⁹ / л)

17. Септический шок Это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода

18. Критерии СШ 1. Персистирующая артериальная гипотензия несмотря на адекватную инфузионную терапию: АГ требующая применения вазопрессоров для поддержания САД не ниже 65 мм рт.ст.; 2. Уровень лактата >2 ммоль/л (артерия) несмотря на адекватную инфузионную терапию

19. Диагностика пациентов с сепсисом и СШ Клинический анализ крови: 1. При бактериальном генезе - лейкоцитоз, 2. При вирусном – нормо- или лейкопения и лимфопения.

20. Лабораторные исследования при подозрении на сепсис: • Посев крови до назначения антибиотиков, но при этом, начало АБТ не следует откладывать в ожидании забора крови на посев; • Определение лактата в сыворотке крови – ежедневно; клинический анализ крови, тромбоциты –ежедневно; • Коагулограмма (D-димер, протромбиновое время, фибриноген) – ежедневно; • Электролиты плазмы, билирубин, креатинин, глюкоза – ежедневно; общий анализ мочи – ежедневно; • Бактериологическое исследование в зависимости от клиники (мочи, мокроты, носоглотки) до назначения антибиотиков; • Биомаркеры воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин) – через день (по доступности).

21. Клинический случай № 1 Пациентка п/о кесарево сечение с ДЗ: ПТС, несостоятельный рубец на матке. 1ые сутки после к/с Жалобы на отеки, кашель со слизью, умеренное тахипоэ, ЧД 22, АД – 140/90, t – 37, 6 лейкоцитоз с нейтрофилией, L – 16 тыс. кретинин 170 мкмол/л,мочевина 22 мкмол/л, прокальцитонин 2 нг/л. Функция почки нарушена ! ДЗ - ? Тактика лечение- ?

22. q SOFA 1 балл SOFA 1 балл ДЗ: ПТС ОПП Лечение: допегит фуросемид АБТ

23. Число систем Балл SOFA Летальность , % 0 0 - 2 до 9 1 3 - 4 до 22 2 6 - 8 до 38 3 9 - 12 до 69 4 и более 13 и более 83 и более Интерпретация шкалы SOFA: летальность в зависимости от количество пораженных систем (по Vincent J. L. с соавт.)

24. Лечение пациентов с сепсисом и СШ Начинаться немедленно после постановки диагноза и не должна откладываться до поступления в ОРИТ

25. Лечение первого часа • Обеспечить венозный доступ; • Оценить и далее мониторировать АД, ЧСС, SatO2, диурез; • Определить уровень лактата и повторно измерять при уровне >2 ммоль/л; • Назначить ИТ кристаллоидами (раствор NaCL, Рингера лактат); • При сохраняющейся критической гипотензии назначить вазопрессоры для поддержания уровня АД ≥65 мм рт ст; • Подключить оксигенацию при необходимости; • Взять образцы крови и других сред на бактериологическое исследование до назначения антибиотиков, если это не вызовет большую задержку (более 45 минут); • Назначить АБ широкого спектра действия

26. Ограничение объема инфузии • Когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), • пневмония, ОРДС Препараты ГЭК при сепсисе и СШ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ

27. СШ ИТ • Кристаллоидными растворами • 30 мл/кг/cут, • 1 л жидкости в течение 30 мин или менее

28. СШ • Оценивать волемический статус • Предотвратить развитие гиперволемии.

29. СШ • Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается • появляются признаки гиперволемии: влажные хрипы при аускультации, отек легких по RГ грудной клетки, необходимо сократить объемы вводимых растворов или прекратить инфузию

30. Клинический случай №2 По поводу острого живота проведена диагностическая лапаротомия. В послеоперационном периоде состояние пациента прогрессивно ухудшается, Олигоурия, рост креатинина в крови, отмечается гипертермия, гипергликемия, сопорозное сознание, психомоторное возбуждение, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, высокий уровень прокальцитонина – 8-9-15нг/мл в крови, положительный посев крови (S.Haemolinicus). • ДЗ: Синдром Меллори – Вейса, ХПН. Терминальная стадия, ПОН не была оценена по шкале • SOFA при поступлении 0 балл на 2ые сутки -2балл на 3ые сутки- 5баллов перовод в хир отд на 5ые сутки – 8 баллов на 8ые сутки – септический шок( дофамин, ИВЛ не протектив.)

31. Клинический случай №2 • Летальность минимальная до 9% на 2ые сутки после поступлении • Рекормон противопоказан при сепсисе • Не была коррекция сахара крови (инсулин вводилось п/к) необходим было непрерывное внутривенное введение инсулина (Актрапид), с помощью шприца-дозатора или через инфузомат , а не подкожно • Сахар крови контролировалось 1р в сутки Контролировать сахар крови каждые 1-2часа при сепсисе( каждые 3- 4 часа при стабильном сахаре)(стандарт при сепсисе) • Главная проблема – инфекция связанная медицинской помощью (ИСМП), сепсис не диагностирован • Это привело к необоснованному переводу в отделение хирургии с диагнозом Меллори – Вейса и МРТ г.м. • часовой темп диуреза??? • Неадекватная антибиотико терапия • Из за неадекватной интенсивной терапии сепсис перешёл в септический шок • Лактат не контролировалось

32. Не рекомендуется использовать гипотонические растворы • Глюкозы 5%; • Декстраны; • ГЭК.

33. Цели лечения в первые 6 ч: 1. Санация очага инфекции (АБТ в зависимости от предполагаемого возбудителя или результатам бакпосева) 2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза: 3. ЦВД 8-12 мм рт. ст. – за счет инфузионной терапии; 4. САД ≥ 65 мм рт. ст. – инфузионная терапия +вазопрессоры; 5. Диурез ≥ 0,5 мл / кг / час; 6. Насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая вена) =>70% или в смешанной венозной крови равно и более 65%

34. Избыточная инфузия при сепсисе и CШ Ухудшает госпитальные исходы. Не каждый пациент с сепсисом и СШ восприимчив к инфузионной нагрузке

35. Дальнейшая поддерживающая терапия включает • ИВЛ; • Профилактика тромбоэмболических осложнений; • Компоненты крови; • Седация, аналгезия; • Нутритивная поддержка; • Профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы); • Почечная заместительная терапия.

36. Не рекомендуется: Бикарбонат натрия не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН более 7,15.

37. Рекомендации по АБТ АБТ - в течение первого часа от постановки диагноза сепсиса. Первичная эмпирическая АБТ должна включать один или более препаратов, активных против вероятного патогена, способного проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса.

38. Принципы АБТ • Рекомендуется определение возбудителя инфекции с целью перехода от эмпирической терапии к этиотропной в течение 3-5 дней: • Оценка эффективности АБТ проводится ежедневно • Выбор препарата зависит от спектра действия, предполагаемого очага инфекции и предыдущей АБТ до поступления в ОРИТ.

39. При подозрении на MRSA: • Цефотаксим 1-2 г в/в через 8 ч + ванкомицин 1 г в/в через 12 ч Или • Цефтриаксон 2 г в/в через 24 ч + ванкомицин 1 г в/в через 12 ч Или • Цефепим 2 г в/в каждые 8 ч + ванкомицн 1 г в/в через 12 ч Или • Пиперациллин/тазобактам 4.5 г в/в каждые 8 ч + ванкомицин 1 г через 12 ч Или • Имипенем/циластатин 1 г в/в через 8 ч + ванкомицин 1 г через 12 ч Или • Меропенем 1 г в/в каждые 8 ч + ванкомицин 1 г через 12 ч После получения результатов анализа на чувствительность антибиотики могут быть пересмотрены.

40. При подозрении на P. аeruginosa: Цефепим в/в 2 г каждые 8 ч + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 ч или Цефтазидим 2 г в/в каждые 12 ч + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 ч или Имипенем 500 мг каждые 6 часов + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 ч или Меропенем 1.0 г каждые 8 часов + ципрофлоксацин 200 мг каждые 12 ч. После получения результатов анализа на чувствительность антибиотики могут быть пересмотрены.

41. Клинический случай №3 20.07-26.07 Хир отд - паропроктит 08.08. Стомполиклиника удаление зубов. 12.08.-22 08 хир. Отд- периостит 23.08. част кардиология 25.08. скончался. У пациента не было ДЗ и лечении !!

42. ВЫВОДЫ рецензии: Недиагностирован сепсис и СШ, не проводилось лечение от сепсиса и СШ, его можно было спасти. Риск смерти не было при поступлении 12. 08 в х.о по SOFA 0 баллов 22. 08. выписывался SOFA 7 баллов 23.08. Поступил в кардиологию SOFA 10 баллов 24.08 В кардиологии SOFA 15 баллов 25. 08 В кардиологии SOFA 24 баллов

43. АБТ пациентам с лимфопенией при COVID-19 • Повышает риск развития грибковой инвазивной инфекции(инвазивный аспергиллез). • Назначение противогрибковых средств (парентеральные путивведения) • При наличии в бакпосеве грибковых колоний

44. Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция • Тяжелым течением COVID-19 • Прогрессирующая ДН • ПОН.

45. Рекомендуется применения: • Селективной гемосорбции цитокинов – при тяжелом течении и прогрессирующей ДН не купируемого медикаментозными средствами цитокинового шторма; • Заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки – для купирования цитокинового шторма и лечения ОПП; • Плазмообмена с замещением СЗП.

46. Нутриционная поддержка • Раннее ЭП рекомендуется всем пациентам с COVID-19, неспособным самостоятельно принимать пищу. • Необходимо стремиться удовлетворить суточные потребности в энергии (25-30 ккал/кг) и белке (1,2-1,5 г/кг). • При высоком риске аспирации или непереносимости ЭП следует проводить ПП. • При проведении ЭП в прон-позиции необходимо приподнимать на 10 –25° головной конец кровати, для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, отека лица и ВБГ. • Нутриционную поддержку следует отложить при рефрактерном шоке, в случае неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза. • При купировании шока переход к полному обеспечению потребности в энергии и белке необходимо осуществлять постепенно (в течение 3-5 суток), особенно у пожилых пациентов, нуждающихся в ИВЛ и/или получающих адреномиметики. • При проведении нутриционной поддержки рекомендуется проводить коррекцию гипергликемии инсулином при величинах глюкозы крови более 10 ммоль/л.

47. Масимова Алина 29 лет 24.03.21 поступила 25.03.21 операция с ДЗ: 1 ые сутки п/е к/с с антенатальной гибелью плода, с ПОНРП, анемия 2й ст. На 1ые сутки п/е к/с состояние пациентки пргрессивно ухудшается , почки – анурия, тромбоциты – 109, НВ -56 г/л, Л – 17, п/я – 15, с/я – 61, лимф – 11, Нt 16. 26.03.21. ГД, ГТ НВ – 76 п/е гематрансфузии, тромбоциты 100, лейк -16,6, п/я -11,, с/я 90, НТ – 21%, обш билирубин – 112 креатинин – 442, анурия ПКТ – 146, 27.03.21. Экстирпация матки, НВ -123, тром – 221, лейк.- 11, п/я -8, с/я – 82, лимф – 9, НТ – 38% ДЗ -? СПОН - ?

48. Масимова Алина 29 лет 24.03.21 поступила SOFA – 0; операция с дз ПОНРП , антенатальный гибель плода, под СМА. 25.03.21 На 1ые сутки п/е к/с состояние пациентки прогрессивно ухудшается , развивается СПОН по SOFA 5 баллов, за счет; почки – анурия, (SOFA – 4 балл), тромбоциты – 109 (SOFA – 1 балл), НВ -56 г/л, Л – 17, п/я – 15, с/я – 61, лимф – 11, Нt 16. 26.03.21. ГД, ГТ НВ – 76 п/е гематрансфузии, тромбоциты 100 (SOFA – 2балл), обш билирубин – 112 (SOFA – 1 б) креатинин – 442, анурия (SOFA – 4 балл) ПКТ – 146, лейк -16,6, п/я -11,, с/я 90, НТ – 21%, СПОН по SOFA 7 баллов. 27.03.21. Экстирпация матки, НВ -123, тром – 221, лейк.- 11, п/я -8, с/я – 82, лимф – 9, НТ – 38% обш билирубин – 84 (SOFA – 2 балл), анурия (SOFA – 4 балл) СПОН, по SOFA 6 баллов. 28.03.21 Сознание по Глазго на 5б (ЦНС по SOFA 4б), почки – анурия, кретинин – 700 ( почки по SOFA 4б), дыхание по SpO2/FiO2 – 300 (дыхание по SOFA 1 б), СПОН по SOFA 9 баллов. ДЗ; ИСМП, п/р сепсис, СПОН: Мозговая кома, ОРДС легкой ст, преренальный ОПП в стадии анурии, ДВС синдром, в стадии гипокоагуляции, гемолитическая анемия тяж ст. ПРОГНОЗ - Повреждение 4 системы, СПОН по SOFA 9 баллов – летальность 70% ИТ: дегидратация- выход из м. комы, ОРДС- экстубирован, ОПП – 18 сенсов ГФ + ГД СПАСЕНА ОТ СЕПСИСА

50. Спасибо за внимание

51. ВОПРОСЫ?

ординаторы сепсис.pptx

ординаторы сепсис.pptx

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Similar a ординаторы сепсис.pptx

Similar a ординаторы сепсис.pptx(20)

ординаторы сепсис.pptx

Notas do Editor