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Progetto Sportello Unico Disabilità - 3 - Età evolutiva (Boschetto)

Età evolutiva
- Disturbi dello sviluppo intellettivo e relazionale in età evolutiva
- Diagnosi differenziale, intervento precoce e problematiche della transizione
(Dr. Boschetto)

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Progetto Sportello Unico Disabilità - 3 - Età evolutiva (Boschetto)

  1. 1. Sportello Unico Disabilità (SUD) -3– Disturbi dello sviluppo intellettivo e relazionale in età evolutiva. Diagnosi differenziale, intervento precoce e problematiche della transizione. Michele Boschetto, Neuropsichiatra - 14 ottobre 2013
  2. 2. 1 – PREMESSA EPISTEMOLOGICA 2 – DISTURBI DELLO SVILUPPO INTELLETTIVO E RELAZIONALE IN ETA’ EVOLUTIVA. LE MODIFICHE DEL DSM 5 3 – CLASSIFICAZIONI CATEGORIALI E DIMENSIONALI. IL SIGNIFICATO ED IL PESO DELLA DIAGNOSI 4 – DIAGNOSI DIFFERENZIALE, INTERVENTO PRECOCE, PROBLEMATICHE DELLA TRANSIZIONE 5 – WORKSHOP DI APPRENDIMENTO COOPERATIVO
  3. 3. 1 - PREMESSA EPISTEMOLOGICA EPISTEMOLOGIA - branca della filosofia che si occupa delle condizioni sotto le quali si può avere conoscenza scientifica  e dei metodi per raggiungere tale conoscenza
  4. 4. •approccio innatista il neonato è gia’ dotato di una ricca struttura rappresentazionale che gli consente di interpretare l’esperienza • le conoscenze stanno nelle memoria – Platone • i giudizi e le conoscenze sono a priori – Kant
  5. 5. • approccio empirista Locke • riafferma la priorita’ dell’esperienza, l’apprendimento avviene con l’esperienza • la mente del neonato è una tabula rasa. Lo stato iniziale del processo di sviluppo è caratterizzato da una mancanza totale di organizzazione mentale. – Watson 1919 manifesto del comportamentismo - parte dal presupposto che ciascuno e’ tabula rasa e quindi plasmabile – Skinner esprime il concetto che cio’ che interessa e’ solo cio’ che entra (stimolo) e cio’ che esce (risposta) senza occuparsi di cio’ che avviene nella black box
  6. 6. • approccio razionalista Renè Descartes • gli esseri umani decifrano il comportamento degli altri in termini di stati mentali (intenzioni, credenze, desideri) • rimanda ad un livello classificatorio, monadico
  7. 7. • approccio costruttivista Piaget • il bno si costruisce le conoscenze attraverso processi, a partire da quello che c’e’, inizialmente un repertorio di pattern motori riflessi •L’esperienza è la causa principale dello sviluppo, ma ciò che si sviluppa non è una copia di quello che il bambino esperisce, ma la costruzione di una struttura cognitiva attraverso la quale il bambino può interpretare l’esperienza. •la nostra rappresentazione della realtà è il risultato dell'attività costruttrice delle nostre strutture cognitive
  8. 8. • approccio della fenomenologia (Edmund Husserl 1859 - 1938) • l’esperienza e’ intuitiva • i fenomeni si presentano a noi in un riflesso fenomenologico, ovvero sempre indissolubilmente associati al nostro punto di vista
  9. 9. Merleau-Ponty ‘Fenomenologia della percezione’ 1945 – noi siamo i nostri corpi e la nostra esperienza vissuta di questo corpo – nega la separazione dell’oggetto dal soggetto, della mente dal corpo – il nostro e’ un ‘mondo interindividuale’ – la conoscenza e’ esperienza condivisa – il senso del gesto non e’ dato ma viene compreso, decifrato, catturato da un atto da parte di chi guarda
  10. 10. Un flash su neuroscienze e l’intersoggettività
  11. 11. Imitation of Facial and Manual Gestures by Human Neonates. AM Meltzoff, MK Moore. Science 7 October 1977  I bambini tra i 12 e 21 giorni di età possono imitare sia mimica facciale che manuale
  12. 12. G. Rizzolatti, L. Fogassi, V. Gallese NEURONI MIRROR, inizio anni ‘90 Serendipity – nella corteccia premotoria di una scimmia lo stesso neurone scarica sia se la scimmia sta compiendo un’atto motorio, sia se la scimmia osserva un uomo che compie la stessa azione
  13. 13. NEURONI SPECCHIO •meccanismo adattivo che ricostruisce il programma motorio di chi ci sta davanti • permette di capire concretamente, ‘in modo incarnato’, le intenzioni dell’altro • significato difensivo del poter anticipare • base per l’apprendimento attraverso l’imitazione •meccanismo biologico alla base del comportamento sociale degli uomini (empatia)
  14. 14. • studi EMG: si attiva mm mimica analoga a quella cui si e’ esposti, anche per frazioni di tempo di 30 msec – le reazioni emozionali possono essere evocate inconsapevolmente – la mm mimica funge da feedback che fornisce un’informazione propiocettiva e influenza l’esperienza emozionale Similar Facial Electromyographic Responses to Faces, Voices, and Body Expressions Magnee(2007) • al tempo stesso l’esperienza empatica richiede un’esposizione per tempi molto piu’ lunghi
  15. 15. • Nei DSA - incapacita’ a processare informazioni emozionali e sociali (Dawson ‘05) • Alterazioni neurofunzionali in compiti di riconoscimento di volti • Studi di eye-tracking (Dalton ‘05) Iperattivazione amigdala durante fissazione occhi
  16. 16. Wired to Be Social: The Ontogeny of Human Interaction. U. Castiello, V. Gallese et al.. Public Library of Science One, Vol. 5 No. 10, October 7, 2010. • studio di cinematica intrauterina in gemelli di 14 settimane che documenta la modulazione precocissima delle risposte motorie nell’interazione. • I movimenti sono molto diversi se il feto ha di fronte la parete uterina (movimenti + ampi e bruschi) piuttosto che il fratello (movimenti + lenti e controllati) o se tocca se stesso - inoltre tocca piu’ spesso il fratello di se’. QuickTim e™ and a decom pres s or are needed to s ee this picture.
  17. 17. –paradosso esistenziale fra unicità e dualità – impossibilita’ di conoscere l’altro come oggetto esterno a noi – dimensione imprescindibile dell’intersoggettivita’
  18. 18. 2 – DISTURBI DELLO SVILUPPO INTELLETTIVO E RELAZIONALE IN ETA’ EVOLUTIVA. LA MODIFICHE DEL DSM 5
  19. 19. Analisi clinica delle alterazioni del comportamento: • approccio tassonomico - livello descrittivo (cio’ che manca, cio’ che non funziona) - nella stessa diagnosi rientrano soggetti del tutto diversi • approccio funzionalista - (che cosa c’e’, come funziona), base imprescindibile per un intervento – ICF (OMS 2001 - Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute) prospettiva ecologica, legata ai sostegni. La disabilità non è nella persona, ma nell’interazione persona-ambiente
  20. 20. DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali  è il sistema classificatorio dei disturbi mentali più utilizzato nel mondo, sia nella clinica che nella ricerca. • Redatto dall’APA - American Psychiatric Association • La prima versione è del 1952 • DSM III – DSM IV (1980-1994) verso una maggiore riproducibilità della diagnosi • DSM IV – DSM IV-TR (1994-2000) verso una maggiore validità delle categorie diagnostiche • DSM IV –TR – DSM V (2000-2013) messa in discussione del modello categoriale. Integrazione fra categorie e dimensioni
  21. 21. CAMBIAMENTI PRINCIPALI DEL DSM-5 • Superamento dell’assetto multiassiale • • • Asse I diagnosi psichiatrica, Asse II RM o DP, Asse III condizioni mediche associate: codificando i disturbi in un’unica sezione Asse IV: specificando ‘compromissione significativa psicosociale e contestuale’ Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento – sostituita dalla World Health Organization's (WHO) Disability Assessment Schedule allegata alla sezione Assessment Measures • Integrazione fra categorie e dimensioni • Riconoscimento di livelli di gravità (es. DSA lieve, medio, grave, in funzione dei bisogni di supporto) • Possibili diagnosi di co-occorrenza di categorie prima inconciliabili (es. DSA e ADHD) • Superamento della categoria eterogenea di disturbi ‘originatisi nell’infanzia’
  22. 22. 1 – DISTURBI del NEUROSVILUPPO • INTELLECTUAL DISABILITY (Intellectual Developmental Disorder) sostituisce Mental Retardation – i livelli di gravità sono definiti dal Funzionamento Adattivo (e non dal QI). Per porre diagnosi è necessario un deficit del funzionamento adattivo • COMMUNICATION DISORDERS includono Disturbi di Linguaggio, Disfluenza e il Social Communication Disorder • AUTISM SPECTRUM DISORDERS(ASD) riunisce Asperger, PDDnos, Disturbo disintegrativo dell’infanzia • LEARNING DISORDERS Disturbi Specifici degli Apprendimenti • ADHD – Disturbo di attenzione +/- iperattività • MOTOR DISORDERS includono la Disprassia Evolutiva, il Disturbo da Movimenti Steretipici, i Disturbi da Tic
  23. 23. 2 – DISTURBI dello SPETTRO SCHIZOFRENICO e altri disturbi PSICOTICI • Cancellazione di tutti i sottotipi di schizofrenia (paranoide, disorganizzata, catatonica, indifferenziata, residuale) 3 – DISTURBO DEPRESSIVO • Introduzione del Disturbo Dirompente di Regolazione dell’Umore, valido fino ai 18 anni Introduzione del Disturbo Disforico Premestruale Linee Guida per i clinici nella prevenzione del suicidio Distima definita anche Disturbo Depressivo Persistente • • • 4 – DISTURBO D’ANSIA • • Disturbo da attacco di panico ed Agorafobia sono codificati come disturbi differenti Include il Disturbo d’ansia di separazione e il Mutismo elettivo (prima classificati in Disturbi con esordio in infanzia)
  24. 24. 5 – DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO • • • Costituito un capitolo autonomo, non più nei Disturbi d’ansia. Tricotillomania nei disturbi correlati Introduzione del Disturbo da Comportamenti Ripetitivi Focalizzati sul Corpo (mordersi unghie, labbra, guance) 6 – DISTURBI CORRELATI A TRAUMI E STRESS • Include il Disturbo Post-Traumatico da Stress • 7 – SINTOMI SOMATICI e DISTURBI CORRELATI Sostituiscono i Disturbi di Somatizzazione, i disturbi Somatoformi indifferenziati, l’Ipocondria
  25. 25. 8 – DISTURBI NUTRIZIONALI e della CONDOTTA ALIMENTARE • • Amenorrea non più necessaria per diagnosi di Anoressia I Disturbi nutrizionali dell’infanzia vengono riclassificati come Disturbo nutrizionale evitante-restrittivo 9 – DISTURBO DIROMPENTE, DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI, DELLA CONDOTTA • • • • Il Disturbo Oppositivo-Provocatorio ed il Disturbo della Condotta facevano parte del capitolo ‘Disturbi ad esordio in infanzia’, Include Piromania, Cleptomania, Disturbo di Personalità Antisociale Disturbo Esplosivo Intermittente, diagnosticabile dai 6 anni, anche in assenza di aggressività fisica Disturbo Oppositivo Provocatorio con la specifica di 3 tipi: umore rabbioso-irritabile, argomentativo-sfidante, vendicativo. Possibile co-occorrenza di Disturbo della Condotta
  26. 26. neurodiversità (T. Armstrong) • Concetto che rilegge molti disturbi del neurosviluppo come parte della naturale diversità ed unicità del cervello umano, piuttosto che come malattie •Enfatizza le dimensioni positive, la ricchezza delle diversità, mostrando come persone con ADHD, dislessia, disturbo bipolare, DSA hanno nei loro profili anche vantaggi evolutivi, che fatti emergere in un ambiente facilitante possono consentire vite degne e ricche.
  27. 27. Tra neurodiversità e transculturalità.. Area mediorientale – patriarcato, negazione disabilità femminile Area africana – frequenti disabilità multiple, alte aspettative con rapide delusioni e ricorso a medicina non convenzionale; rischio prostituzione per le disabili intellettive Area latino-americana – frequente rappresentazione enfatica della disabilità; alte aspettative, rischio di delega dell’intervento
  28. 28. 3 – CLASSIFICAZIONI CATEGORIALI E DIMENSIONALI. IL SIGNIFICATO ED IL PESO DELLA DIAGNOSI
  29. 29. in una prospettiva dimensionale, ogni persona viene descritta tracciando il suo specifico profilo funzionale rispetto alle differenti dimensioni psicopatologiche in una prospettiva categoriale si include/esclude da differenti categorie diagnostiche sulla base di liste di sintomi, in un approccio del ‘tutto o niente’
  30. 30. la nosografia categoriale, ha un ruolo fondamentale nella ricerca scientifica, a partire dall’uniformare il linguaggio, alla ricerca delle cause dei disturbi ed alla verifica dell’efficacia dei vari interventi. Le diagnosi psichiatriche sono spesso poco valide ma utili
  31. 31. ALCUNI RISCHI DELLE DIAGNOSI •Soprattutto con diagnosi pesanti, come ‘autismo’ o ‘disabilità intellettiva’, oltre allo shock familiare, c’è il rischio di iperinvestimento o di rassegnazione, la creazione di aspettative stereotipate, l’utilizzo della diagnosi come spiegazione di tutto, il rischio della perdita del rispetto per l’individualità. •80% delle madri il cui figlio riceve diagnosi di autismo, entra in depressione. Dopo 18 mesi, ancora il 40% rimane in depressione •Diagnosi categoriale come stigma sociale
  32. 32. DISEASE – malattia in senso biologico ILLNESS – percezione del soggetto della propria condizione SICKNESS – percezione sociale della condizione di malattia
  33. 33. NEURODIVERSITA’ • • rimanda a variazioni dell’assetto biologico ha un valore culturale rispetto al concetto di sickness … e neurocontinuità • Distribuzione normativa delle competenze di RECIPROCITA’ SOCIALE nella popolazione generale
  34. 34. BMJ 1999, T. Greenhalgh LA MEDICINA NARRATIVA •IL PROCESSO DI AMMALARSI, MIGLIORARE O PEGGIORARE, ADATTARSI O FALLIRE NELL’ADATTAMENTO ALLA CONDIZIONE DI MALATTIA POSSONO ESSERE PENSATI COME PARTE DI UN RACCONTO PIU’ GRANDE, CHE E’ QUELLO DELLA VITA DELLE PERSONE •LA MEDICINA NARRATIVA, ATTRAVERSO LE STORIE, VUOL COMPRENDERE LE PERSONE NEL PROPRIO SPECIFICO CONTESTO PER METTERE A FUOCO I BISOGNI E LE NUOVE STRATEGIE DI INTERVENTO
  35. 35. •NELLE CONSULTAZIONI CLINICHE, LA NARRAZIONE E’ IL LA FORMA FENOMENICA CON CUI IL PAZIENTE SPERIMENTA LA PROPRIA MALATTIA •LA MEDICINA NARRATIVA INCORAGGIA L’EMPATIA E LA RIFLESSIONE E LA COMPRENSIONE FRA CLINICO E PAZIENTE •PERMETTE LA CO-COSTRUZIONE DI SIGNIFICATI •FAVORISCE UN APPROCCIO OLISTICO ALLA PERSONA ED ALL’INTERVENTO •E’ RIVOLTA ALL’ASCOLTO DI TUTTI I CANALI COMUNICATIVI DEL PAZIENTE (ANCHE NON VERBALI) E DELLA SUA RETE SOCIALE •PUO’ SUGGERIRE NUOVE OPZIONI TERAPEUTICHE
  36. 36. Dal 2009 l’ISS organizza un convegno annuale sulla medicina narrativa
  37. 37. 4 – DIAGNOSI DIFFERENZIALE INTERVENTO PRECOCE PROBLEMATICHE DELLA TRANSIZIONE
  38. 38. ALCUNI AFORISMI SUL CAMBIAMENTO Non c’è nulla di immutabile, tranne l’esigenza di cambiare. Eraclito Non è la specie più forte a sopravvvivere, e nemmeno quella più intelligente ma la specie che risponde meglio al cambiamento. Darwin La vita è un continuo movimento e cambiamento, e la forma è una specie di sistema sociale, di legge esterna, in cui l'uomo cerca di fermare e di fissare la vita; per questo l'uomo è prigioniero di queste forme, di questi schemi sociali in cui si rinchiude o da se stesso o per opera della società. L. Pirandello Non è mai troppo tardi per diventare quello che vuoi essere. George Eliot La difficoltà non sta nel credere alle nuove idee ma nel rifuggire dalle vecchie J. M. Keynes Le persone che per qualche motivo sono angosciate a volte preferiscono un problema che è loro familiare piuttosto di una soluzione che non lo è per nulla. Neil Postman (sociologo statunitense)
  39. 39. EVENTI STRESSORS SCALA DI VALUTAZIONE DEL RIADATTAMENTO SOCIALE (T.H. Holmes and R.H. Rahe, 1967) N. EVENTO 1 - Morte del coniuge 10 - Pensionamento 31 - Cambiamento condizioni di lavoro 41 - Vacanza 43 Piccola infrazione della legge PUNT. 100 45 20 13 11 fra gli eventi altamente stressanti, ai primi posti, oltre ovviamente alla grave malattia di un parente stretto, tantissimi eventi legati al CAMBIAMENTO divorzio, trasloco, gravidanza, arrivo di un figlio, e fra gli eventi mediamente stressanti rientra anche l’inizio-fine della scuola
  40. 40. RISORSE PROTETTIVE PER FRONTEGGIARE IL CAMBIAMENTO E LO STRESS • INDIVIDUALI • Materiali (es. disponibilità economica) • Fisiche (es. stato di salute) • Psicologiche • AMBIENTALI • Supporto sociale e comunitario
  41. 41. alcune risorse psicologiche • Capacità di problem solving • Attitudine alla socializzazione • Tendenza all’ottimismo ed alla positività • Tendenza a non esercitare controllo, fatalismo • Autocritica ed autocoscienza • Senso dell’umorismo, ironia, sorriso Da M. Bertelli relazione STRESS e DI – ASIR Massa 2011 – mod.
  42. 42. WPA – Intellectual Disability • • • • • ID condizione di salute (come la gravidanza, richiede attenzione sanitaria) ID meta-sindrome, con deficit nel funzionamento cognitivo che precedono l’acquisizione di competenze attraverso l’apprendimento ID condizione life-span, che richiede attenzione alle fasi di sviluppo e di transizione Anche nella ID l’apprendimento in condizioni ottimali può proseguire per tutta la vita Ma ID condizione di VULNERABILITA’ sia fisica che psichica, con bisogni di cura ancora non soddisfatti e con aumentato rischio di abuso ed abbandono
  43. 43. • 1/8 della popolazione ha un profilo cognitivo ai limiti, con punteggi di QI fra 70 e 85 • Anche se a parità di QI corrispondono profili del tutto diversi, in questa popolazione si rileva una significativa VULNERABILITA’, con maggior rischio di • • • • Disturbi di Personalità Disturbi da Abuso di Sostanze Ricorso agli psicofarmaci Ricorso al sistema Emergenza-Urgenza • Non aumentato il tasso di terapie non farmacologiche
  44. 44. FATTORI DI VULNERABILITÀ PSICHICA DELLA PERSONA CON DI •Danno cerebrale •Disabilità fisica cronica •Perdite ripetute •Problemi di comunicazione •Difficoltà di apprendimento e di coping •Mancanza di relazioni soddisfacenti •Mancanza di occupazioni e attività ricreative soddisfacenti •Fallimenti ripetuti e rifiuti •Eventi di vita avversi •Mancanza di controllo su vicende e fatti personali •Iperattività •Bassa autostima •Isolamento •Dipendenza •Aggressività ed altri comportamenti problema Da M. Bertelli relazione STRESS e DI – ASIR Massa 2011 – mod.
  45. 45. AIRIM – Associazione Italiana per lo studio delle Disabilità Intellettive ed Evolutive • ‘La persona con DI si trova di fronte alle stesse richieste evolutive dei suoi coetanei che non presentano questo tipo di condizione di vita: questa è un’opportunità che non sempre viene vista o considerata come tale poiché spesso prevale l’ottica dell’assistenza oppure quella della ‘gestione del problema’, mentre forse potrebbe essere di maggiore utilità considerare le opportunità offerte dai passaggi all’interno delle richieste evolutive (…) Diverso, profondamente diverso è il bisogno di sostegni, così come diverse sono le attese del mondo esterno… ma non è diverso il bisogno esistenziale relativo alla possibilità di riuscita ed autodeterminazione’
  46. 46. EDELMAN 2000 ‘L’universo della coscienza’ • • • • Il cervello è un pezzo unico, e non ce ne sono due perfettamente uguali. I suoi cambiamenti sono continui. Il processo di sviluppo è costante dall'infanzia all'età adulta, fino alla vecchiaia. E’ molto lontano dai modelli computazionali, piuttosto assomiglia ad una intricata foresta tropicale in costante trasformazione
  47. 47. 5 – WORKSHOP DI APPRENDIMENTO COOPERATIVO
  48. 48. • Componete i gruppi evitando se possibile di riunirvi con persone conosciute • DA SOLO: rispondi alle prime due domande • IN GRUPPO: condividi le tue prime 2 risposte e trovate insieme un nome per il vostro gruppo • DA SOLO: rispondi alle domande sulle 5 telefonate, assegnando a ciascuna punteggio, criticità e risorse utili. • IN GRUPPO: condividi l’elaborato e sintetizzate insieme criticità e risorse • Scegliete la persona che leggerà a tutti la sintesi
  49. 49. - CAPACITA’ DI ASCOLTO •Assetto empatico • Comprensione del carattere e delle tensioni interne della persona • Accettare e rispettare gli altri senza moralismi • Umiltà di non imporre le proprie scelte • Neutralizzare tutti i condizionamenti personali in modo comprendere emozioni, problemi, significati – CAPACITA’ DI AIUTARE NELLA DEFINIZIONE DEL PROBLEMA • L’arte del levare

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  • NicolaConte2

    Nov. 19, 2015
  • LetiziaPedagogista

    Jun. 8, 2018

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