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2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC
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EXCELENTÍSSIMO  SENHOR  JUIZ  DE  DIREITO  DA  VARA  CRIMINAL  DA 
COMARCA DE MAFRA – SANTA CATARINA
SAJ n. 0001364-45.2017.8.24.0041
SIG n. 08.2017.00247104-2
O  MINISTÉRIO  PÚBLICO  DO  ESTADO  DE  SANTA  CATARINA, 
por  seu  Órgão  de  Execução  desta  Comarca,  no  uso  de  suas 
atribuições  constitucionais  e  legais,  com  base  no  incluso  Inquérito 
Policial, vem, nos termos do art. 129, I, da Constituição Federal (CF) 
e do art. 24 do Código de Processo Penal (CPP), oferecer
DENÚNCIA contra
BRUNO  AURÉLIO  CAMPOS  FAQUINHA,  brasileiro,  casado, 
médico  regulador  do  SAMU,  natural  de  Presidente  Prudente/SP, 
nascido  em  10-10-1982,  filho  de  José  Carlos  Faquinha  e  Lúcia 
Helena Campos Faquinha, inscrito no CPF sob o n. 219.532.518-62, 
com endereço na Rua Leão XIII, N. 496, casa 4, Joinville/SC;
CARLOS  EDUARDO  PEREIRA  CARPES,  brasileiro,  solteiro, 
servidor  público  estadual,  natural  de  Florianópolis/SC,  nascido  em 
22-3-1987,  filho  de  Carlos  Roberto  Pereira  Carpes  e  Zenei 
Terezinha Carpes, portador do RG n. 3.971.401 SSP/SC, inscrito no 
CPF sob o n. 047.993.099-60, com endereço na Rua José Cândido 
da  Silva,  n.  98,  apto.  321,  bloco  2,  Residencial  Allure, 
Florianópolis/SC;
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2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC
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DANIEL  VANDERLEI  SCHWINGEL,  brasileiro,  solteiro,  médico, 
natural  de  Venâncio  Aires/RS,  nascido  em  24-1-1972,  filho  de 
Alcides  Oscar  Schwingel  e  Nelsi  Schwingel,  portador  do  RG  n. 
6.627.491 SSP/SC, inscrito no CPF sob o n. 635.824.140-00, com 
endereço na Rua Goiânia, s/n., condomínio fechado, Joinville/SC;
FÁBIO AUGUSTO SELBASCH, brasileiro, solteiro, médico, natural 
de  Joinville/SC,  nascido  em  26-11-1983,  filho  de  José  Nauro 
Selbach  e  Sandra  Mará  Selbasch,  portador  do  RG  n.  4.409.478 
SSP/SC, inscrito no CPF sob o n. 041.375.219-48, com endereço na 
Rua Marcílio Dias, n. 506, Joinville/SC;
FERNANDA  CÁSSIA  FERRARI  LANCE,  brasileira,  união  estável, 
enfermeira, natural de São Paulo/SP, nascida em 14-4-1975, filha de 
Jacira  Cássia  Ferrari  Lance,  portadora  do  RG  n.  220.459.393  SP,  
inscrita  no  CPF  sob  o  n.  101.304.638-25,  com  endereço  na 
Praça Esteves  Júnior,  n.    280,  Centro,  Associação  Paulista  para  o 
Desenvolvimento da Medicina - SPDM, Florianópolis/SC;
JOÃO  CARLOS  COSTA  COMINGUES,  brasileiro,  divorciado, 
médico, natural de Getúlio Vargas/RS, nascido em 27-7-1964, filho 
de Ivan Paul Cominges Pacheco e Neide Costa, portador do RG n. 
9.026.331.299  RS,  inscrito  no  CPF  sob  o  n.  498.812.640-49,  com 
endereço na Rua Basílio Humenhuk, n. 654, Canoinhas/SC;
JOSÉ  CARLOS  MANSUR  FERREIRA,  brasileiro,  casado,  médico, 
natural  de  Timbiras/MA,  nascido  em  17-11-1965,  filho  de  João 
Alberto dos Santos Ferreira e Vera Regina Mansur, portador do RG 
n. 7.171.261 SSP/SC, inscrito no CPF sob o n. 449.775.220-87, com 
endereço na Rua Des. Nelson Nunes Guimarães, n.  97, apto. 202, 
Joinville/SC;
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MARIELSON  MARCINIAK,  brasileiro,  solteiro,  médico,  natural  de 
Itaiópolis/SC, nascido em 5-12-1988, filho de Mário Marciniak e Zeni 
de Fátima Marciniak, portador do RG n. 5.192.537 SSP/SC, inscrito 
no  CPF  sob  o  n.  061.397.149-31,  com  endereço  na  Rua  José 
Gomes, n. 200, Itaiópolis/SC; e
RODRIGO  WILLENS  FERNANDES,  brasileiro,  casado,  médico, 
natural  de  Santo  André/SP,  nascido  em  27-10-1976,  filho  de  Amir 
Fernandes e Maria de Lourdes Willens Fernandes, portador do RG 
n. 6.288.080 SSP/SC, inscrito no CPF sob o n. 255.986.558-02, com 
endereço  na  Rua  Professor  Bento  Águido Vieira, n. 55, apto. 201, 
Florianópolis/SC;
SHEYLA MARIS NICARETA, brasileira, solteira, médica, natural de 
Dois Vizinhos/PR, nascida em 21-4-1971, filho de Adelino Francisco 
Nicareta  e  Esther  Methilde  Pin  Nicareta,  portadora  do  RG  n. 
49.737.718  PR,  inscrita  no  CPF  sob  o  n.  817.670.309-59,  com 
endereço na Rua Guilherme Pugsley, n. 1959, apto. 43, bloco "K", 
Água  Verde,  Curitiba/PR,  pela  prática  das  seguintes  condutas 
delitivas:
1 BREVE RESUMO DOS FATOS
No dia 7 de junho de 2017, por volta das 4h20min, a paciente/vítima 
H.M.L. foi levada até o Pronto Atendimento (PA), situado no Hospital São Vicente de 
Paulo, neste Município, ocasião em que foi diagnosticada de Broncopneumonia.
H.M.L. foi inicialmente examinada pelo médico plantonista do "PA", 
sendo, então, realizado contato com a pediatra que se encontrava de sobreaviso, 
Dra.  Alejandra  Antezana  Chaves,  que  a  avaliou  e  procedeu  sua  internação  no 
mesmo  dia,  por  volta  das  9h59min,  com  a  suspeita  de  laringotraqueobronquite  e 
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broncopneumonia.
Segundo  o apurado, H.M.L. passou o dia com um quadro estável, 
porém,  no  período  da  noite,  aproximadamente  às  18h30min,  apresentou 
broncoespasmo  e  maior  esforço  respiratório,  razão  pela  qual  novamente  foi 
acionada  a  Dra.  Alejandra,  a  qual  se  fez  presente  na  unidade,  às  21h41min. 
Medicada, a paciente permaneceu estável, sem a necessidade de oxigenioterapia, 
como se extrai de seu prontuário médico (Anexo I).
Na  manhã  seguinte1,  em  torno  de  7h,  a  mãe  de  H.M.L.,  que  lhe 
estava acompanhando, verificou que sua filha apresentava palidez cutânea e facial, 
tendo, então, procurado a equipe de enfermagem, que, na sequência, ante a piora 
no  quadro  clínico,  de  novo,  acionou  a  médica  pediatra  de  sobreaviso,  Dra. 
Alejandra.
Diante das circunstâncias, por volta das 10h15min, foram iniciadas 
as  tentativas  de  contato  com  o  médico  regulador  de  Urgência  e  Emergência  do 
SAMU/Joinville/SC. Contudo, somente houve êxito no contato com a Regulação às 
10h45min, uma vez que o número chamado encontrava-se ocupado e, por vezes, a 
ligação não se completava.
Nesse  ponto,  cumpre  consignar  que  o  contato  foi  mantido  entre  a 
Dra.  Alejandra  e  o  médico  regulador  José  Carlos  Mansur,  o  qual,  como  pode  se 
extrair  do  diálogo  travado  entre  os  dois  –  e  se  verá  adiante,  tinha  pleno 
conhecimento da gravidade que envolvia a situação.
Mais adiante, por volta das 17h, como pode se inferir do prontuário 
de  H.M.L.  (Anexo  I),  a  vítima  teve  uma  forte  crise  de  broncoespasmos,  o  que 
desencadeou um agravamento em seu quadro clínico, já bastante delicado.
Ato  contínuo,  ante  tal  situação  a  equipe  médica  deu  início  a  um 
procedimento  de  risco,  consistente  em  uma  intubação  endotraqueal  em  H.M.L., 
repassando, na sequência, os pormenores ao SAMU, bem como ao Hospital Jesser 
do  Amarante  Faria,  que  concedeu  prioridade  na  internação,  conferindo  à  vaga 
disponibilizada o código "VAGA ZERO".
Inobstante  toda  a  delicadeza  que  revestia  os  fatos,  o  SAMU 
1 Dia 8-6-2018 (sexta-feira).
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permaneceu inerte quanto à realização do transporte de H.M.L., pelo menos, até às 
23h30min,  quando  foi  dado  início  ao  deslocamento  da  paciente  pela  equipe  do 
SAMU de Canoinhas/SC, que, como se verá detalhadamente nas vindouras linhas, 
não possuía gasolina suficiente para garantir o transporte até o Hospital Jesser do 
Amarante  Faria,  em  Joinville/SC,  motivo  pelo  qual  foi  feito  um  transbordo  com  a 
Unidade de Suporte Avançado (USA) de Jaraguá do Sul/SC.
A  aludida  USA,  registre-se,  ficou  aguardando  em  um  posto  de 
combustíveis  na  cidade  de  Rio  Negrinho/SC,  local  onde  se  deu  o  transbordo  de 
H.M.L., que durou cerca de 1 (uma) hora e 8 (oito) minutos, e, só então, seguiu-se 
para  o  Hospital  Jesser  do  Amarante  Faria,  chegando  na  unidade  por  volta  das 
2h40min do dia 9 de junho de 2017.
Na UTI do aludido Hospital, H.M.L. não conseguiu esboçar qualquer 
melhora,  mínima  que  fosse,  em  seu  quadro  clínico.  Do  seu  prontuário,  verifica-se 
que  a  vítima,  no  tempo  em  que  permaneceu  em  Joinville/SC,  teve  hipotensão 
persistente  e  apresentou  3  (três)  paradas  cardíacas.  Na  última  delas,  ocorrida  às 
12h27min do dia 10 de junho de 2017, não resistiu e, pouco tempo depois, faleceu, 
sendo  constatado  o  seu  óbito  às  13h,  conforme  se  extrai  do  prontuário  médico 
lançado nas p. 214-224 e declaração de óbito da p. 208.
Nessa  senda,  necessário  se  faz  registrar  o  teor  do  laudo  pericial 
lançado  nas  p.  613-619,  do  Serviço  de  Medicina  Pericial  do  Ministério  Público  de 
Santa Catarina, que aduz que "se a realização do abastecimento das Unidades de
Saúde Avançadas do SAMU de Mafra/SC e Canoinhas/SC e o transporte imediato
da paciente Heloísa fossem realizados de acordo com a solicitação da Médica
Assistente do Hospital Associação de Caridade São Vicente de Paulo, em Mafra/SC,
quando a paciente ainda apresentava um quadro clínico estável, sem a necessidade
de entubação endotraqueal, ventilação mecânica, assistida e o uso de drogas
vasoativas para sua estabilização clínica, sendo o seu transporte para Joinville
direto, sem interceptação, os riscos de desestabilização da paciente seriam
mínimos.
Assim, é possível estimar que a negativa do transporte imediato pela
falta de combustível e a interceptação contribuíram para o resultado óbito da
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paciente com probabilidade próxima da certeza" (destaque nosso).
Os  depoimentos  e  prontuários  médicos,  como  se  encontram 
desenhados  nos  autos  e  se  verá  a  seguir,  já  foram  o  bastante  para  formar  a 
convicção deste signatário. Todavia, há de se consignar que o laudo pericial acima 
mencionado  vai  exatamente  ao  encontro  de  tudo  que  se  levantou  durante  as 
investigações e, portanto, reforçam ainda mais que a ótica adotada nessa exordial, 
sob o ponto de vista técnico, está alinhada ao real acontecimento dos fatos.
Feito esse pequeno introito, passa-se às imputações criminais aos 
denunciados, advindas dos fatos acima delineados.
2 DO CRIME DE HOMICÍDIO (nas modalidades "dolo eventual" e 
"culposa")
2.1 Da individualização das condutas 
2.1.1  Do  denunciado  CARLOS  EDUARDO  PEREIRA  CARPES  - 
Gerente Geral do SAMU no Estado de Santa Catarina
De todas as provas levantadas durante a fase investigatória, conclui-
se  que  o  denunciado  CARLOS  EDUARDO  PEREIRA  CARPES,  como  Gerente 
Geral  do  SAMU  no  Estado  de  Santa  Catarina,  foi  o  responsável  por  negar  o 
abastecimento por terceiros das viaturas USA das unidades do SAMU de Mafra/SC 
e Canoinhas/SC.
O  denunciado,  pelo  que  se  extrai  dos  autos,  aduziu  que  o 
procedimento não teria respaldo legal e, portanto, não poderia autorizá-lo.
Ocorre que, embora CARLOS não seja profissional da saúde, tinha 
pleno conhecimento de toda a gravidade de que se revestia o quadro de saúde de 
H.M.L.  e  da  necessidade  de  sua  urgente  remoção  para  o  Hospital  Jesser  do 
Amarante  Faria,  na  cidade  de  Joinville/SC  (UTI  Pediátrica),  conforme  se  pode 
verificar do depoimento prestado por Juliana Brasil Rodolfo Simas, em sindicância 
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realizada pela Secretaria Estadual de Saúde (Anexo II).
Nesse viés, insta consignar que o denunciado, como bem apontado 
pelo Delegado de Polícia em seu relatório, tinha toda a estrutura do Estado de Santa 
Catarina para auxiliar no abastecimento das ambulâncias, mas mesmo assim não a 
utilizou.  O  depoimento  de  Rodrigo  Willens  Fernandes  na  Sede  Administrativa  da 
SPDM, em Florianópolis/SC é franco nesse sentido (Anexo III). 
As  possibilidades  eram  muitas.  Afinal,  poderia  ter  acionado 
Bombeiros,  Polícia  Militar,  Polícia  Civil,  ADRs  e  diversos  outros  órgãos  públicos 
estaduais  que,  depois  da  autorização  de  seus  gestores,  certamente  colaborariam 
em  ter  abastecido  o  veículo  que  seria  utilizado  para  o  transporte  de  H.M.L.  e, 
possivelmente, ter evitado esse lamentável final trágico, que culminou na morte da 
vítima.
Ademais,  a  cessão  do  combustível  seria  ínfima,  não  passando  de 
um  tanque.  Aliás,  nessa  senda, cumpre ressaltar, ainda, que até o próprio pai da 
vítima se dispôs a pagar os gastos advindos do transporte. Contudo, o desatino, pra 
dizer o mínimo, prevaleceu. Insistiu o denunciando em arriscar uma vida (em estágio 
inicial) em detrimento de poucos litros de combustível e seguir friamente protocolos 
inaplicáveis ao caso que estava enfrentando.
Sob esse ângulo, deve-se ressaltar que, após a morte da vítima, o 
denunciado, como pode se extrair de conversa realizada via aplicativo com o médico 
Rodrigo Willens Fernandes, passou, tardiamente e agora de forma ineficaz, a tentar 
mudar o curso de suas falas/conduta, inclusive passando a fazer afirmações como: 
"mas  podiam  ter  aceito  a  gasolina".  Disse,  ainda,  que  tinha  avisado  "que  poderia 
acontecer algo assim". Ora, se podiam ter aceitado a gasolina e sendo conhecedor 
da delicadeza dos fatos e que a situação poderia ocasionar a morte de uma criança 
de  tenra  idade,  por  que,  então,  não  agiu  de  maneira  diversa  e  determinou  que 
aceitassem o fornecimento de combustível por terceiros? O deslinde seria outro e, 
certamente, não seria trágico. Depois de o pior ter acontecido o denunciado adotou 
postura de lançar a outros a responsabilidade pelos atos ocorridos, preterindo que 
também tinha plenos poderes para agir. Deixou transparecer, também, seu receio 
na apuração dos fatos, assim como seu desejo de que não "chegasse" nada do MP. 
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Tal afirmação causa estranheza, afinal, por que CARLOS, como Gerente Geral do 
SAMU  no  Estado,  não  gostaria  que  os  fatos  fossem  plenamente  apurados? 
Fatalmente, por saber que não tomou as medidas necessárias que a situação exigia 
(Anexo III, segunda parte).
Assim, é inegável que o denunciado, como Gerente Geral do SAMU 
no  Estado  de  Santa Catarina, agiu de maneira omissa quando devia e podia agir 
para evitar o resultado, já que tinha plena possibilidade de autorizar o abastecimento 
da  ambulância  e estava ciente de todo o atraso que já envolvia a situação e das 
consequências  que  poderiam  gerar  dos  procedimentos  –  como  o  transbordo, 
desnecessários, diga-se, a que H.M.L. estava sendo submetida. Portanto, CARLOS 
assumiu a responsabilidade de tal inércia, pois, como se vê acima, inclusive aduziu 
que já imaginava que "algo assim podia acontecer", ou seja, aceitou como possível, 
assumindo o risco da produção do resultado (dolo eventual).
Fatalmente,  a  conduta  adotada  pelo  denunciado  contribuiu 
sobremaneira para a ocorrência do óbito da vítima.
2.1.2  Da  denunciada  FERNANDA  CÁSSIA  FERRARI  LANCE  - 
Diretora de Projetos da SPDM/PAIS do SAMU do Estado de Santa Catarina
Analisando todos os elementos levantados nos autos, denota-se que 
a  denunciada  FERNANDA  CÁSSIA  FERRARI  LANCE,  Diretora  de  Projetos  da 
SPDM/PAIS - do SAMU/SC, foi pessoalmente cientificada pelo Supervisor Estadual 
do SAMU, Dr. Rodrigo Williens Fernandes, por volta das 17h20min do dia 8-6-2017, 
acerca  da  necessidade  de  se  obter  autorização  para  o  abastecimento  da 
ambulância USA do SAMU de Mafra/SC. Contudo, mesmo diante de todo o sinuoso 
relevo dos fatos, negou o abastecimento, aduzindo que tal autorização caberia ao 
Gerente  Estadual  do  SAMU/SC,  o  também  denunciado  Carlos  Eduardo  Pereira 
Carpes (Anexo III).
Sob  esse  prisma,  cumpre  ressaltar  que  o  quadro  de  saúde  de 
H.M.L.  já  havia  piorado  significativamente,  conforme  deixa  evidente  a  conversa 
travada  no  dia  8-6-2017,  às  16h40min,  entre  a  médica  assistente,  Dra.  Alejandra 
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Antezana Chaves, e o médico regulador do SAMU, Dr. Daniel Vanderlei Schwingel,  
oportunidade em que, inclusive, também foi consignado que a equipe de médicos de 
Mafra/SC já estava cogitando a hipótese de entubar a paciente (Anexo IV).
Destarte,  considerando  o  cargo  que  a  denunciada  FERNANDA 
ocupava  à  época  dos  fatos,  é  inequívoco  que  ela  detinha  plenos  poderes  para 
autorizar  o  abastecimento  da  ambulância  e,  mesmo  assim,  não  o  fez.  Preferiu  a 
denunciada  transferir  a  responsabilidade  integral  de  sua  negativa  para  o  Gerente 
Geral do SAMU/SC. Contudo, conforme demonstrado alhures, FERNANDA também 
estava  totalmente  ciente  da  condição  (grave)  de  saúde  da  vítima,  e,  por 
conseguinte, que o atraso no transporte poderia trazer ainda mais danos à saúde de 
H.M.L., já debilitada, de maneira que deveria ter agido com a firmeza que o caso 
merecia e, então, corrigido a inoperância de Carlos Eduardo (tinha autonomia para 
tanto, frise-se), mas, por um tanque de gasolina, optou por dizer que a determinação 
esperada não lhe cabia. Como aduz o dito popular: "É sempre mais fácil achar que a 
culpa é do outro!".
Mais  uma  vez,  imperou  uma  conduta  fria,  desarrazoada,  que, 
certamente, não condiz com o que se espera de qualquer pessoa, principalmente de 
um profissional que labora na área da saúde.
Nessa  seara,  mostra-se  indubitável  que  a  denunciada,  como 
Diretora de Projetos da SPDM/PAIS - do SAMU/SC, agiu de maneira omissa quando 
devia e podia agir para evitar o resultado, e, por conseguinte, aceitou como possível, 
assumindo o risco da sua produção (resultado morte) - (dolo eventual).
Ante  a  inarredável  conduta  omissa  e  penalmente  relevante  da 
denunciada, tem-se que ela contribuiu sobremaneira para a ocorrência do resultado 
óbito da vítima.
2.1.3  Do  denunciado  RODRIGO  WILLENS  FERNANDES  – 
Supervisor Geral do SAMU do Estado de Santa Catarina
De  todo  o  amealhado  nos  autos,  denota-se  que  o  denunciado 
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RODRIGO  WILLENS  FERNANDES,  Supervisor  Geral  do  SAMU  no  Estado  de 
Santa Catarina, aproximadamente às 17h20min do dia 8-6-2017, foi pessoalmente 
avisado  pelo  Gerente  Estadual  do  SAMU,  o  também  denunciado  Carlos  Eduardo 
Pereira, sobre a necessidade de autorização para o abastecimento da ambulância 
que deveria fazer o transporte da vítima (Anexo III), mas mesmo assim permaneceu 
inerte, aduzindo que tal autorização cabia àquele.
                      Vale asseverar, ainda, que o denunciado, embora tenha alegado em 
seu  depoimento  (p.  703-705)  na  Sede  Administrativa  da  SPDM,  em 
Florianópolis/SC,  que  a  transferência  de  H.M.L.  seria  realizada  entre  enfermarias  
(Anexo III), na verdade, tal situação não condiz com a realidade dos fatos, pois a 
vítima já estava com seu estado de saúde agravado naquele momento e piorando 
gradativamente, conforme facilmente se extrai do diálogo entre a médica assistente, 
Dra.  Alejandra  Antezana  Chaves,  e  o  médico  regulador  do  SAMU,  Dr.  Daniel 
Vanderlei Schwingel, ficando claro, inclusive, que a vaga, a partir daquele momento, 
seria "vaga zero" (anexo IV).
Denota-se,  portanto,  que  RODRIGO,  ao  asseverar  que  a 
transferência  da  vítima  para  Joinville/SC  seria  entre  enfermarias,  agiu  de  maneira 
leviana, pois mascarou quadro diametralmente oposto, certamente com o propósito 
de amenizar toda a situação e a sua responsabilidade sobre os fatos.
Como profissional de carreira na área da saúde e ante todo o relevo 
tortuoso que se desenhava, o denunciado, indubitavelmente, tinha plena capacidade 
de saber que a situação poderia tomar o catastrófico rumo que tomou, afinal, como 
ele mesmo disse em seu depoimento perante a sindicância, possui experiência de 
10 (dez) anos como médico do SAMU (p. 703-705), todavia, tal predicado não foi o 
bastante para que deixasse de lado as amarras apresentadas pelos seus colegas 
durante as conversas mantidas sobre o caso. Infelizmente, RODRIGO foi mais um 
que optou por transferir responsabilidades a terceiros, preterindo, igualmente, que 
sua profissão, pela natureza peculiar que a reveste, deveria buscar, a todo custo, o 
resguardo da vida, bem maior do ser humano, ainda mais, registre-se, tratando-se 
de uma criança com um ano de vida. 
Dessa  maneira,  é  cristalino  que  o  denunciado,  como  Supervisor 
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Geral do SAMU no Estado de Santa Catarina, ao não autorizar o abastecimento da 
ambulância,  agiu  de  maneira  omissa  quando  devia  e  podia  agir  para  evitar  o 
resultado,  haja  vista  que  estava  ciente  de  todo  o  atraso  do  transporte,  do  estado 
crítico  de  H.M.L.  e  dos  danos  que  poderiam  gerar  dos  procedimentos  –  como  o 
transbordo,  desnecessários,  repisa-se,  a  que  a  vítima  estava  sendo  submetida. 
Consequentemente, RODRIGO assumiu a responsabilidade de tal inércia, aceitando 
como possível o resultado (morte) e o risco da sua produção (dolo eventual).
Portanto,  verifica-se  que  a  conduta  do  denunciado  contribuiu 
sobremaneira para a ocorrência da morte da vítima.
2.1.4  Do  denunciado  FÁBIO  AUGUSTO  SELBACH  – 
Coordenador  Regional  do  SAMU  do  Estado  de Santa Catarina e responsável 
pela  escala  dos  médicos  socorristas  da  mesorregião  do  Planalto  Norte,  que 
engloba as regiões  de Joinville, Jaraguá do Sul, Mafra e Canoinhas
Do  compulsar  dos  autos,  percebe-se  que  o  denunciado  FÁBIO 
AUGUSTO SELBASCH, Coordenador Regional do SAMU da região Planalto Norte, 
foi  cientificado,  via  telefone,  pelos  médicos  reguladores  do  SAMU  Dr.  Daniel 
Vanderlei  Schwingel  e  Dr.  Bruno  Aurélio  Campos  Faquinha,  assim  como  pela 
Secretária  de  Saúde  de  Mafra/SC,  para  que  se  realizasse  o  abastecimento  das 
ambulâncias  avançadas  do  SAMU  dos  municípios  de  Mafra/SC  e  Canoinhas/SC. 
Contudo,  nada  fez.  Asseverou  que  a  autorização  cabia  ao  Supervisor  Médico 
Estadual  do  SAMU,  Rodrigo  Willens  Fernandes,  ou  seja,  não  permitiu  o 
abastecimento sob a alegação de estar obedecendo a uma ordem de um superior 
imediato (Anexo V). 
Vale  destacar  um  trecho  do  aludido  Anexo,  que  aponta  para  uma 
desastrosa atuação de servidores que ocupam cargos de elevada responsabilidade, 
mas, por outro lado, parecem desconhecer o mister para o qual foram efetivamente 
designados. No caso, protagonizam o lamentável episódio o denunciado FÁBIO e o 
também médico Bruno Aurélio, que, entre eles, comentam: "Dr. Bruno: A secretária
da saúde acabou de me ligar, pedindo autorização pra abastecer a ambulância pra
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eles se, pra eles poderem vir direto. Ai eu falei que numm... não podia, mas eu nem
sei porque que não pode!". Em  resposta  alternando  com  risadas,  como  se  a 
situação  não  fosse  séria  o  bastante,  disse  o  denunciado:  "Dr. Fábio Augusto
Selbasch: É (risos) também, também não sei cara, mas é ordem da, da, da
supervisão lá que os cara disse que não é pra abastecer.".
Ambos  exercem  a  função,  mas,  ao  que  se  vê,  parece  que sequer 
sabem  o  porquê  de  estar  ali.  A  leitura  desse  diálogo  soa  extremamente  amarga, 
ainda mais diante de tudo que se enfrenta nessa exordial. Querem eles, ao que tudo 
indica,  somente  o  bônus  da  profissão.  Ainda  assim,  certamente  trarão  mil  e  uma 
justificativas para o que se sucedeu.  
Não se deve preterir também o relevante fato de que o denunciado 
autorizou  a  médica  socorrista  e  plantonista  do  SAMU  de  Mafra/SC,  Dra.  Sheyla 
Maris Nicareta, a não assumir o seu plantão no horário de praxe, previsto para ter 
início às 19h, e chegar mais tarde, ante a realização de um procedimento cirúrgico 
por ela na cidade de Curitiba/PR – procedimento esse de cunho particular, registre-
se.
Diante  de  tal  conduta,  inexoravelmente,  o  denunciado  FÁBIO 
contribuiu diretamente para o atraso no transporte da vítima, uma vez que a unidade 
básica do SAMU de Rio Negrinho/SC, por volta das 20h do dia 8-6-2017, deslocou-
se  para  realizar  a  mudança  dos  equipamentos  da  ambulância  USA  (unidade  de 
suporte avançado) de Mafra para a ambulância de Rio Negrinho e, posteriormente, 
realizar  o  transporte  da  vítima  com  o  apoio  da  médica  plantonista  de  Mafra/SC. 
Todavia,  a  equipe  de  Rio  Negrinho,  ao  chegar  na  base  do  SAMU  de  Mafra,  não 
encontrou nenhum médico plantonista, tendo, então, retornado à base do SAMU de 
Rio Negrinho/SC.
Não  se  pode  olvidar,  outrossim,  que  o  denunciado,  além  de, 
equivocadamente, autorizar o atraso da médica socorrista e plantonista do SAMU de 
Mafra/SC,  Dra.  Sheyla  Maris  Nicareta,  não  providenciou  outro  médico  da  equipe 
para  "cobrir"  o  plantão  ou,  então,  deixou  de  determinar  que  o  médico  anterior 
permanecesse no plantão até a chegada da Dra. Sheyla. 
Nesse  vértice,  é  imperioso  destacar  que  o  plantão  do  SAMU  de 
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Mafra/SC e, por conseguinte, de toda a região que abrange, ficaram desguarnecidos 
de  médico  por,  aproximadamente,  4  (quatro)  horas,  de  forma  que  outra  tragédia 
ainda poderia ter vindo a ocorrer. 
Verifica-se,  assim,  sucessivos  equívocos  perpetrados  pelo 
denunciado.
Nesse  contexto,  tem-se  que  o  denunciado  FÁBIO  AUGUSTO 
SELBASCH  agiu  de  maneira  omissa  quando  devia  e  podia  agir  para  evitar  o 
resultado (morte), e, por conseguinte, o aceitou como possível, assumindo o risco 
da  sua  produção  (resultado  morte)  -  (dolo  eventual),  pois,  como  Coordenador 
Regional  do  SAMU  da  região  Planalto  Norte  e  profissional  da  saúde  (médico), 
estava  ciente  de  todo  os  pormenores  que  envolviam  a  situação  de  H.M.L.  e, 
consequentemente,  de  todo  o  atraso  e  procedimentos  inadequados  que  vinham 
sendo  tomados  em  decorrência  da  demora  no  transporte  e  ainda  assim  não 
autorizou  o  abastecimento da ambulância, contribuindo para o resultado morte da 
vítima,  sem preterir o fato de, com sua conduta, ter deixado milhares de pessoas 
desguarnecidas  de  médico  socorrista,  por  ao  menos  4  (quatro)  horas,  em  toda 
região atendida pelo SAMU de Mafra/SC.
2.1.5  Da  denunciada  SHEYLA  MARIS  NICARETA  –  médica 
socorrista e na data dos fatos plantonista do SAMU de Mafra/SC
Verifica-se  dos  autos  que  a  denunciada  SHEYLA  MARIS 
NICARETA não se fez presente para o início do seu plantão como médico socorrista 
e  plantonista  do  SAMU  de  Mafra/SC  no  dia  8-6-2018,  às  19h,  em  razão  de estar 
realizando  procedimento  cirúrgico,  de  cunho  particular,  na  cidade  de  Curitiba/PR, 
fato  que  gerou  diversos  transtornos  e  contribuiu  sobremaneira  para  o  deslinde 
trágico ora analisado.
Não  se  desconhece  a  aparente  comunicação  do  atraso  ao 
denunciado Fábio Augusto Selbasch, responsável pelas escalas de plantão, e sua 
posterior anuência. Contudo, independentemente dos desdobramentos ocorridos em 
sua  cirurgia  em  Curitiba,  a  denunciada  estava  ciente  de  que  seria  a  médica 
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plantonista naquela oportunidade e não cumpriu seu mister.
Como  dito,  a  denunciada  deveria  estar  exercendo  seu  plantão  em 
Mafra/SC  e  não  o  fez.  O  simples  fato  de  comunicar  o  médico  responsável  pelas 
escalas não a exime dos fatos sob exame. Não se pode considerar que o aviso em 
si torna sua conduta coesa e responsável. Lançar a responsabilidade para outros e 
sequer obter a confirmação de que o plantão estava em pleno funcionamento (com 
médico,  obviamente),  faz,  estreme  de  dúvidas,  com  que  tenha  sua  parcela  no 
evento.
A denunciada bem deveria saber que não há grande margem para 
flexibilização em plantões. Não se pode encarar como um trabalho autônomo que, 
em  um  eventual  atraso,  pode-se  compensar  posteriormente.  Estamos  falando  de 
serviço público e, acima de tudo, de serviço de saúde, que, por sua natureza, traz 
situações graves e que não podem esperar, sob pena de consequências terríveis e 
irreversíveis, como o presente caso. Milhares de pessoas ficam sujeitas ao uso do 
SAMU  de  Mafra/SC,  que,  conforme  apontado  alhures,  ainda  abrange  outros 
municípios.
Tanto é assim que, como delineado no tópico anterior, uma unidade 
básica  do  SAMU  de  Rio  Negrinho/SC,  durante  o  período  que  seria  o  plantão  da 
denunciada, deslocou-se para realizar a mudança dos equipamentos da ambulância 
USA (unidade de suporte avançado) de Mafra para a ambulância de Rio Negrinho e, 
posteriormente, realizar o transporte da vítima com o apoio de SHEYLA, mas, ao 
chegar  na  base  do  SAMU  de  Mafra,  não  encontrou  nenhum  médico  plantonista, 
tendo a equipe, então, retornado à base do SAMU de Rio Negrinho/SC.
Ante  o  esposado,  tem-se  que,  indubitavelmente,  a  denunciada 
SHEYLA  MARIS  NICARETA  agiu  de  maneira  omissa  e  negligente  (culpa),  pois, 
como  médico  plantonista  naquela  oportunidade  deveria  estar  cumprindo  seus 
serviços  em  Mafra  e  não  realizando  procedimentos  em  cidade  diversa,  no  caso 
Curitiba/PR, razão pela qual contribuiu para a ocorrência do óbito de H.M.L., sem 
olvidar que, diante de sua conduta, deixou milhares de pessoas desguarnecidas de 
médico  socorrista,  por  ao  menos  4  (quatro)  horas,  em  toda  região  atendida  pelo 
SAMU de Mafra/SC.
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2.1.6  Do  denunciado  JOSÉ  CARLOS  MANSUR  FERREIRA  – 
Médico Regulador da Regulação Regional do SAMU em Joinville/SC
Do delineado no feito, infere-se que o denunciado JOSÉ CARLOS 
MANSUR  FERREIRA  foi  acionado,  via  telefone,  pela  médica  assistente  Dra. 
Alejandra  Antezana  Chaves,  a  fim  de  que,  como  médico  regulador  da  regulação 
regional do SAMU em Joinville/SC, autorizasse o abastecimento da ambulância que 
faria o transporte da vítima, o que foi negado por ele (Anexo VI), sob o argumento 
de que tal autorização deveria advir do Coordenador Regional do SAMU e que este 
não  havia  concordado,  de  maneira  que  JOSÉ  CARLOS  não  permitiu  o 
abastecimento alegando estar cumprindo ordem de superior imediato.
Não se pode perder de vista, também, como bem asseverado pela 
autoridade policial, que o denunciado, ostentando o cargo de médico regulador de 
urgência e emergência, tem pleno conhecimento de que possui poderes de gestão, 
de maneira que podia e devia, nos moldes do que dispõe a Portaria n. 2.048, de 5 
de  novembro  de  2002,  do  Ministério  da  Saúde2,  requisitar  recursos  públicos  e 
privados em situações excepcionais, com pagamento ou contrapartida a posteriori.
Sob essa ótica, convém registrar o comentário do Supervisor Médico 
Geral do SAMU/SC, o também denunciado Rodrigo Willens Fernandes, consignado 
via  aplicativo  Whatsapp  e  enviado  ao  Gerente  Estado  do  SAMU,  Carlos  Eduardo 
Pereira Carpes, in verbis:
13/06/2017 18:53 Dr. Rodrigo Por  que  o  medico  da  central  de  leitos,  não  utilizou 
sua  prerrogativa  de  autoridade  sanitária  e  seguiu o 
que  determina  a  portaria  2048  e  contratou  o 
transporte,  sabendo  desde  o  inicio  que  havia  o 
2 PORTARIA Nº 2048, DE 5 DE NOVEMBRO DE 2002 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE:
1.2 - Gestoras:
Ao médico regulador também competem funções gestoras tomar a decisão gestora sobre os meios
disponíveis, devendo possuir delegação direta dos gestores municipais e estaduais para acionar tais
meios, de acordo com seu julgamento. Assim, o médico regulador deve:
[...]
- requisitar recursos públicos e privados em situações excepcionais, com pagamento ou
contrapartida a posteriori, conforme pactuação a ser realizada com as autoridades
competentes; (grifo nosso)
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problema de abastecimento?
A situação da vítima possuía caráter excepcionalíssimo. Tal ponto é 
indiscutível. Assim, não se sabe por que o denunciado não fez uso da Portaria em 
questão,  afinal,  sua  função  é  justamente  evitar  que  consequências  desastrosas  e 
irreversíveis como a ora analisada possam vir a acontecer. Cabe ao regulador ter o 
discernimento  para  utilizá-la,  embora,  no  presente  caso,  a  necessidade  de  sua 
aplicação estivesse tão clara quanto a luz solar.
Assim sendo, não há dúvidas de que, por meio de sua conduta, o 
denunciado  JOSÉ  CARLOS  MANSUR  FERREIRA,  ao  não  autorizar  o 
abastecimento  da  ambulância,  já  que  tinha  pleno  conhecimento  de  todo  o  atraso 
que  já  envolvia  a  situação  e  das  consequências  que  poderiam  gerar  dos 
procedimentos – como o transbordo, desnecessários, diga-se, a que H.M.L. estava 
sendo submetida, bem como pelo fato de, conforme teor da Portaria n. 2048/2002 
do  Ministério  da  Saúde,  não  ter  requisitado  recursos  públicos  ou  privados 
(combustível), ante a excepcionalidade que revestia o caso ora analisado, foi omisso 
quando devia e podia agir para evitar o resultado (morte), e, consequentemente, o 
aceitou como possível, assumindo o risco da sua produção (resultado morte) - (dolo 
eventual), tendo, então, contribuído para a ocorrência da morte da vítima. 
2.1.7  Do  denunciado  DANIEL  VANDERLEI  SCHWINGEL  – 
Médico Regulador da Regulação Regional do SAMU em Joinville/SC
Compulsando  os  autos,  extrai-se  que  o  denunciado  DANIEL 
VANDERLEI SCHWINGEL foi contatado, via telefone, pela médica assistente Dra. 
Alejandra  Antezana  Chaves,  a  fim  de  que  autorizasse  o  abastecimento  da 
Ambulância  Avançada  da unidade do SAMU do município de Mafra/SC, o que foi 
negado  por  ele  (Anexo  VII),  sob  o  argumento  de  que  tal  autorização  cabia  ao 
Coordenador  Regional  do  SAMU,  o  qual  havia  acenado  negativamente,  ou  seja, 
DANIEL não permitiu o abastecimento alegando estar cumprindo ordem de superior 
imediato, ordem esta manifestamente ilegal.
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Conforme  já  consignado  acima,  o  denunciado,  como  médico 
regulador  de  urgência  e  emergência,  tem  pleno  conhecimento  de  que  possui 
poderes de gestão, de maneira que podia e devia, com fulcro na Portaria n. 2.048, 
de 5 de novembro de 2002, do Ministério da Saúde, requisitar recursos públicos e 
privados em situações excepcionais, com pagamento ou contrapartida a posteriori.
Igualmente,  deve  ser  repisado  o comentário do Supervisor Médico 
Geral do SAMU/SC, o também denunciado Rodrigo Willens Fernandes, consignado 
via  aplicativo  Whatsapp  e  enviado  ao  Gerente  Estado  do  SAMU,  Carlos  Eduardo 
Pereira Carpes, como se denota da página anterior.
Dessa forma, inexoravelmente, o denunciado DANIEL VANDERLEI 
SCHWINGEL  agiu  de  maneira  omissa  quando  devia  e  podia  praticar  ações  no 
sentido  de  evitar  o  resultado  (morte),  e,  consequentemente,  o  aceitou  como 
possível, assumindo o risco da sua produção (resultado morte) - (dolo eventual) ao 
não autorizar o abastecimento da ambulância, já que tinha pleno conhecimento de 
todo o atraso que já envolvia a situação e das consequências que poderiam gerar 
dos  procedimentos  –  como  o  transbordo,  desnecessários,  diga-se,  a  que  H.M.L. 
estava  sendo  submetida,  bem  como  pelo  fato  de,  conforme  teor  da  Portaria  n. 
2048/2002 do Ministério da Saúde, não ter requisitado recursos públicos ou privados 
(combustível),  ante  a  excepcionalidade  que  revestia  o  caso  ora  analisado,  tendo, 
assim, contribuído para a ocorrência da morte da vítima. 
2.1.8  Do  denunciado  BRUNO  AURÉLIO  CAMPOS  FAQUINHA  – 
Médico Regulador da Regulação Regional do SAMU em Joinville/SC
Analisando  o  conjunto  probatório,  verifica-se  que  o  denunciado 
BRUNO AURÉLIO CAMPOS FAQUINHA foi acionado, via telefone, pela Secretária 
de  Saúde  de  Mafra/SC,  Jaqueline  Fátima  Previatti  Veiga,  para  que  autorizasse  o 
abastecimento  da  Ambulância  Avançada  da  unidade  do  SAMU  do  município  de 
Mafra/SC,  o  que  foi  negado  por  ele  (Anexo  VIII),  mesmo  ciente  do  atraso  no 
transporte e do grave quadro de saúde de H.M.L. (Anexo IX), sob o argumento de 
que  tal  autorização  cabia  ao  Coordenador  Regional  e  ao  Supervisor  Estadual  do 
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SAMU e ambos não haviam assentido. 
Conforme  já  consignado  acima,  o  denunciado,  como  médico 
regulador  de  urgência  e  emergência,  tem  pleno  conhecimento  de  que  possui 
poderes de gestão, de maneira que podia e devia, com fulcro na Portaria n. 2.048, 
de 5 de novembro de 2002, do Ministério da Saúde, requisitar recursos públicos e 
privados em situações excepcionais, com pagamento ou contrapartida a posteriori.
Ante sua relevância, mais uma vez deve ser repisado o comentário 
do Supervisor Médico Geral do SAMU/SC, o também denunciado Rodrigo Willens 
Fernandes,  consignado  via  aplicativo  Whatsapp  e  enviado  ao  Gerente  Estado  do 
SAMU, Carlos Eduardo Pereira Carpes, como se denota do tópico "2.1.6".
Nesse  panorama,  não  há  dúvidas  de  que  o  denunciado  BRUNO 
AURÉLIO CAMPOS FAQUINHA, ao não autorizar o abastecimento da ambulância, 
já que tinha pleno conhecimento de todo o atraso que já envolvia a situação e das 
consequências  que  poderiam  gerar  dos  procedimentos  –  como  o  transbordo, 
desnecessários, diga-se, a que H.M.L. estava sendo submetida, bem como pelo fato 
de,  conforme  teor  da  Portaria  n.  2048/2002  do  Ministério  da  Saúde,  não  ter 
requisitado  recursos  públicos  ou  privados  (combustível),  em  razão  da 
excepcionalidade  que  revestia  o  caso  ora  enfrentado,  foi  omisso  quando  devia  e 
podia  agir  para  evitar  o  resultado  (morte),  e,  consequentemente,  o  aceitou  como 
possível,  assumindo  o  risco  da  sua  produção  (resultado  morte)  -  (dolo  eventual), 
tendo, assim, contribuído para a ocorrência da morte da vítima.
2.1.9  Do  denunciado  MARIELSON  MARCINIAK  -  Médico 
Socorrista da ambulância USA – SAMU de Mafra/SC
Examinando  todo  o  amealhado  no  feito,  constata-se  que  o 
denunciado MARIELSON MARCINIAK, Médico Socorrista, escalado para o plantão 
do SAMU de Mafra/SC das 8h às 19h do dia 8-6-2017, teve plena ciência do atraso 
gerado em relação ao transporte da vítima, pois, por volta das 17h45min, foi avisado 
pelo pai de H.M.L., Alexandro Ferreira da Silva Lisboa, sobre toda a situação que 
vinha  se  desenvolvendo,  o  qual,  registre-se,  praticamente  implorou  para  que  o 
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transporte fosse realizado o mais rápido possível e que, se fosse o caso, poderia ele 
mesmo abastecer a ambulância. Porém, mesmo assim, o denunciado se negou a 
realizar  o  deslocamento  da  vítima  e  sequer  realizou  contato  com  a  regulação  do 
SAMU.
Nesse viés, cumpre consignar que, segundo o pai da vítima (Anexo 
X)  e  os  depoimentos  prestados  pela  equipe  plantonista,  fica  evidente  que  o 
denunciado,  como  Médico  Socorrista  do  SAMU  de  Mafra/SC  e,  portanto, 
responsável pelo plantão local, estava ciente da situação que envolvia H.M.L. 
Deve-se  destacar  que  o  único  atendimento  que  o  denunciado 
realizou durante o plantão foi o do pai da vítima, ou seja, a base estava calma, sem 
qualquer intercorrência, e, por conseguinte, teria condições ainda maiores de fazer 
um  atendimento  totalmente  satisfatório,  buscando  todos  os  meios  possíveis  para 
resolver  a  situação  retratada  pelo  genitor  de  H.M.L.  Contudo,  quedou  inerte, 
limitando-se  a  informar  um  nome  para  que  o  aflito  pai  fizesse  contato.  Como  dito 
acima,  sequer  tentou  acionar  alguém  do  SAMU/SC  que  pudesse  colaborar  com 
aquele cenário – o depoimento de MARIELSON deixa isso claro.
Nota-se,  novamente,  uma  simples  e  fria  transferência  de 
responsabilidade, ocasião em que o denunciado afastou, bem como manchou todos 
os preceitos e juramentos que envolvem a medicina, pois deixou de agir em uma 
situação que lhe cabia, mesmo sabendo que o ponto nodal da questão cingia-se à 
falta de combustível. A balança, infelizmente, pendeu para o desarrazoado, para a 
falta de ética/moral, e como resultado trouxe a a morte de uma criança de um ano 
de idade, a vítima H.M.L.
Diante  de  tal  conjuntura,  mostra-se  inafastável  que  o  denunciado  
MARIELSON  MARCINIAK  foi  omisso  quando  devia  e  podia  agir  para  evitar  o 
resultado  (morte),  e,  consequentemente,  o  aceitou  como  possível,  assumindo  o 
risco  da  sua  produção  (resultado  morte)  -  (dolo  eventual)  ao  não  permitir  o 
abastecimento  da  ambulância  USA  pelo  pai  de  H.M.L.,  sob  a  alegação  de  estar 
obedecendo  a  uma  ordem  da  Regulação  de  Joinville/SC,  que,  obviamente,  em 
hipótese alguma poderia prevalecer sobre a urgente necessidade do transporte de 
uma paciente em estado crítico.
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Assim, o denunciado deixou de realizar a ação que lhe era devida, 
de maneira que contribuiu para a ocorrência do resultado óbito da vítima.
2.1.10  Do  denunciado  JOÃO  CARLOS  COSTA  COMINGUES  - 
Médico Socorrista da ambulância USA - SAMU de Canoinhas/SC
Compulsando  todas  as  provas  levantadas  durante  a  fase 
investigatória,  constata-se  que  o  denunciado  JOÃO  CARLOS  COSTA 
COMINGUES,  Médico  Socorrista  escalado  para  o  plantão  do  SAMU  de 
Canoinhas/SC das 19h do dia 8-6-2017 às 8h do dia 9-6-2017, teve plena ciência do 
atraso  gerado  em  relação  ao  transporte  da  vítima  e  da  gravidade  que  revestia  o 
quadro  de  saúde  de  H.M.L.,  quando,  por  volta  das  23h,  chegou  no  Hospital  São 
Vicente  de  Paulo,  em  Mafra/SC,  e  pôde  constatar  as  consequências  de  toda  a 
demora  decorrente  das  omissões  apontadas  nas  linhas  pretéritas  (Anexo  VIII,  p. 
80-84)  e,  ainda  assim,  negou-se  a  abastecer  a  ambulância, mesmo com diversas 
pessoas querendo pagar o combustível, alegando estar obedecendo a uma ordem 
da  Regulação  de  Joinville/SC,  que,  obviamente,  em  hipótese  alguma  poderia 
prevalecer sobre a urgente necessidade do transporte de uma paciente em estado 
crítico.
Nessa senda, cumpre consignar que, diante do asseverado pelo pai 
da  vítima  (Anexo  XI),  bem  como  pela  testemunha  e  enfermeiro  Ossimar  Carlos 
(depoimento  constante  no  sítio  do  TJSC,  p.  120),  toda  a  equipe  do  SAMU  de 
Canoinhas/SC,  dentre  eles  o  denunciado,  responsável  pelo  plantão  local,  estava 
ciente da situação que envolvia H.M.L.
Cumpre ressaltar que quando o denunciado chegou ao Hospital de 
Mafra,  indubitavelmente,  conseguiu  ter  noção  ainda  mais  clara  da  gravidade  do 
quadro de saúde de H.M.L, já intubada, e do desespero em que se encontravam os 
profissionais  daquela  unidade,  bem  como  os  pais  da  vítima,  mas  mesmo  assim, 
pasmem,  negou-se  a  aceitar  que  terceiros  pagassem  pelo  combustível,  embora 
ciente que a autonomia da ambulância permitisse que H.M.L. fosse levada somente 
até Rio Negrinho/SC.
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  O  denunciado,  como  médico,  logicamente,  tinha  plena  ciência  do 
risco  que  seria  realizar  o  transbordo  e  das  consequências  advindas  de  tal  ato,  o 
qual,  registre-se,  demorou,  aproximadamente,  uma  hora  e  oito  minutos  para  ser 
perfectibilizado (p. 139-144).
Todo o amealhado nos autos, mormente pelo laudo pericial das p. 
613-620 e depoimentos colhidos, como o do médico Flávio Steinhorst, deixa claro 
que o transbordo contribuiu significativamente para o resultado trágico em análise 
(mídia constante no sítio do TJSC, p. 124, aos 24min30s em diante). Inclusive, como 
aduziu Flávio, em razão das condições climáticas do dia, que eram desfavoráveis, 
principalmente para um quadro de broncoespasmo, sem olvidar do local impróprio 
em que foi realizado – posto de combustíveis.
O  denunciado,  embora  estivesse  diante  de  uma  situação 
gravíssima,  já  que  H.M.L.  estava  correndo  risco  de  morte,  agarrou-se,  como  já 
asseverado,  no  argumento  de  que  as  ordens  de  abastecimento  e  de  troca  de 
ambulâncias  cabiam  à  Regulação  de  Joinville/SC,  mesmo  estando  em  total 
desconformidade e desproporcionalidade com as circunstâncias por ele visualizada.
Considerando  todo  o  contexto  fático  apresentado,  é  incontroverso 
que  o  denunciado  se  pautou  em  ordem  manifestamente  ilegal  e  imoral.  Portanto, 
nesse  quadro  de  omissão  em  que  ele  devia  e  podia  agir  para  evitar  o  resultado 
(morte), e, consequentemente, o aceitou como possível, assumindo o risco da sua 
produção (resultado morte) - (dolo eventual), tem-se que JOÃO CARLOS COSTA 
COMINGUES deixou de realizar a ação que lhe cabia, de maneira que, nos moldes 
acima delineados, contribuiu para a ocorrência do resultado óbito da vítima.
3 DA QUALIFICADORA "MOTIVO TORPE"
Analisando detidamente o desenrolar dos fatos, denota-se que todas 
as  condutas  omissivas  adotadas  pelos  denunciados,  ou  seja,  negativas  de 
abastecimento da ambulância, com exceção dos atos perpetrados pela denunciada 
Scheyla  Maris  Nicareta,  que  agiu  na  modalidade  culposa,  inexoravelmente, 
possuem viés "torpe", pois, num sopesamento raso, já se poderia ter o sentimento 
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de  que  uma  vida,  ainda  mais  de  uma  criança  de  um  ano  de  idade,  jamais,  em 
hipótese alguma, poderia ser colocada em risco por questões "administrativas", as 
quais, para ser claro, cingiam-se à concessão de um mero abastecimento, não mais 
do que um tanque de combustível, que não deveria ultrapassar o montante de R$ 
200,00 (duzentos reais). 
Segundo  a  doutrina, torpe "é o motivo repugnante, abjeto, vil, que 
causa repulsa excessiva à sociedade"3. Assim, a torpeza no caso ora enfrentado é 
manifesta, uma vez que a morte da vítima, como dito alhures e está convicto este 
signatário,  resumiu-se  ao  atraso  em  seu  transporte,  ocorrido  pela  falta  de 
combustível nas ambulâncias, em que pesem diversas pessoas tenham se oferecido 
para pagar o abastecimento, sem olvidar o fato de que os denunciados tinham plena 
ciência  do  quadro  crítico  de  saúde  de  H.M.L.  e,  mesmo  assim,  negaram-se  a 
autorizar o abastecimento por terceiros. Tal ato, pra dizer o mínimo, é desprezível e 
abarca  a  integralidade  do  conceito.  Portanto,  a  configuração  da  qualificadora  sob 
exame mostra-se inafastável.
4 CAPITULAÇÃO
Tendo assim agido, os denunciados CARLOS EDUARDO PEREIRA 
CARPES,  FERNANDA  CÁSSIA  FERRARI  LANCE,  RODRIGO  WILLENS 
FERNANDES,  FÁBIO  AUGUSTO  SELBACH,  JOSÉ  CARLOS  MANSUR 
FERREIRA,  DANIEL  VANDERLEI  SCHWINGEL,  BRUNO  AURÉLIO  CAMPOS 
FAQUINHA,  MARIELSON  MARCINIAK  e  JOÃO  CARLOS  COSTA  DOMINGUES 
praticaram o crime do artigo 121, § 2º, inciso I (motivo torpe), c/c os artigos 13, § 
2º,  alínea  "b",  e  61,  inciso  II,  alínea  "h"  (criança/enfermo)4,  todos  do  Código 
3
 NUCCI, Guilherme de Souza. Código penal comentado/Guilherme de Souza Nucci. 11. ed. rev.,atual e ampl..-
São Paulo: Editora Revista dos Tribuinais, 2012. p. 638.
4
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Penal 5 6 7, e SHEYLA MARIS NICARETA o delito do artigo 121, § 3º, c/c o artigo 
61, inciso II, alínea "h" (criança/enfermo), ambos do Código Penal, motivo pelo 
qual  se  requer  o  recebimento  desta  denúncia,  a  citação  dos  denunciados  para 
serem processados na forma dos artigos 406 e seguintes do Código de Processo 
Penal, inquirindo-se as testemunhas do rol anexo, até a pronúncia dos denunciados 
5
STF [...] “para a configuração do dolo eventual não é necessário o consentimento explícito do agente 
[em relação ao resultado], nem sua consciência reflexiva em relação às circunstâncias do evento. (…) 
descreveu-se  a  conduta  do  médico  haver  se  recusado,  por  duas  vezes,  em  dias  consecutivos,  a 
atender a vítima que já apresentava sérios problemas de saúde, limitando-se a dizer para a avó da 
vítima  que  a  levasse  de  volta  para  casa,  e  somente  retornasse  quando  o  médico  pediatra  tivesse 
retornado  de  viagem.  Em  tese,  o  único  médico  plantonista,  procurado  mais  de  uma  vez  durante  o 
exercício  de  sua  atividade  profissional  na  unidade  de  saúde,  cientificado  da  gravidade  da  doença 
apresentada  pelo  paciente  que  lhe  é  apresentado  (com  risco  de  vida),  ao  se  recusar  a  atendê-lo, 
determinando o retorno para casa, sem ao menos ministrar qualquer atendimento ou tratamento, pode 
haver  deixado  impedir  a  ocorrência  da  morte  da  vítima,  sendo  tal  conduta  omissiva  penalmente 
relevante devido à sua condição de garante.” (STF – HC 92.304, Rel. Min. Ellen Gracie, julg. 5.8.2008)
6 TJSC. Ementa: HOMICÍDIO QUALIFICADO (ART. 121 , § 2º , II , C/C OS ARTS. 13 , § 2º , A, B E C, 18, I, 
PARTE  FINAL,  E  29,  CAPUT,  TODOS  DO  CÓDIGO  PENAL  ).  RECLAMO  DE  UM  DOS  ACUSADOS 
INTEMPESTIVO. NÃO CONHECIMENTO. Interposto recurso em sentido estrito após o prazo estabelecido no 
art.  586  ,  caput,  do  Código  de  Processo  Penal  ,  o  inconformismo  não  deve  ser  conhecido.  MÉDICOS 
DENUNCIADOS PELA MORTE DA PACIENTE DURANTE CIRURGIA PLÁSTICA. PLEITO DE ABSOLVIÇÃO 
SUMÁRIA.  HIPÓTESES  DO  ART.  415  DO  CÓDIGO  DE  PROCESSO  PENAL  NÃO  DEMONSTRADAS 
CABALMENTE.  IMPRONÚNCIA  OU  DESCLASSIFICAÇÃO  PARA  HOMICÍDIO  CULPOSO.  INVIABILIDADE. 
PROVAS  DA  MATERIALIDADE  E  INDÍCIOS  SUFICIENTES  DE  AUTORIA.  CIRCUNSTÂNCIAS  DO  CASO 
CONCRETO  QUE  PERMITEM  ADMITIR  A  TESE  DE  QUE  OS  RÉUS  AGIRAM  COM  DOLO  EVENTUAL. 
ALEGADA QUEBRA DO NEXO DE CAUSALIDADE E IMPREVISIBILIDADE DO DESFECHO. PRESENÇA DE 
ELEMENTOS  MÍNIMOS  QUE  DÃO  SUPORTE  À  IMPUTAÇÃO  DO  RESULTADO.  MATÉRIAS  A  SEREM 
DIRIMIDAS PELOS JURADOS. 1 Consoante se extrai da leitura do art. 415 do Código de Processo Penal, a 
absolvição  sumária  somente  deve  ser  decretada  quando  ficar  provado  não  ser  o  réu  autor  ou  partícipe  do 
evento  criminoso,  ou  patente  a  inexistência  do  fato,  este  não  constituir  infração  penal  ou  estar  cabalmente 
demonstrada a existência de excludente de ilicitude ou de culpabilidade. 2 Se demonstrada a materialidade do 
crime doloso contra a vida e presentes os indícios suficientes da autoria, inafastável a decisão de pronúncia, a 
teor do art. 413 do Código de Processo Penal. 3 A presença dos requisitos do dolo não pode ser extraída da 
mente do agente, mas das circunstâncias do fato. Encontrado em: Terceira Câmara Criminal Recurso em 
Sentido Estrito RSE 00203638920088240064 São José 0020363-89.2008.8.24.0064 (TJ-SC) Moacyr de Moraes 
Lima Filho (destaque nosso).
7  TJSC.  RECURSO  EM  SENTIDO  ESTRITO.  HOMICÍDIO  SIMPLES  E  LESÃO  CORPORAL.  DECISÃO  DE 
DESCLASSIFICAÇÃO. RECURSO DO MINISTÉRIO PÚBLICO. PEDIDO DE PRONÚNCIA. MÉDICO QUE, AO 
REALIZAR O EXAME DE ENDOSCOPIA, MINISTRA SUBSTÂNCIA ANESTÉSICA, DENOMINADA LIDOCAÍNA, 
DE  MANEIRA  DIVERSA  DO  REGULAMENTADO  PELA  ANVISA,  OCASIONANDO  A  MORTE  DE  TRÊS 
PACIENTES E A INTERNAÇÃO DE OUTROS DOIS, DEVIDO A INTOXICAÇÃO. ALEGADA DÚVIDA SOBRE A 
EXISTÊNCIA  DE  DOLO  EVENTUAL.  ACOLHIMENTO.  MATERIALIDADE  DOS  CRIMES  E  INDÍCÍOS 
SUFICIENTES DE AUTORIA COMPROVADOS NOS AUTOS. EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS PROBATÓRIOS 
QUE  ATESTAM  A  POSSIBILIDADE  DE  O  AGENTE  TER  AGIDO  COM  DOLO  EVENTUAL. 
DESCLASSIFICAÇÃO  DO  CRIME  DE  HOMICÍDIO  QUE  EXIGE  PROVAS  ESTREME  DE  DÚVIDAS  DA 
AUSÊNCIA DE DOLO, O QUE NÃO É O CASO DOS AUTOS. NECESSIDADE DE APRECIAÇÃO DOS FATOS 
PELO CONSELHO DE SENTENÇA. COMPETÊNCIA DO TRIBUNAL DO JÚRI. RECURSO PROVIDO. (TJSC, 
Recurso Criminal n. 2014.088438-2, de Joaçaba, rel. Des. Volnei Celso Tomazini, Segunda Câmara Criminal, j. 
03-11-2015) - (destaque nosso).
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para julgamento perante o Tribunal do Júri pela prática dos crimes descritos.
Por  derradeiro,  requer  o  Ministério  Público  que  seja  fixada 
indenização aos pais da vítima H.M.L., Alexandro Ferreira da Silva Lisboa e Edilaine 
Mathias, nos termos do artigo 387, inciso IV, do Código de Processo Penal.
Postula-se que a indenização seja concedida, de forma solidária, no 
patamar mínimo de R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais), pois, na visão deste órgão 
ministerial, é o montante que se pode aceitar como lenitivo da intensa e imensurável 
dor  suportada  e  vivenciada  pelos  pais  da  vítima  -  que  jamais  irá  se  apagar, 
considerando  a  capacidade  financeira  dos  10  (dez)  acusados,  sem  olvidar  do 
caráter inibitório e pedagógico, que também deve ser sopesado.
Mafra, 5 de dezembro de 2018.
RODRIGO CESAR BARBOSA
 Promotor de Justiça
DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE
Lei n. 11.419/2006, art. 1º, § 2º, III, "a"
ROL DE INQUIRIÇÃO:
1. Alexandro Ferreira da Silva Lisboa, pai da vítima, qualificado na p. 56;
2. Edilaine Mathias, mãe da vítima, qualificada na p. 61;
3. Alejandra Antezana Chavez, médica no HSVDP, qualificada na p. 106;
4.  Cláudio  Kiyishi  Kroda,  médico  e  diretor  técnico  do  HSVDP,  qualificado  na  p. 
126;
5.  Jaqueline  Fátima  Previatti,  secretária  municipal  de  saúde  de  Mafra/SC, 
qualificada na p. 118;
6. Ossimar Carlos Friedrich Filho, enfermeiro no HSVDP, qualificado na p. 120;
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7. Mayra Luana Konell, enfermeira no HSVDP, qualificada na p. 122;
8. Flávio Steinhorst, médico, qualificado na p. 124;
9.  Cleone  dos  Santos,  coordenador  regional  de  enfermagem  do  SAMU/SC, 
qualificado na p. 514; 
10.  Jean  Carlos  Walz,  motorista  que  realizou  o  transporte  da  vítima  de  Rio 
Negrinho/SC até Joinville/SC, qualificado na p. 516;
11.  Carolina  Ines  Rozza  Michalak,  enfermeira  que  participou  do  transporte  da 
vítima de Rio Negrinho/SC até Joinville/SC, qualificada na p. 518;
12.  Jacson  Andreolli,  médico  responsável  pelo  transporte  da  vítima  de  Rio 
Negrinho/SC até Joinville/SC, qualificado na p. 520;
13. Tiago Neves Veras, diretor técnico do Hospital Materno Infantil de Joinville/SC, 
qualificado na p. 568;
14. Deli Grace de Barros Araújo, médica que atendeu a vítima no Hospital Materno 
Infantil de Joinville/SC, qualificada na p. 569;
15.  Alexandra  Christmann,  médica  que  atendeu  a  vítima  no  Hospital  Materno 
Infantil de Joinville/SC, qualificada na p. 571;
16. Thayane Augusto Damasio, médica que atendeu a vítima no Hospital Materno 
Infantil de Joinville/SC, qualificada na p. 573;
17.  Nelson  Vidal,  delegado  de  polícia,  podendo  ser  encontrado  na  Delegacia  de 
Polícia de Mafra/SC.
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ANEXO I
- Evolução clínica de H.M.L, de acordo com o prontuário médico n. 100371332 
(p. 32 e ss.)
SEGUE EVOLUÇÃO DA PACIENTE...
07/06/2017 09:39:27
"#1 DIH, Heloísa, 1 ano *Peso: 12kg**
#Laringotraqueobronquite/Broncopneumonia
#Lactente com esforço respiratório importante, sibilâncias audíveis, estridor laríngeo, 
segundo a mãe começou a 2 dias, com febre e taquidispnéia importante, Hipoxemia 
quando  chegou  no  PA,  pelo  que  foi  feita  nebulização  com  adrenalina  e 
broncodilatadores.
FR: 50  IRPM  FC 150BPM  SAT 90% AA  e com O2  99%
Pupilas isocoricas fotoreativas
Otoscopia normal
Orooscopia faringe levemente Hiperemiada
Tórax  RCR  em  2T  sem  sopros,  MV+  com  sibilâncias  inspiratórias  e  expiratórias, 
estertores crepitantes difusos em ACP TE prolongada, TSC moderada.
Abdome RHA+ sem megalias
Extremidades pulsos cheios, ENCH Capilar < 2 segundos
CX: ATB +NEB+CORTIDÓIDE+OXIGENOTERAPIA
SOLICITO HEMOGRAMA E PCR
07/06/2017  21:41:55 
"#1 DIH, Heloísa, 1 ano *Peso: 12kg**
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#Laringotraqueobronquite/Broncopneumonia
#Lactente  com  muito  esforço  a  partir  das  18:00HR,  Sibilâncias  audíveis,  estridor 
laríngeo, segundo a mãe durante a tarde ela se manteve bem, sem muita dispnéia, 
pouca tosse e poucas sibilâncias, mais quando começou a resfriar o ambiente ela 
teve um broncoespasmo importante.
FR: 45  IRPM  FC 150BPM  SAT 97% AA
Pupilas isocoricas fotoreativas
Otoscopia normal
Orooscopia faringe levemente Hiperemiada
Tórax  RCR  em  2T  sem  sopros,  MV+  com  sibilâncias  inspiratórias  e  expiratórias, 
estertores crepitantes difusos em ACP TE prolongada, TSC moderada.
Abdome RHA+ sem megalias
Extremidades pulsos cheios, ENCH Capilar < 2 segundos
CX: Realizo três ciclos de salbutamol + 1ML Drenalina inalatória + Clenil 2 jatos e 
aguardo evolução + Solicito a mãe ficar com a criança sob oxigenoterapia.
CX: ATB +NEB+CORTIDÓIDE+OXIGENOTERAPIA
SOLICITO HEMOGRAMA E PCR
08/06/2017  10:18:27 
"#2 DIH, Heloísa, 1 ano *Peso: 12kg**
#Laringotraqueobronquite/Broncopneumonia
#Lactente com esforço respiratório importante, sibilâncias audíveis, estridor laríngeo, 
segundo a mãe começou a 2 horas (às 06:00 AM), Realizando nebulizações 3 ciclos 
de salbutamol - Ipratropio, Além de clenil, Hidrocortisona, Hidratação EV e oxigênio 
suplementar, e fisioterapia respiratória, com melhoria parcial do quadro, tendo uma 
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código12D0181.
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melhora  da  traquidispnéia,  mantendo  a  lactente  sob  oxigênio  com  uma  SAT  97% 
com  O2  5L/min  por  máscara  infantil.  Solicito  transferência  para  o  Hospital  de 
Joinville,  converso  com  Dr.  Thiago  (pneumopediatra),  explicando o caso clínico, o 
mesmo aceita se tiver um leito disponível.
Após liberação pelo SIS-REG, solicito transporte avançado pelo SAMU.
FR: 54 IRPM  FC 140BPM  SAT 90% AA E COM O2 96%
PUPILAS ISOCORICAS FOTOREATIVAS
OTOSCOPIA NORMAL
OROSCOPIA FRAINGE LEVEMENTE HIPEREMIADA
TORAX  RCR  EM  2T  SEM  SOPROS,  MV  +  NO  MOMENTO  COM  SIBILANCIAS 
INSPIRATOIRAS E EXPIRATORIAS 
08/06/2017  10:35:34
"#2 DIH, Heloísa, 1 ano *Peso: 12kg**
#Laringotraqueobronquite/Broncopneumonia
#Lactente, com antecedentes de bronquite asmática (não tratada) internada desde 
ontem  a  tarde,  passou  o  dia  tranqüila  com  poucas  sibilancias,  com  esforço 
respiratório  importante,  sibilancias  audíveis,  estridor  laríngeo,  segundo  a  mãe, 
passou a noite dormindo, mas inquieta, mamando pouco, e teve uma piora e teve 
uma  piora  importante  que  começou  há  2  horas  (às  6:00  AM),  por  esse  motivo 
realizou-se  nebulizações  de  3  ciclos  de  salbutamol-iptratrópio,  além  de  clenil, 
hidrocortisona, hidratação EV e oxigênio suplementar, e fisioterapia respiratória, com 
melhora  parcial  do  quadro.  Tendo  uma  melhora  da  taquidispnéia,  mantendo  a 
lactente sob oxigênio com uma sato2 97% com O2, 5 L/MIN por mascara infantil. 
Solicito  transferência  para  o  hospital  de  Joinville.  Converso  com  o  doutor  Thiago 
(pneumopediatria),  explicando  o  caso  clínico,  o  mesmo  aceita  se  tiver  um  leito 
disponível. Após liberação pelo SIS- REG, solicito transporte pelo SAMU. 
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código12D0181.
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2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC
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FR: 54 IRPM  FC 140BPM  SAT 90% AA E COM O2 96%
PUPILAS ISOCORICAS FOTOREATIVAS
OTOSCOPIA NORMAL
OROSCOPIA FRAINGE LEVEMENTE HIPEREMIADA
TORAX  RCR  EM  2T  SEM  SOPROS,  MV  +  NO  MOMENTO  COM  SIBILANCIAS 
INSPIRATOIRAS E EXPIRATORIAS MODERADAS, ESTERTORES CREPITANTES 
DIFUSOS EM ACP TE PROLONGADA. TSC MODERADA
ABDOME RHA+ SEM MEGALIAS.
EXTREMIDADES PULSOS CHEIOS, ENCH CAPILAR < 2 SEGUNDOS.
CX:  ATB+  NEB  COM  BRONCODILAT+  CORTICOIDE+  SOROTERAPIA+ 
OXIGENIOTERAPIA
AGUARDO A TRANSFERENCIA PARA O HOSPITAL DE JOINVILLE. 
08/06/2017  12:16:01
Comunico  o  caso  para  o  médico  Dr.  José  CRM  SC  7771,  do  SAMU,  para  poder 
realizar  o  transporte  para  Joinville,  o  mesmo  refere  que  precisa  do  numero  do 
SISREG, CRM da médica reguladora e CRM do medico plantonista de Joinville que 
aceitará o caso.
Retornou  a  ligação  para  passar  esta  informação,  mas  o  Dr.  Jose  refere  que  a 
ambulância do SAMU não tem combustível e por isto esta ambulância foi dada de 
baixa e não será possível a transferência pelo SAMU por este motivo, assim que o 
Dr.  Jose  solicitar  para  realizar  o  transporte  por  uma  ambulância  contratada  pelo 
município  e  refere  que  a  responsabilidade  é  do  município.  Comunico  esta 
informação para o coordenador da equipe para resolver a situação, e explico para a 
família. 
Mantenho  medicação  e  conduta,  a  criança  está  mantendo  o  quadro  estável,  sem 
piora do quadro respiratório.
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08/06/2017  12:17:52
Comunico  o  caso  para  o  médico  Dr.  José  CRM  SC  7771,  do  SAMU,  para  poder 
realizar  o  transporte  para  Joinville,  o  mesmo  refere  que  precisa  do  numero  do 
SISREG, CRM da médica reguladora e CRM do medico plantonista de Joinville que 
aceitará o caso.
Retorno  a  ligação  para  passar  esta  informação,  mas  o  Dr.  Jose  refere  que  a 
ambulância do SAMU não tem combustível e por isto esta ambulância foi dada de 
baixa e não será possível a transferência pelo SAMU por este motivo, assim que o 
Dr.  Jose  solicitar  para  realizar  o  transporte  por  uma  ambulância  contratada  pelo 
município  e  refere  que  a  responsabilidade  é  do  município.  Comunico  esta 
informação para o coordenador da equipe para resolver a situação, e explico para a 
família. 
Mantenho  medicação  e  conduta,  a  criança  está  mantendo  o  quadro  estável,  sem 
piora do quadro respiratório.
08/06/2017  20:31:45
Após inúmeras tentativas de transporte pelo SAMU, conversei com o Dr. Daniel, Dr. 
José  e  Dr.  Fabiano,  sem  resposta  favorável,  sempre  alegando  que  a  ambulância 
esta sem combustível e foi dada de baixa (tentando transporte desde as 10:00 AM). 
Pela impossibilidade de transporte e o risco de insuficiência respiratória da criança, 
comunico o caso para a secretaria de saúde, diretor do hospital, técnico responsável 
do hospital e gestor do hospital.
Às 18:00 hrs.
Após  8  horas  esperando  transporte  avançado  pelo  SAMU  e  outras  inúmeras 
tentativas  de  alternativas  de  transporte  (inclusive  um  transporte  aéreo  por 
helicóptero  pelo  ÁGUIA),  continuo  sem  resposta  favorável  para  transportar  a 
criança.  Após  esse  tempo  de  espera,  a  criança  apresenta  bronco  espasmo 
importante,  mesmo  com  bronco  dilatadores  de  horários,  corticóides  e  adrenalina 
inalatória, não melhorando após nebulização com adrenalina, nem com Bricanyl SC 
e  entrando  em  insuficiência  respiratória  grave,  com  SATO2  80%  sem  O2,  e  88% 
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com O2 10 L/min por mascara infantil. FR 68 RPM, e tiragem subcostal grave, TSE 
grave, tiragem intercostal (sinais de exaustão respiratória). Neste momento solicito a 
ajuda da equipe da UTI (adulto) do hospital e de outro da pediatria ( Dr. Flávio) para 
auxiliar na estabilização do quadro clínico da criança.
A criança foi entubada sob indução anestésica, teve um episodio de hipotensão feito 
dopamina e dobutamina para manter a PA 100/60, FR 28 RPM FC 130 BPM SAT 02 
sob  TOT  100%  ainda  com  muitas  sibiliancias  respiratórias  e  expiratórias,  esforço 
menor,  feito  sulfato  de  magnésio,  BRANCANYL  SC  e  quetamina,  com  melhora 
parcial do bronco espasmo. Ausculta pulmonar: MV diminuindo quase abolindo em 
ápice  pulmonar  direita.  Com  sibilancias  bilaterais  e  estertores  finos  em  base 
esquerda. RCR taquicardio sem sopros aparentes, extremidades com perfusão < 2 
segundos  quentes  pulsos  cheios.  Diurese  presente,  afebril.  Feitos  os  cuidados 
respectivos.
Às 18:00 hrs
Em  relação  ao  transporte  pelo  SAMU  que  ainda  aguardamos,  converso  com  Dr. 
Daniel,  que  refere  que  a  ambulância  vira  de  Rio  Negrinho,  e  montará  a  equipe  e 
equipamentos da ambulância em Mafra, devido a falta de combustível, e prometem 
vir as 20:00 hrs sem demora. 
No  PA  aguardando  transporte,  inclusive  junto  a  secretaria  de  saúde  da  cidade, 
quem se encontra dialogando com o SAMU para realizar o transporte com a maior 
urgência possível. 
As 20:24
Ainda  aguardando  o  transporte  do  SAMU,  pelo  atraso,  ligo  para  a  central,  que 
informa que a ambulância está atendendo outra ocorrência (ocorrência amarela) e 
depois disso vira para realizar o transporte de criança.  
09/06/2017  00:38:12
Aguardando  ainda  o  transporte  do  SAMU  que  não  chegou  no  horário  previsto  de 
20:00PM, a criança começa a desaturar, ficando cianótica, cianose perioral, pálida, 
sudoréica,  PA  110/60,  FC  140  BPM,  FR  38  RPM,  SAT  TOT  100%.  Solicito  nova 
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gasometria,  e  HB  e  HTO  urgência,  solicito  a  ajuda  do  plantonista  da  UTI  (adulto) 
pela instabilidade hemodinâmica da criança.
SAMU chega aprox. as 23:30 PM, a criança apresentando PA : 110/60 FR 28 RPM, 
SAT  89%  sob  TOT.  leve  cianose  perioral,  perfusão  <2  segundos,  extremidades 
quentes.
Passo  o  caso  clinico  para  o  médico  do  SAMU,  que  refere  que  a  ambulância  so 
transportará a criança para Rio Negrinho onde trocarão de ambulância por uma de 
Jaraguá do sul, e irão para Joinville. 
Quando  o  medico  do  SAMU  leva  a  criança  para  a  ambulância  do  SAMU,  ela 
apresenta uma cianose extrema, palidez cutânea importante e hipoxemia importante 
com 54% sob TOT. pelo que decidimos levar a mesma para a sala de emergências, 
ausculta  pulmonar  com  broncoespasmo  intenso,  MV  quase  abolido  e  sem  boa 
ventilação pelo tubo. Repito o sulfato de magnésio, nebulizo com adrenalina, repito 
a dose de quetamina e aplico bricanil SC e bicarbonato (pela acidose respiratória), e 
decido trocar o tubo endotraqueal, por um tubo de maior calibre (nº 4). Após a troca 
do  tubo,  a  criança  melhora  a  SATO2  para  98%,  melhora  a  cinose  periférica  e 
melhora o esforço respiratório. E é levada novamente para a ambulância do SAMU 
sob cuidados do medico do SAMU, com uma PA de 120/100, FC 145 BPM SATO2 
98%  SOB  TOT  nº  4.  Explicou  para  a  família  que  será  levada  para  o  hospital  de 
Joinville.  O  pai  fica  revoltado  após  saber  a  troca de ambulância que terá que ser 
feita no caminho.
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ANEXO II
- Trecho do depoimento de Juliana Brasil Rodolfo Simas (p. 1074)
"  [...]  No  dia  08  de  junho,  por  volta  das  15h:30min,  a  declarante  relata  que 
receberam  na  Gerência  a  ligação  da  Gerente  Regional  de  Saúde  de  Mafra/SC, 
perguntando  se  tinham  recebido  a  ligação  sobre  o  transporte  de  uma  criança  de 
Mafra/SC.  Relata  que  transferiu  a  ligação  ao  Gerente  Carlos  Eduardo  Pereira 
Carpes  que  comunicou  que  desconhecia  o  assunto  e  que  iria  verificar  junto  a 
Central  de  Regulação.  Após  meia  hora,  a  Gerente  Regional  ligou  novamente 
perguntando  se  iria  ser  transportada  a  criança,  passando  a  ligação  ao  Gerente 
Carlos  novamente.  Neste  momento,  o  Gerente  Carlos  Eduardo  encontrava-se 
preocupado  e  em  contato  com  o  Dr.  Rodrigo,  supervisor  médico  do  SAMU.  Por 
volta das 16h:30min, liga o enfermeiro do Hospital de Mafra , que não lembra o 
nome,  preocupadíssimo  porque  tinha  se  agravado  o  quadro  da  paciente. 
Passou novamente a ligação ao Gerente Carlos Eduardo e se retirou da sala. 
Quando voltou o Gerente Carlos Eduardo encontrava-se na sala da Superintendente 
Karin C. Geller Leopoldo, conversando provavelmente sobre o assunto. Relata que 
lhe chamou a atenção uma nova ligação do enfermeiro de Mafra preocupado 
com  o  agravamento  do  quadro  da  menor,  que  estava  em  parada  cárdio 
respiratória  (PCR).  Neste  momento,  a  declarante  foi  até  a  sala  da 
Superintendente que estavam em reunião e relatou o ocorrido pelo enfermeiro 
de  Mafra.  Relata  que  neste  momento  o  Gerente  retorna  a  sala  da  Gerência 
tentando  resolver  a  situação  sempre  em  contato  com  o  Dr.  Rodrigo.  Informa  a 
declarante  que  conversando  com  o  Dr.  Rodrigo  soube  que  o  transporte  seria 
realizado após as 19h [...]"
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ANEXO III
- Trecho do depoimento de Rodrigo Willens Fernandes (p. 1106-1108)
"[...]  por  volta  das  17h:20min  o  Sr.  Carlos  liga  novamente  para  o  declarante 
perguntando sobre o abastecimento, informando que não havia autorizado o 
abastecimento por terceiros e questionando se haveria outra forma de realizar 
o mesmo, sendo que entrou na sala da Diretora (Sra. Fernanda) perguntando 
sobre esta questão e a mesma informou que caberia ao Sr. Carlos autorizar o 
abastecimento  de  outra  forma  e  aguardava  esta  autorização; ressalta que até 
este momento o quadro clínico da paciente era estável e tratava-se de transferência 
de enfermaria para enfermaria entre hospitais da mesma qualificação (terciária em 
pediatria); a USB de Rio Negrinho se deslocou até a base de Mafra para equipar e 
tribular, chegando lá a Médica de plantão não havia chegado, sendo que o restante 
da  equipe  estava  na  base  e  recebeu  a  USB,  porém,  neste    meio  tempo  a  USB 
recebeu contato da regulação com a informação para retorno, pois o transporte seria 
realizado  pela  USA  de  Canoinhas  que  havia  retornado  de  outro  atendimento; 
esclarece que somente por volta das 18h:49min a Médica de Mafra (Dra. Alejandra) 
entra em contato informando que o quadro clínico da paciente havia alterado, sendo 
que ela estava entubada; assim, o regulador prontamente realizou os contatos com 
o setor de UTI do Hospital de Joinville para informar a necessidade de leito de UTI; 
após ocorreu o transporte da paciente pela USA de Canoinhas com interceptação 
pela USA de Jaraguá do Sul [...]"
-  Transcrição  (realizada  pela  autoridade  policial)  da  conversa,  via  aplicativo 
whatsapp,  entre  o  Supervisor  Estadual  do  SAMU/SC,  Dr.  Rodrigo  Willens 
Fernandez, e o Gerente Geral do SAMU/SC, Carlos Eduardo Pereira Carpes (p. 
1451-1455,  1458  e  complementação  constante  na  mídia  depositada  no  Cartório 
Criminal (documento: "relatório", tabela 24, entre as p. 5377-5534) 
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DATA HORA  
ENVIO
INTERLOCUTOR ASSUNTO
08/06/2017 16:15 Carlos Hspv
08/06/2017 16:15 Carlos Um  atendimento  infantil.  Precisa 
de uti e Mafra não tem
08/06/2017 16:16 Carlos Podes verificar?
08/06/2017 16:26 Carlos Luisa Matias Lisboa
08/06/2017 16:27 Carlos Em pcr
08/06/2017 16:27 Carlos Hspv
08/06/2017 16:27 Carlos Criança
08/06/2017 16:27 Dr. Rodrigo pqp
08/06/2017 16:38 Carlos Sobre  a  possibilidade  do 
município abastecer a usa
08/06/2017 16:47 Carlos Foi descartado?
08/06/2017 16:48 Dr. Rodrigo Não
08/06/2017 16:47 Carlos Mas  precisa  do  e-mail  para  a 
Fernanda
08/06/2017 17:51 Carlos Ok
08/06/2017 21:40 Carlos Boa noite
08/06/2017 21:40 Carlos Dr. Rodrigo. Foi realizado.
08/06/2017 21:40 Dr. Rodrigo Está sendo feito.
08/06/2017 21:40 Carlos Ok
08/06/2017 21:40 Dr. Rodrigo Fique tranquilo.
08/06/2017 21:41 Carlos Quando chegarem me avise
08/06/2017 21:41 Carlos avise
08/06/2017 21:41 Carlos Por favor
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08/06/2017 21:41 Dr. Rodrigo Ok
08/06/2017 21:42 Carlos Obrigado
08/06/2017 21:42 Dr. Rodrigo ????
08/06/2017 23:03 Carlos Algum retorno?
08/06/2017 23:55 Dr. Rodrigo Criança estava instável, saturando 
mal,  com  broncoespasmos, 
estabilizaram e trocaram o Tubo
08/06/2017 23:55 Carlos Mas esta onde?
08/06/2017 23:55 Dr. Rodrigo A caminho do hospital
08/06/2017 23:56 Dr. Rodrigo Mas não sei em qual cidade agora
08/06/2017 23:56 Carlos  Vai chegar bem?
08/06/2017 23:56 Dr. Rodrigo Espero
08/06/2017 23:56 Dr. Rodrigo Mas já estava mal
08/06/2017 23:57 Carlos  Entendo
09/06/2017 00:16 Carlos  Vou ficar no aguardo ok?
09/06/2017 00:16 Carlos  Até ela chegar bem no hospital de 
Joinville
09/06/2017 00:16 Carlos  Por favor me avise
09/06/2017 07:16 Dr. Rodrigo MR me disse que chegou bem. As 
3h da manhã.; Fizemos com duas 
USAS. Canoinhas levou até onde 
tinha  combustível  e  Jaraguá 
pegou  no  meio  do  caminho.  Usa 
Canoinhas  baixada  sem 
combustível
09/06/2017 07:55 Carlos Bom dia Dr.
09/06/2017 07:55 Carlos Vou aguardar no e-mail. Todas as 
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informações
09/06/2017 07:56 Carlos De  chamado  ligações  e 
atendimento e equipes envolvidas 
no caso. Com todos os horários.
09/06/2017 08:20 Dr. Rodrigo Ok.
09/06/2017 14:02 Carlos Quando  puder  passar  as 
informações  do  atendimento  da 
Luísa Matias Lisboa.
09/06/2017 14:02 Carlos Por favor.
09/06/2017 14:02 Dr. Rodrigo Estou  aguardando  o  relatório 
complexo as gravações.
09/06/2017 14:03 Dr. Rodrigo Assim que receber te envio.
09/06/2017 14:04 Carlos Obrigado Dr.
12/06/2017 11:07 Carlos Bom dia.
12/06/2017 11:07 Carlos Necessito de todo aquele material 
de Mafra.
12/06/2017 11:15 Dr. Rodrigo Bom dia Carlos.
12/06/2017 11:15 Dr. Rodrigo Estou no aguardo das gravações.
12/06/2017 11:21 Carlos Ok.
12/06/2017 11:21 Carlos Mas  já  existe  material  dos 
sistemas.
12/06/2017 11:22 Carlos Ficha.
12/06/2017 11:22 Carlos Entrada no hospital e outros?
12/06/2017 11:22 Dr. Rodrigo Existe,  mas  estou  guardando  o 
relatório completo
12/06/2017 11:22 Carlos Entendo.
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Página 38
12/06/2017 11:22 Dr. Rodrigo Chegou  alguma  coisa  oficial  do 
MP?
12/06/2017 11:23 Carlos Oficial não.
12/06/2017 11:23 Carlos Mas a Karin me alertou.
12/06/2017 11:23 Carlos E gostaríamos que não chegassr.
12/06/2017 11:24 Carlos Chegasse.
13/06/2017 18:51 Dr. Rodrigo Ok.
13/06/2017 18:51 Dr. Rodrigo Agora eu lhe pergunto
13/06/2017 18:53 Dr. Rodrigo Por  que  o  medico  da  central  de 
leitos, não utilizou sua prerrogativa 
de autoridade sanitária e seguiu o 
que  determina  a  portaria  2048  e 
contratou  o  transporte,  sabendo 
desde  o  inicio  que  havia  o 
problema de abastecimento?
13/06/2017 19:00 Carlos E agora
13/06/2017 19:00 Carlos ?
13/06/2017 19:02 Dr. Rodrigo Eu  avisei  que  estava  preocupado 
com  a  situação  é  que  poderia 
acontecer algo assim.
13/06/2017 18:53 Dr. Rodrigo Eu que lhe pergunto, e agora?
13/06/2017 19:13 Carlos MP vai apurar
13/06/2017 19:13 Carlos De certeza
13/06/2017 19:13 Carlos Mas podiam ter aceito a gasolina
13/06/2017 19:16 Carlos Ter aceito o repasse
13/06/2017 19:17 Carlos Entre outras ações.
13/06/2017 19:17 Carlos Não  acho  que  seja 
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responsabilidade  do  medico 
regulador da central de leitos.
13/06/2017 20:41 Carlos Pode  me  passar  as  informações 
sobre esse caso
13/06/2017 20:41 Carlos Independente das gravações
13/06/2017 20:42 Carlos Preciso hj disso Dr. Rodrigo.
13/06/2017 20:42 Carlos Já  solicitei  a  tempos  juntamente 
com a Karin
13/06/2017 21:01 Carlos Por gentileza
14/06/2017 08:52 Dr. Rodrigo Bom dia Carlos.
14/06/2017 08:52 Dr. Rodrigo Como te disse
14/06/2017 08:52 Dr. Rodrigo Preciso das gravações para fazer 
o  relatório  e  enxergar  a  situação 
como um todo. 
14/06/2017 08:53 Dr. Rodrigo Qualquer coisa fora disso
14/06/2017 08:53 Dr. Rodrigo Pode gerar interpretações erradas
14/06/2017 08:53 Dr. Rodrigo E  levar  a  conseqüências 
desastrosas
14/06/2017 08:53 Dr. Rodrigo Estamos  com  demora  na 
obtenção  das  gravações  junto  à 
PM de Joinville.
14/06/2017 08:54 Dr. Rodrigo O que é habitual
14/06/2017 08:55 Dr. Rodrigo Por favor me formalizar a situação 
por e-mail.
14/06/2017 08:55 Dr. Rodrigo Preciso seguir o flux interno
14/06/2017 08:56 Dr. Rodrigo E conversar com o jurídico
14/06/2017 09:52 Carlos Ok
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Página 40
15/06/2017 19:29 Carlos Boa noite
15/06/2017 19:29 Carlos Que  relatório  que  foi  parar  na 
mídia?
15/06/2017 19:31 Carlos O dr. tem conhecimento?
15/06/2017 20:16 Dr. Rodrigo Relatório?
15/06/2017 20:16 Dr. Rodrigo Meu Deus
15/06/2017 20:16 Dr. Rodrigo Que relatório?
15/06/2017 20:16 Dr. Rodrigo Me passa isso
15/06/2017 20:22 Dr. Rodrigo Acabaram de me falar
15/06/2017 20:22 Dr. Rodrigo Mas  não  tenho  a  mínima  ideia 
disso
15/06/2017 20:24 Carlos Eu não tenho nada. Pareceu uma 
reportagem da rbs na TV.
15/06/2017 20:25 Dr. Rodrigo Dos relatórios que eu recebi
15/06/2017 20:25 Dr. Rodrigo Não tem nada disso
15/06/2017 20:25 Dr. Rodrigo A única coisa que foi dita
15/06/2017 20:25 Dr. Rodrigo É  que  não  tínhamos  autorização 
para liberar o abastecimento
15/06/2017 20:26 Dr. Rodrigo Por  isso  a  importância  das 
gravações
15/06/2017 20:26 Carlos Ok. Esperamos para ver. Pois em 
nenhum  momento  teve  negativa 
do Estado.
15/06/2017 20:26 Carlos Obrigado
15/06/2017 20:26 Dr. Rodrigo E também não teve autorização 
15/06/2017 20:27 Dr. Rodrigo Inclusive  foi  a nossa conversa ao 
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Página 41
telefone.
15/06/2017 20:26 Carlos Não. Não foi. Você me disse que 
a Fernanda que autoriza
15/06/2017 20:28 Dr. Rodrigo É  que  ela  estava  aguardando  a 
autorização por parte do estado.
15/06/2017 20:28 Dr. Rodrigo Eu  não  tenho  nada  a  ver  com  o 
abastecimento e o dinheiro
15/06/2017 20:28 Dr. Rodrigo Minha parte é técnica.
15/06/2017 20:28 Carlos Ok.
Judicial Denúncia Homicídio -Mafra
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  • 1. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 14 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 1 EXCELENTÍSSIMO  SENHOR  JUIZ  DE  DIREITO  DA  VARA  CRIMINAL  DA  COMARCA DE MAFRA – SANTA CATARINA SAJ n. 0001364-45.2017.8.24.0041 SIG n. 08.2017.00247104-2 O  MINISTÉRIO  PÚBLICO  DO  ESTADO  DE  SANTA  CATARINA,  por  seu  Órgão  de  Execução  desta  Comarca,  no  uso  de  suas  atribuições  constitucionais  e  legais,  com  base  no  incluso  Inquérito  Policial, vem, nos termos do art. 129, I, da Constituição Federal (CF)  e do art. 24 do Código de Processo Penal (CPP), oferecer DENÚNCIA contra BRUNO  AURÉLIO  CAMPOS  FAQUINHA,  brasileiro,  casado,  médico  regulador  do  SAMU,  natural  de  Presidente  Prudente/SP,  nascido  em  10-10-1982,  filho  de  José  Carlos  Faquinha  e  Lúcia  Helena Campos Faquinha, inscrito no CPF sob o n. 219.532.518-62,  com endereço na Rua Leão XIII, N. 496, casa 4, Joinville/SC; CARLOS  EDUARDO  PEREIRA  CARPES,  brasileiro,  solteiro,  servidor  público  estadual,  natural  de  Florianópolis/SC,  nascido  em  22-3-1987,  filho  de  Carlos  Roberto  Pereira  Carpes  e  Zenei  Terezinha Carpes, portador do RG n. 3.971.401 SSP/SC, inscrito no  CPF sob o n. 047.993.099-60, com endereço na Rua José Cândido  da  Silva,  n.  98,  apto.  321,  bloco  2,  Residencial  Allure,  Florianópolis/SC;
  • 2. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 15 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 2 DANIEL  VANDERLEI  SCHWINGEL,  brasileiro,  solteiro,  médico,  natural  de  Venâncio  Aires/RS,  nascido  em  24-1-1972,  filho  de  Alcides  Oscar  Schwingel  e  Nelsi  Schwingel,  portador  do  RG  n.  6.627.491 SSP/SC, inscrito no CPF sob o n. 635.824.140-00, com  endereço na Rua Goiânia, s/n., condomínio fechado, Joinville/SC; FÁBIO AUGUSTO SELBASCH, brasileiro, solteiro, médico, natural  de  Joinville/SC,  nascido  em  26-11-1983,  filho  de  José  Nauro  Selbach  e  Sandra  Mará  Selbasch,  portador  do  RG  n.  4.409.478  SSP/SC, inscrito no CPF sob o n. 041.375.219-48, com endereço na  Rua Marcílio Dias, n. 506, Joinville/SC; FERNANDA  CÁSSIA  FERRARI  LANCE,  brasileira,  união  estável,  enfermeira, natural de São Paulo/SP, nascida em 14-4-1975, filha de  Jacira  Cássia  Ferrari  Lance,  portadora  do  RG  n.  220.459.393  SP,   inscrita  no  CPF  sob  o  n.  101.304.638-25,  com  endereço  na  Praça Esteves  Júnior,  n.    280,  Centro,  Associação  Paulista  para  o  Desenvolvimento da Medicina - SPDM, Florianópolis/SC; JOÃO  CARLOS  COSTA  COMINGUES,  brasileiro,  divorciado,  médico, natural de Getúlio Vargas/RS, nascido em 27-7-1964, filho  de Ivan Paul Cominges Pacheco e Neide Costa, portador do RG n.  9.026.331.299  RS,  inscrito  no  CPF  sob  o  n.  498.812.640-49,  com  endereço na Rua Basílio Humenhuk, n. 654, Canoinhas/SC; JOSÉ  CARLOS  MANSUR  FERREIRA,  brasileiro,  casado,  médico,  natural  de  Timbiras/MA,  nascido  em  17-11-1965,  filho  de  João  Alberto dos Santos Ferreira e Vera Regina Mansur, portador do RG  n. 7.171.261 SSP/SC, inscrito no CPF sob o n. 449.775.220-87, com  endereço na Rua Des. Nelson Nunes Guimarães, n.  97, apto. 202,  Joinville/SC;
  • 3. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 16 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 3 MARIELSON  MARCINIAK,  brasileiro,  solteiro,  médico,  natural  de  Itaiópolis/SC, nascido em 5-12-1988, filho de Mário Marciniak e Zeni  de Fátima Marciniak, portador do RG n. 5.192.537 SSP/SC, inscrito  no  CPF  sob  o  n.  061.397.149-31,  com  endereço  na  Rua  José  Gomes, n. 200, Itaiópolis/SC; e RODRIGO  WILLENS  FERNANDES,  brasileiro,  casado,  médico,  natural  de  Santo  André/SP,  nascido  em  27-10-1976,  filho  de  Amir  Fernandes e Maria de Lourdes Willens Fernandes, portador do RG  n. 6.288.080 SSP/SC, inscrito no CPF sob o n. 255.986.558-02, com  endereço  na  Rua  Professor  Bento  Águido Vieira, n. 55, apto. 201,  Florianópolis/SC; SHEYLA MARIS NICARETA, brasileira, solteira, médica, natural de  Dois Vizinhos/PR, nascida em 21-4-1971, filho de Adelino Francisco  Nicareta  e  Esther  Methilde  Pin  Nicareta,  portadora  do  RG  n.  49.737.718  PR,  inscrita  no  CPF  sob  o  n.  817.670.309-59,  com  endereço na Rua Guilherme Pugsley, n. 1959, apto. 43, bloco "K",  Água  Verde,  Curitiba/PR,  pela  prática  das  seguintes  condutas  delitivas: 1 BREVE RESUMO DOS FATOS No dia 7 de junho de 2017, por volta das 4h20min, a paciente/vítima  H.M.L. foi levada até o Pronto Atendimento (PA), situado no Hospital São Vicente de  Paulo, neste Município, ocasião em que foi diagnosticada de Broncopneumonia. H.M.L. foi inicialmente examinada pelo médico plantonista do "PA",  sendo, então, realizado contato com a pediatra que se encontrava de sobreaviso,  Dra.  Alejandra  Antezana  Chaves,  que  a  avaliou  e  procedeu  sua  internação  no  mesmo  dia,  por  volta  das  9h59min,  com  a  suspeita  de  laringotraqueobronquite  e 
  • 4. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 17 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 4 broncopneumonia. Segundo  o apurado, H.M.L. passou o dia com um quadro estável,  porém,  no  período  da  noite,  aproximadamente  às  18h30min,  apresentou  broncoespasmo  e  maior  esforço  respiratório,  razão  pela  qual  novamente  foi  acionada  a  Dra.  Alejandra,  a  qual  se  fez  presente  na  unidade,  às  21h41min.  Medicada, a paciente permaneceu estável, sem a necessidade de oxigenioterapia,  como se extrai de seu prontuário médico (Anexo I). Na  manhã  seguinte1,  em  torno  de  7h,  a  mãe  de  H.M.L.,  que  lhe  estava acompanhando, verificou que sua filha apresentava palidez cutânea e facial,  tendo, então, procurado a equipe de enfermagem, que, na sequência, ante a piora  no  quadro  clínico,  de  novo,  acionou  a  médica  pediatra  de  sobreaviso,  Dra.  Alejandra. Diante das circunstâncias, por volta das 10h15min, foram iniciadas  as  tentativas  de  contato  com  o  médico  regulador  de  Urgência  e  Emergência  do  SAMU/Joinville/SC. Contudo, somente houve êxito no contato com a Regulação às  10h45min, uma vez que o número chamado encontrava-se ocupado e, por vezes, a  ligação não se completava. Nesse  ponto,  cumpre  consignar  que  o  contato  foi  mantido  entre  a  Dra.  Alejandra  e  o  médico  regulador  José  Carlos  Mansur,  o  qual,  como  pode  se  extrair  do  diálogo  travado  entre  os  dois  –  e  se  verá  adiante,  tinha  pleno  conhecimento da gravidade que envolvia a situação. Mais adiante, por volta das 17h, como pode se inferir do prontuário  de  H.M.L.  (Anexo  I),  a  vítima  teve  uma  forte  crise  de  broncoespasmos,  o  que  desencadeou um agravamento em seu quadro clínico, já bastante delicado. Ato  contínuo,  ante  tal  situação  a  equipe  médica  deu  início  a  um  procedimento  de  risco,  consistente  em  uma  intubação  endotraqueal  em  H.M.L.,  repassando, na sequência, os pormenores ao SAMU, bem como ao Hospital Jesser  do  Amarante  Faria,  que  concedeu  prioridade  na  internação,  conferindo  à  vaga  disponibilizada o código "VAGA ZERO". Inobstante  toda  a  delicadeza  que  revestia  os  fatos,  o  SAMU  1 Dia 8-6-2018 (sexta-feira).
  • 5. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 18 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 5 permaneceu inerte quanto à realização do transporte de H.M.L., pelo menos, até às  23h30min,  quando  foi  dado  início  ao  deslocamento  da  paciente  pela  equipe  do  SAMU de Canoinhas/SC, que, como se verá detalhadamente nas vindouras linhas,  não possuía gasolina suficiente para garantir o transporte até o Hospital Jesser do  Amarante  Faria,  em  Joinville/SC,  motivo  pelo  qual  foi  feito  um  transbordo  com  a  Unidade de Suporte Avançado (USA) de Jaraguá do Sul/SC. A  aludida  USA,  registre-se,  ficou  aguardando  em  um  posto  de  combustíveis  na  cidade  de  Rio  Negrinho/SC,  local  onde  se  deu  o  transbordo  de  H.M.L., que durou cerca de 1 (uma) hora e 8 (oito) minutos, e, só então, seguiu-se  para  o  Hospital  Jesser  do  Amarante  Faria,  chegando  na  unidade  por  volta  das  2h40min do dia 9 de junho de 2017. Na UTI do aludido Hospital, H.M.L. não conseguiu esboçar qualquer  melhora,  mínima  que  fosse,  em  seu  quadro  clínico.  Do  seu  prontuário,  verifica-se  que  a  vítima,  no  tempo  em  que  permaneceu  em  Joinville/SC,  teve  hipotensão  persistente  e  apresentou  3  (três)  paradas  cardíacas.  Na  última  delas,  ocorrida  às  12h27min do dia 10 de junho de 2017, não resistiu e, pouco tempo depois, faleceu,  sendo  constatado  o  seu  óbito  às  13h,  conforme  se  extrai  do  prontuário  médico  lançado nas p. 214-224 e declaração de óbito da p. 208. Nessa  senda,  necessário  se  faz  registrar  o  teor  do  laudo  pericial  lançado  nas  p.  613-619,  do  Serviço  de  Medicina  Pericial  do  Ministério  Público  de  Santa Catarina, que aduz que "se a realização do abastecimento das Unidades de Saúde Avançadas do SAMU de Mafra/SC e Canoinhas/SC e o transporte imediato da paciente Heloísa fossem realizados de acordo com a solicitação da Médica Assistente do Hospital Associação de Caridade São Vicente de Paulo, em Mafra/SC, quando a paciente ainda apresentava um quadro clínico estável, sem a necessidade de entubação endotraqueal, ventilação mecânica, assistida e o uso de drogas vasoativas para sua estabilização clínica, sendo o seu transporte para Joinville direto, sem interceptação, os riscos de desestabilização da paciente seriam mínimos. Assim, é possível estimar que a negativa do transporte imediato pela falta de combustível e a interceptação contribuíram para o resultado óbito da
  • 6. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 19 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 6 paciente com probabilidade próxima da certeza" (destaque nosso). Os  depoimentos  e  prontuários  médicos,  como  se  encontram  desenhados  nos  autos  e  se  verá  a  seguir,  já  foram  o  bastante  para  formar  a  convicção deste signatário. Todavia, há de se consignar que o laudo pericial acima  mencionado  vai  exatamente  ao  encontro  de  tudo  que  se  levantou  durante  as  investigações e, portanto, reforçam ainda mais que a ótica adotada nessa exordial,  sob o ponto de vista técnico, está alinhada ao real acontecimento dos fatos. Feito esse pequeno introito, passa-se às imputações criminais aos  denunciados, advindas dos fatos acima delineados. 2 DO CRIME DE HOMICÍDIO (nas modalidades "dolo eventual" e  "culposa") 2.1 Da individualização das condutas  2.1.1  Do  denunciado  CARLOS  EDUARDO  PEREIRA  CARPES  -  Gerente Geral do SAMU no Estado de Santa Catarina De todas as provas levantadas durante a fase investigatória, conclui- se  que  o  denunciado  CARLOS  EDUARDO  PEREIRA  CARPES,  como  Gerente  Geral  do  SAMU  no  Estado  de  Santa  Catarina,  foi  o  responsável  por  negar  o  abastecimento por terceiros das viaturas USA das unidades do SAMU de Mafra/SC  e Canoinhas/SC. O  denunciado,  pelo  que  se  extrai  dos  autos,  aduziu  que  o  procedimento não teria respaldo legal e, portanto, não poderia autorizá-lo. Ocorre que, embora CARLOS não seja profissional da saúde, tinha  pleno conhecimento de toda a gravidade de que se revestia o quadro de saúde de  H.M.L.  e  da  necessidade  de  sua  urgente  remoção  para  o  Hospital  Jesser  do  Amarante  Faria,  na  cidade  de  Joinville/SC  (UTI  Pediátrica),  conforme  se  pode  verificar do depoimento prestado por Juliana Brasil Rodolfo Simas, em sindicância 
  • 7. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 20 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 7 realizada pela Secretaria Estadual de Saúde (Anexo II). Nesse viés, insta consignar que o denunciado, como bem apontado  pelo Delegado de Polícia em seu relatório, tinha toda a estrutura do Estado de Santa  Catarina para auxiliar no abastecimento das ambulâncias, mas mesmo assim não a  utilizou.  O  depoimento  de  Rodrigo  Willens  Fernandes  na  Sede  Administrativa  da  SPDM, em Florianópolis/SC é franco nesse sentido (Anexo III).  As  possibilidades  eram  muitas.  Afinal,  poderia  ter  acionado  Bombeiros,  Polícia  Militar,  Polícia  Civil,  ADRs  e  diversos  outros  órgãos  públicos  estaduais  que,  depois  da  autorização  de  seus  gestores,  certamente  colaborariam  em  ter  abastecido  o  veículo  que  seria  utilizado  para  o  transporte  de  H.M.L.  e,  possivelmente, ter evitado esse lamentável final trágico, que culminou na morte da  vítima. Ademais,  a  cessão  do  combustível  seria  ínfima,  não  passando  de  um  tanque.  Aliás,  nessa  senda, cumpre ressaltar, ainda, que até o próprio pai da  vítima se dispôs a pagar os gastos advindos do transporte. Contudo, o desatino, pra  dizer o mínimo, prevaleceu. Insistiu o denunciando em arriscar uma vida (em estágio  inicial) em detrimento de poucos litros de combustível e seguir friamente protocolos  inaplicáveis ao caso que estava enfrentando. Sob esse ângulo, deve-se ressaltar que, após a morte da vítima, o  denunciado, como pode se extrair de conversa realizada via aplicativo com o médico  Rodrigo Willens Fernandes, passou, tardiamente e agora de forma ineficaz, a tentar  mudar o curso de suas falas/conduta, inclusive passando a fazer afirmações como:  "mas  podiam  ter  aceito  a  gasolina".  Disse,  ainda,  que  tinha  avisado  "que  poderia  acontecer algo assim". Ora, se podiam ter aceitado a gasolina e sendo conhecedor  da delicadeza dos fatos e que a situação poderia ocasionar a morte de uma criança  de  tenra  idade,  por  que,  então,  não  agiu  de  maneira  diversa  e  determinou  que  aceitassem o fornecimento de combustível por terceiros? O deslinde seria outro e,  certamente, não seria trágico. Depois de o pior ter acontecido o denunciado adotou  postura de lançar a outros a responsabilidade pelos atos ocorridos, preterindo que  também tinha plenos poderes para agir. Deixou transparecer, também, seu receio  na apuração dos fatos, assim como seu desejo de que não "chegasse" nada do MP. 
  • 8. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 21 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 8 Tal afirmação causa estranheza, afinal, por que CARLOS, como Gerente Geral do  SAMU  no  Estado,  não  gostaria  que  os  fatos  fossem  plenamente  apurados?  Fatalmente, por saber que não tomou as medidas necessárias que a situação exigia  (Anexo III, segunda parte). Assim, é inegável que o denunciado, como Gerente Geral do SAMU  no  Estado  de  Santa Catarina, agiu de maneira omissa quando devia e podia agir  para evitar o resultado, já que tinha plena possibilidade de autorizar o abastecimento  da  ambulância  e estava ciente de todo o atraso que já envolvia a situação e das  consequências  que  poderiam  gerar  dos  procedimentos  –  como  o  transbordo,  desnecessários, diga-se, a que H.M.L. estava sendo submetida. Portanto, CARLOS  assumiu a responsabilidade de tal inércia, pois, como se vê acima, inclusive aduziu  que já imaginava que "algo assim podia acontecer", ou seja, aceitou como possível,  assumindo o risco da produção do resultado (dolo eventual). Fatalmente,  a  conduta  adotada  pelo  denunciado  contribuiu  sobremaneira para a ocorrência do óbito da vítima. 2.1.2  Da  denunciada  FERNANDA  CÁSSIA  FERRARI  LANCE  -  Diretora de Projetos da SPDM/PAIS do SAMU do Estado de Santa Catarina Analisando todos os elementos levantados nos autos, denota-se que  a  denunciada  FERNANDA  CÁSSIA  FERRARI  LANCE,  Diretora  de  Projetos  da  SPDM/PAIS - do SAMU/SC, foi pessoalmente cientificada pelo Supervisor Estadual  do SAMU, Dr. Rodrigo Williens Fernandes, por volta das 17h20min do dia 8-6-2017,  acerca  da  necessidade  de  se  obter  autorização  para  o  abastecimento  da  ambulância USA do SAMU de Mafra/SC. Contudo, mesmo diante de todo o sinuoso  relevo dos fatos, negou o abastecimento, aduzindo que tal autorização caberia ao  Gerente  Estadual  do  SAMU/SC,  o  também  denunciado  Carlos  Eduardo  Pereira  Carpes (Anexo III). Sob  esse  prisma,  cumpre  ressaltar  que  o  quadro  de  saúde  de  H.M.L.  já  havia  piorado  significativamente,  conforme  deixa  evidente  a  conversa  travada  no  dia  8-6-2017,  às  16h40min,  entre  a  médica  assistente,  Dra.  Alejandra 
  • 9. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 22 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 9 Antezana Chaves, e o médico regulador do SAMU, Dr. Daniel Vanderlei Schwingel,   oportunidade em que, inclusive, também foi consignado que a equipe de médicos de  Mafra/SC já estava cogitando a hipótese de entubar a paciente (Anexo IV). Destarte,  considerando  o  cargo  que  a  denunciada  FERNANDA  ocupava  à  época  dos  fatos,  é  inequívoco  que  ela  detinha  plenos  poderes  para  autorizar  o  abastecimento  da  ambulância  e,  mesmo  assim,  não  o  fez.  Preferiu  a  denunciada  transferir  a  responsabilidade  integral  de  sua  negativa  para  o  Gerente  Geral do SAMU/SC. Contudo, conforme demonstrado alhures, FERNANDA também  estava  totalmente  ciente  da  condição  (grave)  de  saúde  da  vítima,  e,  por  conseguinte, que o atraso no transporte poderia trazer ainda mais danos à saúde de  H.M.L., já debilitada, de maneira que deveria ter agido com a firmeza que o caso  merecia e, então, corrigido a inoperância de Carlos Eduardo (tinha autonomia para  tanto, frise-se), mas, por um tanque de gasolina, optou por dizer que a determinação  esperada não lhe cabia. Como aduz o dito popular: "É sempre mais fácil achar que a  culpa é do outro!". Mais  uma  vez,  imperou  uma  conduta  fria,  desarrazoada,  que,  certamente, não condiz com o que se espera de qualquer pessoa, principalmente de  um profissional que labora na área da saúde. Nessa  seara,  mostra-se  indubitável  que  a  denunciada,  como  Diretora de Projetos da SPDM/PAIS - do SAMU/SC, agiu de maneira omissa quando  devia e podia agir para evitar o resultado, e, por conseguinte, aceitou como possível,  assumindo o risco da sua produção (resultado morte) - (dolo eventual). Ante  a  inarredável  conduta  omissa  e  penalmente  relevante  da  denunciada, tem-se que ela contribuiu sobremaneira para a ocorrência do resultado  óbito da vítima. 2.1.3  Do  denunciado  RODRIGO  WILLENS  FERNANDES  –  Supervisor Geral do SAMU do Estado de Santa Catarina De  todo  o  amealhado  nos  autos,  denota-se  que  o  denunciado 
  • 10. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 23 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 10 RODRIGO  WILLENS  FERNANDES,  Supervisor  Geral  do  SAMU  no  Estado  de  Santa Catarina, aproximadamente às 17h20min do dia 8-6-2017, foi pessoalmente  avisado  pelo  Gerente  Estadual  do  SAMU,  o  também  denunciado  Carlos  Eduardo  Pereira, sobre a necessidade de autorização para o abastecimento da ambulância  que deveria fazer o transporte da vítima (Anexo III), mas mesmo assim permaneceu  inerte, aduzindo que tal autorização cabia àquele.                       Vale asseverar, ainda, que o denunciado, embora tenha alegado em  seu  depoimento  (p.  703-705)  na  Sede  Administrativa  da  SPDM,  em  Florianópolis/SC,  que  a  transferência  de  H.M.L.  seria  realizada  entre  enfermarias   (Anexo III), na verdade, tal situação não condiz com a realidade dos fatos, pois a  vítima já estava com seu estado de saúde agravado naquele momento e piorando  gradativamente, conforme facilmente se extrai do diálogo entre a médica assistente,  Dra.  Alejandra  Antezana  Chaves,  e  o  médico  regulador  do  SAMU,  Dr.  Daniel  Vanderlei Schwingel, ficando claro, inclusive, que a vaga, a partir daquele momento,  seria "vaga zero" (anexo IV). Denota-se,  portanto,  que  RODRIGO,  ao  asseverar  que  a  transferência  da  vítima  para  Joinville/SC  seria  entre  enfermarias,  agiu  de  maneira  leviana, pois mascarou quadro diametralmente oposto, certamente com o propósito  de amenizar toda a situação e a sua responsabilidade sobre os fatos. Como profissional de carreira na área da saúde e ante todo o relevo  tortuoso que se desenhava, o denunciado, indubitavelmente, tinha plena capacidade  de saber que a situação poderia tomar o catastrófico rumo que tomou, afinal, como  ele mesmo disse em seu depoimento perante a sindicância, possui experiência de  10 (dez) anos como médico do SAMU (p. 703-705), todavia, tal predicado não foi o  bastante para que deixasse de lado as amarras apresentadas pelos seus colegas  durante as conversas mantidas sobre o caso. Infelizmente, RODRIGO foi mais um  que optou por transferir responsabilidades a terceiros, preterindo, igualmente, que  sua profissão, pela natureza peculiar que a reveste, deveria buscar, a todo custo, o  resguardo da vida, bem maior do ser humano, ainda mais, registre-se, tratando-se  de uma criança com um ano de vida.  Dessa  maneira,  é  cristalino  que  o  denunciado,  como  Supervisor 
  • 11. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 24 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 11 Geral do SAMU no Estado de Santa Catarina, ao não autorizar o abastecimento da  ambulância,  agiu  de  maneira  omissa  quando  devia  e  podia  agir  para  evitar  o  resultado,  haja  vista  que  estava  ciente  de  todo  o  atraso  do  transporte,  do  estado  crítico  de  H.M.L.  e  dos  danos  que  poderiam  gerar  dos  procedimentos  –  como  o  transbordo,  desnecessários,  repisa-se,  a  que  a  vítima  estava  sendo  submetida.  Consequentemente, RODRIGO assumiu a responsabilidade de tal inércia, aceitando  como possível o resultado (morte) e o risco da sua produção (dolo eventual). Portanto,  verifica-se  que  a  conduta  do  denunciado  contribuiu  sobremaneira para a ocorrência da morte da vítima. 2.1.4  Do  denunciado  FÁBIO  AUGUSTO  SELBACH  –  Coordenador  Regional  do  SAMU  do  Estado  de Santa Catarina e responsável  pela  escala  dos  médicos  socorristas  da  mesorregião  do  Planalto  Norte,  que  engloba as regiões  de Joinville, Jaraguá do Sul, Mafra e Canoinhas Do  compulsar  dos  autos,  percebe-se  que  o  denunciado  FÁBIO  AUGUSTO SELBASCH, Coordenador Regional do SAMU da região Planalto Norte,  foi  cientificado,  via  telefone,  pelos  médicos  reguladores  do  SAMU  Dr.  Daniel  Vanderlei  Schwingel  e  Dr.  Bruno  Aurélio  Campos  Faquinha,  assim  como  pela  Secretária  de  Saúde  de  Mafra/SC,  para  que  se  realizasse  o  abastecimento  das  ambulâncias  avançadas  do  SAMU  dos  municípios  de  Mafra/SC  e  Canoinhas/SC.  Contudo,  nada  fez.  Asseverou  que  a  autorização  cabia  ao  Supervisor  Médico  Estadual  do  SAMU,  Rodrigo  Willens  Fernandes,  ou  seja,  não  permitiu  o  abastecimento sob a alegação de estar obedecendo a uma ordem de um superior  imediato (Anexo V).  Vale  destacar  um  trecho  do  aludido  Anexo,  que  aponta  para  uma  desastrosa atuação de servidores que ocupam cargos de elevada responsabilidade,  mas, por outro lado, parecem desconhecer o mister para o qual foram efetivamente  designados. No caso, protagonizam o lamentável episódio o denunciado FÁBIO e o  também médico Bruno Aurélio, que, entre eles, comentam: "Dr. Bruno: A secretária da saúde acabou de me ligar, pedindo autorização pra abastecer a ambulância pra
  • 12. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 25 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 12 eles se, pra eles poderem vir direto. Ai eu falei que numm... não podia, mas eu nem sei porque que não pode!". Em  resposta  alternando  com  risadas,  como  se  a  situação  não  fosse  séria  o  bastante,  disse  o  denunciado:  "Dr. Fábio Augusto Selbasch: É (risos) também, também não sei cara, mas é ordem da, da, da supervisão lá que os cara disse que não é pra abastecer.". Ambos  exercem  a  função,  mas,  ao  que  se  vê,  parece  que sequer  sabem  o  porquê  de  estar  ali.  A  leitura  desse  diálogo  soa  extremamente  amarga,  ainda mais diante de tudo que se enfrenta nessa exordial. Querem eles, ao que tudo  indica,  somente  o  bônus  da  profissão.  Ainda  assim,  certamente  trarão  mil  e  uma  justificativas para o que se sucedeu.   Não se deve preterir também o relevante fato de que o denunciado  autorizou  a  médica  socorrista  e  plantonista  do  SAMU  de  Mafra/SC,  Dra.  Sheyla  Maris Nicareta, a não assumir o seu plantão no horário de praxe, previsto para ter  início às 19h, e chegar mais tarde, ante a realização de um procedimento cirúrgico  por ela na cidade de Curitiba/PR – procedimento esse de cunho particular, registre- se. Diante  de  tal  conduta,  inexoravelmente,  o  denunciado  FÁBIO  contribuiu diretamente para o atraso no transporte da vítima, uma vez que a unidade  básica do SAMU de Rio Negrinho/SC, por volta das 20h do dia 8-6-2017, deslocou- se  para  realizar  a  mudança  dos  equipamentos  da  ambulância  USA  (unidade  de  suporte avançado) de Mafra para a ambulância de Rio Negrinho e, posteriormente,  realizar  o  transporte  da  vítima  com  o  apoio  da  médica  plantonista  de  Mafra/SC.  Todavia,  a  equipe  de  Rio  Negrinho,  ao  chegar  na  base  do  SAMU  de  Mafra,  não  encontrou nenhum médico plantonista, tendo, então, retornado à base do SAMU de  Rio Negrinho/SC. Não  se  pode  olvidar,  outrossim,  que  o  denunciado,  além  de,  equivocadamente, autorizar o atraso da médica socorrista e plantonista do SAMU de  Mafra/SC,  Dra.  Sheyla  Maris  Nicareta,  não  providenciou  outro  médico  da  equipe  para  "cobrir"  o  plantão  ou,  então,  deixou  de  determinar  que  o  médico  anterior  permanecesse no plantão até a chegada da Dra. Sheyla.  Nesse  vértice,  é  imperioso  destacar  que  o  plantão  do  SAMU  de 
  • 13. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 26 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 13 Mafra/SC e, por conseguinte, de toda a região que abrange, ficaram desguarnecidos  de  médico  por,  aproximadamente,  4  (quatro)  horas,  de  forma  que  outra  tragédia  ainda poderia ter vindo a ocorrer.  Verifica-se,  assim,  sucessivos  equívocos  perpetrados  pelo  denunciado. Nesse  contexto,  tem-se  que  o  denunciado  FÁBIO  AUGUSTO  SELBASCH  agiu  de  maneira  omissa  quando  devia  e  podia  agir  para  evitar  o  resultado (morte), e, por conseguinte, o aceitou como possível, assumindo o risco  da  sua  produção  (resultado  morte)  -  (dolo  eventual),  pois,  como  Coordenador  Regional  do  SAMU  da  região  Planalto  Norte  e  profissional  da  saúde  (médico),  estava  ciente  de  todo  os  pormenores  que  envolviam  a  situação  de  H.M.L.  e,  consequentemente,  de  todo  o  atraso  e  procedimentos  inadequados  que  vinham  sendo  tomados  em  decorrência  da  demora  no  transporte  e  ainda  assim  não  autorizou  o  abastecimento da ambulância, contribuindo para o resultado morte da  vítima,  sem preterir o fato de, com sua conduta, ter deixado milhares de pessoas  desguarnecidas  de  médico  socorrista,  por  ao  menos  4  (quatro)  horas,  em  toda  região atendida pelo SAMU de Mafra/SC. 2.1.5  Da  denunciada  SHEYLA  MARIS  NICARETA  –  médica  socorrista e na data dos fatos plantonista do SAMU de Mafra/SC Verifica-se  dos  autos  que  a  denunciada  SHEYLA  MARIS  NICARETA não se fez presente para o início do seu plantão como médico socorrista  e  plantonista  do  SAMU  de  Mafra/SC  no  dia  8-6-2018,  às  19h,  em  razão  de estar  realizando  procedimento  cirúrgico,  de  cunho  particular,  na  cidade  de  Curitiba/PR,  fato  que  gerou  diversos  transtornos  e  contribuiu  sobremaneira  para  o  deslinde  trágico ora analisado. Não  se  desconhece  a  aparente  comunicação  do  atraso  ao  denunciado Fábio Augusto Selbasch, responsável pelas escalas de plantão, e sua  posterior anuência. Contudo, independentemente dos desdobramentos ocorridos em  sua  cirurgia  em  Curitiba,  a  denunciada  estava  ciente  de  que  seria  a  médica 
  • 14. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 27 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 14 plantonista naquela oportunidade e não cumpriu seu mister. Como  dito,  a  denunciada  deveria  estar  exercendo  seu  plantão  em  Mafra/SC  e  não  o  fez.  O  simples  fato  de  comunicar  o  médico  responsável  pelas  escalas não a exime dos fatos sob exame. Não se pode considerar que o aviso em  si torna sua conduta coesa e responsável. Lançar a responsabilidade para outros e  sequer obter a confirmação de que o plantão estava em pleno funcionamento (com  médico,  obviamente),  faz,  estreme  de  dúvidas,  com  que  tenha  sua  parcela  no  evento. A denunciada bem deveria saber que não há grande margem para  flexibilização em plantões. Não se pode encarar como um trabalho autônomo que,  em  um  eventual  atraso,  pode-se  compensar  posteriormente.  Estamos  falando  de  serviço público e, acima de tudo, de serviço de saúde, que, por sua natureza, traz  situações graves e que não podem esperar, sob pena de consequências terríveis e  irreversíveis, como o presente caso. Milhares de pessoas ficam sujeitas ao uso do  SAMU  de  Mafra/SC,  que,  conforme  apontado  alhures,  ainda  abrange  outros  municípios. Tanto é assim que, como delineado no tópico anterior, uma unidade  básica  do  SAMU  de  Rio  Negrinho/SC,  durante  o  período  que  seria  o  plantão  da  denunciada, deslocou-se para realizar a mudança dos equipamentos da ambulância  USA (unidade de suporte avançado) de Mafra para a ambulância de Rio Negrinho e,  posteriormente, realizar o transporte da vítima com o apoio de SHEYLA, mas, ao  chegar  na  base  do  SAMU  de  Mafra,  não  encontrou  nenhum  médico  plantonista,  tendo a equipe, então, retornado à base do SAMU de Rio Negrinho/SC. Ante  o  esposado,  tem-se  que,  indubitavelmente,  a  denunciada  SHEYLA  MARIS  NICARETA  agiu  de  maneira  omissa  e  negligente  (culpa),  pois,  como  médico  plantonista  naquela  oportunidade  deveria  estar  cumprindo  seus  serviços  em  Mafra  e  não  realizando  procedimentos  em  cidade  diversa,  no  caso  Curitiba/PR, razão pela qual contribuiu para a ocorrência do óbito de H.M.L., sem  olvidar que, diante de sua conduta, deixou milhares de pessoas desguarnecidas de  médico  socorrista,  por  ao  menos  4  (quatro)  horas,  em  toda  região  atendida  pelo  SAMU de Mafra/SC.
  • 15. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 28 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 15 2.1.6  Do  denunciado  JOSÉ  CARLOS  MANSUR  FERREIRA  –  Médico Regulador da Regulação Regional do SAMU em Joinville/SC Do delineado no feito, infere-se que o denunciado JOSÉ CARLOS  MANSUR  FERREIRA  foi  acionado,  via  telefone,  pela  médica  assistente  Dra.  Alejandra  Antezana  Chaves,  a  fim  de  que,  como  médico  regulador  da  regulação  regional do SAMU em Joinville/SC, autorizasse o abastecimento da ambulância que  faria o transporte da vítima, o que foi negado por ele (Anexo VI), sob o argumento  de que tal autorização deveria advir do Coordenador Regional do SAMU e que este  não  havia  concordado,  de  maneira  que  JOSÉ  CARLOS  não  permitiu  o  abastecimento alegando estar cumprindo ordem de superior imediato. Não se pode perder de vista, também, como bem asseverado pela  autoridade policial, que o denunciado, ostentando o cargo de médico regulador de  urgência e emergência, tem pleno conhecimento de que possui poderes de gestão,  de maneira que podia e devia, nos moldes do que dispõe a Portaria n. 2.048, de 5  de  novembro  de  2002,  do  Ministério  da  Saúde2,  requisitar  recursos  públicos  e  privados em situações excepcionais, com pagamento ou contrapartida a posteriori. Sob essa ótica, convém registrar o comentário do Supervisor Médico  Geral do SAMU/SC, o também denunciado Rodrigo Willens Fernandes, consignado  via  aplicativo  Whatsapp  e  enviado  ao  Gerente  Estado  do  SAMU,  Carlos  Eduardo  Pereira Carpes, in verbis: 13/06/2017 18:53 Dr. Rodrigo Por  que  o  medico  da  central  de  leitos,  não  utilizou  sua  prerrogativa  de  autoridade  sanitária  e  seguiu o  que  determina  a  portaria  2048  e  contratou  o  transporte,  sabendo  desde  o  inicio  que  havia  o  2 PORTARIA Nº 2048, DE 5 DE NOVEMBRO DE 2002 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE: 1.2 - Gestoras: Ao médico regulador também competem funções gestoras tomar a decisão gestora sobre os meios disponíveis, devendo possuir delegação direta dos gestores municipais e estaduais para acionar tais meios, de acordo com seu julgamento. Assim, o médico regulador deve: [...] - requisitar recursos públicos e privados em situações excepcionais, com pagamento ou contrapartida a posteriori, conforme pactuação a ser realizada com as autoridades competentes; (grifo nosso)
  • 16. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 29 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 16 problema de abastecimento? A situação da vítima possuía caráter excepcionalíssimo. Tal ponto é  indiscutível. Assim, não se sabe por que o denunciado não fez uso da Portaria em  questão,  afinal,  sua  função  é  justamente  evitar  que  consequências  desastrosas  e  irreversíveis como a ora analisada possam vir a acontecer. Cabe ao regulador ter o  discernimento  para  utilizá-la,  embora,  no  presente  caso,  a  necessidade  de  sua  aplicação estivesse tão clara quanto a luz solar. Assim sendo, não há dúvidas de que, por meio de sua conduta, o  denunciado  JOSÉ  CARLOS  MANSUR  FERREIRA,  ao  não  autorizar  o  abastecimento  da  ambulância,  já  que  tinha  pleno  conhecimento  de  todo  o  atraso  que  já  envolvia  a  situação  e  das  consequências  que  poderiam  gerar  dos  procedimentos – como o transbordo, desnecessários, diga-se, a que H.M.L. estava  sendo submetida, bem como pelo fato de, conforme teor da Portaria n. 2048/2002  do  Ministério  da  Saúde,  não  ter  requisitado  recursos  públicos  ou  privados  (combustível), ante a excepcionalidade que revestia o caso ora analisado, foi omisso  quando devia e podia agir para evitar o resultado (morte), e, consequentemente, o  aceitou como possível, assumindo o risco da sua produção (resultado morte) - (dolo  eventual), tendo, então, contribuído para a ocorrência da morte da vítima.  2.1.7  Do  denunciado  DANIEL  VANDERLEI  SCHWINGEL  –  Médico Regulador da Regulação Regional do SAMU em Joinville/SC Compulsando  os  autos,  extrai-se  que  o  denunciado  DANIEL  VANDERLEI SCHWINGEL foi contatado, via telefone, pela médica assistente Dra.  Alejandra  Antezana  Chaves,  a  fim  de  que  autorizasse  o  abastecimento  da  Ambulância  Avançada  da unidade do SAMU do município de Mafra/SC, o que foi  negado  por  ele  (Anexo  VII),  sob  o  argumento  de  que  tal  autorização  cabia  ao  Coordenador  Regional  do  SAMU,  o  qual  havia  acenado  negativamente,  ou  seja,  DANIEL não permitiu o abastecimento alegando estar cumprindo ordem de superior  imediato, ordem esta manifestamente ilegal.
  • 17. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 30 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 17 Conforme  já  consignado  acima,  o  denunciado,  como  médico  regulador  de  urgência  e  emergência,  tem  pleno  conhecimento  de  que  possui  poderes de gestão, de maneira que podia e devia, com fulcro na Portaria n. 2.048,  de 5 de novembro de 2002, do Ministério da Saúde, requisitar recursos públicos e  privados em situações excepcionais, com pagamento ou contrapartida a posteriori. Igualmente,  deve  ser  repisado  o comentário do Supervisor Médico  Geral do SAMU/SC, o também denunciado Rodrigo Willens Fernandes, consignado  via  aplicativo  Whatsapp  e  enviado  ao  Gerente  Estado  do  SAMU,  Carlos  Eduardo  Pereira Carpes, como se denota da página anterior. Dessa forma, inexoravelmente, o denunciado DANIEL VANDERLEI  SCHWINGEL  agiu  de  maneira  omissa  quando  devia  e  podia  praticar  ações  no  sentido  de  evitar  o  resultado  (morte),  e,  consequentemente,  o  aceitou  como  possível, assumindo o risco da sua produção (resultado morte) - (dolo eventual) ao  não autorizar o abastecimento da ambulância, já que tinha pleno conhecimento de  todo o atraso que já envolvia a situação e das consequências que poderiam gerar  dos  procedimentos  –  como  o  transbordo,  desnecessários,  diga-se,  a  que  H.M.L.  estava  sendo  submetida,  bem  como  pelo  fato  de,  conforme  teor  da  Portaria  n.  2048/2002 do Ministério da Saúde, não ter requisitado recursos públicos ou privados  (combustível),  ante  a  excepcionalidade  que  revestia  o  caso  ora  analisado,  tendo,  assim, contribuído para a ocorrência da morte da vítima.  2.1.8  Do  denunciado  BRUNO  AURÉLIO  CAMPOS  FAQUINHA  –  Médico Regulador da Regulação Regional do SAMU em Joinville/SC Analisando  o  conjunto  probatório,  verifica-se  que  o  denunciado  BRUNO AURÉLIO CAMPOS FAQUINHA foi acionado, via telefone, pela Secretária  de  Saúde  de  Mafra/SC,  Jaqueline  Fátima  Previatti  Veiga,  para  que  autorizasse  o  abastecimento  da  Ambulância  Avançada  da  unidade  do  SAMU  do  município  de  Mafra/SC,  o  que  foi  negado  por  ele  (Anexo  VIII),  mesmo  ciente  do  atraso  no  transporte e do grave quadro de saúde de H.M.L. (Anexo IX), sob o argumento de  que  tal  autorização  cabia  ao  Coordenador  Regional  e  ao  Supervisor  Estadual  do 
  • 18. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 31 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 18 SAMU e ambos não haviam assentido.  Conforme  já  consignado  acima,  o  denunciado,  como  médico  regulador  de  urgência  e  emergência,  tem  pleno  conhecimento  de  que  possui  poderes de gestão, de maneira que podia e devia, com fulcro na Portaria n. 2.048,  de 5 de novembro de 2002, do Ministério da Saúde, requisitar recursos públicos e  privados em situações excepcionais, com pagamento ou contrapartida a posteriori. Ante sua relevância, mais uma vez deve ser repisado o comentário  do Supervisor Médico Geral do SAMU/SC, o também denunciado Rodrigo Willens  Fernandes,  consignado  via  aplicativo  Whatsapp  e  enviado  ao  Gerente  Estado  do  SAMU, Carlos Eduardo Pereira Carpes, como se denota do tópico "2.1.6". Nesse  panorama,  não  há  dúvidas  de  que  o  denunciado  BRUNO  AURÉLIO CAMPOS FAQUINHA, ao não autorizar o abastecimento da ambulância,  já que tinha pleno conhecimento de todo o atraso que já envolvia a situação e das  consequências  que  poderiam  gerar  dos  procedimentos  –  como  o  transbordo,  desnecessários, diga-se, a que H.M.L. estava sendo submetida, bem como pelo fato  de,  conforme  teor  da  Portaria  n.  2048/2002  do  Ministério  da  Saúde,  não  ter  requisitado  recursos  públicos  ou  privados  (combustível),  em  razão  da  excepcionalidade  que  revestia  o  caso  ora  enfrentado,  foi  omisso  quando  devia  e  podia  agir  para  evitar  o  resultado  (morte),  e,  consequentemente,  o  aceitou  como  possível,  assumindo  o  risco  da  sua  produção  (resultado  morte)  -  (dolo  eventual),  tendo, assim, contribuído para a ocorrência da morte da vítima. 2.1.9  Do  denunciado  MARIELSON  MARCINIAK  -  Médico  Socorrista da ambulância USA – SAMU de Mafra/SC Examinando  todo  o  amealhado  no  feito,  constata-se  que  o  denunciado MARIELSON MARCINIAK, Médico Socorrista, escalado para o plantão  do SAMU de Mafra/SC das 8h às 19h do dia 8-6-2017, teve plena ciência do atraso  gerado em relação ao transporte da vítima, pois, por volta das 17h45min, foi avisado  pelo pai de H.M.L., Alexandro Ferreira da Silva Lisboa, sobre toda a situação que  vinha  se  desenvolvendo,  o  qual,  registre-se,  praticamente  implorou  para  que  o 
  • 19. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 32 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 19 transporte fosse realizado o mais rápido possível e que, se fosse o caso, poderia ele  mesmo abastecer a ambulância. Porém, mesmo assim, o denunciado se negou a  realizar  o  deslocamento  da  vítima  e  sequer  realizou  contato  com  a  regulação  do  SAMU. Nesse viés, cumpre consignar que, segundo o pai da vítima (Anexo  X)  e  os  depoimentos  prestados  pela  equipe  plantonista,  fica  evidente  que  o  denunciado,  como  Médico  Socorrista  do  SAMU  de  Mafra/SC  e,  portanto,  responsável pelo plantão local, estava ciente da situação que envolvia H.M.L.  Deve-se  destacar  que  o  único  atendimento  que  o  denunciado  realizou durante o plantão foi o do pai da vítima, ou seja, a base estava calma, sem  qualquer intercorrência, e, por conseguinte, teria condições ainda maiores de fazer  um  atendimento  totalmente  satisfatório,  buscando  todos  os  meios  possíveis  para  resolver  a  situação  retratada  pelo  genitor  de  H.M.L.  Contudo,  quedou  inerte,  limitando-se  a  informar  um  nome  para  que  o  aflito  pai  fizesse  contato.  Como  dito  acima,  sequer  tentou  acionar  alguém  do  SAMU/SC  que  pudesse  colaborar  com  aquele cenário – o depoimento de MARIELSON deixa isso claro. Nota-se,  novamente,  uma  simples  e  fria  transferência  de  responsabilidade, ocasião em que o denunciado afastou, bem como manchou todos  os preceitos e juramentos que envolvem a medicina, pois deixou de agir em uma  situação que lhe cabia, mesmo sabendo que o ponto nodal da questão cingia-se à  falta de combustível. A balança, infelizmente, pendeu para o desarrazoado, para a  falta de ética/moral, e como resultado trouxe a a morte de uma criança de um ano  de idade, a vítima H.M.L. Diante  de  tal  conjuntura,  mostra-se  inafastável  que  o  denunciado   MARIELSON  MARCINIAK  foi  omisso  quando  devia  e  podia  agir  para  evitar  o  resultado  (morte),  e,  consequentemente,  o  aceitou  como  possível,  assumindo  o  risco  da  sua  produção  (resultado  morte)  -  (dolo  eventual)  ao  não  permitir  o  abastecimento  da  ambulância  USA  pelo  pai  de  H.M.L.,  sob  a  alegação  de  estar  obedecendo  a  uma  ordem  da  Regulação  de  Joinville/SC,  que,  obviamente,  em  hipótese alguma poderia prevalecer sobre a urgente necessidade do transporte de  uma paciente em estado crítico.
  • 20. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 33 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 20 Assim, o denunciado deixou de realizar a ação que lhe era devida,  de maneira que contribuiu para a ocorrência do resultado óbito da vítima. 2.1.10  Do  denunciado  JOÃO  CARLOS  COSTA  COMINGUES  -  Médico Socorrista da ambulância USA - SAMU de Canoinhas/SC Compulsando  todas  as  provas  levantadas  durante  a  fase  investigatória,  constata-se  que  o  denunciado  JOÃO  CARLOS  COSTA  COMINGUES,  Médico  Socorrista  escalado  para  o  plantão  do  SAMU  de  Canoinhas/SC das 19h do dia 8-6-2017 às 8h do dia 9-6-2017, teve plena ciência do  atraso  gerado  em  relação  ao  transporte  da  vítima  e  da  gravidade  que  revestia  o  quadro  de  saúde  de  H.M.L.,  quando,  por  volta  das  23h,  chegou  no  Hospital  São  Vicente  de  Paulo,  em  Mafra/SC,  e  pôde  constatar  as  consequências  de  toda  a  demora  decorrente  das  omissões  apontadas  nas  linhas  pretéritas  (Anexo  VIII,  p.  80-84)  e,  ainda  assim,  negou-se  a  abastecer  a  ambulância, mesmo com diversas  pessoas querendo pagar o combustível, alegando estar obedecendo a uma ordem  da  Regulação  de  Joinville/SC,  que,  obviamente,  em  hipótese  alguma  poderia  prevalecer sobre a urgente necessidade do transporte de uma paciente em estado  crítico. Nessa senda, cumpre consignar que, diante do asseverado pelo pai  da  vítima  (Anexo  XI),  bem  como  pela  testemunha  e  enfermeiro  Ossimar  Carlos  (depoimento  constante  no  sítio  do  TJSC,  p.  120),  toda  a  equipe  do  SAMU  de  Canoinhas/SC,  dentre  eles  o  denunciado,  responsável  pelo  plantão  local,  estava  ciente da situação que envolvia H.M.L. Cumpre ressaltar que quando o denunciado chegou ao Hospital de  Mafra,  indubitavelmente,  conseguiu  ter  noção  ainda  mais  clara  da  gravidade  do  quadro de saúde de H.M.L, já intubada, e do desespero em que se encontravam os  profissionais  daquela  unidade,  bem  como  os  pais  da  vítima,  mas  mesmo  assim,  pasmem,  negou-se  a  aceitar  que  terceiros  pagassem  pelo  combustível,  embora  ciente que a autonomia da ambulância permitisse que H.M.L. fosse levada somente  até Rio Negrinho/SC.
  • 21. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 34 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 21   O  denunciado,  como  médico,  logicamente,  tinha  plena  ciência  do  risco  que  seria  realizar  o  transbordo  e  das  consequências  advindas  de  tal  ato,  o  qual,  registre-se,  demorou,  aproximadamente,  uma  hora  e  oito  minutos  para  ser  perfectibilizado (p. 139-144). Todo o amealhado nos autos, mormente pelo laudo pericial das p.  613-620 e depoimentos colhidos, como o do médico Flávio Steinhorst, deixa claro  que o transbordo contribuiu significativamente para o resultado trágico em análise  (mídia constante no sítio do TJSC, p. 124, aos 24min30s em diante). Inclusive, como  aduziu Flávio, em razão das condições climáticas do dia, que eram desfavoráveis,  principalmente para um quadro de broncoespasmo, sem olvidar do local impróprio  em que foi realizado – posto de combustíveis. O  denunciado,  embora  estivesse  diante  de  uma  situação  gravíssima,  já  que  H.M.L.  estava  correndo  risco  de  morte,  agarrou-se,  como  já  asseverado,  no  argumento  de  que  as  ordens  de  abastecimento  e  de  troca  de  ambulâncias  cabiam  à  Regulação  de  Joinville/SC,  mesmo  estando  em  total  desconformidade e desproporcionalidade com as circunstâncias por ele visualizada. Considerando  todo  o  contexto  fático  apresentado,  é  incontroverso  que  o  denunciado  se  pautou  em  ordem  manifestamente  ilegal  e  imoral.  Portanto,  nesse  quadro  de  omissão  em  que  ele  devia  e  podia  agir  para  evitar  o  resultado  (morte), e, consequentemente, o aceitou como possível, assumindo o risco da sua  produção (resultado morte) - (dolo eventual), tem-se que JOÃO CARLOS COSTA  COMINGUES deixou de realizar a ação que lhe cabia, de maneira que, nos moldes  acima delineados, contribuiu para a ocorrência do resultado óbito da vítima. 3 DA QUALIFICADORA "MOTIVO TORPE" Analisando detidamente o desenrolar dos fatos, denota-se que todas  as  condutas  omissivas  adotadas  pelos  denunciados,  ou  seja,  negativas  de  abastecimento da ambulância, com exceção dos atos perpetrados pela denunciada  Scheyla  Maris  Nicareta,  que  agiu  na  modalidade  culposa,  inexoravelmente,  possuem viés "torpe", pois, num sopesamento raso, já se poderia ter o sentimento 
  • 22. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 35 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 22 de  que  uma  vida,  ainda  mais  de  uma  criança  de  um  ano  de  idade,  jamais,  em  hipótese alguma, poderia ser colocada em risco por questões "administrativas", as  quais, para ser claro, cingiam-se à concessão de um mero abastecimento, não mais  do que um tanque de combustível, que não deveria ultrapassar o montante de R$  200,00 (duzentos reais).  Segundo  a  doutrina, torpe "é o motivo repugnante, abjeto, vil, que  causa repulsa excessiva à sociedade"3. Assim, a torpeza no caso ora enfrentado é  manifesta, uma vez que a morte da vítima, como dito alhures e está convicto este  signatário,  resumiu-se  ao  atraso  em  seu  transporte,  ocorrido  pela  falta  de  combustível nas ambulâncias, em que pesem diversas pessoas tenham se oferecido  para pagar o abastecimento, sem olvidar o fato de que os denunciados tinham plena  ciência  do  quadro  crítico  de  saúde  de  H.M.L.  e,  mesmo  assim,  negaram-se  a  autorizar o abastecimento por terceiros. Tal ato, pra dizer o mínimo, é desprezível e  abarca  a  integralidade  do  conceito.  Portanto,  a  configuração  da  qualificadora  sob  exame mostra-se inafastável. 4 CAPITULAÇÃO Tendo assim agido, os denunciados CARLOS EDUARDO PEREIRA  CARPES,  FERNANDA  CÁSSIA  FERRARI  LANCE,  RODRIGO  WILLENS  FERNANDES,  FÁBIO  AUGUSTO  SELBACH,  JOSÉ  CARLOS  MANSUR  FERREIRA,  DANIEL  VANDERLEI  SCHWINGEL,  BRUNO  AURÉLIO  CAMPOS  FAQUINHA,  MARIELSON  MARCINIAK  e  JOÃO  CARLOS  COSTA  DOMINGUES  praticaram o crime do artigo 121, § 2º, inciso I (motivo torpe), c/c os artigos 13, §  2º,  alínea  "b",  e  61,  inciso  II,  alínea  "h"  (criança/enfermo)4,  todos  do  Código  3  NUCCI, Guilherme de Souza. Código penal comentado/Guilherme de Souza Nucci. 11. ed. rev.,atual e ampl..- São Paulo: Editora Revista dos Tribuinais, 2012. p. 638. 4
  • 23. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 36 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 23 Penal 5 6 7, e SHEYLA MARIS NICARETA o delito do artigo 121, § 3º, c/c o artigo  61, inciso II, alínea "h" (criança/enfermo), ambos do Código Penal, motivo pelo  qual  se  requer  o  recebimento  desta  denúncia,  a  citação  dos  denunciados  para  serem processados na forma dos artigos 406 e seguintes do Código de Processo  Penal, inquirindo-se as testemunhas do rol anexo, até a pronúncia dos denunciados  5 STF [...] “para a configuração do dolo eventual não é necessário o consentimento explícito do agente  [em relação ao resultado], nem sua consciência reflexiva em relação às circunstâncias do evento. (…)  descreveu-se  a  conduta  do  médico  haver  se  recusado,  por  duas  vezes,  em  dias  consecutivos,  a  atender a vítima que já apresentava sérios problemas de saúde, limitando-se a dizer para a avó da  vítima  que  a  levasse  de  volta  para  casa,  e  somente  retornasse  quando  o  médico  pediatra  tivesse  retornado  de  viagem.  Em  tese,  o  único  médico  plantonista,  procurado  mais  de  uma  vez  durante  o  exercício  de  sua  atividade  profissional  na  unidade  de  saúde,  cientificado  da  gravidade  da  doença  apresentada  pelo  paciente  que  lhe  é  apresentado  (com  risco  de  vida),  ao  se  recusar  a  atendê-lo,  determinando o retorno para casa, sem ao menos ministrar qualquer atendimento ou tratamento, pode  haver  deixado  impedir  a  ocorrência  da  morte  da  vítima,  sendo  tal  conduta  omissiva  penalmente  relevante devido à sua condição de garante.” (STF – HC 92.304, Rel. Min. Ellen Gracie, julg. 5.8.2008) 6 TJSC. Ementa: HOMICÍDIO QUALIFICADO (ART. 121 , § 2º , II , C/C OS ARTS. 13 , § 2º , A, B E C, 18, I,  PARTE  FINAL,  E  29,  CAPUT,  TODOS  DO  CÓDIGO  PENAL  ).  RECLAMO  DE  UM  DOS  ACUSADOS  INTEMPESTIVO. NÃO CONHECIMENTO. Interposto recurso em sentido estrito após o prazo estabelecido no  art.  586  ,  caput,  do  Código  de  Processo  Penal  ,  o  inconformismo  não  deve  ser  conhecido.  MÉDICOS  DENUNCIADOS PELA MORTE DA PACIENTE DURANTE CIRURGIA PLÁSTICA. PLEITO DE ABSOLVIÇÃO  SUMÁRIA.  HIPÓTESES  DO  ART.  415  DO  CÓDIGO  DE  PROCESSO  PENAL  NÃO  DEMONSTRADAS  CABALMENTE.  IMPRONÚNCIA  OU  DESCLASSIFICAÇÃO  PARA  HOMICÍDIO  CULPOSO.  INVIABILIDADE.  PROVAS  DA  MATERIALIDADE  E  INDÍCIOS  SUFICIENTES  DE  AUTORIA.  CIRCUNSTÂNCIAS  DO  CASO  CONCRETO  QUE  PERMITEM  ADMITIR  A  TESE  DE  QUE  OS  RÉUS  AGIRAM  COM  DOLO  EVENTUAL.  ALEGADA QUEBRA DO NEXO DE CAUSALIDADE E IMPREVISIBILIDADE DO DESFECHO. PRESENÇA DE  ELEMENTOS  MÍNIMOS  QUE  DÃO  SUPORTE  À  IMPUTAÇÃO  DO  RESULTADO.  MATÉRIAS  A  SEREM  DIRIMIDAS PELOS JURADOS. 1 Consoante se extrai da leitura do art. 415 do Código de Processo Penal, a  absolvição  sumária  somente  deve  ser  decretada  quando  ficar  provado  não  ser  o  réu  autor  ou  partícipe  do  evento  criminoso,  ou  patente  a  inexistência  do  fato,  este  não  constituir  infração  penal  ou  estar  cabalmente  demonstrada a existência de excludente de ilicitude ou de culpabilidade. 2 Se demonstrada a materialidade do  crime doloso contra a vida e presentes os indícios suficientes da autoria, inafastável a decisão de pronúncia, a  teor do art. 413 do Código de Processo Penal. 3 A presença dos requisitos do dolo não pode ser extraída da  mente do agente, mas das circunstâncias do fato. Encontrado em: Terceira Câmara Criminal Recurso em  Sentido Estrito RSE 00203638920088240064 São José 0020363-89.2008.8.24.0064 (TJ-SC) Moacyr de Moraes  Lima Filho (destaque nosso). 7  TJSC.  RECURSO  EM  SENTIDO  ESTRITO.  HOMICÍDIO  SIMPLES  E  LESÃO  CORPORAL.  DECISÃO  DE  DESCLASSIFICAÇÃO. RECURSO DO MINISTÉRIO PÚBLICO. PEDIDO DE PRONÚNCIA. MÉDICO QUE, AO  REALIZAR O EXAME DE ENDOSCOPIA, MINISTRA SUBSTÂNCIA ANESTÉSICA, DENOMINADA LIDOCAÍNA,  DE  MANEIRA  DIVERSA  DO  REGULAMENTADO  PELA  ANVISA,  OCASIONANDO  A  MORTE  DE  TRÊS  PACIENTES E A INTERNAÇÃO DE OUTROS DOIS, DEVIDO A INTOXICAÇÃO. ALEGADA DÚVIDA SOBRE A  EXISTÊNCIA  DE  DOLO  EVENTUAL.  ACOLHIMENTO.  MATERIALIDADE  DOS  CRIMES  E  INDÍCÍOS  SUFICIENTES DE AUTORIA COMPROVADOS NOS AUTOS. EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS PROBATÓRIOS  QUE  ATESTAM  A  POSSIBILIDADE  DE  O  AGENTE  TER  AGIDO  COM  DOLO  EVENTUAL.  DESCLASSIFICAÇÃO  DO  CRIME  DE  HOMICÍDIO  QUE  EXIGE  PROVAS  ESTREME  DE  DÚVIDAS  DA  AUSÊNCIA DE DOLO, O QUE NÃO É O CASO DOS AUTOS. NECESSIDADE DE APRECIAÇÃO DOS FATOS  PELO CONSELHO DE SENTENÇA. COMPETÊNCIA DO TRIBUNAL DO JÚRI. RECURSO PROVIDO. (TJSC,  Recurso Criminal n. 2014.088438-2, de Joaçaba, rel. Des. Volnei Celso Tomazini, Segunda Câmara Criminal, j.  03-11-2015) - (destaque nosso).
  • 24. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 37 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 24 para julgamento perante o Tribunal do Júri pela prática dos crimes descritos. Por  derradeiro,  requer  o  Ministério  Público  que  seja  fixada  indenização aos pais da vítima H.M.L., Alexandro Ferreira da Silva Lisboa e Edilaine  Mathias, nos termos do artigo 387, inciso IV, do Código de Processo Penal. Postula-se que a indenização seja concedida, de forma solidária, no  patamar mínimo de R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais), pois, na visão deste órgão  ministerial, é o montante que se pode aceitar como lenitivo da intensa e imensurável  dor  suportada  e  vivenciada  pelos  pais  da  vítima  -  que  jamais  irá  se  apagar,  considerando  a  capacidade  financeira  dos  10  (dez)  acusados,  sem  olvidar  do  caráter inibitório e pedagógico, que também deve ser sopesado. Mafra, 5 de dezembro de 2018. RODRIGO CESAR BARBOSA  Promotor de Justiça DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE Lei n. 11.419/2006, art. 1º, § 2º, III, "a" ROL DE INQUIRIÇÃO: 1. Alexandro Ferreira da Silva Lisboa, pai da vítima, qualificado na p. 56; 2. Edilaine Mathias, mãe da vítima, qualificada na p. 61; 3. Alejandra Antezana Chavez, médica no HSVDP, qualificada na p. 106; 4.  Cláudio  Kiyishi  Kroda,  médico  e  diretor  técnico  do  HSVDP,  qualificado  na  p.  126; 5.  Jaqueline  Fátima  Previatti,  secretária  municipal  de  saúde  de  Mafra/SC,  qualificada na p. 118; 6. Ossimar Carlos Friedrich Filho, enfermeiro no HSVDP, qualificado na p. 120;
  • 25. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 38 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 25 7. Mayra Luana Konell, enfermeira no HSVDP, qualificada na p. 122; 8. Flávio Steinhorst, médico, qualificado na p. 124; 9.  Cleone  dos  Santos,  coordenador  regional  de  enfermagem  do  SAMU/SC,  qualificado na p. 514;  10.  Jean  Carlos  Walz,  motorista  que  realizou  o  transporte  da  vítima  de  Rio  Negrinho/SC até Joinville/SC, qualificado na p. 516; 11.  Carolina  Ines  Rozza  Michalak,  enfermeira  que  participou  do  transporte  da  vítima de Rio Negrinho/SC até Joinville/SC, qualificada na p. 518; 12.  Jacson  Andreolli,  médico  responsável  pelo  transporte  da  vítima  de  Rio  Negrinho/SC até Joinville/SC, qualificado na p. 520; 13. Tiago Neves Veras, diretor técnico do Hospital Materno Infantil de Joinville/SC,  qualificado na p. 568; 14. Deli Grace de Barros Araújo, médica que atendeu a vítima no Hospital Materno  Infantil de Joinville/SC, qualificada na p. 569; 15.  Alexandra  Christmann,  médica  que  atendeu  a  vítima  no  Hospital  Materno  Infantil de Joinville/SC, qualificada na p. 571; 16. Thayane Augusto Damasio, médica que atendeu a vítima no Hospital Materno  Infantil de Joinville/SC, qualificada na p. 573; 17.  Nelson  Vidal,  delegado  de  polícia,  podendo  ser  encontrado  na  Delegacia  de  Polícia de Mafra/SC.
  • 26. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 39 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 26 ANEXO I - Evolução clínica de H.M.L, de acordo com o prontuário médico n. 100371332  (p. 32 e ss.) SEGUE EVOLUÇÃO DA PACIENTE... 07/06/2017 09:39:27 "#1 DIH, Heloísa, 1 ano *Peso: 12kg** #Laringotraqueobronquite/Broncopneumonia #Lactente com esforço respiratório importante, sibilâncias audíveis, estridor laríngeo,  segundo a mãe começou a 2 dias, com febre e taquidispnéia importante, Hipoxemia  quando  chegou  no  PA,  pelo  que  foi  feita  nebulização  com  adrenalina  e  broncodilatadores. FR: 50  IRPM  FC 150BPM  SAT 90% AA  e com O2  99% Pupilas isocoricas fotoreativas Otoscopia normal Orooscopia faringe levemente Hiperemiada Tórax  RCR  em  2T  sem  sopros,  MV+  com  sibilâncias  inspiratórias  e  expiratórias,  estertores crepitantes difusos em ACP TE prolongada, TSC moderada. Abdome RHA+ sem megalias Extremidades pulsos cheios, ENCH Capilar < 2 segundos CX: ATB +NEB+CORTIDÓIDE+OXIGENOTERAPIA SOLICITO HEMOGRAMA E PCR 07/06/2017  21:41:55  "#1 DIH, Heloísa, 1 ano *Peso: 12kg**
  • 27. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 40 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 27 #Laringotraqueobronquite/Broncopneumonia #Lactente  com  muito  esforço  a  partir  das  18:00HR,  Sibilâncias  audíveis,  estridor  laríngeo, segundo a mãe durante a tarde ela se manteve bem, sem muita dispnéia,  pouca tosse e poucas sibilâncias, mais quando começou a resfriar o ambiente ela  teve um broncoespasmo importante. FR: 45  IRPM  FC 150BPM  SAT 97% AA Pupilas isocoricas fotoreativas Otoscopia normal Orooscopia faringe levemente Hiperemiada Tórax  RCR  em  2T  sem  sopros,  MV+  com  sibilâncias  inspiratórias  e  expiratórias,  estertores crepitantes difusos em ACP TE prolongada, TSC moderada. Abdome RHA+ sem megalias Extremidades pulsos cheios, ENCH Capilar < 2 segundos CX: Realizo três ciclos de salbutamol + 1ML Drenalina inalatória + Clenil 2 jatos e  aguardo evolução + Solicito a mãe ficar com a criança sob oxigenoterapia. CX: ATB +NEB+CORTIDÓIDE+OXIGENOTERAPIA SOLICITO HEMOGRAMA E PCR 08/06/2017  10:18:27  "#2 DIH, Heloísa, 1 ano *Peso: 12kg** #Laringotraqueobronquite/Broncopneumonia #Lactente com esforço respiratório importante, sibilâncias audíveis, estridor laríngeo,  segundo a mãe começou a 2 horas (às 06:00 AM), Realizando nebulizações 3 ciclos  de salbutamol - Ipratropio, Além de clenil, Hidrocortisona, Hidratação EV e oxigênio  suplementar, e fisioterapia respiratória, com melhoria parcial do quadro, tendo uma 
  • 28. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 41 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 28 melhora  da  traquidispnéia,  mantendo  a  lactente  sob  oxigênio  com  uma  SAT  97%  com  O2  5L/min  por  máscara  infantil.  Solicito  transferência  para  o  Hospital  de  Joinville,  converso  com  Dr.  Thiago  (pneumopediatra),  explicando o caso clínico, o  mesmo aceita se tiver um leito disponível. Após liberação pelo SIS-REG, solicito transporte avançado pelo SAMU. FR: 54 IRPM  FC 140BPM  SAT 90% AA E COM O2 96% PUPILAS ISOCORICAS FOTOREATIVAS OTOSCOPIA NORMAL OROSCOPIA FRAINGE LEVEMENTE HIPEREMIADA TORAX  RCR  EM  2T  SEM  SOPROS,  MV  +  NO  MOMENTO  COM  SIBILANCIAS  INSPIRATOIRAS E EXPIRATORIAS  08/06/2017  10:35:34 "#2 DIH, Heloísa, 1 ano *Peso: 12kg** #Laringotraqueobronquite/Broncopneumonia #Lactente, com antecedentes de bronquite asmática (não tratada) internada desde  ontem  a  tarde,  passou  o  dia  tranqüila  com  poucas  sibilancias,  com  esforço  respiratório  importante,  sibilancias  audíveis,  estridor  laríngeo,  segundo  a  mãe,  passou a noite dormindo, mas inquieta, mamando pouco, e teve uma piora e teve  uma  piora  importante  que  começou  há  2  horas  (às  6:00  AM),  por  esse  motivo  realizou-se  nebulizações  de  3  ciclos  de  salbutamol-iptratrópio,  além  de  clenil,  hidrocortisona, hidratação EV e oxigênio suplementar, e fisioterapia respiratória, com  melhora  parcial  do  quadro.  Tendo  uma  melhora  da  taquidispnéia,  mantendo  a  lactente sob oxigênio com uma sato2 97% com O2, 5 L/MIN por mascara infantil.  Solicito  transferência  para  o  hospital  de  Joinville.  Converso  com  o  doutor  Thiago  (pneumopediatria),  explicando  o  caso  clínico,  o  mesmo  aceita  se  tiver  um  leito  disponível. Após liberação pelo SIS- REG, solicito transporte pelo SAMU. 
  • 29. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 42 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 29 FR: 54 IRPM  FC 140BPM  SAT 90% AA E COM O2 96% PUPILAS ISOCORICAS FOTOREATIVAS OTOSCOPIA NORMAL OROSCOPIA FRAINGE LEVEMENTE HIPEREMIADA TORAX  RCR  EM  2T  SEM  SOPROS,  MV  +  NO  MOMENTO  COM  SIBILANCIAS  INSPIRATOIRAS E EXPIRATORIAS MODERADAS, ESTERTORES CREPITANTES  DIFUSOS EM ACP TE PROLONGADA. TSC MODERADA ABDOME RHA+ SEM MEGALIAS. EXTREMIDADES PULSOS CHEIOS, ENCH CAPILAR < 2 SEGUNDOS. CX:  ATB+  NEB  COM  BRONCODILAT+  CORTICOIDE+  SOROTERAPIA+  OXIGENIOTERAPIA AGUARDO A TRANSFERENCIA PARA O HOSPITAL DE JOINVILLE.  08/06/2017  12:16:01 Comunico  o  caso  para  o  médico  Dr.  José  CRM  SC  7771,  do  SAMU,  para  poder  realizar  o  transporte  para  Joinville,  o  mesmo  refere  que  precisa  do  numero  do  SISREG, CRM da médica reguladora e CRM do medico plantonista de Joinville que  aceitará o caso. Retornou  a  ligação  para  passar  esta  informação,  mas  o  Dr.  Jose  refere  que  a  ambulância do SAMU não tem combustível e por isto esta ambulância foi dada de  baixa e não será possível a transferência pelo SAMU por este motivo, assim que o  Dr.  Jose  solicitar  para  realizar  o  transporte  por  uma  ambulância  contratada  pelo  município  e  refere  que  a  responsabilidade  é  do  município.  Comunico  esta  informação para o coordenador da equipe para resolver a situação, e explico para a  família.  Mantenho  medicação  e  conduta,  a  criança  está  mantendo  o  quadro  estável,  sem  piora do quadro respiratório.
  • 30. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 43 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 30 08/06/2017  12:17:52 Comunico  o  caso  para  o  médico  Dr.  José  CRM  SC  7771,  do  SAMU,  para  poder  realizar  o  transporte  para  Joinville,  o  mesmo  refere  que  precisa  do  numero  do  SISREG, CRM da médica reguladora e CRM do medico plantonista de Joinville que  aceitará o caso. Retorno  a  ligação  para  passar  esta  informação,  mas  o  Dr.  Jose  refere  que  a  ambulância do SAMU não tem combustível e por isto esta ambulância foi dada de  baixa e não será possível a transferência pelo SAMU por este motivo, assim que o  Dr.  Jose  solicitar  para  realizar  o  transporte  por  uma  ambulância  contratada  pelo  município  e  refere  que  a  responsabilidade  é  do  município.  Comunico  esta  informação para o coordenador da equipe para resolver a situação, e explico para a  família.  Mantenho  medicação  e  conduta,  a  criança  está  mantendo  o  quadro  estável,  sem  piora do quadro respiratório. 08/06/2017  20:31:45 Após inúmeras tentativas de transporte pelo SAMU, conversei com o Dr. Daniel, Dr.  José  e  Dr.  Fabiano,  sem  resposta  favorável,  sempre  alegando  que  a  ambulância  esta sem combustível e foi dada de baixa (tentando transporte desde as 10:00 AM).  Pela impossibilidade de transporte e o risco de insuficiência respiratória da criança,  comunico o caso para a secretaria de saúde, diretor do hospital, técnico responsável  do hospital e gestor do hospital. Às 18:00 hrs. Após  8  horas  esperando  transporte  avançado  pelo  SAMU  e  outras  inúmeras  tentativas  de  alternativas  de  transporte  (inclusive  um  transporte  aéreo  por  helicóptero  pelo  ÁGUIA),  continuo  sem  resposta  favorável  para  transportar  a  criança.  Após  esse  tempo  de  espera,  a  criança  apresenta  bronco  espasmo  importante,  mesmo  com  bronco  dilatadores  de  horários,  corticóides  e  adrenalina  inalatória, não melhorando após nebulização com adrenalina, nem com Bricanyl SC  e  entrando  em  insuficiência  respiratória  grave,  com  SATO2  80%  sem  O2,  e  88% 
  • 31. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 44 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 31 com O2 10 L/min por mascara infantil. FR 68 RPM, e tiragem subcostal grave, TSE  grave, tiragem intercostal (sinais de exaustão respiratória). Neste momento solicito a  ajuda da equipe da UTI (adulto) do hospital e de outro da pediatria ( Dr. Flávio) para  auxiliar na estabilização do quadro clínico da criança. A criança foi entubada sob indução anestésica, teve um episodio de hipotensão feito  dopamina e dobutamina para manter a PA 100/60, FR 28 RPM FC 130 BPM SAT 02  sob  TOT  100%  ainda  com  muitas  sibiliancias  respiratórias  e  expiratórias,  esforço  menor,  feito  sulfato  de  magnésio,  BRANCANYL  SC  e  quetamina,  com  melhora  parcial do bronco espasmo. Ausculta pulmonar: MV diminuindo quase abolindo em  ápice  pulmonar  direita.  Com  sibilancias  bilaterais  e  estertores  finos  em  base  esquerda. RCR taquicardio sem sopros aparentes, extremidades com perfusão < 2  segundos  quentes  pulsos  cheios.  Diurese  presente,  afebril.  Feitos  os  cuidados  respectivos. Às 18:00 hrs Em  relação  ao  transporte  pelo  SAMU  que  ainda  aguardamos,  converso  com  Dr.  Daniel,  que  refere  que  a  ambulância  vira  de  Rio  Negrinho,  e  montará  a  equipe  e  equipamentos da ambulância em Mafra, devido a falta de combustível, e prometem  vir as 20:00 hrs sem demora.  No  PA  aguardando  transporte,  inclusive  junto  a  secretaria  de  saúde  da  cidade,  quem se encontra dialogando com o SAMU para realizar o transporte com a maior  urgência possível.  As 20:24 Ainda  aguardando  o  transporte  do  SAMU,  pelo  atraso,  ligo  para  a  central,  que  informa que a ambulância está atendendo outra ocorrência (ocorrência amarela) e  depois disso vira para realizar o transporte de criança.   09/06/2017  00:38:12 Aguardando  ainda  o  transporte  do  SAMU  que  não  chegou  no  horário  previsto  de  20:00PM, a criança começa a desaturar, ficando cianótica, cianose perioral, pálida,  sudoréica,  PA  110/60,  FC  140  BPM,  FR  38  RPM,  SAT  TOT  100%.  Solicito  nova 
  • 32. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 45 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 32 gasometria,  e  HB  e  HTO  urgência,  solicito  a  ajuda  do  plantonista  da  UTI  (adulto)  pela instabilidade hemodinâmica da criança. SAMU chega aprox. as 23:30 PM, a criança apresentando PA : 110/60 FR 28 RPM,  SAT  89%  sob  TOT.  leve  cianose  perioral,  perfusão  <2  segundos,  extremidades  quentes. Passo  o  caso  clinico  para  o  médico  do  SAMU,  que  refere  que  a  ambulância  so  transportará a criança para Rio Negrinho onde trocarão de ambulância por uma de  Jaraguá do sul, e irão para Joinville.  Quando  o  medico  do  SAMU  leva  a  criança  para  a  ambulância  do  SAMU,  ela  apresenta uma cianose extrema, palidez cutânea importante e hipoxemia importante  com 54% sob TOT. pelo que decidimos levar a mesma para a sala de emergências,  ausculta  pulmonar  com  broncoespasmo  intenso,  MV  quase  abolido  e  sem  boa  ventilação pelo tubo. Repito o sulfato de magnésio, nebulizo com adrenalina, repito  a dose de quetamina e aplico bricanil SC e bicarbonato (pela acidose respiratória), e  decido trocar o tubo endotraqueal, por um tubo de maior calibre (nº 4). Após a troca  do  tubo,  a  criança  melhora  a  SATO2  para  98%,  melhora  a  cinose  periférica  e  melhora o esforço respiratório. E é levada novamente para a ambulância do SAMU  sob cuidados do medico do SAMU, com uma PA de 120/100, FC 145 BPM SATO2  98%  SOB  TOT  nº  4.  Explicou  para  a  família  que  será  levada  para  o  hospital  de  Joinville.  O  pai  fica  revoltado  após  saber  a  troca de ambulância que terá que ser  feita no caminho.
  • 33. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 46 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 33 ANEXO II - Trecho do depoimento de Juliana Brasil Rodolfo Simas (p. 1074) "  [...]  No  dia  08  de  junho,  por  volta  das  15h:30min,  a  declarante  relata  que  receberam  na  Gerência  a  ligação  da  Gerente  Regional  de  Saúde  de  Mafra/SC,  perguntando  se  tinham  recebido  a  ligação  sobre  o  transporte  de  uma  criança  de  Mafra/SC.  Relata  que  transferiu  a  ligação  ao  Gerente  Carlos  Eduardo  Pereira  Carpes  que  comunicou  que  desconhecia  o  assunto  e  que  iria  verificar  junto  a  Central  de  Regulação.  Após  meia  hora,  a  Gerente  Regional  ligou  novamente  perguntando  se  iria  ser  transportada  a  criança,  passando  a  ligação  ao  Gerente  Carlos  novamente.  Neste  momento,  o  Gerente  Carlos  Eduardo  encontrava-se  preocupado  e  em  contato  com  o  Dr.  Rodrigo,  supervisor  médico  do  SAMU.  Por  volta das 16h:30min, liga o enfermeiro do Hospital de Mafra , que não lembra o  nome,  preocupadíssimo  porque  tinha  se  agravado  o  quadro  da  paciente.  Passou novamente a ligação ao Gerente Carlos Eduardo e se retirou da sala.  Quando voltou o Gerente Carlos Eduardo encontrava-se na sala da Superintendente  Karin C. Geller Leopoldo, conversando provavelmente sobre o assunto. Relata que  lhe chamou a atenção uma nova ligação do enfermeiro de Mafra preocupado  com  o  agravamento  do  quadro  da  menor,  que  estava  em  parada  cárdio  respiratória  (PCR).  Neste  momento,  a  declarante  foi  até  a  sala  da  Superintendente que estavam em reunião e relatou o ocorrido pelo enfermeiro  de  Mafra.  Relata  que  neste  momento  o  Gerente  retorna  a  sala  da  Gerência  tentando  resolver  a  situação  sempre  em  contato  com  o  Dr.  Rodrigo.  Informa  a  declarante  que  conversando  com  o  Dr.  Rodrigo  soube  que  o  transporte  seria  realizado após as 19h [...]"
  • 34. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 47 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 34 ANEXO III - Trecho do depoimento de Rodrigo Willens Fernandes (p. 1106-1108) "[...]  por  volta  das  17h:20min  o  Sr.  Carlos  liga  novamente  para  o  declarante  perguntando sobre o abastecimento, informando que não havia autorizado o  abastecimento por terceiros e questionando se haveria outra forma de realizar  o mesmo, sendo que entrou na sala da Diretora (Sra. Fernanda) perguntando  sobre esta questão e a mesma informou que caberia ao Sr. Carlos autorizar o  abastecimento  de  outra  forma  e  aguardava  esta  autorização; ressalta que até  este momento o quadro clínico da paciente era estável e tratava-se de transferência  de enfermaria para enfermaria entre hospitais da mesma qualificação (terciária em  pediatria); a USB de Rio Negrinho se deslocou até a base de Mafra para equipar e  tribular, chegando lá a Médica de plantão não havia chegado, sendo que o restante  da  equipe  estava  na  base  e  recebeu  a  USB,  porém,  neste    meio  tempo  a  USB  recebeu contato da regulação com a informação para retorno, pois o transporte seria  realizado  pela  USA  de  Canoinhas  que  havia  retornado  de  outro  atendimento;  esclarece que somente por volta das 18h:49min a Médica de Mafra (Dra. Alejandra)  entra em contato informando que o quadro clínico da paciente havia alterado, sendo  que ela estava entubada; assim, o regulador prontamente realizou os contatos com  o setor de UTI do Hospital de Joinville para informar a necessidade de leito de UTI;  após ocorreu o transporte da paciente pela USA de Canoinhas com interceptação  pela USA de Jaraguá do Sul [...]" -  Transcrição  (realizada  pela  autoridade  policial)  da  conversa,  via  aplicativo  whatsapp,  entre  o  Supervisor  Estadual  do  SAMU/SC,  Dr.  Rodrigo  Willens  Fernandez, e o Gerente Geral do SAMU/SC, Carlos Eduardo Pereira Carpes (p.  1451-1455,  1458  e  complementação  constante  na  mídia  depositada  no  Cartório  Criminal (documento: "relatório", tabela 24, entre as p. 5377-5534) 
  • 35. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 48 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 35 DATA HORA   ENVIO INTERLOCUTOR ASSUNTO 08/06/2017 16:15 Carlos Hspv 08/06/2017 16:15 Carlos Um  atendimento  infantil.  Precisa  de uti e Mafra não tem 08/06/2017 16:16 Carlos Podes verificar? 08/06/2017 16:26 Carlos Luisa Matias Lisboa 08/06/2017 16:27 Carlos Em pcr 08/06/2017 16:27 Carlos Hspv 08/06/2017 16:27 Carlos Criança 08/06/2017 16:27 Dr. Rodrigo pqp 08/06/2017 16:38 Carlos Sobre  a  possibilidade  do  município abastecer a usa 08/06/2017 16:47 Carlos Foi descartado? 08/06/2017 16:48 Dr. Rodrigo Não 08/06/2017 16:47 Carlos Mas  precisa  do  e-mail  para  a  Fernanda 08/06/2017 17:51 Carlos Ok 08/06/2017 21:40 Carlos Boa noite 08/06/2017 21:40 Carlos Dr. Rodrigo. Foi realizado. 08/06/2017 21:40 Dr. Rodrigo Está sendo feito. 08/06/2017 21:40 Carlos Ok 08/06/2017 21:40 Dr. Rodrigo Fique tranquilo. 08/06/2017 21:41 Carlos Quando chegarem me avise 08/06/2017 21:41 Carlos avise 08/06/2017 21:41 Carlos Por favor
  • 36. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 49 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 36 08/06/2017 21:41 Dr. Rodrigo Ok 08/06/2017 21:42 Carlos Obrigado 08/06/2017 21:42 Dr. Rodrigo ???? 08/06/2017 23:03 Carlos Algum retorno? 08/06/2017 23:55 Dr. Rodrigo Criança estava instável, saturando  mal,  com  broncoespasmos,  estabilizaram e trocaram o Tubo 08/06/2017 23:55 Carlos Mas esta onde? 08/06/2017 23:55 Dr. Rodrigo A caminho do hospital 08/06/2017 23:56 Dr. Rodrigo Mas não sei em qual cidade agora 08/06/2017 23:56 Carlos  Vai chegar bem? 08/06/2017 23:56 Dr. Rodrigo Espero 08/06/2017 23:56 Dr. Rodrigo Mas já estava mal 08/06/2017 23:57 Carlos  Entendo 09/06/2017 00:16 Carlos  Vou ficar no aguardo ok? 09/06/2017 00:16 Carlos  Até ela chegar bem no hospital de  Joinville 09/06/2017 00:16 Carlos  Por favor me avise 09/06/2017 07:16 Dr. Rodrigo MR me disse que chegou bem. As  3h da manhã.; Fizemos com duas  USAS. Canoinhas levou até onde  tinha  combustível  e  Jaraguá  pegou  no  meio  do  caminho.  Usa  Canoinhas  baixada  sem  combustível 09/06/2017 07:55 Carlos Bom dia Dr. 09/06/2017 07:55 Carlos Vou aguardar no e-mail. Todas as 
  • 37. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 50 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 37 informações 09/06/2017 07:56 Carlos De  chamado  ligações  e  atendimento e equipes envolvidas  no caso. Com todos os horários. 09/06/2017 08:20 Dr. Rodrigo Ok. 09/06/2017 14:02 Carlos Quando  puder  passar  as  informações  do  atendimento  da  Luísa Matias Lisboa. 09/06/2017 14:02 Carlos Por favor. 09/06/2017 14:02 Dr. Rodrigo Estou  aguardando  o  relatório  complexo as gravações. 09/06/2017 14:03 Dr. Rodrigo Assim que receber te envio. 09/06/2017 14:04 Carlos Obrigado Dr. 12/06/2017 11:07 Carlos Bom dia. 12/06/2017 11:07 Carlos Necessito de todo aquele material  de Mafra. 12/06/2017 11:15 Dr. Rodrigo Bom dia Carlos. 12/06/2017 11:15 Dr. Rodrigo Estou no aguardo das gravações. 12/06/2017 11:21 Carlos Ok. 12/06/2017 11:21 Carlos Mas  já  existe  material  dos  sistemas. 12/06/2017 11:22 Carlos Ficha. 12/06/2017 11:22 Carlos Entrada no hospital e outros? 12/06/2017 11:22 Dr. Rodrigo Existe,  mas  estou  guardando  o  relatório completo 12/06/2017 11:22 Carlos Entendo.
  • 38. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 51 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 38 12/06/2017 11:22 Dr. Rodrigo Chegou  alguma  coisa  oficial  do  MP? 12/06/2017 11:23 Carlos Oficial não. 12/06/2017 11:23 Carlos Mas a Karin me alertou. 12/06/2017 11:23 Carlos E gostaríamos que não chegassr. 12/06/2017 11:24 Carlos Chegasse. 13/06/2017 18:51 Dr. Rodrigo Ok. 13/06/2017 18:51 Dr. Rodrigo Agora eu lhe pergunto 13/06/2017 18:53 Dr. Rodrigo Por  que  o  medico  da  central  de  leitos, não utilizou sua prerrogativa  de autoridade sanitária e seguiu o  que  determina  a  portaria  2048  e  contratou  o  transporte,  sabendo  desde  o  inicio  que  havia  o  problema de abastecimento? 13/06/2017 19:00 Carlos E agora 13/06/2017 19:00 Carlos ? 13/06/2017 19:02 Dr. Rodrigo Eu  avisei  que  estava  preocupado  com  a  situação  é  que  poderia  acontecer algo assim. 13/06/2017 18:53 Dr. Rodrigo Eu que lhe pergunto, e agora? 13/06/2017 19:13 Carlos MP vai apurar 13/06/2017 19:13 Carlos De certeza 13/06/2017 19:13 Carlos Mas podiam ter aceito a gasolina 13/06/2017 19:16 Carlos Ter aceito o repasse 13/06/2017 19:17 Carlos Entre outras ações. 13/06/2017 19:17 Carlos Não  acho  que  seja 
  • 39. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 52 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 39 responsabilidade  do  medico  regulador da central de leitos. 13/06/2017 20:41 Carlos Pode  me  passar  as  informações  sobre esse caso 13/06/2017 20:41 Carlos Independente das gravações 13/06/2017 20:42 Carlos Preciso hj disso Dr. Rodrigo. 13/06/2017 20:42 Carlos Já  solicitei  a  tempos  juntamente  com a Karin 13/06/2017 21:01 Carlos Por gentileza 14/06/2017 08:52 Dr. Rodrigo Bom dia Carlos. 14/06/2017 08:52 Dr. Rodrigo Como te disse 14/06/2017 08:52 Dr. Rodrigo Preciso das gravações para fazer  o  relatório  e  enxergar  a  situação  como um todo.  14/06/2017 08:53 Dr. Rodrigo Qualquer coisa fora disso 14/06/2017 08:53 Dr. Rodrigo Pode gerar interpretações erradas 14/06/2017 08:53 Dr. Rodrigo E  levar  a  conseqüências  desastrosas 14/06/2017 08:53 Dr. Rodrigo Estamos  com  demora  na  obtenção  das  gravações  junto  à  PM de Joinville. 14/06/2017 08:54 Dr. Rodrigo O que é habitual 14/06/2017 08:55 Dr. Rodrigo Por favor me formalizar a situação  por e-mail. 14/06/2017 08:55 Dr. Rodrigo Preciso seguir o flux interno 14/06/2017 08:56 Dr. Rodrigo E conversar com o jurídico 14/06/2017 09:52 Carlos Ok
  • 40. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 53 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 40 15/06/2017 19:29 Carlos Boa noite 15/06/2017 19:29 Carlos Que  relatório  que  foi  parar  na  mídia? 15/06/2017 19:31 Carlos O dr. tem conhecimento? 15/06/2017 20:16 Dr. Rodrigo Relatório? 15/06/2017 20:16 Dr. Rodrigo Meu Deus 15/06/2017 20:16 Dr. Rodrigo Que relatório? 15/06/2017 20:16 Dr. Rodrigo Me passa isso 15/06/2017 20:22 Dr. Rodrigo Acabaram de me falar 15/06/2017 20:22 Dr. Rodrigo Mas  não  tenho  a  mínima  ideia  disso 15/06/2017 20:24 Carlos Eu não tenho nada. Pareceu uma  reportagem da rbs na TV. 15/06/2017 20:25 Dr. Rodrigo Dos relatórios que eu recebi 15/06/2017 20:25 Dr. Rodrigo Não tem nada disso 15/06/2017 20:25 Dr. Rodrigo A única coisa que foi dita 15/06/2017 20:25 Dr. Rodrigo É  que  não  tínhamos  autorização  para liberar o abastecimento 15/06/2017 20:26 Dr. Rodrigo Por  isso  a  importância  das  gravações 15/06/2017 20:26 Carlos Ok. Esperamos para ver. Pois em  nenhum  momento  teve  negativa  do Estado. 15/06/2017 20:26 Carlos Obrigado 15/06/2017 20:26 Dr. Rodrigo E também não teve autorização  15/06/2017 20:27 Dr. Rodrigo Inclusive  foi  a nossa conversa ao 
  • 41. EstedocumentoécópiadooriginalassinadodigitalmenteporRODRIGOCESARBARBOSA.Paraconferirooriginal,acesseositehttp://www.mpsc.mp.br,informeoprocesso08.2017.00247104-2eo código12D0181. fls. 54 __________________________________________________________________________ 2ª Promotoria de Justiça da Comarca de Mafra/SC Página 41 telefone. 15/06/2017 20:26 Carlos Não. Não foi. Você me disse que  a Fernanda que autoriza 15/06/2017 20:28 Dr. Rodrigo É  que  ela  estava  aguardando  a  autorização por parte do estado. 15/06/2017 20:28 Dr. Rodrigo Eu  não  tenho  nada  a  ver  com  o  abastecimento e o dinheiro 15/06/2017 20:28 Dr. Rodrigo Minha parte é técnica. 15/06/2017 20:28 Carlos Ok.