Este documento presenta información sobre prevención cuaternaria (P4) en Uruguay. Explica que P4 se refiere a acciones para identificar a pacientes en riesgo de medicalización excesiva y protegerlos de intervenciones médicas innecesarias. Discutió ejemplos de iniciativas de P4 en Uruguay y los desafíos de la medicalización, conflictos de intereses y sesgos en la investigación. Concluyó que P4 es importante para prevenir la medicalización, promover la autonomía de los pacientes y evitar sobred

1. en el Santoral
de Canelones

2. P4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4
20 mayo 20I4 / San Bautista

3. Miguel Pizzanelli
Médico de Familia y Comunidad
Coordinador de la Unidad Docente Asistencial Rural de Florida.
Coordinador de Grupo de Trabajo de Prevención Cuaternaria de Uruguay
en Sumefac.
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4. Prevención Cuaternaria al alcance de la mano
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5. contacto
miguelpizzanelli@gmail.com
Blog colectivo:
http://estancambiandolostiempos.blogspot.com/
Ver etiqueta Prevención Cuaternaria
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6. ¿Existe la P4?
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7. Pubmed: 9 publicaciones en los últimos 5 años
búsqueda diciembre 20I2
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8. 20I4 / 22 artículos
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9. ¿PUBLICACIONES CENTRADAS EN LA
PERSONA O CENTRADAS EN LA
ENFERMEDAD?
Medicina (B Aires). 2013;73(2):187-90.
[Quaternary prevention, a term not yet included in the
Medical Subject Heading (MESH)].
[Article in Spanish]
De Vito EL.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23570772
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10. “The Medical Subject Headings (MeSH®)
thesaurus is a controlled vocabulary produced
by the National Library of Medicine and used for
indexing, cataloging, and searching for
biomedical and health-related information and
documents.”
El Tesauro MeSH ®, es un vocabulario
controlado producido por la Biblioteca Nacional
de Medicina que se utiliza para indexar
catalogar y buscar información y documentos
de carácter biomédico y sanitario.
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11. Hay mucha Actividad
• 2010 Taller especial de la WONCA. Se elaboró un documento de difusión en 7
idiomas.
• Seminarios de Innovación en Atención Primaria/Barcelona, Octubre de
2011/Tema de este año: Prevención Cuaternaria.
• Noviembre 20I2 Seminario en Buenos Aires
• Mayo 20I3 / Taller con Congreso de Belem de la SBMFC
• Junio 20I3 Taller en Conferencia Mundial de WONCA
• Noviembre 20I3 Seminario en Curitiba
• Declaración de línea estratégica en varias sociedades científicas de Iberoamérica
• Primer Mesa Redonda de P4 en congreso Uruguayo / Mayo 20I4
• Seminario Iberoamericano en Marzo 20I5 Conferencia CIMF.WONCA
Montevideo
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12. ¿Qué es la P4?
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13. P4/QP/Prevención Cuaternaria
Acciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente en riesgo de medicalización excesiva,
para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas
médicas, y sugerir intervenciones éticamente
aceptables.
Marc Jamoulle
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14. medicalización
Es convertir problemas personales,
laborales o sociales en problemas
médicos: expandir el ámbito de la
medicina hacia cuestiones que antes
no estaban definidas como entidades
médicas
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15. “la enfermedad es, en una época determinada
y en una sociedad concreta,
aquello que se encuentra
práctica y teóricamente
medicalizado.”
Foucault, M (1926-1984)
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16. Visión del médico
cronológico / lineal /dicotómica
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17. Enfermedad
Enfermar
_
_
Médico
Paciente
17MJ 2009
+
α
ΩP4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

18. Enfermedad
Enfermar
_ +
_
Médico
Paciente
18MJ 2009
+
αα
ΩP4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

19. P4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

20. El territorio IV es un agujero en le que los pacientes pueden
caer debido a:
• Dificultades en la comunicación
• Falta de entendimiento/desacuerdo
• Educación para la salud ansiogenica
• Ansiedad del proveedor
• Miedos del paciente
• Medicina defensiva
• Acceso no controlado a la tecnologia
• Cuidados de salud centrados en especialidades
• Inadecuadas campañas de salud publica
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21. http://www.parlamento.gub.uy/repartidos/AccesoRepartidos.asp?Url=/repartidos/c
amara/d2013101007-01.htm
Artículo 1º.- Establécese la obligatoriedad de
realizar acciones de carácter preventivo en todo
el territorio de la República Oriental del
Uruguay, tendientes a prevenir el cáncer de
útero y de mama en toda mujer mayor de
cuarenta años que lo tenga indicado de acuerdo
a las guías clínicas redactadas por el Ministerio
de Salud Pública.
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22. P4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

23. Comparando ambos casosScreening Luxación
congénita de cadera
Iniciativa para PAP y
Mamografía anual
Problema Identificación a partir de la
mirada problematizadora de
médicos de familia y
comunidad: existe una meta
asistencial (Sistema de Salud)
que se utiliza como indicador
de calidad.
Preocupación de médicos de
familia y comunidad
ante iniciativa de ley
aprobada en cámara de
Diputados.
Acciones Acciones individuales.
Búsqueda bibliográfica.
Comunicación de los
hallazgos.
Iniciativa institucional de
SUMEFAC ante Ministerio de
Salud Pública.
Búsqueda de referencias
bibliográficas
Acuerdos de trabajo para
propuesta.
Resultados No ha habido resultados hasta
el momento
Se elaboró una propuesta
para modificar el texto de la
ley.
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24. • Concepto Tenemos que afrontar que
estamos en un contexto de
complejidad inevitable:
• SESGOS EN LAS
PUBLICACIONES
• CONFLICTO de
INTERESES
• TRAFICO DE
ENFERMEDADES
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25. P4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

26. Peter C Gøtzsche, Professor of Clinical Research Design and Analysis, and
Director, The Nordic Cochrane Centre, and Chief Physician, Rigshospitalet and
the University of Copenhagen, Denmark.
en.wikipedia.org/wiki/Peter_C._GøtzscheP4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

27. Debido a la compra de médicos y editores la
industria ha provocado que la ciencia médica
pase de ser un bien público cuyo propósito es
mejorar la salud, en un “commodity” cuya
función primaria es maximizar el retorno
financiero.
Peter Gotzsche,
Deadly medicines and organised crime. How big pharma has corrupted
heath care. 20I3
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28. P4 en el Santoral
?
¿ Como manejas la situación cuando un paciente no esté
dispuesto a recibir un fármaco?
¿ Preguntas a tus pacientes si ellos prefieren medidas
terapéuticas fuera de las farmacológicas?
¿Siempre hablas de los beneficios y de las desventajas de los
fármacos que propones usar?
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

29. intervención/Hay muchas cosas que
desconocemos
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30. Lancet Oncol 2011; 12: 1118–24
Natural history of breast cancers detected in the Swedish
mammography screening programme: a cohort study. Per-Henrik
Zahl, Peter C Gøtzsche, Jan Mæhlen.
Interpretation
Because the cumulative incidence among controls did not reach
that of the screened group, we believe that many invasive breast
cancers detected by repeated mammography screening do not
persist to be detected by screening at the end of 6 years,
suggesting that the natural course of
many of the screen-detected invasive
breast cancers is to spontaneously
regress.
P4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

31. http://www.healthydebate.ca/2011/12/topic/health-promotion-disease-prevention/mammography-evidenc
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32. intervención
• No hay intervención sin riesgos
• La actividad médica tiene beneficios y
perjuicios (BS)
Barbara Starfield/ JAMA 2000
Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5. Disponible en:
http://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf
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33. El tiempo dedicado a la prevención…
Puede comprometer el tiempo que dedicamos
a la atención de salud.
Ley de los cuidados inversos de Julian Tudor Hart
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34. P4 en el Santoral
conclusiones
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35. P4 en el Santoral
es un nuevo nombre
para una
vieja actividad médica
Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

36. P4 en el Santoral
es la prevención
de la prevención
innecesaria
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37. P4 en el Santoral
es evitar
la medicalización
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38. P4 en el Santoral
es evitar
la pérdida de autonomía
de los pacientes
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39. Síntesis/Acción
• Incorporar a la P4 en la práctica clínica diaria (atención longitudinal-centrada en
la persona)
• Proteger la legítima intervención médica
• Evitar sobrediagnostico y sobretratamiento
• Aconsejar sobre intervenciones NO éticamente aceptables
• Prevenir el efecto cascada (Diag/Terap)
• Actuar con una mirada de reducción de daños (harm reduction)
• Aprender a decir NO
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40. Síntesis/Acción
• Prevenir la medicalización
• NO promover el tráfico de enfermedades o promoción de enfermedades y
colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo.
• Introducir permanentemente la tensión entre balances y riesgos
• Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio
• Producir investigación en prevención cuaternaria descriptiva y analítica
• Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente,
promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor práctica
clínica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesión
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41. P4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

42. Uruguay ya ha participado en varias
publicaciones sobre P4
• http://www.smu.org.uy/publicaciones/sermedico/2014/sm14/dossier.pdf Nève
J, Terra MA, Bernstein J. Prevención Cuaternaria una tarea explícita del médico
de familia. Una entrevista con Marc Jamoulle. Dossier Clínico, en Ser Médico,
órgano oficial del SMU, Número I4 enero 20I4.
• Prévention quaternaire : un concept fondé sur le temps et la relation. Première
partie. Jamoulle Marc; Bernstein Jorge; Pizzanelli Miguel; Silva Andre; Wagner
Hamilton. Médecine, Volume: Volume 10, Issue: Janvier 2014 (2014).
• Prévention quaternaire un concept fondé sur le temps et la relation_2partie.pdf
Jamoulle Marc; Bernstein Jorge; Pizzanelli Miguel; Silva Andre; Wagner
Hamilton. Médecine, Concepts et outils, Volume: Volume 10, Issue: Number
1,24-7, Fevrier 2014 (2014).
• Princípios Éticos e Prevenção Quaternária: é possível não proteger o exercício do
princípio da autonomia? Enrique Miguel Pizzanelli Báez. Revista Brasileira de
Medicina de Família e Comunidade, Volume: 9, Issue: 31 (2014)
P4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

43. gracias
• Contacto: miguelpizzanelli@gmail.com
• Web blog:
http://estancambiandolostiempos.blogspot.com/
• Herramientas y recursos:
– http://www.lessismoremedicine.com/
– http://www.semfyc.es/es/noticias/destacadas/listado
/EDocumento_NoHacer/
– http://www.choosingwisely.org/
– Grupos de trabajo y portales web de P4
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44. Referencias bibliográficas
• Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos (Ediciones de la Banda
Oriental, Montevideo, 1992-1995). Barrán Pedro.
• Concepto de medicalización:
http://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2007/10/jornads-de-la-medicalizacion-de-
la-salud.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Medicalizaci%C3%B3n
• Historia de la Medicalización. Michel Foucault. Disponible en:
http://hist.library.paho.org/Spanish/EMS/4839.pdf
• Nota de prensa: http://www.elpais.com.uy/11/11/16/pnacio_606702.asp
• Salud Pública: medicalización de la vida y educación. Martinez Suárez V. Disponible
en:
http://www.fedicaria.org/miembros/fedAsturias/Apartado_7/SALUD%20PUBLICA%20ME
DICALIZACION%20DE%20LA%20VIDA%20Y%20EDUCACION_VENANCIO.pdf
• El Servicio Social y los procesos de medicalización de la sociedad uruguaya
en el perÌodo neobatllista. Elizabeth Ortega Cerchiaro. Disponible en:
http://www.rau.edu.uy/fcs/dts/Posgrados/tesisortega.pdf
• El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. Mercedes Pérez-
Fernández y Juan Gérvas.
http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/03/el-efecto-cascada-
implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas.pdf
P4 en el Santoral Grupo de trabajo de P4 en Uruguay / 20I4

45. +ref
• Consumerism in healthcare can be detrimental to child health: lessons from children with
functional abdominal pain. K Lindley, D Glaser, and P Milla. Arch Dis Child. 2005
April; 90(4): 335–337. doi: 10.1136/adc.2003.032524
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1720365/pdf/v090p00335.pdf
• Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5.
Disponible en: http://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf
• The concept of prevention: a good idea gone astray? B Starfield, J Hyde,J Gervas, I Heath.
Disponible en: http://jech.bmj.com/content/62/7/580.full.pdf
• Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a
cohort study. Per-Henrik Zahl, Peter C Gøtzsche, Jan Mæhlen.
Lancet Oncol 2011; 12: 1118–24
• Prevenciónn en la práctica clínica. Velazquez A, Regueiro A.Disponible en:
http://www.foroaps.org/pregrado/prevencion.pdf
• Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40–74 years
The Canadian Task Force on Preventive Health Care.
Disponible en:http://www.cmaj.ca/content/183/17/1991
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46. Referencias bibliográficas/y piques web
• Quaternary Prevention: first do not harm. Jamoullle M.
Disponible en: http://docpatient.net/mj/P4_Brasilia2011_en.pdf
• Prevención cuaternaria para principiantes. Breve recetario para un sano escepticismo
sanitario. Gérvas J. Madrid. Noviembre, 2011.
Disponible en: http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/prevencion-
cuaternaria-para-principiantes-breve-recetario-para-un-sano-escepticismo-sanitario/
• Ética clínica en tiempos de exigencia expectante. Pérez Fernández, M. Texto de la
presentación el 24 de junio de 2011, en el 11º Congreso de la Sociedad Brasileña de
Medicina de Familia y Comunitaria, Brasilia (Brasil).
Disponible en: http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2011/09/etica-clinica-
brasilia-2011-exigencia-expectante-1.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Prevenci%C3%B3n_cuaternaria
http://medicocritico.blogspot.com/2011/11/prevencion-cuaternaria-entre-el-primum.html
http://estancambiandolostiempos.blogspot.com/2011/09/seminarios-de-innovacion-en-
atencion.html
http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm
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