1.
Caso Clinico
Michelle Rosero
Reumatologia

2.
Anamnesis
 Nombre: NN NN H. Clínica #: 570183
 Edad: 37 años
 Sexo: Femenino
 Ocupación: QQ DD
 Estado civil: Casada
 Lugar de procedencia: Cuenca
 Lugar de residencia: Cuenca
 Etnia: Mestizo
 Religión: Católica
 Nivel de instrucción: Secundaria incompleta
 Fecha de ingreso: 14/06/2016

3.
 Motivo de consulta
 Tos con expectoración sanguinolenta y verdosa
 Fiebre
 Dolor de hemitorax izquierdo
 Disnea
 Enfermedad actual: Paciente de 37 años diagnosticada de LES y Trombosis venosa profunda refiere que
24 horas antes de su ingreso presenta malestar general, astenia, rinorrea de coloración amarillenta
verdosa, tos con abundante expectoración amarillenta verdosa, acompañado de fiebre no cuantificada. 6
horas antes de su ingreso el cuadro se exacerba presentando hemoptisis, dolor de hemitorax izquierdo
tipo pulsátil de 8/10 EVA y disnea. Motivo por el cual acude a esta casa de salud.

4.
 Revisión actual de aparatos y sistemas
 General: Malestar general, astenia y fiebre.
 Respiratorio: Tos con expectoración verdosa que progresa a hemoptisis, acompañado de dolor
torácico y rinorrea.
 Antecedentes personales patológicos
 LES diagnosticado hace 18 años tratado por 2 años, abandona tratamiento por 15 años y es
reiniciado tratamiento desde hace 1 año con ASA, Prednisona 20mg QD, Micofenolato 500mg
QD y Cloroquina 250 mg QD.
 Trombosis venosa profunda derecha, intervenida quirúrgicamente (Bypass) hace 10 años y
tratada con warfarina que suspende hace aproximadamente 9 años.
 Ginecológico: G4 A3 C1 HV1 P0 Menarquia: 12 años. FUM: 03/06/2016.
 Quirúrgico: Apendicetomía hace 16 años durante el primero embarazo, Colecistectomía hace
14 años.

5.
 Estilo de vida
 Cigarrillo: no consume
 Alcohol: no consume
 Ejercicio: sedentario
 Alimentación: buena en cantidad y calidad
 Sueño: 6 horas, reparador
 Antecedentes familiares
 Padre y hermanos con HTA.
 Condición socioeconómica
 Casa de ladrillo con todos los servicios básicos (luz, agua, alcantarillado, uso de letrina). Riesgo bajo.
 Personalidad: Introvertido estable.
 Fuente: Directa

6.
EXAMEN FISICO
Temp. TA FR FC SAT
14/06/2016 38.2 ° 110/60mmHg 24 84 90%
20/06/2016 36.2° 110/70mmHg 18 60 94%
Piel, pelo y anexos
•Eritema en alas de mariposa.
•Diaforética X
Uñas
• Uñas en mal estado de conservación.
Ojos
• Conjuntivas pálidas y escleras presenta
leve ictericia.
Nariz
• Rinorrea, fosas nasales no permeables
Boca
• Faringe eritematosa, perdida de 6 piezas
dentarias.
Tórax
• Elasticidad y expansibilidad disminuidos.
• Matidez en ambas bases pulmonares con
predominio en el derecho. X
• Murmullo vesicular disminuido en ambos
campos pulmonares con predominio en
el derecho.
Abdomen
• Leve dolor a la palpación profunda
hipocondrio izquierdo y epigastrio. X
Miembros superiores e
inferiores
• Simétricas, sin presencia de edemas, con
presencia de hematomas en miembros
inferiores.

7.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Fecha
07-06-2016
Valores Normales
Leucocitos 11.3 4,5-10
Hemoglobina 14.2 14-18
Hematocrito 41.2 42-52
VCM 90.5 80-94
HCM 31.2 27-31,2
CHCM 34.5 32-36
RDW 40.1 38,6-49,1
MPV 9.2 7,4-10,4
Monocitos 0.96 0,3-0,8
Eosinofilos 0.04 0-0
Linfocitos 1.52 1,1-3,2
Neutrófilos 8.73 2,2-4,8
Basófilos 0.01 0-0
Plaquetas 313.0 130-400
recuento de glóbulos rojos 4.6 4,7-6,1
monocitos% 8.50 5,5-11,7%
eosinofilos% 0.40 0,9-2,9%
linfocitos% 15.50 40,5-45,5%
neutrófilos% 77.50 40-65%
Basófilos% 0.10 0,2-1,0%

8.
Electrolitos
08-06-2016
Valores Normales
Na
136.00
135-155 mg/dl
K
3.41
3,5-5,5 mEq/L
CL
100.4
94-110 mEq/L

9.
UROANALISIS
08-06-2016 Valores Normales
Color Café
Aspecto Lig. Turbio
Densidad 1.020
Ph 6.0
Glucosa en orina Normal Mg/dl
Cetonas 50 /cruces
Bilirrubinas 1.0 /cruces
Leucocitos en orina Negativo /UL
Nitritos Negativo N-1
Hemoglobina Negativo /UL
Proteínas 25 Mg/dL
Urobilinogeno 8.0 Mg/dL
Celulas epiteliales altas Negativo /campo
Células epiteliales bajas Negativo /campo
Hematíes 1.20 0.0 – 3.0/campo
Bacterias + 0-358/cruces
Leucocitos 1.00 0.0-3.0/campo
Cilindros hialinos Negativo 0.00-1.00/campo
Filamento mucoso Positivo /campo

10.
Bacteriologia
Cultivo de esputo Desarrollo de microbiota respiratoria superior (staphylococcus
coagulasa negativo/moraxella catarralis)No procede test de
sensibilidad
GRAM
Clelulas:10-25
Leucocitos>25
Cocos gram positivos escasos
Bacilos Gram Positivos escasos
Fagocitosis negativo
Las pruebas reportadas en este volante fueron solicitadas con el carácter de URGENTE
Baciloscopia
Baciloscopia de esputo 1
Apariencia macroscopica Saliva
Apariencia microscópica
BAAR Negatovo

11.
Rx de torax

12.
TAC de alta resolución de Torax
 Descripcion:
 Esofago de pared delgada, sin lesiones en su interior
 Corazon y pericardio de características normales
 Arteria aorta y pulmonar de calibre y trayecto normal
 Traquea y bronquios principales sin alteraciones
 Mediastino de morfología normal
 En ventada de parénquima pulmonar no se identifica infiltrados patológicos asi como tampoco lesiones nodulares ni
masas.
 Se observan signos de fibrosis pulmonar pulmón derecho hacia la periferia y pulmón izquierdo hacia la base.
 Pleura sin alteración. No se aprecia derrame pleural
 Diafragmas de morfología normal

13.
Sintomas Signos
Dolor de hemitorax izquierdo tipo pulsátil de 8/10 EVA
Disnea
malestar general
astenia
Leve dolor a la palpación profunda hipocondrio izquierdo
y epigastrio.
Tos con expectoración sanguinolenta y verdosa
Fiebre 38,2º
rinorrea de coloración amarillenta verdosa
Taquipnea 24 resp/min
Eritema en alas de mariposa.
Piel diaforética
Uñas en mal estado de conservación
Conjuntivas pálidas y escleras presenta leve ictericia.
Elasticidad y expansibilidad disminuidos,
submatidez en ambas bases pulmonares con predominio
en el derecho.
Murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares con predominio en el derecho.
Hematomas en miembros inferiores y vasos congestivos.
Factores de riesgo
Diagnosticada de LES y Trombosis venosa profunda
Abortos 3
Apendicetomía hace 16 años Colecistectomía hace 14 años
Padre y hermanos con HTA

14.
Diagnostico sindromico
Sd. Antifosfolipidico
1. Reproductor
Aborto espontáneo
recurrente; muerte fetal
de segundo e inicios de
tercer trimestre
retardo de crecimiento
intrauterino severo
Preeclampsia severa de
inicio precoz
Parto prematuro
2) Vascular
trombosis arterial o venosa
3) Otras
Alteraciones de las válvulas
cardíacas
prueba de Coombs (+)
migraña
úlceras extremidades
inferiores
mielopatía corea
Sd. Bronquitico agudo
Rinorrea Fiebre
Tos seca que progresa a
ser productiva, con esputo
claro o purulento
Dolor urente retroesternal.
disnea y sibilancias. Estertores
Murmullo vesicular
disminuido
Sindrome de condenzacion
pulmonar
Taquipnea Disnea
Expansibilidad y elasticidad
disminuida
Submatidez ambas bases
pulmonares

15.
Faringo amigdalitis
Signos y sintomas Frecuencia
Fiebre
Faringitis
Adenopatía cervical
Aftas orales
Cefalea
Dolor abdominal
Artralgias
Sensación distérmica
Tos
Naúseas
Diarrea
Rash cutáneo
100 %
72 %
88%
70%
60%
49%
79%
80%
13%
32%
16%
12%

16.
Plan terapeutico
Dieta general
CSV cada 6 horas
CIE y BH
Oximetria QUID
O2 si la sat: <90%
Cloruro de sodio 0.9% 1000cc
IV a 42ml/hora
Ceftriazona 1g IV cada 12
horas
Claritromicina 500mg VO cada
12 horas
Paracetamol 1g VO si la
T:>38,3ºC
Cloroquina 250mg VO QD
Micofenilato 500mg VO QD
Prednisona 15mg VO QD am
ASA 100mg VO QD

17.
Lùpus eritematoso
sistemico

18.
Epidemiologia
30 y 50 años 80% edad reproductiva
Relacion 9:1 mujeres: hombres
USA 40 x 100000 habitantes
Latinoamerica 206 x 100000 habitantes (mas agresivo) Tasa de
supervivencia son
92% a cinco años,
77% a 10 años y
66% a 15 años

19.
fisiopatologia
Sintomas generales
•Fiebre
•Cefaleas
•Astenia
•Diaforesis
•Perdida de peso
Sinto. Articulares
•Artritis reumatoidea
Sinto. Musculares
•Mialgias
•Miositis
Lesion Cardiovascular
•Pericarditis
•Miocarditis
•Endocarditis
•Dolor precordial
•Soplos sistólico
Lesion pulmonar y pleural
•Neumonitis
•Pleuritis
•Derrame pleural
•disnea