Examem fisico

1. PRESENTACION
DE CASO
CLINICO
MR:JHOSELIN AYLLON REVOLLO
ROTE NEONATOLOGIA

2. CASO CLINICO
LUPUS ERITEMATOSO
 NOMBRE DEL RN:SANCHEZ SOLIZ
 FECHA Y HORA DE NACIMIENTO:19/03/2023
HORA: 15:13 PM
 SEXO MASCULINO
 APGAR AL MINUTO :7 Y 8 ALOS 5 MINUTOS
 LIQUIDO AMNIOTICO:MADURO ESCASO

3.  PESO AL NACER: 2470 GRAMOS
 TALLA :48 CM
 CIRCUNFERENCIA CREANEAL: 33.5 CM
 CIRCUNFERENCIA TORACIA:33 CM

4. ANTECEDENTES MATERNOS
 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO(EN MES DE
NOVIEMBRE DEL 2022):TOMO PREPNISONA Y
CLOROQUINA,LABORATORIOS DE :anTIDNA
0,19 C3:1500 C4:216 VALORES DENTRO DE LO
NORMAL VALORADA EN FECHA 17 MARZO
2023 POR REUMATOLOGIA QUIEN INDICA LES
INACTIVA
 HIPOTIROIDISMO 11/11/11 VALORADO POR
ENDOCRINOLOGIA 11/03/23 SUBE DOSIS DE
LEVOTIROXINA A 100 mg
 CUENTA CON DOPLER DE FECHA:16/03/23
HIPOXIA FETAL CRONICA

5. ANTECEDENTE MATERNOS
 EDAD:27 AÑOS
 GRUPO SANGUINEO:O RH +
 GESTAS:0
 PARA:0
 AB:0
 C:0
 FUM:01/07/22
 T.T.P:11/04/23
 EDAD DE GESTACION:37 SEMANAS POR ECO
 RUPTURA DE MENBRANA;RAM UN
 CIRCULAR DE CORDON EN CUELLO
 LIQUIDO AMNIOTICO:MADURO

6. CESAREA POR:
 RIESGO DE BIENESTAR FETAL
 RCIU?
 HIPOTIROIDISMO EN TRATAMIENTO
 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
 HIPOXEMIA FETAL CRONICA POR ECO
 PRIMIGESTA

7. INTERNACION A UCI NEONATOLOGIA
FECHA:19/03/23 HORA:16:15
 RNT OBTENIDO POR CESAREA DEBIDO A
INSUFICIENCIA PLACENTARIA,PERDIDA DE
BIENESTAR FETAL,MADRE CON LES E
HIPOTIROIDISMO. REQUIERE
ESTIMULACION TACTIL PARA INICIAR
LLANTO,A LOS 5 MINUTOS DE VIDA A UN
CON CIANOSIS CENTRAL,DISCRETO
ALETEO NASAL Y RETRACCION
SUBCOSTAL ADEMAS DE TAQUIPNEA
QUEDA BAJO MONITORIZACION
DURANTE 1 HORA,SIN MEJORIA SE
DECIDE SU INTERNACION

8. EXAMEN FISICO
 PACIENTE CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
 ALETEO NASAL Y RETRACCION SUBCOSTAL
DISCRETA,TAQUIPNEICO,CON SOPORTE DE OXIGENO
POR HALO CEFALICO,ROSADO
 CRANEO NORMOCEFALO,FONTANELA ANTERIOR 2X2
CM CARA SIMETRICA, FOSAS NASALES CON ALETEO
NASAL DISCRETO,PABELLONES DE IMPLANTACION
NORMAL,CUELLO CORTO,TORAX
SIMETRICO,RETRACCION SUBCOSTAL,GLANDULA
MAMARIA PALPABLE MENOR 5MM PEZON
SOLEVANTADO,TIRAJE SUBCSTAL LEVE,PULMONES
INGRESO DE AIRE A AMBOS PULMONES,CORAZON
RITMICO REGULAR,ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE,CORDON 2 ARTERIAS 2 VENA PIEL FINA
LISA,GENITALES MASCULINOS,TESTICULOS EN BOLSA
ESCROTAL,ANO PERMEABLE,EXTREMIDADES TONO Y
TROFISMO CONSERVADOS

9. PACIENTE CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE
IMPORTANCIA SIN EMBARGO MADRE CON LES INACTIVA
POR LO QUE SE REDUCEN LOS RIESGOS PARA EL RECIEN
NACIDO,SIN DESCARTAR POSIBLES COMPLICACIONES,
RESPECTO A HIPOTIROIDISMO SE REALIZAN EXAMENES
COMPLEMENTARIOS A LOS 3 DIAS DE VIDA QUEDA BAJO
MONITORIZACION CONTINUA CONDUCTA SEGÚN
EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE

10. DIAGNOSTICOS DE INGRESO
 RNPT PEG +/-37 SEMANAS
 TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO
 HIJO DE MADRE LES
 HIJO DE MADRE CON HIPOTIROIDISMO

11. TRATAMIENTO
 INCUBADORA
 POSICION SEMIFOWLER
 NIDO NEUROLOGICO
 MONITORIZACION CONTINUA
 CONTROL DE I/E
 CASCO CEFALICO A 4 LITROS
MINUTOS
 CALOSTROY O LECHE PARA RECIEN
NACIDOS
 CUIDADOS DEL MICROAMBIENTE
 ESTRICTAS MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD

12. 20/03/23 HORA; 06.30 AM
 PACIENTE EUPNEICO CON O2 INDIRECTO,REACTIVO,TOLERO HASTA 50
ML/KG/DIA DE APORTE NO TOLERO EL DESTETO DE
OXIGENO,TORNANDO LA PIEL PALIDA CON CIANOSIS BUCA Y DISTAL
SATO2 CAE A 74% NO OTRAS INTERCURRENCIAS,CORAZON RITMICO
FC:12º LPM,PULSOS REGULARES,RELLENO CAPILAR 2¨
 PROGRESO DE LECHE:
 1.-LECHE MATERNA Y/O LECHE PARA RN 15 A 25 ML POR SUCCION
 2.-LACTANCIA MATERNA EN PRESENCIA DE LA MADRE

13. 20/03/2023
 RNPT PEG +/- 37 SEMANAS TTRN,HIJO DE MADRE LES E HIPOTIROIDEA
 NEONATO CON BUENA TOLERANCIA ENTERAL,EN BUENA CONDICIONES
GENERALES
 NEONATO ESTABLE CON EVOLUCION FAVORABLE,CUADRO PULMONAR
CONTROLADO,SIN EMBARGO AUN DEPENDIENTE DE OXIGENO.POR
ANTECENDENTE POR ANTECEDENTE DE MADRE CON LUPUS SE
COMPLETARA EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE,BUSCANDO
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS ,HEPATICAS OSEAS Y CARDIACAS

14. REPORTE DE LABORATORIO 20/03/23
HEMATIES:4,6
HB:165
HTO:0,48
LEUCOCITOS: 6.6
NEUTROFILOS:57
LINFOCITOS: 39
MONOCITOS:4
GRUPO : 0
FACTOR: POSITIVO
PLAQUETAS:318
GOT: 43
GPT: 17
BT: 5.5
BD:0,3
BI:5.2

15. ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR
 EXAMEN TRASNFONTANELAR NO MUESTRA PATOLOGIA POR EL METODO

16. 21/03/2023 HORA:8:30 AM
TRASNFERENCIA A CUIDADOS
INTERMEDIOS
 RNPT PEG +/- 37 SEMANAS 2DO DIA DE INTERNACION CON DX:
TTRN,HIJO DE MADRE LES,HIJO DE MADRE HIPOTIROIDEA
 CON ANTECEDENTES CONOCIDOS DE INGRESO
 ACTUALMENTE CON EVOLUCION CLINICA SATOSFACTORIA,LA
REMISION DEL CUADRO PULMONAR A LAS 24 HORAS SE SOLICITAN
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE ,PERFIL
HEPATICO,HEMATOLOGICO,OSEO,PARA DESCARTAR LUPUS NEONATAL.SE
COMPLETARA ECG

17. ELECTROCARDIOGRIA
 SE DESCARTA DE BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

18. 22/04/2023
RNPT PEG +/- 37 SEMANAS 3CER DIA DE INTERNACION CON DX: TTRN,HIJO
DE MADRE LES,HIJO DE MADRE HIPOTIROIDEA
NEONATO CON BUENA TOLERANCIA ENTERAL,APORTE COMPLETO
,SUCCION EFECTIVA,CON SOPORTE DE OXIGENACION PROXIMAL 0M5 ML

19. 23/03/2023 HORA: 9:30
 RNPT PEG +/- 37 SEMANAS 4TO DIA DE INTERNACION CON DX:
TTRN,HIJO DE MADRE LES,HIJO DE MADRE HIPOTIROIDEA
 NENATO CON BUENA TOLERANCIA ENTERAL ,APORTE
COMPLET,SUCCION EFECTIVA,CON SOPORTE DE OXIGENO PROXIMAL 0,5
L/MIN
 NO PRESENTO INTERCURRENCIAS,AUN REQUIERE OXIGENO

20. 24/03/2023 HORA;09:00
 RNPT PEG +/- 37 SEMANAS 5TO DIA DE INTERNACION CON DX:
TTRN,HIJO DE MADRE LES,HIJO DE MADRE HIPOTIROIDEA
 NEONATO CON BUENA TOLERANCIA ENTERAL,APORTE
COMPLET,SUCCION EFECTIVA,LA ULTIMA SATURACION DE 90% FIO:21%
 PRE-ALTA

21. 25/03/2023 HORA:09:00
 RNPT PEG +/- 37 SEMANAS 6TO DIA DE INTERNACION CON DX:
TTRN,HIJO DE MADRE LES,HIJO DE MADRE HIPOTIROIDEA GEN
 NEONATO CON BUENA TOLERANCIA ENTERAL,APORTE COMPLETO
,SUCCION EFECTIVA,SIN APORTE DE OXIGENO ENLAS ULTIMAS 24
HORAS
 AL EXAMEN FISICO BUENA CONDICIONES GENERALES,ACTIVO,REACTIVO
 NEONATO ESTABLE EN CONDICIONES DE ALTA

22.  PACIENTE SE INTERNO DURANTE 6 DIAS CON EVOLUCION FAVORABLE
DIAGNOSTICOS DE EGRESO:
 RNPT +/- 37 SEMANAS
 TTRN TRATADA
 HIJO DE MADRE LES
 HIJO DE MADRE HIPOTIROIDEA

23. GRACIAS