ACİL SERVİSTE SALDIRGAN
HASTAYA YAKLAŞIM

Şiddet
• En fazla acil servislerin bekleme odaları ve
tedavi merkezi bölümlerinde;
• Travma merkezlerinde;
• Cerrahi birimlerde görülüyor.

Acil serviste şiddet riski
• Acil servisler doğal olarak aşırı stresli
mekanlardır.
• Hasta ya da yakınları
değişik nedenlerden kaynaklanan gecikmeleri
tolere edemeyip saldırganlaşma eğilimi
gösterebilir.

• Amerika Birleşik Devletleri’nde konu ile ilgili
yapılan çalışmalarda sağlık sektöründe acil
sağlık hizmetlerinde çalışıyor olmak şiddete
maruz kalmak açısından birincil risk faktörü
olarak bildirilmiştir.

Şiddet görülme sıklığı ?
ABD’de 170 eğitim hastanesinde çalışan 127 Acil
Servisde
Elde edilen bilgilere göre:
Hastanede günde en az 1 sözlü tehdit (n=41,
%32)
Ayda en az 1 silahlı tehdit (n=23,%18)

Şiddet görülme sıklığı ?
Beş yıllık bir izlemede ise:
72 (%57) hastanede personelin silahlı tehditi, 55
(%43) hastanede ise ayda en az bir kez acil servis
personelinin fiziksel saldırıya maruz kalması,
102 (%80) hastanede personelin yaralanması, 9 (%7)
hastanede ölüm saptanmıştır.

Şiddet görülme sıklığı ?
• 2003 yılında Hong Kong halk hastanesinde
yapılan bir çalışmada
• 3 aylık periyotta 26 saldırgan ile 25 olay
meydana geldiği
• %64’ünün verbal şiddet olduğu
• Hiçbir olayda silah olmadığı görülmüştür.

Şiddet görülme sıklığı ?
Aynı çalışmada şiddet nedenleri;
• Uzun süre beklemek (%36)
• Mental durum bozukluğu (%28)
• Bakım hoşnutsuzluğu (%20)
%69’u erkek ve 21-50 yaş arası..
En fazla hastalara, eşlik eden personele, hemşirelere ve en
az doktorlara.

• Sözlü saldırı
• Fiziksel saldırı
• Rehin alınma
• Ateşli silah yaralanması
• Delici veya künt bir araç ile
yaralanma
veya daha geniş anlamda
“bir şekilde” saldırıya uğrama
artan sıklıkta bildirilmektedir…

Tanımlar
• Agresyon: Zorbacı, baskıcı veya saldırgan;
sözlü veya fiziksel eylem olarak tanımlanır.
• Ajitasyon: Fizyolojik veya motor
hiperaktivitenin patolojik düzeyde olmasıdır.
Daha çok altta yatan bir bozukluğun
semptomudur.
• Öfke: Ajitasyon ve agregasyonla birlikte
olabilen bir duygudur.

Acil serviste şiddet neden ortaya
çıkar?
• Bir yaralının ya da hastanın ölümü,
• Tedavi yetersizliği: ölüm nedeni olarak,
• Travma (Travma geçiren hasta ve yakınları diğer
hastalara göre şiddet olaylarına daha fazla
karışıyor),

Acil serviste şiddet neden ortaya çıkar?
• Fazla süre beklemek: 3-4 saatten daha fazla,
• Bakım gecikmeleri,
• Muayene ve tedaviler esnasında oluşan
tartışma, anlaşmazlık, saygısızlık, kaba ihtarlar,
sözler,

Acil serviste şiddet neden ortaya çıkar?
• Sorumsuz açıklamalar,
• Yayınlar; gazete, TV,
• Caydırıcılık azlığı,
• Bizden kaynaklanan nedenler,
• Fiziksel mekan,
• 1.basamak, sevkler.

Şiddet ve Saldırganlık Nedenleri

Şiddet ve saldırganlık eğilimi olan hasta
özellikleri:
Öykü ►Çocuk suistimali veya ihmali
► İntihara teşebbüs etme hikayesi
► Daha önce uyguladığı
Yaş/Cinsiyet 13-25 yaş ve erkek hasta
Psikiyatrik
faktör
►Aktif psikiyatrik hastalığa ait semptomlar
► Emredici işitsel halüsinasyonlar, paranoid delüzyonlar, düşünce içeriğinin psikotik bozukluğu,
eksitabilite
► Zehirlenme veya geri çekilme sendromu
Duygusal
Davranışlar
►Dışavurumsal davranış tarzı
► Öfke veya hiddet hali
► Duygusal dengesizlik İrritabilite ve/veya atılganlık
► Kabullenememe
Sosyal faktörler ►Maddi olarak yeterli destek görememe
► Sosyoekonomik olarak düşük seviyede olma
►İlaç tedavisine karşı olma
Nörobiyolojik
faktörler
►Deliryum
►HIV/AIDS
►Mental retardasyon
►Nörolojik hastalıklar, nöbetler
►Yapısal beyin anomalileri
►Travmatik beyin hasarı

Şiddet eğilimini önceden sezinlemek
• Acil servisde çalışanların bir şiddete maruz kalma
riskini bilmesi ve ona karşı kendini koruması
gereklidir.
• Acil serviste şiddetten korunmanın en iyi yolu
olay patlak vermeden önce onu sezip önlemeye
çalışmak ya da yardım aramaktır
• Bir personelin hastadan rahatsız olma önsezisi
hekimi olası bir olay açısından uyarmalıdır.

Şiddet eğilimini önceden sezinlemek
• Fiziksel bir saldırı öncesi
 konuşarak tansiyonun yükseltilmesi,
 bağırmak,
 postür değişikliği,
 artmış fiziksel aktivite ve
 yerinde duramama
tipik davranışlardır.

Şiddet eğilimini önceden sezinlemek
• Bu belirtilerin önceden görülmesi ve uygun
önlemlerin alınması mümkündür.
• Ancak sağlık personeli ani ve beklenmeyen bir
şiddete de maruz kalabilir.

Saldırgan ve ajite hastaya yaklaşım
• Acil bir durumda saldırgan bir hastaya
yaklaşım tıkanan havayoluna yaklaşım gibidir.
• Eğer saldırgan bir hasta karşısında bilinçli
olarak hareket edilmez ise başarısızlık bir
havayolunu açmadaki başarısızlıktan farklı
değildir.

Saldırgan ve ajite hastaya yaklaşım
• Sıklıkla tedaviye başlayabilmek için davranış
problemlerinin çözümlenmesi gerekmektedir.

Saldırgan ve ajite hastaya yaklaşım
• Risk değerlendirmesinin yapılması
• Korunma stratejilerinin geliştirilmesi
• Güvenlik sistemlerinin sağlanması
• Personel eğitiminin sağlanması

Saldırgan ve ajite hastaya yaklaşım
• Sözel yaklaşım ve baskılama
• Fiziksel alıkoyma ve tecrit
• İlaçla müdahale

Sözel yaklaşım ve baskılama
1. Saldırgan ile göz göze gelmemeli
2. Normalden 4 kat daha uzak güvenlik
mesafesini korumalı (bir kol mesafesi)
3. Kollar önde çapraz olarak ya da arkada bağlı
olarak tutulmamalı.
4. Başarılı olacağınızdan emin değilseniz
kaçmamalı/dövüşmemeli

Sözel yaklaşım ve baskılama
Empati kurun
‘‘İyi hissetmediğinizi ve zor anlar geçirdiğinizi biliyorum”,
‘‘Yüzünüzden çok acı çektiğiniz anlaşıyor”
Hastaya dürüst ve saygılı olun
• “Neden kızgın olduğunuzu anlıyorum”
Soğukkanlı ve sakin kalın
Asla yargılamayın
Hastaya “barış” önerin
• “Gelin bu odada oturalım, siz anlatın derdinizi”
Sakinleştirin
‘‘Burada yardım almak için bulunuyorsun ve biz problemin ne
olduğunu en kısa zamanda bulmaya çalışacağız”
‘‘Sana yardım etmemize izin ver korkma sana zarar
vermeyeceğiz”

Sözel yaklaşım ve baskılama
Hastaya mantıklı seçenekler sunun
Hasta kendi durumu için karar versin
Aşırı tepki ya da sözlü saldırılara yanıt olayın
boyutunu büyütür
Hastayı bu aşamada tehdit etmeyin

Sözel yaklaşım ve baskılama
Eğer bir hasta sizden uzaklaşıyor ise ısrar
etmemeli, onun istediği yerde durmalı, ve
gerekiyorsa hastadan korkmuş gibi görünmeli,
Hasta saldırganlaşma eğiliminde ise yardım
istenmeli,
Tehlike anında kaçmak için kapıya/çıkışa yakın
durulmalıdır.

Saldırganlık potansiyeli olan bir olgu ile
konuşma/ muayene etme
• Güvenlik personelinden hastanın üzerini araması ve
silah varsa uzaklaştırması istenmelidir.
• Saldırı aracı olarak kullanabileceği olası aletlerlere
(tepsi, sıcak içecek, bistüri, makas, elektrik kablosu)
ve kişisel aksesuarlara (kayış, askı vs. ) dikkat
edilmelidir.
• Güvenlik personeli oda içinde ya da kapı önünde
bekletilmelidir.
• Mümkünse 2 çıkışı olan muayene odası
kullanılmalıdır.

Saldırganlık potansiyeli olan bir olgu ile
konuşma/ muayene etme
• Eğer bir silah ile tehdit varsa korku belli
edilmemeli,
• Tartışılmamalı, bağırılmamalı ve sözlü
yakınılmamalı,
• Başarılı olacağınızdan emin değilseniz koşarak
kaçılmamalıdır.

Fiziksel alıkoyma ve tecrit
• Amerika Psikiyatri Derneği fiziksel alıkoyma ve tecrit
yönteminin endikasyonlarını şu şekilde belirlemiştir:
– Diğer kontrol yöntemlerinin etkili ve uygun olmaması
durumunda hastanın kendine veya başka birine zarar
vermesini önlemek,
– Tedavi programına ve fiziksel çevreye zarar verilemesini
önlemek,
– Davranış tedavisinin bir parçası ve tedavinin devamı için,
– Hastanın aldığı uyaranları azaltmak,
– Başka bir hastanın isteği.

Tecrit
• Tecrit hastanın odadan ayrılmasının kilitli veya
kilitsiz bir kapı tarafından engellendiği ve
gönülsüz olarak tutulduğu bir durumu ifade
eder.
• Tecrit odası optimal güvenliği sağlayacak
şekilde düzenlenmelidir.

Sınırlama
• Her ekstremite için bir kişi ve olayın başında
duran bir kişi gereklidir.
• Hasta yatakta veya sedyede ve kollar iki yanda
olacak şekilde sabitlenmelidir.
• Proksimal ve büyük eklem bölgeleri üzerinden
(diz, dirsek, pelvis) sabitleme tercih
edilmelidir.
• Bağ yapılan ekstremite ile cilt arasında en az
bir parmak girecek şekilde boşluk olmalıdır.

İlaçla müdahale
• Antipsikotikler: Korteks ve limbik sistemde
dopamin antagonizması yapar. Bu çevreyle
ilginin, iç ve çevresel uyaranlara yanıtın
azalması ve kişinin kendine yönelik ve
araştırmacı davranışının inhibisyonu şeklinde
kliniğe yansır.

Antipsikotik yan etkileri
• Postural hipotansiyon
• Taşikardi
• İdrar retansiyonu
• Ağız kuruluğu
• Kabızlık
(Hidrasyon ve pozisyon
ayarlaması yapılmalıdır)
• Distoni
• Akatizi
• Tardif diskinezi
• Malign nöroleptik
sendrom

İlaçla müdahale
• Haloperidol: Hızlı trankilizasyon için
kullanıldığında 10-30 dakikada bir 5 ile 10
mg‘a kadar dozlarda PO, İM veya İV verilip
istenen etkiye göre titre edilir.
• Yaşlı veya ek hastalığı olanlarda doz 2 mg’dan
başlatılmalıdır.

İlaçla müdahale
• Haloperidol yan etkileri:
– Tortikollis
– Opustotonus
– Okulojirik kriz
– Hareket etme isteği, deriden dışarı hareket hissi
(ilk haftada yaşlı kadınlarda)
(bu etkiler im/iv 25-50 mg difenhidramin yada 2 mg
po/im benztropin ile tedavi edilebilir.)
– Ani ölüm

İlaçla müdahale
• Droperidol: İM veya İV olarak 2.5-10 mg
dozlarda etkiye göre titre edilerek
kullanılabilir.
• Acil servis bazında yapılan ilk çalışmada İM
droperidol alan grupta haloperidole kıyasla
10., 15., ve 30. dakikalardaki kavgacılıkta
anlamlı bir azalma varken İV karşılaştırmada
buna rastlanmamıştır.

İlaçla müdahale
• Droperidol yan etkileri:
– 2.5-12.5 mg’lık tek dozda im yolla geçici hipotansif
atak epizodu
– 50 mg ın üzerinde ekstrapiramidal yan etki,
supraventriküler taşikardi atağı

İlaçla müdahale
• Benzodiazepin: Lorazepam güvenli olması ve
hızlı etki etmesi açısından tercih edilebilir.
• Ajite psikotik hastalarda 4 mg lorazepam, 5 mg
haloperidol ve her ikisinin kombine kullanıldığı
bir çalışmada kombinasyon tedavisinin 30.
dakikada her iki ilacın tek tek kullanıldığı
hastalarda olduğundan daha başarılı olduğu
bulunmuştur.

Yasal sorumluluk
• Acil hastalarından kimyasal engelleme için
onam alınması olanaksız olabilir.
• ‘Eğer hastanın kendine, diğer hastalara veya
merkezdeki çalışanlara zarar verme kapasitesi
varsa’ tedavi zorla verilebilir.
• Doktor dışındaki sağlık personelinin ilaç
uygulama yetkisi yoktur.

Sonuç
• Saldırgan hasta ile başa çıkma sözlü kontrolle başlar.
• Altta yatan tıbbi hastalık olasılıkları akılda
tutulmalıdır.
• İlaçlar, sözlü kontrol başarısız olduğunda uygulanır.
• Eğer davranış kontrolü hastanın istemi dışında
yapılıyorsa acil servis çalışanı nedenlerini kaydetmek,
ve tedavileri hastayı iyi sorgulayıp en fazla yararlı
olacak şekilde uygulamak zorundadır.