1. DRA.
REGINA
DE
LA
PAZ
COTA
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Medicina
UAGro
TRAUMATISMOS
NASALES
Acapulco,
Gro
a
18
de
Junio
de
2016.
Edher
I.
Cortes
Jiménez

2. La
pirámide
nasal
situada
en
el
centro
de
la
cara
es
una
estructura
compuesta
por
la
pirámide
Anatomía

3. La
pirámide
nasal
conformada
por
un
esqueleto
óseo
car?laginoso
Las
estructuras
óseas
derivan
del
hueso
maxilar
superior,
donde
se
abre
la
abertura
periforme:
Los
llamados
huesos
propios
de
la
nariz
que
se
ar?culan:
por
sus
lados
con
el
hueso
maxilar
superior
y
por
su
base
en
el
hueso
frontal
y
las
láminas
papiráceas
del
etmoides
al
nivel
de
las
órbitas.
Las
estructuras
car?laginosas
se
encuentran
hacia
la
base
de
la
pirámide
nasal
y
van
a
conformar
la
columela
nasal
y
las
alas
de
la
nariz.
inervados
por
el
VII
par
craneal
La
irrigación
de
la
pirámide
nasal
depende
de
ramas
de
la
arteria
facial.
Existen
formaciones
musculares
en
esta
zona
como
son
los
músculos
dilatadores
y
elevadores
del
ala
de
la
nariz
Anatomía

4. Anatomía

5. Anatomía

6. En
el
interior
de
las
fosas
nasales
se
encuentra
hacia
la
parte
medial
el
septum
nasal
que
está
cons?tuido
de
arriba
hacia
abajo
por:
• La
lámina
perpendicular
del
etmoides,
• El
carOlago
cuadrangular
• El
vómer.
Anatomía

7. por
debajo
de
los
tres
cornetes
se
encuentran:
Los
meatos
El
inferior
se
ubica
desde
el
piso
de
la
fosa
nasal
hasta
el
hueso
del
cornete
inferior
y
en
él
desemboca
el
conducto
lagrimo-­‐nasal
El
medio
cons?tuye
el
si?o
de
drenaje
de
los
senos
paranasales
llamados
anteriores
(seno
maxilar,
seno
frontal
y
celdas
etmoidales
anteriores)
Y
en
el
superior
drenan
los
senos
esfenoidales
y
las
celdas
etmoidales
posteriores.
La
pared
externa
de
la
fosa
nasal
?ene
varias
formaciones
óseas
que
cons?tuyen
los
cornetes:
inferior,
medio
y
superior
donde
sólo
el
cornete
inferior
es
un
hueso
independiente
Los
demás(medio
y
superior)
derivan
de
estructuras
del
etmoides.
Anatomía

8. Anatomía

9. El
vesObulo
y
la
pirámide
son
inervados
por:
La
rama
maxilar
superior
del
trigémino.
La
inervación
depende
de:
Las
fibras
nerviosas
del
esfeno
pala?no
(porción
posterior)
Y
del
nasal
interno
(porción
anterior)
Las
fosas
nasales
reciben
una
rica
irrigación
arterial
procedente
de:
La
arteria
esfeno-­‐
pala?na
• rama
de
la
maxilar
interna
(caró?da
externa)
Las
etmoidales
anteriores
y
posteriores
• ramas
de
la
oVálmica
(rama
de
la
caró?da
interna)
y
algunas
ramas
de
la
facial
(arteria
del
subtabique).
Anatomía

10. Anatomía

11. Anatomía

13. La
pirámide
nasal
es
la
estructura
más
prominente
de
la
cara.
Esta
caracterís?ca
determina
que
las
fracturas
nasales
sean
las
lesiones
faciales
más
frecuentes,
llegando
a
representar
el
50%
del
total.
Tener en Cuenta

14. • Más
frecuentemente
en:
• Hombres
que
en
mujeres.
• En
una
relación
de
2:1.
• En
niños
las
caídas
y
los
traumas
directos
son
la
causa
más
frecuente.
• En
adultos
los
accidentes
de
tránsito.
• Accidentes/
accidentes
depor?vos/
accidentes
de
tráfico
• Agresiones
• Caídas
casuales
Los
trauma?smos
nasales
cons?tuyen
un
?po
de
patología
frecuentemente
vistas
en
los
servicios
de
urgencias.
La
incidencia
de
fracturas
nasales
varía
según
autores
entre
el
10
y
el
20%.
La
posición
sobresaliente
de
la
nariz
hace
que
sea
suscep?ble
de
lesiones
aisladas,
ya
desde
el
nacimiento.
Epidemiología

15. La
naturaleza
y
la
extensión
de
la
lesión
dependen
de
las
caracterís?cas
del
trauma.
La
relación
de
fuerza
por
masa
es
uno
de
los
elementos
básicos
en
el
mecanismo
asico
de
estas
lesiones.
Fisiopatología

16. Los
trauma?smos
nasales,
en
función
de
la
energía
absorbida,
punto
de
aplicación
y
duración
provocan
frecuentemente:
++
Lesión
carQlaginosa
con
luxación
septovomeriana,
asociándose
luxaciones
de
la
base
del
tabique.
++
Fractura
de
los
huesos
de
la
nariz,
generalmente
asociada
a
a
región
anterior
Fisiopatología

17. Y
el
grado
de
fractura
provocado:
Sin
desplazamiento
Con
desplazamiento
Conminuta
Deformidad:
En
mayor
o
menor
medida
en
función
del
?po
de
lesión
producida
• car?laginosa
• ósea
Dolor,
Infamación,
Eritema,
Hematoma:
Como
consecuencia
de
la
respuesta
del
organismo
frente
a
una
agresión
externa,
que
sera
de
mayor
o
menor
intensidad,
en
función
de
l
?po
de
impacto
recibido.
ClínicaSíntomas

18. Hematoma
del
tabique:
El
aporte
vascular
del
car?lago
septal
se
lleva
a
cabo
a
travez
del
pericondrio.
Una
hemorragia
localizada
entre
éste
y
el
car?lago
originara
un
acumulo
de
sangre
que
impide
la
normal
nutrición
del
mismo,
con
la
consiguiente
necrosis.
Su
tratamiento
conlleva
el
drenaje
urgente,
an?bio?coterapia
y
taponamiento
endonasal
para
evitar
recidiva.
Insuficiencia
Respiratoria:
De
mayor
a
menor
intensidad
según
la
fisiopatología
y
clasificación
de
la
fractura
y
el
?empo
transcurrido.
Epíxtasis:
Proceso
generalmente
moderado
y
autolimitado.
Se
controla
fácilmente
con
un
taponamiento
anterior.
ClínicaSíntomas

19. La
clasificación
de
Stranc
categoriza
las
fracturas
nasales
en
función
de
su
localización
antero-­‐
posterior
(fractura
nasal
por
impacto
frontal)
y
de
la
desviación
lateral:
Fx Nasales
Clasificación

20. Tipo
I:
• Son
aquellas
que
afectan
la
porción
más
anterior
de
los
huesos
nasales
y
el
tabique.
Tipo
II
• Además
de
afectar
los
huesos
nasales
y
el
tabique,
presentan
lesión
de
la
apófisis
frontal
del
maxilar.
Tipo
III
• Afectan
a
ambas
apófisis
frontales
del
maxilar
y
al
hueso
frontal,
siendo
en
realidad
fracturas
nasoetmoido-­‐orbitarias.
Fx Nasales
Clasificación

21. La
clasificación
de
Rohrich
divide
las
fracturas
nasales
en
cinco
grupos
diferentes:
I
.Fractura
simple
unilateral
.
II
.Fractura
simple
bilateral
.
III
.Fractura
conminuta
.
a)
Unilateral.
b)
Bilateral.
c)
Frontal.
IV
.Fractura
compleja
(huesos
nasales
y
septo)
.
a)
Con
hematoma
septal
asociado.
b)
Con
laceraciones
nasales.
V
.Fracturas
naso-­‐orbito-­‐
etmoidales
.
Fx Nasales
Clasificación

22. 1.
ANAMNESIS
DETALLADA:
Antes
de
la
exploración
del
paciente
se
procede
con
la
historia
de
la
causa
del
accidente
y
del
estado
previo
del
paciente.
Tomando
en
cuenta:
• Estado
previo
del
paciente:
• Se
debe
interrogar
sobre
deformidades
nasales
o
dificultades
para
el
paso
del
aire
antes
del
accidente
y
sobre
cirugía
nasal
previa.
• Tipo
de
traumaQsmo:
• Fecha
y
hora
del
accidente,
dirección
del
trauma?smo
(frontal
o
lateral),
intensidad
del
mismo
(agresión,
caída,
accidente
de
tráfico).
Dx

23. Los
golpes
frontales
directos
aplicados
sobre
el
dorso
nasal
producen
fracturas
de
la
parte
delgada
de
los
huesos
nasales
causando
fracturas
nasoetmoidales.
Los
golpes
laterales
son
los
responsables
de
la
mayor
parte
de
las
fracturas
nasales.
DxImportante

24. 2.
EXÁMEN
FÍSICO
(INSPECCIÓN
–
PALPACIÓN)
• INSPECCIÓN
EXTERNA
• Se
registran
todos
los
signos
OBSERVADOS:
• Epistaxis
(uni
o
bilateral)
• Edema
• Tumefacción
nasal
• Hundimiento
de
las
paredes
laterales
• Desviación
nasal
lateral
• Depresión
del
dorso
nasal
• Heridas
cutáneas
• Telecanto
(fracturas
nasoorbitoetmoidales),
• ver?calización
de
las
narinas
(nariz
porcina)
en
los
casos
de
hundimiento
severo
deldorso
nasal.
Dx

25. INSPECCIÓN
INTERNA
• Mediante
rinoscopia
anterior
y
previa
aspiración
de
restos
hemá?cos
remanentes
valorar:
• Lesiones
y
deformidades
septales
• Cuerpos
extraños
• Esquirlas
óseas
• Presencia
de
hematoma
septal
• Sinequias
• valorar
a
groso
modo
la
función
de
a
válvulanasal.
Dx

26. 2.
EXÁMEN
FÍSICO
(INSPECCIÓN-­‐
PALPACIÓN)
PALPACIÓN
• Pirámide:
• recorriendo
primero
el
dorso
nasal
con
los
dedos
en
búsqueda
de
escalones
óseos
o
crepitaciones
y,
posteriormente,
palpando
con
ambos
índices
las
paredes
laterales.
Dx

27. En
todo
trauma?smo
nasal
se
debe
realizar
inspección
del
tabique
para
descartar
hematomas
septales
o
desviaciones
del
mismo;
las
lesiones
septales
son
la
principal
causa
de
deformidad
nasal
secundaria.
Dx

28. 3.
RADIOLOGÍA
– Sirve
para
confirmar
el
diagnos?co
clínico.
– Se
u?lizan
las
siguientes
proyecciones:
•
Rx
lateral
de
huesos
propios
• Waters
• Coronaria
oblicua.
Se
debe,
ante
la
sospecha
de
lesión
del
complejo
nasoetmoidoorbitario,
realizar
un
CT
de
dicha
región.
Dx

30. DESICIÓN
TERAPÉUTICA:
• La
decisión
de
reducir
la
fractura
depende
de
la
evaluación,
tanto
de
la
esté?ca
como
de
la
función.
Existen
situaciones
(boxeadores,
luchadores),
en
los
que
la
fractura
de
huesos
propios
nasales
no
supone
indicación
de
reducción.
MOMENTO
DE
REDUCCIÓN:
• Las
lesiones
vistas
poco
?empo
después
del
trauma?smo
(1-­‐3
horas)
pueden
ser
reducidas
inmediatamente.
Si
la
nariz
está
muy
hinchada,
la
reducción
se
debe
postponer
2-­‐6
días
después
del
accidente.
En
niños
se
indica
reducción
temprana
(2-­‐3
días)
dada
la
rápida
cicatrización.
Tx

31. ANESTESIA
LOCAL
INTERNA
• Mediante
taponamiento
empapada
en
una
solución
de
anestesia
tópica
en
ambas
fosasnasales
durante
5-­‐10
minutos.
ANESTESIA
LOCAL
EXTERNA
• U?lizando
anestésicos
e
infiltrando
a
nivel
de
foramen
infraorbitario
y
local,
y
agujero
pala?no
posterior
fosa
pterigopala?na
si
las
moles?as
persisten.
Tx

32. REDUCCIÓN
CERRADA
DE
LA
FRACTURA
NASAL:
En
fracturas
aisladas
de
la
pirámide
nasal:
Se
realiza
mediante
presión
digital
externa
Ayudados
por
instrumentos
introducidos
en
la
fosa
nasal:
Tipo
elevador
de
Pollock-­‐Dingman
Fórceps
de
Asch
y
Walshman
Si
las
fracturas
nasales
permanecen
estables,
se
procede
a:
Taponamiento
endonasal
Realización
nasal
durante
7-­‐10
días
aproximadamente.
En
la
fractura
del
tabique
se
debe
de
reducir
tanto
el
componente
óseo
como
el
carilaginoso
y
se
consigue
su
estabilización
mediante
taponamiento
endonasal
bilateral
que
debe
ser
mantenido
3-­‐5
días.
TxMétodo

33. TRATAMIENTO
DEL
TABIQUE
Cuando
hay
hematoma
septal:
• Debe
ser
drenado
mediante
una
incisión
con
bisturí
sobre
la
parte
más
caudal
del
mismo.
• Abriendo
el
mucopericondrio
para
luego
aspirar
el
hematoma.
• Inmediatamente
se
realiza
taponamiento
anterior
bilateral
para
evitar
la
reproducción.
TxMétodo

34. REDUCCIÓN
ABIERTA
DE
LA
FRACTURA:
Se
indica
en:
• Fracaso
de
la
reducción
cerrada
• Fracturas
conminutas
que
necesitan
injertos
• Osteosíntesis
con
microplacas
• Fracturas
inestables
• Fracturas
conminutas
con
gran
desplazamiento
• Extensión
a
huesos
vecinos
Se
u?lizan
como
vías
de
abordajes:
• Las
técnicas
estándar
de
rinoplas?a
abierta
• Las
heridas
existentes
o
las
vías
de
abordajes
necesarias
para
tratar
las
fracturas
asociadas
(bicoronal,
transconjun?val,
subcilia)
TxMétodo

35. INSTRUCCIONES
POST-­‐TRATAMIENTOS
• Se
hace
especial
hincapié
en
el
cumplimiento
de
una
serie
de
medidas
generales
tales:
• Como
dormir
con
el
cabecero
inclinado
45º
• Hielo
en
las
primeras
12
horas
• Humidificadores
• Evitar
sonarse
La
nariz
• Reposo
rela?vo
• Gotas
lubrificantes
• Así
como
medidas
medicamentosas
TxMétodo

36. TxMétodo

37. – Bailey
B,
Healy
G,
Gralapp
C
.
Head
and
Neck
Surgery:
Otolaryngology.
Third
Edi?on.
Lippincop
Williams
&
Wilkins.
Philadelphia,
2001.
– Gates
G
.
Current
Therapy
in
Otolaryngology-­‐Head
and
Neck
Surgery.
Mosby.
St
Louis,
1997.
Bibliografía