1.
Hépatites virales
Dr Sid Ahmed Soufiane
Maladies Infectieuses et Tropicales
Nouakchott Novembre 2021

2.
Objectifs
1. Décrire les principaux signes de l’hépatite virale B (HVB)
dans sa forme aiguë chez le sujet immunocompétent
2. Citer les modalités évolutives des HVB
3. Interpréter les résultats de la sérologique de HVB
4. Citer les deux molécules utilisées en première intention
dans le traitement de l’hépatite virale chronique B
5. Décrire les mesures préventives de l’hépatite virale B
6. Interpréter les résultats de la Charge virale VHC
associée à la sérologie VHC
7. Décrire les mesures préventives de l’hépatite virale C

3.
Plan
• Généralités
• Epidémiologie
• Modes de transmission
• Clinique
• Traitement Curatif
• Traitement Préventif
• Conclusion

4.
GENERALITES

5.
Définition
Infection systémique atteignant
préférentiellement le foie et provoquant
des lésions inflammatoires et
dégénératives des hépatocytes due au
virus de l’hépatite A, B, C, D et E.

6.
– Pronostic
• Formes chroniques
• Cirrhose
• Carcinome Hépato Cellulaire (CHC)
– Thérapeutique
• Interféron pégylée
• Ribavirine
• Nouveaux traitements : Inhibiteurs de protéase
DAA
– Préventif
• Vaccin anti hépatite B, A
Intérêt

7.
AgHBs
AgHBc
AgHBe
Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HBe
Résumé : virus de l’hépatite B (VHB)

8.
AgHBs
IgG anti-HBc
IgM anti-HBc
Anti-HBs
AgHBe
Anti-Hbe
ADN viral
Infection en cours
Contact avec le VHB
Hépatite aiguë
(+ si réactivation virale)
Guérison de l’infection
(vaccination)
Réplication virale
(sauf si mutants précores)
Arrêt réplication virale
Réplication virale
Virologie VHB

9.
4 gènes chevauchants: C, P, S, X
Virologie HVB

10.
• Mutation preC : Ag-HBe négatif
– Mais réplication
• Mutation gène S
– Ag-HBs - avec certains réactifs
• Mutation gène p
– YMDD (Résistance Lamivudine)
• Mutation Gène X
– Hépatocarcinome???
Gènes et conséquences des mutations
Virologie HVB

11.
Virologie HVC
Enveloppe
Capside
(core)
Glycoproteines
d’enveloppe ARN Viral (9400 nucleotides)
55-65 nm
6 génotypes majeurs numérotés de 1 à 6 et plusieurs sous-types

12.
Epidémiologie

13.
very high endemicity (>20%) in China, Thaïland and
Senegal.

14.
Epidémiologie HVB
• Infections > deux milliards de personnes
• Risque portage chronique : 350 millions
– Gravité:
• décompensation
• cirrhose
• CHC
– 0,5 – 1,2 millions de décès/an
.

15.
Séroprévalence de l ’infection à VHC en Afrique
Prévalence
> 10%
5 - 10 %
2,5 - 4,9 %
1 - 2,4 %
< 1 %
Absence de données

16.
 Pays africains de forte prévalence : Egypte,
Cameroun, Tanzanie
 Mauritanie : 1, 1% (LO BB, 1999)
Epidémiologie HVC

17.
– Nombre de cas mondiaux : 170 millions
– Nombre de décès : > 350 000 par an
– Prévalence (30% à 90%) : Toxicomanes et VIH
en occident
Epidémiologie HVC

18.
Ward J W ICVH, New York 25- 26 mars 2013

19.
Ward J W ICVH, New York 25- 26 mars 2013

20.
Transmission

21.
• Sanguine
• Toxicomanie intraveineuse
• Tatouages
• Acupuncture
• Body-piercing
• Rasage,…
• Actes médicaux invasifs
• Sexuelle (surtout HVB)
• Verticale
• Orale (HVA, HVE)
• Intrafamiliale

22.
Ward J W ICVH, New York 25- 26 mars 2013
En résumé

23.
Clinique

24.
• Type de description : hépatite B dans sa forme
aiguë chez le sujet immunocompétent
– Incubation : 2-4 mois
– Phase pré-ictérique : Triade de Caroli (céphalées
+arthralgie +urticaire) + Fièvre
– Phase ictérique
• Ictère
• Asthénie
• Hépato-splénomégalie

25.
- Signes biologiques
* Ag HBs + (positivité très précoce)
* Anti HBs -
* Anti HBc (IgM)+
* Anti HBc (IgG) + ou -
* PCR VHB + (très sensible)
* Ag Hbe + (signe de réplication virale)
* Anti Hbe –
* Sérologie Hépatite D

26.
-Signes biologiques
* Transaminases augmentés ( ALAT>ASAT)
* Phosphatase alcalines augmentés
* Taux de bilirubine indirecte augmenté
* Taux de prothrombine > 60%

27.
– Evolution :
–Eléments de surveillance
–Modalités évolutives (cf F évolutives)
»Favorable (Anti HBs+)
»Chronicité
»Cirrhose
»Carcinome hépatocellulaire

28.
mois
mois
Figure 2 : Cinétique des marqueurs au cours d'une hépatite B aiguë d’ évolution favorable

29.
Figure 3 : VHB vers la chronicité

30.
• Formes cliniques
– Formes selon le terrain
• Nouveau né
• Immunodéprimé (risque plus élevé vers la
chronicité)
– Formes symptomatiques
• Asymptomatique
• Formes cholestatiques

31.
• Formes cliniques
– Formes évolutives
• Hépatites fulminantes
• Infection Chroniques (Ag HBs > 6 mois)
–Hépatite chronique sévère
–Hépatite chronique bénigne
– Portage chronique inactif
NB : Métavir +++ fibroscan

32.
- Marqueurs virologiques si Hépatite chronique B
* Ag HBs + (- dans de rares cas)
* Anti HBs -
* Anti HBc (IgM) -
* Anti HBc (IgG)
* PCR VHB +
* Ag Hbe + (absent si mutants pré C)
* Anti Hbe + ou -

33.
- Examens biochimiques
* Transaminases variables
* Autres signes biochimiques discrets
* Alphafoetoproteine
- Examens pour recherche de co-infection
* Sérologie Hépatite D
* Sérologie VHC
* Sérologie VIH
- Imagerie médicale
* Echographie
* TDM, IRM

34.
- Autres examens en fonction du contexte
* Bilan préthérapeutique
- Si NUC (cf Bilan avant/au cours du T3)
- Si PegInf (Cf cours HVC)
* Fibro-Test
* Fibro-Scan
* PBH pour Classification (cf traitement)

35.
SCORE METAVIR
Le score Métavir apprécie deux éléments : l'activité et la fibrose.
ACTIVITE (grade)
AO = sans activité
A1 = activité minime
A2 = activité modérée
A3 = activité sévère
FIBROSE (stade)
F0 = sans fibrose
F1 = fibrose portale sans septa
F2 = fibrose portale et quelques septas
F3 = fibrose septale sans cirrhose
F4 = cirrhose

36.
• Pas de signes cliniques
• Taux de transaminases toujours normale
• Charge virale basse ou négative
• Pas de co-infection (VHD, VHC)
• Echographie hépatique normale
• Porteur Chronique inactif

37.
• Hépatites occultes
– seule la PCR et tout au plus Ac Anti HBc
– à rechercher chez le PvVIH + si
• Elévation taux de transaminases avec Ag HBs-
• Facteur de risque
• Hépatites à mutants précores
– AgHBs +
– Ag Hbe –
– Ac Anti Hbe +
– PCR positive

38.
Tableau I : Interprétation selon le profil sérologique des marqueurs VHB

39.
• Formes cliniques
– Formes selon le virus
• Hépatite A
• Hépatite E
• Hépatite C

40.
Histoire naturelle de l’infection a HVC
6 mois
1 à 2 mois 10 à 30 ans
INCUBATION PHASE AIGUË PHASE CHRONIQUE
Infection chronique
50-85%
Cirrhose
20%
Carcinome
hépatocellulaire
1 à 4 %/an
Ictère
20 à 30%
Pas de
symptômes
Infection
par le VHC

41.
RECHERCHE ARN VIRAL HCV : INTERPRÉTATION
• ARN-, anti VHC- : pas d’infection ou incubation
• ARN+, anti VHC- : infection récente ou immunodépression
• ARN+, anti VHC+ : infection avec réplication
• ARN-, anti VHC+ : guérison

42.
• Examens paracliniques
»Elisa
»PCR
»Génotypage
»ALAT
» TP
» Ag HBS
» Sérologie VIH
»Echographie
» Fibrotest et Fibroscan
» Biopsie

43.
Traitement curatif

44.
• Traitement curatif de l’hépatite B
– But :suspendre la réplication du VHB
– Moyens
• Symptomatiques
• Etiologiques :
Interféron pegylée
Ténofovir
Entécavir
Emtricitabine
Lamivudine
Adéfovir
Clévudine
Telbivudine

45.
Score de histologique
(METAVIR)
A2 - A3 ou
F2 - F3 - F4
A0 - A1
F0 - F1
Traitement anti-VHB
Peginterféron ou TDF
Abstention thérapeutique
PBH : 3 ans après
Qui traiter pour hépatite B Chronique?
ADN VHB > 20 000UI et ALAT ≥ 2 N (si AgHBe+ ou -)
ADN VHB > 20 000UI/ml et ALAT ≤ 2 N (si AgHBe+)
Stratégies thérapeutiques

ADN VHB > 2000 UI/ml et ALAT entre 1 et 2 N (si AgHBe-)
Traitement sans biopsie

American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). www.aasld.org

46.
Qui traiter pour hépatite B Chronique?
Stratégies thérapeutiques
• Si PCR ADN VHB positive
• Cirrhose compensée
• Cirrhose décompensée (+ transplantation)
• Discuter si situation particulières
• Antécédents familiaux de maladies hépatiques
terminales
• Professionnels de santé en exercice
• Co morbidités
• Immunosuppresseur
• Grossesse

47.
Réponse thérapeutique au cours
du traitement de l’Hépatite virale B
• Critères
- séroconversion anti-HBe si patient était Ag Hbe+
- normalisation durable des ALAT
- suppression durable de l’ADN-VHB
Idéal : séroconversion Ag HBs +++

48.
• Traitement curatif de l’hépatite C
• But
–Éradication virale (Guérison)
–Régression fibrose
–Éviter évolution vers la cirrhose

49.
• Moyens avant 2014 encore en Afrique
• Symptomatiques
• Etiologiques
Interféron pégylée (Peg INF) - 2 b Viraferon-peg° 1,5 µg/kg/sem
- 2 a Pegasys° 180 µg par sem
 Ribavirine Rebetol° 800 mg/j en dessous de 65 kg
1000 mg entre 65-85 kg

50.
Score (METAVIR)
A2 - A3 ou
F2 - F3 - F4
A0 - A1
F0 - F1
PEG-IFN + ribavirine
Abstention thérapeutique
PBH : 3 ans après
Qui et comment traiter pour HVC Chronique ?
PCR VHC +
• Interféron pégylée (Peg INF) - 2 b Viraferon-peg° 1,5 µg/kg/sem
- 2 a Pegasys° 180 µg/sem
• Ribavirine Rebetol° 800 mg/j Si G2 et 3 et
NB : Telapravir ou Boceprevir 1000 si G1 et 4 – 1200 si Pds >70 kg
Stratégies thérapeutiques

51.
Jusqu’en 2013
IFN peg + RBV ± DAA1
2014….. MAIS
IFN peg DAA2 ± RBV

52.
Chronic Hepatitis C
treated or not
Genotype, Marqueur Fibrose
Genotype 2 Genotype 3 Genotype 1-5-6 Genotype 4
Sofo-Riba
12w
Sofo-Riba
24w
Sofo-Dacla Sofo-Ledi Sofo-Dacla
Sofo-Sime
«Poynard’s Opinion» Janvier 2015

53.
Plus d’Interferon, rarement Ribavirine
SVR >= 90%
Plus court 6-24w
Peu d’effets indésirables
 Plus cher: 1000 € /j
Objectifs
PEC VHC en 2015: Bons mais Chers
Guérir du virus:
Ne pas mourir de la cirrhose:
 Si SVR surveiller fibrose et dépister cancer / 6
mois
Si aggravation (SVR ou pas) transplantation

54.
Traitement préventif

55.
– Sécurisation des dons de sang
– Réduction comportements à risque de transmission
– IST (surtout contre HVB)
– AES
– Usage de drogue intraveineuse
– Gestes à risque avec matériel souillé :
Tatouage, percée d’oreille,…
Traitement préventif
Mesures communes contre HVB et HVC

56.
– Dépistage en cas de grossesse si Ag HBs +
– Immunoprophylaxie : Ig Anti-HBS 8-30 UI/Kg sans dépasser 500
UI en IV
– Vaccination du nouveau né
– Lamivudine au dernier trimestre de grosesse ou TDF
– Vaccination anti-hépatite B dès l’enfance en
Afrique
Traitement préventif
Mesures communes contre HVB

57.
– Vaccination
• Bilan prévaccinal proposé mais impossible en campagne
de masse
– Ag HBs
– Ac anti-HBc
– Ac anti-HBs
• Vaccins
– GenHevac B® (adulte ou enfant)
– HB vax DNA® 5цg (enfant) ou HB vax DNA® 10цg (adulte) ou
HB vax DNA® 40 цg (hémodialysé)
– Engérix B® 10 цg (enfant) ou Engérix B® 20 цg (enfant)
Traitement préventif
Mesures communes contre HVB

58.
• Protocoles vaccinaux
–Tout sujet (3 injections) : J0, M1 et M6
–Hémodialysé (5 injections) : J0, M1, M2, M4, M12
–Schéma vaccinal rapide : (étudiant en médecine,
partenaire contagieux) : J0-M1-M2 puis rappel à
M12
–Association de vaccins :
–Twinrix® (VHA+VHB) : J0, M1, M6
–Pentavalent (DTCP + Hep B) en commençant par
M2 ou M3 (PEV, 3 injections : S6, S10, S14)
Traitement préventif
Mesures communes contre HVB

59.
Manuel GERES

60.
– Lutte contre le péril fécal
– Vaccination
Traitement préventif
Mesures communes contre HVA et HVE