ist

1. Cas clinique n°1
20/10/2008

2. Cas clinique 1
Homme 50 ans
Vient pour vaccinations (voyages professionnels
prévus en Afrique et/ou Asie)
Cs conseil au voyageurs prévues pour
vaccinations spécifiques en fonction des pays
Vaccinations « universelles » pour les régions
concernées: hépatites
Quelles questions devez vous vous poser?

3. Cas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination par un
ou plusieurs virus des hépatites dans les
régions concernées?
– VHA
– VHB
– VHC
– VHD
– VHE

4. VHA
Prévalence des anticorps anti-VHA totaux dans le monde
Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA

5. VHA
Zones de forte endémie: virus très répandu.
Maladie asymptomatique fréquente dans
l’enfance  fort % d’adultes spontanément
immunisés
Zones de faible endémie: Amélioration des
conditions d’hygiène (eau en particulier)  
des hépatites dans l’enfance   % d’adultes
immunisés
– 1979: 50% sujets de 20 ans immunisés, (Allemand et al)
– 1989: 20% sujets de 20 ans immunisés
Hépatites plus sévères chez l’adulte
Risque important de contamination pour un sujet
non immunisé en pays de forte prévalence
(contamination feco-orale: eau souillée, manu-
portée…)

6. Prévalence de l’hépatite B à travers le monde
Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA

7. Prévalence de l’hépatite C dans le monde
Les dernières estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)
estiment à 170 millions le nombre de personnes infectées par le VHC.

8. Risque d’infection associée par le VHD
Prévalence de l’hépatite D à travers le monde
Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA
Le VHD est lié à 5 à 20 % des hépatites B.Il se trouve essentiellement dans le Bassin
méditerranéen, en Europe de l’Est et dans certains pays d’Afrique et d’Amérique latine.
Transmission parentérale (toxicomanie essentiellement) et sexuelle. Coinfection ou surinfection

9. Risque d’infection par le VHE
Prévalence de l’hépatite E à travers le monde
Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA
Données récentes: hépatites autochtones en France (surtout Sud). Zoonose
probable (porc, gibier…..)

10. Cas clinique n°1
Modes de contamination
Virus : A E C B D
Féco-orale, alimentaire + + - - -
Parentérale - - + +** +
Sexuelle -* -* +/- - +** +
Mère enfant - - 3-5% +*** +
Interpersonnelle (petite
enfance)
- - - +*** -
*Sauf pratiques avec contact oro-fécal
**Prédominant dans les pays de faible endémie
*** Prédominant dans les pays de forte endémie

11. Cas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination par un
ou plusieurs virus des hépatites dans les
régions concernées?
VHA VHB VHC VHD VHE
OUI OUI OUI OUI OUI

12. Cas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination dans
les régions concernées? Oui pour VHA,
VHB, VHC, VHD,VHE
Existe-t-il un vaccin pour ces virus
VHA VHB VHC VHD VHE
OUI OUI NON NON NON

13. Cas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination dans
les régions concernées? Oui pour VHA,
VHB, VHC, VHD,VHE
Existe-t-il un vaccin pour ces virus : Oui
pour VHA et VHB
Faut-il vacciner ce patient?
– VHA
– VHB

14. Recommandations pour la
vaccination contre le VHA
La vaccination contre l’hépatite A est recommandée
actuellement pour
les voyageurs en zone d’endémie,
les jeunes des établissements pour l’enfance
handicapée,
les patients ou porteurs d’une maladie chronique du foie,
les homosexuels masculins
les sujets exposés à un risque professionnel (personnels
de crèches, d’internats des établissements pour
l’enfance handicapée, personnels de traitement des
eaux usées,
personnels impliqués dans la préparation alimentaire en
restauration collective).

15. Personnes chez qui la vaccination
anti-VHB est recommandée
à partenaires sexuels multiples ;
Partenaires sexuels d’1 porteur de l’Ag
HBs
Voyageant ou amenées à résider en
pays de moyenne ou de forte endémie ;
Entourage proche d’un sujet infecté par
le virus de l’hépatite B
Adultes accueillis dans les institutions
psychiatriques ;
UD IV ou intra-nasale ;
Patients susceptibles de recevoir des
transfusions massives et/ou itératives
(hémophiles, dialysés, insuffisants
rénaux, candidats à une greffe d’organe,
etc.) ;
Adeptes du tatouage ou du piercing (à
l’exception du perçage d’oreille).
NN de mère porteuse de l’antigène HBs ;
Enfants accueillis dans les institutions
psychiatriques ; les services et
institutions pour l’enfance et la jeunesse
handicapées ;
Enfants d’âge préscolaire accueillis en
collectivité.
Indications spécifiques à certaines
activités professionnelles ou
bénévoles: personnes susceptibles
d’être en contact direct avec des patients
et/ou d’être exposées au sang et autres
produits biologiques, soit directement
(contact direct, projections), soit
indirectement (manipulation et transport
de dispositifs médicaux, de prélèvements
biologiques, de linge, de déchets).
Il s’agit notamment des professionnels
de santé, des secouristes, des gardiens
de prison, des éboueurs, des égoutiers,
des policiers, des tatoueurs, etc.
L’obligation vaccinale ne concerne
que les professionnels de santé des
établissements de soins ou de
prévention exposés au sang et aux
liquides biologiques, de même que les
étudiants dans ces professions et le
personnel exposé des services
d’incendie et de secours

16. Cas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui
pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHE
Existe-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB
Faut-il vacciner ce patient?
– VHA
OUI
NON
Pas obligatoirement
– VHB
OUI
NON
Pas obligatoirement

17. Faut-il vacciner ce patient?
Situations possibles
VHA VHB
Absence
d’immunité
Vacciner Vacciner
Immunisation
spontanée
Vaccination
inutile mais
sans danger
Vaccination inutile
mais sans danger
Porteur du
virus
Pas de
porteurs
chroniques
Vaccination inutile.
Risque lié à la
méconnaissance de
l’infection

18. Faut-il vacciner ce patient?
VHA: patient de 50 ans en 2008, soit 21
ans en 1979: +50% immunisation
spontanée
VHB: étude des facteurs de risque
– Polytransfusé en 1970 (leucémie aiguë)
– Episode bref d’UDIV en 1978

19. Indication du dépistage pour le
VHB
Partenaires sexuels et entourage proche des porteurs du
VHB
Personnes ayant des comportements sexuels à
risque,
provenant de zones de forte endémie
usagers de drogues par voie intraveineuse ou intra-
nasale (ou les personnes ayant un antécédent
d’usage de drogues)
personnes exposées dans le cadre d’une activité
professionnelle6.
le dépistage de l’AgHBs est obligatoire chez les femmes
enceintes (6 ème mois)

20. Indication du dépistage pour le
VHC
Personnes ayant des antécédents de transfusion,
chirurgie lourde, réanimation, accouchement difficile,
hémorragie digestive, soins en néonatologie, greffe de
tissu ou d’organe avant 1992
Usagers de drogue IV ou nasale même une fois et
même il y a longtemps
Hémodialysés
Partenaires sexuels et entourage proche des porteurs du
virus
Personnes ayant eu tatouage, piercing, acupuncture
avec matériel non personnel
Détenus
Personne ayant reçu des soins en pays de haute
prévalence (Asie du SE, Moyen Orient, Afrique,
Amérique du Sud)

21. Cas clinique 1: questions à se poser
Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui
pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHE
Existe-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB
Faut-il vacciner ce patient?
– Sérologie préalable
– VHA
– VHB
– VHC

22. Conduite à tenir
VHA
Anticorps anti-VHA
Totaux
+ -
Vacciner
VHB
Anticorps
anti-HBS
+
-
Ag HBs
-
Prise en
charge
+
VHC
Anticorps
anti-VHC
- +
ARN
-
+

23. Résultats
VHA
Anticorps anti-VHA
Totaux
+ -
Vacciner
VHB
Anticorps
anti-HBS
+
-
Ag HBs
-
Prise en
charge
+
VHC
Anticorps
anti-VHC
- +
ARN
-
+

24. PRISE EN CHARGE
Faut-il traiter?
VHC
VHB

25. VHC
Nature du traitement
– Interféron pégylé - Ribavirine
Objectifs du traitement
– Arrêt de l’évolution et prévention des complications
– Eradication virale
Prévention des complications
Objectif en soi
Arguments de la décision
– Bénéfices potentiels du traitement
Risque évolutif
Probabilité d’éradication virale
– Risques et inconvénients du traitement

26. VHC: Risque évolutif
Comment évaluer le risque évolutif?
Critères d’évaluation
– Fibrose
– Activité
Méthodes
– PBH: Métavir. Référence mais Morbidité, Mortalité,
Coût
– Méthodes non invasives:non pris en charge
Biologiques: scores, Fibrotest Actitest, Fibromètre
Elastométrique: Fibroscan

27. Fibrose
hépatique
Classification
Metavir

28. VHC-Evolution de la fibrose

29. VHC - Histoire naturelle

30. Fibrose hépatique: conséquences
Cirrhose
cirrhose
Maladies chroniques du foie
Développement
d’une fibrose
Hypertension portale
Insuffisance
hépatocellulaire
Risque de carcinome
hépatocellulaire

31. VHC-Indications traitement
Conférences de consensus 2002
– Objectif préventif: F2
– Objectif virologique: indépendant du stade de
fibrose
AMM: Pas de critère histologique
obligatoire

32. VHC- Efficacité traitement
Génotype
– 1: 50% guérison
– 2-3:80%
– 4-5: intermédiaires
Charge virale faible (<600 000 UI/ml)
Facteurs associés défavorables
– Sexe masculin
– Âge
– Fibrose
– Alcool
– Surpoids

33. VHC Tt risques et inconvenients
Effets indésirables graves
– Cardiaques (Décompensation, Ins coro, Tr du rythme)
– Psychiatriques: Sd dépressif
– Thyroïde
– Hémato (IFN: GB, plaquettes; Riba: anémie
hémolytique)
– Malformations fœtales (Ribavirine)
Qualité de vie: syndrome grippal, douleurs
articulaires, musculaires, asthénie, irritabilité,
insomnie, prurit, sécheresse cutanéo-
muqueuse, alopécie, troubles digestifs,
amaigrissement……..)

34. VHC-Bilan avant traitement
Evaluation fibrose
Génotype, charge virale
Bilan cardiaque si facteurs de risque
Bilan psy si antécédents
Bilan bio: NF, plaquettes, TSH, anti-TPO
Test de grossesse. Contraception
obligatoire si traitement (formulaire accord
de soins)

35. VHC-Traitement prescription
Interféron alpha 2 a : PEGASYS 
Génotype Pégasys/sem Ribavirine/j Durée(sem)
1 180µg <75kg : 1000mg
≥75kg : 1200 mg
48
2 ou 3 180µg 800 mg 24
Interféron alpha 2 b : VIRAFERONPEG 
Génotype Durée(sem) VIRAFERONPEG Ribavirine mg/j
1 :
2 ou 3 :
48
24
1,5µg/kg/sem <65kg :800
65-85kg : 1000
>85kg : 1200

36. VHC-Traitement surveillance
Tolérance
– Clinique
– Biologique: NF/mois TSH/3mois, test de
grossesse/mois
Efficacité
– ALAT
– Charge virale
S4
S12
Fin de traitement
6 mois après la fin du traitement: RVS si -

37. Surveillance efficacité- Génotype 1
Charge virale à S4
– Indétectable: réponse virologique rapide
Probabilité d’efficacité finale : 90%
Raccourcir le traitement à 24 semaines ?
Charge virale à S12
– Indétectable: réponse précoce complète
Probabilité d’efficacité finale: 72%
– Détectable avec diminution de 2log: réponse précoce partielle
Charge virale à S24
– Indétectable: réponse tardive
– Probabilité d’efficacité finale: 30 - 45% avec 48 semaines de Tt
– Amélioration de l’efficacité avec 72 semaines de Tt
Durée de disparition de la virémie sous traitement chez
les patients guéris: au moins 30 semaines

38. Surveillance efficacité- Génotype 1
PCR S4
Négative Positive
Traitement 48
semaines
Cv initiale < 600 000 UI/mL
et fibrose minime
tt 24 semaines?
PCR S12
Négative
Positive
Traitement 48
semaines
 <2log
>2log
Tt?
PCR S24
Positive
Négative
Tt 72 semaines

39. Surveillance efficacité- Génotype 2-3
PCR S4 négative: probabilité de réponse
définitive de 90%
– Traitement 24 semaines
PCR S4 positive
– Traitement 48 semaines ?

40. VHB -HISTOIRE NATURELLE

41. VHB - Faut-il traiter?
Nature des traitements
– Interféron pégylé 2 a
– Antiviraux
Lamivudine - entécavir
Adéfovir – tenofovir
Objectif: Inactivation virale (charge virale
indétectable
– IFN: réponse prolongée
– Antiviraux: réponse maintenue
Arguments de la décision
– Bénéfices potentiels du traitement
Risque évolutif
Probabilité d’efficacité
– Risques et inconvénients du traitement

42. VHB - Arguments de la décision
Risque évolutif
– Evaluation fibrose
– Evaluation activité
PBH
ALAT
Ag HBe: virus sauvage
Charge virale (virus sauvage et mutant pré-C)
Porteur inactif: ADN<104 copies /ml

43. VHB - Arguments de la décision
Interféron pégylé
Probabilité d’efficacité
– Ag HBe+
IFN 1 an:
30% seroconversion HBe prolongées
– Ag HBe- IFN pégylé pendant 1an
4 ans après l’arret du traitement:
24% CV<20 000 copies/ml
17% ADN < 400 copies/ml
11% disparition HBs (augmente avec le temps) (40% chez les
patients à ADN indétectable)
Facteurs favorables
– ALAT>3N
– CV<7 log
Inconvénients: effets indésirables

44. VHB - Arguments de la décision
Antiviraux
Efficacité : CV indétectable à 1 an de traitement
– Ag HBe+: 70%
– Ag HBe-:90%
Inconvénients:
– Effets indésirables: très peu (à long terme?)
– Durée illimitée
– Résistances:
Lamivudine: 70% à 5 ans
Adéfovir : 29% à 5 ans
Entécavir : 1,2% à 5 ans chez patient naïf 51% à 5 ans chez
résistant à la lamivudine
Ténofovir : pas de résistances décrites actuellement

45. Outils diagnostiques
Virus sauvage Virus mutant pré-C
Activité ALAT. Histo ALAT. Histo
Contact Récent Ac anti HBc IgM Ac anti HBc IgM
Ancien ou récent Ac Anti-HBc IgG Ac Anti-HBc IgG
Présence virale Ag HBs Ag HBs
Forte multiplication
virale(hépatite active)
Ag HBe
Charge virale
>104 copies/ml
Charge virale élevée
>104 copies/ml
faible multiplication
virale (porteur inactif)
Ac anti-HBe
Charge virale non
détectable ou faible
<104 copies/ml
Charge virale non
détectable ou faible
<104 copies/ml
Guérison Ac anti-HBs Ac anti-HBs

46. Cas particulier
ALAT: 4N
Métavir: A2 F2
VHC: génotype 1- CV: 500 000 UI/ml
VHB:
– Ag HBe-
– CV: 5 000 000 copies/ml
Quel Traitement?

47. Outils diagnostiques
Virus sauvage Virus mutant pré-C
Activité ALAT. Histo ALAT. Histo
Contact
Récent Ac anti HBc IgM Ac anti HBc IgM
Ancien ou récent Ac Anti-HBc IgG Ac Anti-HBc IgG
Présence virale Ag HBs Ag HBs
Multiplication virale Ag HBe
Charge virale élevée
Charge virale élevée
Absence de
multiplication virale
Ac anti-HBe
Charge virale non
détectable ou faible
Charge virale non
détectable ou faible
Guérison Ac anti-HBs Ac anti-HBs

48. Traitement proposé
VHC: interféron pégylé + ribavirine
VHB: interféron pégylé 2 a en première
intention (ALAT , CV faible)
 interféron pégylé 2 180µg/semaine +
ribavirine 1200 mg/j (80kg)
Surveillance
– NF, ALAT/mois
– TSH/ 3 mois
– ARN VHC à S4 et S12
– ADN VHD/3mois

49. Quoi d’autre?
Patient
– Facteurs associés
Alcool
Surpoids
Autres virus
Entourage
– Dépistage
– Vaccination

50. Cas clinique n°2
20/10/2008

51. Cas clinique n°2
Homme de 24 ans
UDIV sevré en 2005
Hépatite C aiguë en 2002. Génotype 3
Anticorps anti-VHC positif en 2005, ALAT Nle, PCR –
Vaccin VHB en 1994
Sous Subutex
Alcool=0
Pas d’autre Atcdt, Vient pour  ALAT à 20N découverte
dans un contexte d’asthénie
Examen normal
Echographie normale
Hypothèses diagnostiques?

52. Hypothèses Dg
Migration lithiasique
Ischémie
Hépatites
– Virales
A
B
– Aiguë
– Chronique
Réactivation VHB
Surinfection VHD chez porteur chronique VHB
C
– Médicamenteuse

53. Hypothèses Dg
Hépatite virale
A:
– pas d’info sur état d’immunité - possible
B:
– pas d’info sur sérologie avant vaccin - possible
– Aiguë
– Chronique
Réactivation VHB
Surinfection VHD chez porteur chronique VHB
C:
– guérison spontanée en 2002. réinfection?
Hépatite médicamenteuse
– Subutex IV?

54. Démarche Dg
Hépatite médicamenteuse
– Pas d’utilisation IV
Hépatite Virale
A :
– Ac anti-VHA IgM négatif
B
– Aiguë;
Ac anti-VHB IgM négatif: non
– Chronique:
Ag HBs négatif, Ac anti HBs positif, Ac anti HBc positif
Réactivation VHB: non
Surinfection VHD chez porteur chronique VHB; non
C:
– Recherche ARN positive
– Génotype 1
– Réinfection

55. CAT
Hépatite C aiguë:
ictérique: environ 50% de chance de guérison
spontanée
Surveillance ALAT et PCR
Dans le cas particulier: négativation de l’ARN
viral à 3 mois; guérison très probable
Prévoir contrôle ultérieur: guérison confirmée
Traitement entre 3 et 6 mois si persistance ARN:
Interféron pégylé (Ribavirine?) 24 semaines

56. Cas clinique n°3
20/10/2008

57. Cas clinique n°3
Femme de 60 ans adressée pour hépatite C
AsthénieALAT=1,5N confirmé 3 et 6 mois +
tard
Echo Nle sauf foie hyperéchogène
 sérologies
– Ag HBs - Ac anti HBs - Ac anti HBc-
– Anti-VHA totaux –
– Anticorps anti-VHC +
Antécédents:
– ASH pendant 20 ans
– Non transfusée. Pas de toxicomanie. Pas d’Atcdts
médico-chirurgicaux
– Atcdts familaux: RAS
– Alcool, tabac, médicaments = 0

58. Examen clinique
Poids 80 Kg - taille 1;65 (IMC=29;4)
Examen abdominal normal
Pas d’ictère, pas de signe d’HTP ou
insuffisance hépatocellulaire
TA normale
Que faites vous?

59. Que faites vous?
Confirmation du diagnostic d’hépatite C 
recherche de l’ARN viral négative
Asthénie + élévation modérée et
prolongée ALAT
Causes éliminées
– VHC VHB
– Alcool, médicaments
Causes possibles restantes?

60. Causes possibles restantes
Syndrome métabolique
Auto-immunité
Surcharge en fer
Dysthyroïdie
Causes + rares
– Hépatiques
Wilson
Déficit en 1 AT
– Extra-hépatiques
Maladie coeliaque
Insuffisance surrénalienne

61. Syndrome métabolique
en Europe : tour de taille  94 cm pour les
hommes et  80 cm pour les femmes (seuils
différents pour les autres continents. EU: 102 et
88)
et au moins 2 des 4 facteurs suivants :
– 1) TG  1,50 g/l (ou traitement spécifique pour cette
anomalie) –
– 2) HDL bas < 0,40 g/l hommes et < 0,50 g/l femmes
(ou traitement spécifique)
– 3) Pression artérielle systolique  130 ou diastolique
 85 mmHg (ou traitement d'une HTA connue)
– 4) glycémie  1 g/l (ou diabète de type 2
antérieurement diagnostiqué).

62. Bilan complémentaire
Syndrome métabolique: T taille= 88,
Triglycérides Nles, HDL 0,45g/l, Glycémie
1,08g/l
Auto-anticorps anti noyau, ML, LKM1 négatifs
Ferritine 2000µg/l
TSH Nle
Ceruloplasmine, cuprurie des 24 heures, 1
AT,cortisolémie Nles, pas d’Ac anti endomysium,
anti-transglutaminase,
Que reste-t-il?

63. Que faire?
Syndrome métabolique
– Insulinémie glycémie à jeun
– Formule HOMA= (insulinémie µmol/l x
glycémie mmol/l )/22.5 =3
– Insulino-résistance probable
Hyperferritinémie
– Saturation transferrine 90%, confirmé à 92%
– Test génétique hémochromatose:
homozygotie C282Y

64. Prise en charge
Evaluation des conséquences de la
surcharge en fer
– PBH: cirrhose
– Recherche des complications
CHILD: A
FOGD: VO GII
– Bilan cardiaque, endocrinien
Dépistage familial: parents 1er degré
(frères et sœurs, enfants si>18 ans, père
et mère selon âge): bilan ferrique = test
génétique

65. Indications de traitement dans
l’hémochromatose de type 1
0 Sat et ferritine Nle Pas de
traitement
1 Sat ferritine Nle Pas de
traitement
2 Sat ferritine  H<300,
F>200µg/l
traitement
3 Sat ferritine  signes
cliniques non menaçants
traitement
4 Sat ferritine 
complications sévères
traitement
Stade

66. Traitement
Tt de la surcharge en fer: Saignées
– Phase d’attaque: hebdomadaires
7ML/kg maximum
Jusqu’à ferritine<50 µg/l (adapter en fonction de Hb)
– Phase d’entretien; rythme variable
Tt du syndrome métabolique: diététique et
activité physique
Tt des risques d’HD liés à HTP:  bloquants

67. Mesures associées
Dépistage CHC : écho et -foetoprotéine
/6mois
Vaccination VHA VHB
Régime alimentaire
– Pour la surcharge en fer: non
– Pour la surcharge pondérale: oui
Déconseiller alcool