Técnicas de coagulação apostila usp

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Técnicas de coagulação apostila usp

  1. 1. TÉCNICAS DE COAGULAÇÃOINTRODUÇÃOAs provas de coagulação exigem cuidados de ordem técnica para que os resultados obtidossejam os mais exatos e reprodutíveis possíveis: a) a lesão tecidual decorrente da punção venosa deve ser mínima; b) as seringas e os frascos de acondicionamento de sangue e plasma devem ser plásticos ou siliconizados; c) os coagulantes de escolha são o CITRATO DE SÓDIO usado na proporção de uma parte de anticoagulante para nove partes de sangue; d) o plasma deve ser separado em até 30 minutos após a coleta e, dependendo da prova a ser executada, pode ser congelado por 4 horas, no máximo; e) realizar os testes em duplicata e em paralelo, com um controle normal de plasma.1. PROVA DO LAÇO (Fragilidade Capilar) PRINCÍPIO A Prova do Laço ou Prova de Fragilidade Capilar, é um teste que procura avaliar acapacidade dos vasos de resistirem a uma pressão. Em última análise, a prova avalia umadas funções pertinentes à parte vascular da hemostasia. TÉCNICA a) delimitar uma área de aproximadamente 5 cm2 no antebraço do paciente, marcando-se os sinais e manchas existentes (pintas, petéquias existentes, etc.); b) determinar a pressão arterial do paciente (máxima e mínima) e manter o manguito do aparelho no valor médio entre as pressões máxima e mínima, desde que esse valor não ultrapasse a 100 mm de Hg. Caso isso ocorra, a pressão deve ser mantida em 100 mm de Hg; c) o manguito do aparelho deve ser mantido na pressão obtida em b), por 5 minutos; d) retirar o aparelho e contar as petéquias (apresentam-se em forma de pontos vermelhos-rutilante); e) a prova é considerada POSITIVA quando forem contadas mais de 4 petéquias na área delimitada
  2. 2. 2. TEMPO DE SANGRAMENTO (Método de Duke) PRINCÍPIO O Tempo de Sangramento (T.S.) avalia a capacidade de se processar a hemostasiaapós o vaso ter sido lesado. O T.S. depende da função plaquetária e da integridadefuncional do vaso. O método mais comumente utilizado é o de Duke, em que é feita umaincisão, de tamanho padronizado, medindo-se a seguir o tempo decorrido até que cessar osangramento, intervindo apenas os fatores plaquetário e vascular. TÉCNICA a) realizar assepsia do lóbulo da orelha (pode-se usar também a polpa digital) com algodão embebido em álcool e deixar evaporar; b) com auxílio de uma lanceta específica e de um só golpe, fazer uma incisão local, com cerca de 2 mm de profundidade; disparar o cronômetro; c) a cada 30 segundos recolher a gota de sangue em papel de filtro (tendo o cuidado de que o mesmo não toque o lóbulo ou a polpa), até que a última gota deixe apenas um sinal puntiforme no papel; d) anotar o tempo decorrido entre a primeira e a última gota recolhidas. Valor Normal: de 1 a 3 minutos. INTERPRETAÇÃO O Tempo de Sangramento é um teste indicativo de distúrbios plaquetários ( emrelação ao número à funcionalidade das mesmas) e de alterações da integridade vascular. As alterações mais evidentes do Tempo de Sangramento são encontradas naspúrpuras trombocitopênicas e trombopáticas.
  3. 3. 3. TEMPO DE COAGULAÇÃO DO SANGUE TOTAL (Método de Lee-White) PRINCÍPIO O Tempo de Coagulação (T.C.) mede o tempo necessário para que o sanguecoagule “in vitro”. TÉCNICA a) proceder à punção venosa, procurando lesar os tecidos, o mínimo possível ; b) disparar o cronômetro, assim que o sangue entrar na seringa; c) separar 3 tubos de ensaio (10 x 120 mm), colocar 1 ml de sangue em cada um e levá-los imediatamente em banho à 37ºC; d) 3 minutos após a coleta, iniciar a observação do tubo 1, inclinando-o suavemente; repetir essa observação a cada 30 segundos até que o sangue coagule. Marcar o tempo transcorrido desde a coleta até a formação do coágulo; e) proceder do mesmo modo com os tubos 2 e 3; f) o Tempo de Coagulação será o obtido pela média dos tempos encontrados nos 3 tubos, Valor Normal: de 4 a 9 minutos. INTERPRETAÇÃO O Tempo de Coagulação é uma prova pouco sensível para detectarem-se alteraçõesno sistema global da coagulação. Um prolongamento do Tempo de Coagulação pode ser causado porHipofibrinogenemia, por deficiência de alguns dos fatores do sistema intrínseco e pelapresença de anticoagulantes circulantes. O T.C. é largamente empregado como método de controle de terapia comanticoagulantes, especialmente no caso da heparina.4. RETRAÇÃO DO COÁGULO (Método de Mac-Farlane)
  4. 4. PRINCÍPIO Após a coagulação do sangue, o coágulo formado retrai-se ou mais precisamente,retrai-se a rede de fibrina, retendo os elementos figurados do sangue e liberando a partelíquida, o soro. A retração do coágulo é devida à liberação de substâncias, pelas plaquetaslocalizadas nos pontos de intersecção das malhas da rede de fibrina, O volume de soroliberado, é expresso percentualmente em relação ao volume inicial do sangue que se deixoucoagular. A retração de coágulo está relacionada diretamente ao número e à funcionalidadedas plaquetas e inversamente proporcional ao grau de anemia. TÉCNICA a) transferir cerca de 5 ml de sangue, sem anticoagulantes para um tubo cônico graduado, cujas paredes foram previamente umedecidas com solução fisiológica; b) fechar o tubo com uma rolha provida de um fio de arame com a ponta retorcida “em anzol”; c) após a coagulação do sangue, colocar o tubo em banho à 37ºC por 1 hora; d) ler, a seguir, o volume total ( coágulo e soro). Com o auxílio do fio de arame, retirar cuidadosamente o coágulo retraído; ler o volume final do soro. CÁLCULO: % de retração = Vol. soro x Hematócrito do paciente Vol. total x Hematócrito normal (*) (*) Consultar tabela. Valor Normal: de 45 a 55%
  5. 5. 5. TEMPO DE PROTROMBINA (Tempo de Quick de um estágio) O teste do Tempo de Protrombina avalia a atividade coagulante do sistemaextrínseco, incluindo a protrombina (ou seja, todo o “complexo da protrombina”) e ofibrinogênio. TÉCNICA a) a um tubo de 12 x 75 mm, previamente mantido a 37ºC, pipetar 0,1 ml de tromboplastina e 0,1 ml de plasma (a tromboplastina é ativada, mantendo-se à 37ºC por 5 minutos); b) homogeneizar delicadamente, deixando por cerca de 20 segundos no banho a 37ºC; c) adicionar 0,1 ml de CaCl2 M/40, disparando simultaneamente o cronômetro; d) deixar em repouso cerca de 8 segundos e a seguir iniciar a observação do desenvolvimento da rede de fibrina (indica o ponto final da retração). Valor Normal: de 10 a 14 segundos ( 70 a 100% de atividade). OBSERVAÇÃO Pode-se usar, alternativamente, tromboplastina a que foi adicionado previamentecálcio e, nesse caso, colocam-se 0,2 ml de tromboplastina-cálcica e 0,1 ml do plasma. Os reagentes (Tromboplastina, CaCl2) e tubos, devem estar à 37ºC. INTERPRETAÇÃO O reagente tromboplástico tissular utilizado no teste não contém os fatores V, VII eX, que devem ser fornecidos pelo plasma do paciente, juntamente com a protrombina e ofibrinogênio. Assim, a deficiência ou ausência de qualquer um desses fatores, resulta emum prolongamento do Tempo de Protrombina. Admitindo-se que o fibrinogênio esteja em concentração normal, o prolongamentodo Tempo de Protrombina deve-se à deficiência de alguns dos fatores do complexo daProtrombina, O Tempo de Protrombina pode encontrar-se alongado nos seguintes casos: presençade anticoagulantes circulantes, na deficiência de vitamina K e nas hepatopatias de um modogeral.
  6. 6. 5.1 ATIVIDADE PROTROMBÍNICA A atividade protrombínica do material é avaliada através do tempo (em segundos) ede uma curva de atividade (previamente preparada para cada lote da tromboplastinautilizada). PREPARO DA CURVA DE ATIVIDADE Faz-se uma mistura (pool) de pelo menos 3 plasmas normais obtidos do mesmomodo; distribui-se em 10 tubos da seguinte maneira: Tubos = 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 “Pool” plasma (ml) = 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Sol. Fisiológica (ml) = 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Atividade (%) = 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Com a mesma tromboplastina determina-se o Tempo de Protrombina de cada umdos tubos; o tempo do tubo l corresponde à 100% de atividade (*). Valor Normal: 70 a 100% de atividade. Obs.: O sangue não deve ter mais do que 4 horas de coleta (fatores, como o V,degradam-se, mesmo mantendo-se o sangue em congelador).(*) Uma preparação de tromboplastina é considerada de boa qualidade, quando o seu 100%de atividade, frente a um “pool” de plasmas normais, corresponder a um Tempo deProtrombina entre 12 e 14 segundos.
  7. 7. 6. TEMPO DE RECALCIFICAÇÃO DO PLASMA (T.R.P.) PRINCÍPIO A adição de íons cálcio ao plasma (ou sangue) citratado, desencadeia o processo dacoagulação, visto que, com exceção dos íons cálcio (complexados pelo citrato), o plasmadeve conter todos os fatores plasmáticos da coagulação. O teste avalia todo o sistema de coagulação, principalmente o sistema intrínseco. TÉCNICA a) a um tubo mantido previamente a 37 C adicionar 0,2 ml de plasma e 0,2 ml de CaCl 2 M/40. Disparar o cronômetro, homogenizar; b) deixar em repouso em banho à 37 C, por 30 segundos e a seguir iniciar a observação da formação de fibrina, inclinando-se levemente o tubo; c) marcar o tempo decorrido até a formação da fibrina. Valor Normal: 80 a 120 segundos. INTERPRETAÇÃO O TRP encontra-se alterado nos casos de deficiência de um ou mais dos fatores V,VIII, IX, X, XI e XII, avaliando ainda a Protrombina (II), o Fibrinogênio (I) e a presençade anticoagulantes. O resultado é altamente influenciável pelo número de plaquetas existentes noplasma
  8. 8. 7. TEMPO DE CEFALINA OU TEMPO DE TROMBOPLASTINAPARCIAL (T.T.P.) Trata-se de uma prova de recalcificação na qual, a fim de eliminar-se a influências dasplaquetas (visto que o número das mesmas interfere no TRP), adiciona-se uma quantidadeótima de fosfolipídeos ( cefalina ou tromboplastina, por ex.). Técnica a. pipetar para um tubo de ensaio, 0,l ml de plasma (pobre em plaquetas) e 0,l ml de cefalina. Homogenizar; b. incubar por l20 segundos em banho à 37 C, agitando a mistura a cada l0 segundos; c. adicionar 0,l ml de CaCl 2 M / 40 ; disparar o cronômetro: d. marcar o tempo de coagulação ( tempo de formação da fibrina). Valor normal: 40 a 60 segundos. INTERPRETAÇÃO O TTPA é uma prova sensível para avaliar alterações no processo da coagulação. O alongamento do TTPA, é indicativo de alteração dos fatores V, VII, IX, X, II e I,ou ainda, de quando existirem anticoagulantes circulantes.
  9. 9. 8. TEMPO DE TROMBOPLASTINAPARCIAL ATIVADA (TTPA) OU TEMPO DE KAOLIN-CEFALINA O TTPA também consiste em uma prova de recalcificação em que as variáveisconstituídas pelo número de plaquetas e pelo grau de ativação dos fatores XI e XII sãoeliminadas através da adição de um fosfolípede e de um ativador (celite ou caolin, porexemplo). Com a adição dessas substâncias, conseguem-se resultados mais reprodutíveis euma sensibilidade maior do que nas determinações do T.R.P. e T.T.P. TÉCNICA a) em um tubo de ensaio, previamente aquecido a 37ºC, pipetar 1 ml de cefalina; incubar a 37ºC por 1 minuto; b) a seguir, adicionar 0,1 ml de caolin; após 2 minutos recalcificar com 0,1 ml de CaCl2 e disparar o cronômetro; c) marcar o tempo de formação de fibrina; d) colocar 0,1 ml de plasma a um tubo mantido previamente a 37º C. Incubar por 1 minuto. e) adicionar 0,2 ml da mistura cefalina-caolin; incubar por 3 minutos; f) adicionar 0,1 ml de CaCl2 M / 40; disparar o cronômetro; g) marcar o tempo de formação da fibrina. INTERPRETAÇÃO O TTPA é uma prova sensível para avaliar alterações no processo de coagulação. O alongamento do TTPA é indicativo de alteração dos fatores V, VII, IX, X, II e I,ou ainda, de quando existirem anticoagulantes circulantes.
  10. 10. 9. FIBRINOGÊNIO (Método de Ratnoff-Menzie) PRINCÍPIO O fibrinogênio do plasma pode ser separado das demais proteínas plasmáticas pelasua transformação em fibrina: submete-se a fibrina à digestão em meio alcalino, havendoliberação de aminoácidos, entre os quais, a tirosina. Esta pode ser dosada através da medidade intensidade da cor azul que se desenvolve com o reativo de Folin-Ciocalteau. TÉCNICA a) colocar em tubo de ensaio de 20 x 200mm; 1- 10 ml de solução fisiológica 2- 0,5 ml de plasma 3- 0,05 ml de trombina (25 U/ml) 4- bastão de vidro; b) girar o bastão mergulhado na solução. Utilizando-se a trombina, a coagulação se processa em 2 ou 3 minutos. Com o decorrer da coagulação, os fios de fibrina aderem ao bastão. Embora a reação possa se desenvolver à temperatura ambiente, a mesma se processa mais eficientemente quando realizada à 37ºC; assim, deve-se manter o tubo da reação em banho à 37ºC, por 30 minutos, girando-se o bastão a cada 5- 10 minutos, de tal forma que a fibrina se enovele no bastão. c) desprezar a solução contida no tubo e lavá-lo 3 vezes com solução fisiológica para eliminar qualquer interferente. O bastão deve ser retirado e lavado 3 vezes com jatos de solução fisiológica; o coágulo aderido deve ser comprimido cuidadosamente em papel de filtro, após cada lavagem. d) recolocar o bastão no tubo, com a fibrina aderida ; adicionar ao tubo 1,0 ml de NaOH a 10%. Colocar o tubo em Banho-Maria por 10 minutos, tomando-se o cuidado de cobrí-lo com papel alumínio, para evitar evaporação. e) após o resfriamento do tubo em temperatura ambiente, adicionar sucessivamente e na ordem: 1- 7,0 ml de H2O destilada 2- 3,0 ml de Na2CO3 a 20%. Agitar 3- 1,0 ml de reativo de Folin (diluído 1/3 em H2O). Agitar; f) deixar em repouso à temperatura ambiente por 30 minutos. Ler em espectrofotômetro à 650 nm contra um branco, preparando da seguinte maneira: Branco: - 1,0 ml de NaOH 10% - 7,0 ml de água destilada - 2,0 ml deNa2CO3 20% - agitar - 1,0 ml de Reativo de Folin Deixar em repouso à temperatura ambiente por 30 minutos;
  11. 11. g) a D.O. da cor desenvolvida no sistema a dosar, é diretamente proporcional à concentração de fibrinogênio ou tirosina, até a quantidade de 0,35 mg de tirosina (caso a intensidade da cor obtida for superior àquela obtida com 0,35 mg, diluir a solução e fazer o cálculo proporcional);h) a quantidade de tirosina correspondente à leitura é determinada em uma curva padrão de tirosina. Para a conversão da quantidade de tirosina em fibrina, multiplica-se o valor obtido, pela constante que é a quantidade de tirosina contida na fibrina, em função do teor de Nitrogênio. Faz-se o cálculo de mg% de fibrinogênio em função da quantidade de plasma usada para a dosagem (ex.: se usarmos 0,5 ml de plasma, multiplicamos por 200).Valor Normal: 165 a 485 mg%Padrão1- preparar, a partir da solução estoque de tirosina (20 mg% em HCl 0,1N), uma solução de uso ¼ (uma parte de solução padrão e 3 partes de água destilada);2- pipetar para um tubo: - 1,0 ml da solução de tirosina ¼ - 6,0 ml de água destilada - 1 ml de NaOH 10% - 3,0 ml de Na2CO3 20% - agitar - 1 ml de Folin - agitar.
  12. 12. RECOMENDAÇÕES DOS LIMITES TERAPÊUTICOS DA ANTICOAGULAÇÃO ORAL (8) INRINDICAÇÃO VALOR ALVO VALORES LIMITESProfilaxia do tromboelismo 2,5 2-3venoso (cirurgia de alto risco)Tratamento de trombose venosa 3 2-4profunda – prevenção da emboliaem pacientes com fibrilação atrial,doença cardíaca valvular ouválvulas biológicas. Profilaxia detromboelismo venoso (cirurgia dequadril)Embolismo sistêmico recorrente. 3,5 3 - 4, 5Prótese valvular cardíaca.

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