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Embolia polmonare. Dott. Mauro Zanocchi

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Embolia polmonare. Dott. Mauro Zanocchi

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Embolia polmonare. Dott. Mauro Zanocchi

  1. 1. CASO CLINICO Anamnesi sociale Signor C.A. 87 anni Scolarita’ 3a media; sposato, un figlio vivente. Domicilio: vive al proprio domicilio con la moglie ed una badante. Stato funzionale e cognitivo premorboso: Parziale dipendenza fisica (letto-poltrona con aiuto), in assenza di compromissione cognitiva.
  2. 2. Ipertensione arteriosa Encefalopatia multiinfartuale Parkinsonismo Disturbo del cammino in esiti di intervento di protesi d’anca sx (2004) Broncopneumopatia cronica ostruttiva Gastrite erosiva anamnestica Insufficienza renale cronica lieve Adeno Ca prostatico IVU recidivanti Depressione dell’umore anamnestica Anamnesi patologia remota
  3. 3. Il paziente è in terapia con i seguenti farmaci: Vasoretic 1 cp Ore 8 Teraprost 1 cp Ore 20 Control 1 mg 1 cp Ore 20 Anamnesi farmacologica
  4. 4. In data 21/06 il paziente afferisce al PS per insorgenza improvvisa di dispnea a carattere rapidamente ingravescente, dolore in ipocondrio dx irradiato al torace. Negli ultimi giorni riferiti astenia ed algie articolari epicrisi
  5. 5. Condizioni generali del paziente: scadute, facies ipomimica, ipotrofia muscolare Parametri vitali PA 160/90; Tc 38°C; Fc94 bpm; FR 24 atti/m Esame obiettivo Cute e mucose ipoidratate, al cuore toni ritmici, circa 100/m. Al torace MV ridotto; addome trattabile, dolorabile in epigastrio Esame neurologico: rigidità e troclea ai 4 arti. Valutazione clinica
  6. 6. ECG: Ritmo sinusale, Fc94 bpm, BAV 1°, alterazioni diffuse ed aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare RX TORACE: Non lesioni pleuro parenchimali con carattere di attivita’.
  7. 7. Esami di laboratorio Emocromo Formula leucocitaria WBC (5-10) 12.0 10^3/mmc Neutrofili(40-70) 72 % RBC (4.2-5.4) 4.1 10^3/mmc Linfociti (19-44) 15 % HCT (37.0-47.0) 39 % Monociti(2-8) 8 % HGB (12.0-16.0) 13.0 g/dl Eosinofili(0-4) 2 % MCV (82.0-97.0) 93 FI Basofili(0-1) 0 % plt (130-450) 268 10^3/mmc PT(70-120) 112 % Na (136-150) 142 mmol/l PTT(26-36) 29 Sec K (3.5-5.0) 4.8 mmol/l INR 0.9 Troponina I (<0.1) 0.05Ng/ml D-Dimero(< 0,500) 0,777 microg/ml Creatinina (<1.1) 1.3 mg/dl Esame urine: leucociti ++ Batteri ++ Esami ematochimici urgenti
  8. 8. •EGA(aa): PH 7.46 (7.35-7.45) PO2 70 (80-100) PCO2 35 (35-45)
  9. 9. •Orientamento diagnostico all’ingresso: •Embolia polmonare •Sepsi (Tc, Gb, Fr) da flogosi delle basse vie respiratorie •Infezione delle basse vie urinarie
  10. 10. •TAC Torace spirale con mezzo di contrasto : Trombo-emboli sub-occludenti del tratto ilare delle arterie polmonari con estensione alle diramazioni lobari media,lingulare ed inferiore dei due lati. Cuore globoso con calcificazioni coronariche. EMBOLIA POLMONARE
  11. 11. EPIDEMIOLOGIA 65000 casi in italia Da 30 a 100 nuovi casi per 100000 abitanti in italia 600.0000 casi/anno negli stati uniti sempre negli stati uniti 50000 morti /anno Diagnosi non formulata mortalita’ del 20 – 30 % Nel caso che la diagnosi sia stata formulata la mortalità scende al 10% Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi alla base vi e’ il tromboembolismo venoso 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica
  12. 12. (from Anderson et al. Arch Intern Med 1991) Età e TVP
  13. 13. CAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSACAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA** A) VASCOLARI 97% (95% MOSER 1992)A) VASCOLARI 97% (95% MOSER 1992) B) EXTRAVASCOLARI 3% (5% MOSER 1992)B) EXTRAVASCOLARI 3% (5% MOSER 1992) - T.V.P. arti inferiori (nella maggioranza dei casi),- T.V.P. arti inferiori (nella maggioranza dei casi), vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc.vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc. - Trombi grosse vene intratoraciche e cuore dx (I.V. dx)- Trombi grosse vene intratoraciche e cuore dx (I.V. dx) - Emboli- Emboli - solidi: settici, parassitari (schistosoma),- solidi: settici, parassitari (schistosoma), neoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetereneoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetere - liquidi: liquido amniotico, grasso (fratture ossee, ustioni gravi,- liquidi: liquido amniotico, grasso (fratture ossee, ustioni gravi, pancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosipancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosi iodati (linfografia)iodati (linfografia) - gassosi: aria, azoto (malattia dei cassoni)- gassosi: aria, azoto (malattia dei cassoni) EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992. * Sinonimo: Malattia venosa trombo-embolicaMoser KM. Am Rev Resp Dis 1992. * Sinonimo: Malattia venosa trombo-embolica Casistica rilevata nell’ U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Terapia dell’Insufficienza Respiratoria - Prof. M. Caputi A.O.” S.Casistica rilevata nell’ U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Terapia dell’Insufficienza Respiratoria - Prof. M. Caputi A.O.” S. Sebastiano” di Caserta
  14. 14. Eziologia: origine del trombo • TROMBOSI VENOSA PROFONDA la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini) nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della vena cava superiore le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine
  15. 15. Patogenesi del tromboembolismo venoso: triade di virchow (1856): Stasi venosa, Ipercoagulacilità, Danno endoteliale • Trombi venosi insorgono in zone di basso flusso • Tasche valvolari delle vene profonde del polpaccio • Avascolari: con stasi, ipossiemia ed espressione fattore tessutale ed attivazione della coagulazione I trombi che si formano in zone di rallentato flusso sono Composti da globuli rossi inglobati in rete di fibrina: Trombi rossi
  16. 16. Trombofilia acquisita • Età • Neoplasie/S. Mieloproliferative/Chemioterapia • Chirurgia maggiore e ortopedica • Immobilità prolungata /ingessature • Pillola / Gravidanza e puerperio • Obesità • Sindrome nefrosica • Ac. Antifosfolipidi
  17. 17. Trombofilia ereditaria Tendenza al tromboembolismo venoso geneticamente determinata. Le manifestazioni cliniche delle anomalie dominanti o di combinazioni di difetti meno gravi possono essere: Tvp giovanili, o ricorrenti o familiari. Le forme meno gravi possono essere svelate solo con esami appropriati. Lane DA et al, Thromb Haemost 1996;76:651-662.
  18. 18. Quando sospettare una trombofilia ereditaria? • Pazienti con TVP < 45 anni • TVP idiopatica o dopo stimoli banali • TVP ricorrente senza neoplasie • TVP in sedi non comuni • Storia familiare di TVP • Associazione trombosi/perdita fetale • Necrosi cutanea da dicumarolici • Porpora fulminante neonatale Linee Guida SISET 2000
  19. 19. Possibili meccanismi di trombofilia ereditaria • Perdita di inibizione • Aumento di funzione • Altri meccanismi (endotelio?)
  20. 20. Trombofilia ereditaria Difetto Incidenza RR Rischio annuo di TVP ATIII 0.02%- 0.07 5 1-2% PC 0.2-0.4% 6 1-2% PS 0.02% 1.7 1-2% FV Leiden 3-8 % 7-80 0.2-0.7% PT 20210A 2% 2-3 0.1% Fattore VIII 10% 5 - Hcy 5% 2-3 - V de Stefano, Haematologica 2002; Colman, Hirsh, Marder, Clowes, George: Hemostasis and Thrombosis, Lippincott 2001.
  21. 21. Gli inibitori fisiologici Fibrina IX → IXa + VIII VIIa +Tissue Factor Protrombina → Trombina XI → XIa X → Xa + V TFPI (inibitore della via estriseca Tissue factor patway inhibitor AT III PC,PS
  22. 22. Antitrombina III E' l'inibitore fisiologico della coagulazione da più tempo conosciuto. E' di sintesi epatica e inibisce l'azione di tutti i fattori della coagulazione attivati, eccetto il V e l'VIII. Ha una particolare affinità per la trombina ed è detta anche il "cofattore" dell'eparina, nel senso che l'azione anticoagulante dell'eparina è mediata dall' antitrombina III. I soggetti con difetto congenito di antitrombina III sviluppano frequentemente episodi di trombosi venosa e, con minore incidenza, arteriosa (infarto miocardico), anche in assenza di situazioni a rischio identificate in età giovanile. Vi sono almeno 79 mutazioni puntiformi L’eterozigosi interessa lo 0,07 % della popolazione, L’anomalia diventa clinicamente evidente quando l’AT III è inferiore al 70 % del valore normale La forma in omozigosi è rarissima. Le cause del difetto acquisito di antitrombina III sono molteplici; la più frequente è l'epatopatia, che comporta sia un difetto di sintesi proteica sia un aumentato consumo sostenuto da una coagulazione intravascolare disseminata (DIC) cronica di variabile entità. Infatti, in corso di DIC si riscontrano ridotti livelli di antitrombina III per un aumentato catabolismo che interessa anche buona parte dei fattori della cooagulazione. Un'altra condizione che si associa a una riduzione dei livelli circolanti di antitrombina III è la sepsi da microorganismi Gram-positivi o negativi
  23. 23. Resistenza alla proteina C attivata è dovuta ad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V di Leiden; è presente nel 3-8 % dei soggetti di razza caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica)
  24. 24. Caratteristiche del Fattore V Arg 506 Proteina C attivata Gln 506 G 1691 guanina A 1691 adenina Fattore V Leiden
  25. 25. Possibili meccanismi di trombofilia ereditaria • Perdita di inibizione • Aumento di funzione • Altri meccanismi (endotelio?)
  26. 26. Trombofilia ereditaria Difetto Incidenza RR Rischio annuo di TEV ATIII 0.02% 5 1-2% PC 0.2-0.4% 6 1-2% PS 0.02% (?) 1.7 1-2% FV Leiden 4-7 % 7-80 0.2-0.7% PT 20210A 2% 2-3 0.1% Fattore VIII 10% 5 - Hcy 5% 2-3 - V de Stefano, Haematologica 2002; Colman, Hirsh, Marder, Clowes, George: Hemostasis and Thrombosis, Lippincott 2001.
  27. 27. Mutazione del gene della Protrombina G 20210A Protrombina G 20210 A 20210 ↑↑ In 30% dei soggetti con FV Leiden c’è anche mutazione 20210A
  28. 28. Possibili meccanismi di trombofilia ereditaria • Perdita di inibizione • Aumento di funzione • Altri meccanismi (endotelio?)
  29. 29. Trombofilia ereditaria Difetto Incidenza RR Rischio annuo di TEV ATIII 0.02% 5 1-2% PC 0.2-0.4% 6 1-2% PS 0.02% (?) 1.7 1-2% FV Leiden 4-7 % 7-80 0.2-0.7% PT 20210A 2% 2-3 0.1% Fattore VIII 10% 5 - Hcy 5% 2-3 - V de Stefano, Haematologica 2002; Colman, Hirsh, Marder, Clowes, George:
  30. 30. Iperomocisteinemia (Hcy) • 5-10% di popolazione generale • Componente ereditaria (mutazioni di MTHFR) ed acquisita (ciclo dei folati) • TEV (OR=2), ma anche arterioso • Disfunzione endoteliale
  31. 31. IPEROMOCISTEINEMIA I livelli di omocisteinemia sono aumentati di dieci o più volte nella deficienza omozigote della cistationina b- sintetasi Questi pazienti sono a rischio elevato di trombosi arteriosa e tromboembolismo venoso. L'iperomocisteinemia è anche fortemente correlata con la trombosi aterosclerotica (compresa la malattia arteriosa coronarica Casi di moderata gravità si verificano nel deficit eterozigote della cistatione b-sintasi e in altre anomalie del metabolismo dei folati, compreso il deficit della metiltetraidrofolato deidrogenasi. I livelli di omocisteina possono normalizzarsi tramite l'integrazione dietetica di folato e, se necessario, piridossina, ma questo non si è dimostrato che riduca il rischio di trombosi
  32. 32. • per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XIIcon danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII e X con liberazione di trombina; produzione die X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumoralisostanze procoagulanti dalle cellule tumorali • per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) eper CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio difattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di trombositrombosi • CVCCVC TEP E NEOPLASIA
  33. 33. TEP / FISIOPATOLOGIA (1) Ostruzione arteriosa Aree di diminuita perfusione e ridotta ventilazione Alterazione degli scambi gassosi Dismissione di sostanze irritanti Iperventilazione polmonare Aumnto delle resistenze polmonari Riduzione della compliance polmonare Aumento del postcarico ventricolare dx In base all’entita: 1) TEP massiva occlusione > 50% del circolo polmonare 2) TEP non massiva con occlusione < 50% Aumento della pressione polmonare TEP massiva aumento della pressione arteriosa polmonare TEP non massiva piccoli incrementi per vasocostrizione ipossica Pazienti con associata cardiopatia o broncopneumopatia quadro emodinamico peggiore Ventricolo dx dilatazione e scompenso: Aumento pressioni atrio e ventricolo, la dilatazione del ventricolo dx porta a spostamento e inversione sistolica del setto interventricolare verso il ventricolo sx Ventricolo sx: Il “setto paradosso” porta a ipotensione sistolica riduzione della portata e del volume telediastolico per modificazioni della distensibilità ventricolare
  34. 34. TEP / FISIOPATOLOGIA (2) Riflesso di vasocostrizione polmonare Causato dalle sostanze irritanti, aumenta la P. arteriosa polmonare sistolica Aumento dello spazio morto alveolare Alveoli che continuano ad essere ventilati e non vascolarizzati Riflesso di brocospasmo Sostanze neuroumorali (serotonina e trombossano) e il calo della tensione di CO2 danno broncospasmo Il risultato finale è il calo della ventilazione alveolare Breve tentativo di compenso determinato dalla CO2 proveniente dagli alveoli adiacenti normoperfusi e dai circoli collaterali bronchiali che raggiunge gli alveoli ipoperfusi Questi compensi non sono sufficienti e si ha la comparsa di ipossiemia e iperventilazione Il paziente incrementa la frequenza respiratoria e la profondita del respiro L’ipossiemia respiratoria che ne consegue può essere mascherata inizialmente dalla iperventilazione compensatoria L’iperventilazione porta a ipocapnia arteriosa ed alcalosi respiratoria Il fattore surfactante subisce un calo regionale nelle prime ore successivamente deplezione con atelectasie ed edema Infarto polmonare se l’occlusione avviene in un’arteria polmonare secondaria Questo è più frequente nei pazienti con pneumopatie in cui i circoli arteriosi collaterali bronchiali sino compromessi
  35. 35. TEP / DIAGNOSI (1) La sovrastima diagnostica varia dal 35% a 65% La sottostima anche l’85% Quindi importante una precoce e corretta diagnosi: Valutare la sintomatologia (può essere più o meno sfumata) Correlarla ai fattori di rischio Esame clinico strumentale Sindomi cliniche di TEP Embolia non massiva non associata ad incremento della pressione polmonare: Dispnea Tachipnea Dolore toracico di tipo pleuritico Se il trombo non viene lisato possibili forme croniche di ipertensione polmonare talvolta anche per episodi ripetuti Embolia polmonare massiva (Cuore Polmonare Acuto) Interessato più del 60-75% del circolo polmonarew Incremento della pressione polmonare Alta possibilità di decesso All’insorgenza spesso dispnea, dolore pleuritico,aritmie ipocinetiche associate a ipertono vagale rapidamente possono associarsi altri sintomi come tachipnea, cianosi, tachicardia, sincope, ipotensione arteriosa, shock cardiogeno, arresto cardiaco Si hanno segni di scompenso ventricolare dx acuto con turgore giugulare, titmo di galoppo
  36. 36. Principali sintomi, segni e risultati strumetali degli studi sull’embolia polmonare nel paziente anziano
  37. 37. TEP / DIAGNOSI (2) Complicanze ed evoluzione della TEP Infarto polmonare Per occlusione di vasi distali il flusso delle piccole arterie periferiche può arrestarsi. Il broncospasmo contribuisce ad arrestare il flusso di compenso proveniente dalle arterie bronchiali . Come conseguenza si ha un infarto polmonare. L’ esame obiettivo nell’infarto polmoare comprende sibili respiratori, versamento pleurico, sfregamenti pleurici, e talvolta emottisi I sintomi più frequenti sono comunque: tachipnea, tachicardia, dolore pleurico provocato dall’ingresso del sangue proveniente dal circolo collaterale bronchiale Ipertensione polmonare cronica Per ripetute TEP si ha una progressiva insufficienza ventricolare dx e cuore polmonare. I sintomi sono dispnea (correllata all’innalzamento della pressione arteriosa polmonare), cianosi, edema periferico, ascite. La prognosi a distanza è sfavorevole
  38. 38. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (1) Elettrocardiogramma Anomalie del ritmo, alterazioni della morfologia del QRS, dell’onda P Confronto con ECG precedenti solo nel 30-35% Esami ematochimici D-Dimero altamente sensibile ma poco specifico Se negativo (valori< 500 µ/ml) esclude TEP al 90% Valori >500 µ/ml sono compatibili con molte malattie sistemiche Rx torace Elevazione del diaframma e/o diminuita escursione di un emidiaframma Zone atelettasiche Versamenti pleurici Dilatazione a carico di un vaso arterioso, in particolare del tratto discendente dell’arteria polmonare dx (Segno di Palla) Occlusione di una arteria lobare o segmentale con conseguente marcata riduzione del disegno vascolare nell’area interessata (Segno di Westermark) Addensamento periferico a forma di cuneo con base rivolta verso il diaframma (Segno di Hampton) Emogasanalisi Non si può escludere una TEP anche con valori normali di saturazione di O2 L’ipossia e l’ipocapnia non sono specifici L’emogasanlisi è utile unicamente nella valutazione clinica del paziente e nella sua monitorizzazione
  39. 39. • Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi • Amputazione dei rami polmonari principaliAmputazione dei rami polmonari principali • Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) • Ingrandimento della arteria polmonare destra discendenteIngrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla)(segno di Palla) Segno di PallaSegno di Palla Segno di WestermarkSegno di Westermark
  40. 40. Iperdiafania per occlusione arteria lobare segmentale Infarto polmonare-----segno di Hampton + versamento pleurico.
  41. 41. D-DIMERO PLASMATICOD-DIMERO PLASMATICO • Prodotto degradazione fibrina • Utile solo per escludere EP se è normale (metodo ELISA: sensibilità>90%) • Valori > 500 ng/L • Sensibilità 99% • Specificità 10 - 40% • presente in molte altre affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro)
  42. 42. • elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto,elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONAREscompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE • i livelli di troponina correlano con la dilatazione deli livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destroventricolo destro • alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonarealti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalitàcomplicata e a maggiore mortalità Diagnosi: TroponinaDiagnosi: Troponina
  43. 43. n = 36 14 cTnI 16 ventricolo destro Meyer et al. JACC 2000 10 (62.5%) Troponina I un incremento dei valori di cTnI si associa a dilatazione del ventricolo destro (p = 0,009) i pazienti con cTnI mostravano difetti segmentari più marcati alla scintigrafia ventilatoria/perfusionale (p = 0,0002) Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction
  44. 44. 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 EP no EP 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 cTnI + cTnI - % di pazienti con cTnI positiva % mortalità intraospedaliera dei pazienti con EP Yalamanchili et al Am J Cardiol 2004 EP n = 197 EP no n = 594 Prevalence of Increased Cardiac Troponin I Levels in Patients With and Without Acute Pulmonary Embolism and Relation of Increased Cardiac Troponin I Levels With In Hospital Mortality in Patients With Acute Pulmonary Embolism
  45. 45. prognosi direttamente proporzionale al picco di troponina tempi di persistenza nel plasma generalmente più brevi rispetto a pazienti con SCA tipica cinetica spesso simile a quella riscontrabile in corso di SCA (soprattutto casi caratterizzati da lieve e fugace incremento di troponina) problemi di diagnosi differenziale (soprattutto con l’infarto del ventricolo destro)
  46. 46. • prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocitaprodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocita • aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare destraaumenta nell’EP per disfunzione ventricolare destra • alti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell’ emboliaalti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell’ embolia polmonarepolmonare Diagnosi: Peptide natriuretico cerebraleDiagnosi: Peptide natriuretico cerebrale
  47. 47. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (2) Ecocardiografia Potenzialmente è il mezzo diagnostico più completo per dirimere un sospetto clinico di TEP Serve nella diagnosi precoce delle forme massive Utile nel monitoraggio clinico-terapeutico Segni indiretti Dilatazione delle cavità dx. Il ventricolo dx diventa rotondeggiante e il ventricolo sx assume un aspetto a semiluna in diastole. Segno di luna a falce in cui la parte luminosa corrisponde al ventricolo sx la parte oscurata al ventricolo dx. In sistole il ventricolo sx assume un aspetto a triangolo Per l’azione contentiva del pericardio si ha una riduzione delle cavità di sx che risultano schiacciate con conseguente alterata compliance ventricolare sx. Una eventuale comcomitante coreonaropatia può contribuire uleriormente a peggiorare la funzione ventricolare Il rapporto tra diametro telediastolico del ventricolo dx e del ventricolo sx diventa > 0,5 Si ha una inversione del setto interventricolare che diviene paradosso con suo spostamento in diastole verso il ventricolo sx Si ha una ipocinesia della parete libera del ventricolo dx. L’ipessimento sistolico della parete libera del ventricolo dx è minore di 4-5 mm. Questa ipocinesia della parete libera del ventricolo dx a cui si associa una normocinesia dell’apice è nota come segno di Mc Connel ed è uno dei segni più importanti Dilatazione Dilatazione della vena cava inferiore con mancato collasso in inspiurazione Dilatazione dei vasi polmonari Insufficienza tricuspidale
  48. 48. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (3) Ecocardiografia Segni diretti Masse trombotiche nelle cavità cardiache dx sono ovviamente più specifiche dell’aumento delle pressioni Trombi si possono evidenziare nel 20 % dei casi (dipende dalla precocità dell’esame) Morfologie e rischio emboiligeno Trombi di tipo A: originano nel sistema venoso periferico, hanno sede prevalentemente in atrio dx a base di impianto modesta, morfologia serpiginosa o a grappolo. Hanno mobilità elevata con morfologia mutevole durante il circolo cardiaco, possono protrudre attraverso l’ostio tricuspidale in ventricolo, con movimento di va e vieni. Tempo di permanenza in atrio breve prima di imboccare il circolo polmonare. Hanno rischio emboligeno elevato (Incidenza di TEP 98%, mortalità 40%) Trombi di tipo B: Originano in situ per la presenza di anomalie cardiache potenzialmente trombogene. Hanno sede prevalentemente laterale in atrio dx, base di impioanto larga, morfologia globosa ed ecostruttura disomogenea a margini ben distinti o digitiformi. Hanno scarsa mobilità o sono immobili. Rispetto ai trombi di tipo A tempo di permanenza in atrio maggiore infatti hanno un rischio embolico basso ( Incidenza di TEP 40%, mortalità 4%) Trombi di tipo C: Originano probabilmente nel sistema venoso e nella fase di intrappolamento modificano la loro morfologia da serpiginosa a globosa. La sede è ovviamente nelle sezioni dx , la base di impianto medio-larga con caratteristiche intermedie rispetto al tipo A e B.. La morfologia è simile altipo B. Hanno mobilità elevata e rischio emboligeno medio (incidenza TEP 20%, mortalità 3-4%) La diagnosi differenzuiale deve essere posta con mixoma atriale dx (molto simile ai trombi di tipo C), masse neoplastiche, metastasi, vegetazioni endicarditiche
  49. 49. Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813 Emergency Diagnostic Workup for Suspected Pulmonary Embolism in a Patient with Hypotension or Shock
  50. 50. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (4) Ecocardio transesofageo Si caratterizza per alta risoluzione e affidabilità, permette una diagnosi diretta di trombi nelle cavità atriali e/o auricolari. Utilizzabile anche durante intervento di embolectomia. In tali casi se il trombo migra dall’atrio in arteria polmonare la sonda dell’ECO può localizzarne la nuova sede. L’indicazione è spesso posta dall’eco transtoracico quando evidenzia ipocinesia della parete libera del ventricolo dx con normocinesia dell’apice (segno di Mc Connel); Setto parodosso ed appiattimento del setto interventricolare, rapporto ventricolo dx / ventricolo sx > 0.5. Ipertensine polmonare acuta, rigurgito tricuspidale. Vena cava inferiore > 20mm. Riscontro di dubbio trombo nelle cavità dx. Evidenza di trombo nelle cavità dx L’esame ha una specificfità del 100% e una sensibilità del 76% Da informazioni importanti sul trombo come le caratteristiche morfologiche, la base di impianto, l’eventuale mobilità, il rischio emboligeno. Da utili informazioni sull’indirizzo terapeutico (farmacologico o chirurgico) L’ecocardiogramma permette una stratificazione del rischio del paziente: Il riscontro del segno di Mc Connel raddoppia la mortalità a 3 mesi Una frazione di eiezione del ventricolo sx < al 40-45% aumenta la mortalità
  51. 51. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (5) Ecodoppler venoso Ricerca della fonte emboligena, esame non invasivo, permette la diretta visualizzazione del vaso venoso evidenziando la sede della trombosi, la sua estensione e la morfologia. L’esame valuta il flusso sanguigno all’interno del vaso e stima il rischio reale di TEP. Nel caso di sospetto clinico di TEP nell’84% si riscontra positivo il Doppler. La mancata evidenza di TVP non esclude una TEP. Il riscontro di TEP è un indice prognostico favorevole in quanto è indice di TEP meno massiva (non ha raggiunto i polmoni) Alcune evidenze che propongono esecuzione di Ecodoppler in tutti i pazienti a rischio di TEP che non hanno effettuato una adeguata scoagulazione (fibrillazione atriale, cardiomiopatia dilatativa). Questi pazienti al termine di un ricovero con allettamento potrebbero al momento della mobilizzazione rimuovere trombi dal bacino ed arti inferiori provocando una TEP
  52. 52. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (6) Flebografia bilaterale con contrasto Analogo all’ecodoppler venoso per fornire informazioni su sede ed estensione della TVP. Esame invasivo, non da sempre informazioni utili. Vecchi studi con evidenza di TEP all’angiografia senza evidenza di TVP alla flebografia nel 28-30% dei casi. Esame non più utilizzato
  53. 53. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (7) Scintigrafia polmonare perfusoria Sensibilità nei quadri di elevata probabilità clinica di TEP solo del 41% ma quando è positiva (alta probabilità) individua un paziente con TEP nel 86% (valore predittivo) Confrontandola con l’angiografia polmomare risulta avere una buona accuratezza diagnostica, una ridotta sensibilità. Ma la sensibilita aumenta fino al 96% se il dato è combinato con la probabilità clinico - ecocardiografica. La specificità aumenta utilizzando una scanning combinato ventilazione perfusione La normalità dell’esame esclude la TEP Il referto deve essere espresso in termini di probabilità (alta, bassa o indeterminata) e con scintigrafia altamente positiva si ha diagnosi di TEP
  54. 54. TEP / DIAGNOSTICA CONVENZIONALE (8) Angiografia polmonare con mezzo di contrasto Test più specifico per la diagnosi di TEP sino a qualche hanno fa considerato il Gold Standard. Deve essere incannulata la vena femorale e quindi è utile e consigliato effettuare prima un cateterismo cardiaco dx. Attenzione ad eventuale insufficienza renale, allergie al mezzo di contrasto iodato Controindicazioni: Pazienti con importante scompenso cardiaco, elevata pressione telediastolica polmonare (>30 mmHg). Attenzione alla tossicità polmonare indotta da amiodarone per possibile insorgenza di insufficienza respiratoria Le alterazioni che si possono rilevare con l’angiografia polmonare sono il difetto di riempimento intravascolare, l’interruzione brisca del vaso arterioso (effetto ad albero potato) e la completa assenza di riempimento dei vasi Si usa l’indice di Miller (0 = reperto normale 16 = occlusione deell’arteria polmonare) La visualizzazione dei vasi polmonari può essere ottenuta anche con tecnica a sottrazione di immagine (DSA) In questo caso il liquido di contrasto viene inserito in periferia (senza cateterizzazione) e si ha la visualizzazione dell’albero polmonare sino a livello lobare (immagini poco affidabili a livello segmentale e tantomeno sottosegmentale) In conclusione la metodica presenta scarse complicanze, permette una corretta diagnosi, quantizza l’interessamento embolico dell’albero polmonare. Può essere chiesta quando vi è un elevato sospetto clinico-diagnostico anche se scintigrafia polmonare, ecodoppler venoso ed ecocardiogramma sono normali
  55. 55. ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA • Test invasivo, potenzialmente rischioso • Gold standard • Test di I livello nei pazienti emodinamicamente instabili • Test di conferma se altri NON DIAGNOSTICI in caso di forte sospetto clinico • SE 98% • SPE 98% • DI ELEZIONE SE VI E’ INDICAZIONE ALLA TERAPIA TROMBOLITICA LOCOREGIONALE
  56. 56. TAC SPIRALETAC SPIRALE • Più semplice, disponibile ed economica della scintigrafia • Visualizzazione diretta trombi, segni indiretti (dilatazione arteria polmonare, versam. pleurico) • Evidenzia EP sia centrale, che lobare o segmentaria • SE 55-90%; • SPE 80-100% • MONITORIZZARE LA TERAPIA TROMBOLITICA
  57. 57. Singola fila di detettori. Nella multistrato multiple file di detettori; 4 canali di registrazione dei dati. Collimazione 4 x 2,5 mm rotazione 0,7 sec durata 7 sec. Durata tutto esame < 2 minuti
  58. 58. Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052 Contrast-Enhanced CT Angiograms Showing Acute Pulmonary Embolism
  59. 59. Alcune considerazioni nella diagnosi di embolia polmonare nell’anziano
  60. 60. Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients withWells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Medsuspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:982001;135:98 Score di WellsScore di Wells Segni clinici e sintomiSegni clinici e sintomi 3.03.0 Una diagnosi alternativa è meno probabileUna diagnosi alternativa è meno probabile 3.03.0 Frequenza cardiaca > 100Frequenza cardiaca > 100 1.51.5 Immobilizzazione o interventi chirurgiciImmobilizzazione o interventi chirurgici 1.51.5 Precedenti TVP/EPPrecedenti TVP/EP 1.51.5 EmottisiEmottisi 1.01.0 NeoplasieNeoplasie 1.01.0 The score has a maximum of 12.5 pointsThe score has a maximum of 12.5 points Score < 4.0 are associated with < 8% PEScore < 4.0 are associated with < 8% PE SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EPSCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EPSCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EPSCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP
  61. 61. Score di Wicky
  62. 62. Algoritmo per ep nonmassiva EP NON MASSIVA CLINICAMENTE SOSPETTA QUANTIFICAZIONE PROBABILITA (100%)' D-DIMERO PLASMATICO (100%) <500 mcg/L >500 mcg/L NESSUN TRATTAMENTO ecodoppler arti inferiori (64%) NON TVP TVP (11%) SCINTIGRAFIA POLMONARE (53%) NORMALE NESSUN TRATTAMENTO (8%) NON PROBATIVA ALTA PROBABILITA' CLINICA ANGIOGRAFIA (11%) NEGATIVA (8%) POSITIVA (3%) ALTA PROBABILITA' TRATTAMENTO (10%) TRATTAMENTO BASSA PROBABILITA' CLINICA (24 %)
  63. 63. Pazienti < 65 anni in PS con bassa o moderata Probabilità Pazienti ricoverati o > 65 anni o con alta Probabilità didimero < 500 ng > 500 ng No EP Ecodoppler venoso arti inferiori No TVP TVP Trattare Angiotac torace Angiotac multistrato Angiotac 1° generazione No EP EP Diagnosi alternativa Trattare Negativa Scintigrafia o angiografia polmonare se persiste sospetto Algoritmo per la diagnosi di Embolia Polmonare
  64. 64. Possibile algoritmo diagnostico per embolia polmonare nel paziente anziano Righini et al. J Am Geriatr Soc. 2005
  65. 65. TEP / TERAPIA (1) Eparina Va iniziata nella fase di sospetto clinico di TEP, durante la fase ,diagnostica. Accellera l’attività dell’antitrombina III, previene la deposizione di fibrina e promuove la fibrinolisi endogena. Adeguati dosaggi e periodico aggiustamento per ottenere edeguata eparinizzazione. Valutare le controindicazioni come emorragie in atto (GI, dell’apparato urinario, cerebrali), la presenza di trombocitopenia. Bolo iniziale di 5000 – 10000 unità seguito da infusione continua (circa 18 U/Kg /h o circa 1500 UI /h), PTT circa il doppio del normale (60 – 80 sec) Normogrammi: PTT inferiore a 1,.5 auemto dell’infusione almeno del 25% se il PTT supera di almeno di 3 volte il valore iniziale ridurre del 25% Trombocitemia specie nei pazienti anziani in politerapia La terapia con anticoagulanti Sempre preceduta da eparinizzazione in quanto la terapia con anticoagulanti all’inizio riduce i livelli di proteina C dando ipercoagulabilità I pazienti instabili dal punto di vista emodinamico e che sono stati trattati con trombolisi + anticoagulanti hanno una prognosi migliore di quelli che sono stati trattati solo con anticoagulanti Eparine a basso peso molecolare Gli studi che hanno confrontato l’eparina non frazionata con quella frazionata hanno dimostrato risultati sovrapponibili per quanto riguarda mortalità, tromboembolia ricorrente e sanguinamenti maggiori
  66. 66. TEP / TERAPIA (3) Anticoagulante dicumarolico Profilassi delle recidive di embolia polmonare e di TVP L’inizio della terapèia deve essere concomitante in modo tale che a dosaggio terapeutico siano passati almeno 5 giorni di eparina (inibizione della proteina C da parte dell’anticoagulante) Range ottimale di INR tra 2 e 3 Vanno meglio quelli che vengono seguiti da un centro Terapia di 3 – 6 mesi se basso rischio Se ad alto rischio anche a tempo indeterminato
  67. 67. Schema azione anticoagulanti Fibrina IX → IXa + VIII VIIa +Tissue Factor Protrombina → Trombina XI → XIa X → Xa + V Anticoagulanti orali EBPM Eparina standard Antitrombina
  68. 68. Meccanismo d’azione dell’eparina > 18 AT III Trombina (II) Unità saccaridiche della molecola di eparina Xa
  69. 69. Meccanismo d’azione delle eparine a basso peso molecolare > 18 Trombina (II) Unità saccaridiche della molecola di eparina Xa < 13 AT III
  70. 70. Meccanismo d’azione degli anticoagulanti orali Fibrina IX → IXa + VIII VIIa +Tissue Factor Protrombina → Trombina XI → XIa X → Xa + V Fattori Vit. K dipendenti
  71. 71. Tutti e due? Giorno 1 Eparina a dosi terapeutiche+Coumadin 1 cp ore 16 Giorno 2 Eparina a dosi terapeutiche+Coumadin 1 cp ore 16 Controllo INR Giorno 3 Eparina a dosi terapeutiche+Coumadin 1 cp ore 16 Controllo INR, eventuali modifiche della dose del Coumadin ma proseguire comunque eparina per almeno altri 2 gg
  72. 72. TEP / TERAPIA (4) Trombolitici Ultimamente è divenuta più sicura, maneggevole e anche più economica Indicata in caso di TEP massiva con: Accertata instabilità emodinamica Shock cardiogeno Con incipiente instabilità emodinamica definita come pressione arteriosa normale ed interessamento emodinamico ventricolare dx all’Ecocardiogramma L a precoce trombolisi può diminuire l’interessamento emodinammico del ventricolo dx La terapia può essere somministrata anche dopo 14 giorni dall’inizio della sintomatologia Tre farmaci: Streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plsminogeno ricombinante (rt- PA) L’rt-PA è più sicuro ed efficace degli altri trombolitici e non sembra avere proprietà antigeniche Studi che confrontano la trombolisi + eparina con solo l’eparina (sono pazienti con normale pressione e disfunzione ventricolare sx) vanno meglio quelli con trombolisi + eparina (riduzione della mortalità intraospedaliera e delle recidive di TEP Il rischio di emorragie auemte con l’età e con l’increnmento della massa corporea Controindicazioni Cerebropatie recenti Interventi chirurgici o traumi Elevata pressione arteriosa Rischio di emorragie cerebrali attrrno all’1,9% La via di somministrazione è quella periferica (quasi non più usata quella con catetere in arteria polmonare) TEP con instabilità emodinamica in terapia inensiva Assenza di instabilità emodinamica in reparto internistico
  73. 73. TERAPIA CON FIBRINOLITICI DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSATERAPIA CON FIBRINOLITICI DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE StreptochinaStreptochina sisi UrochinasUrochinas ii rt-PArt-PA (recombinan(recombinan t tissuet tissue plasminogenplasminogen activator)activator) 250.000 U.I./e.v. in 30’250.000 U.I./e.v. in 30’ 100.000 U.I./h in100.000 U.I./h in infusione in 12-24 hinfusione in 12-24 h 4.400 U.I./Kg e.v. in 10’4.400 U.I./Kg e.v. in 10’ 4.400 U.I./Kg/h in 12-24 h4.400 U.I./Kg/h in 12-24 h 60-90 mg in 2 h (1060-90 mg in 2 h (10 mg e.v. il restante inmg e.v. il restante in infusione) da ripetereinfusione) da ripetere eventualmente ancheeventualmente anche più voltepiù volte – Costo minoreCosto minore – Frequente ipotensioneFrequente ipotensione – SensibilizzazioneSensibilizzazione allergicaallergica – EmorragieEmorragie – Costo maggioreCosto maggiore – Meno frequenteMeno frequente sensibilizzazione allergicasensibilizzazione allergica – Minore incidenza diMinore incidenza di emorragieemorragie – Attivo su emboli “vecchi”Attivo su emboli “vecchi” (fino a 2 sett.)(fino a 2 sett.) – Nessuna sensibilizzazioneNessuna sensibilizzazione – Rare emorragieRare emorragie
  74. 74. Trattamento Chirurgico dell’Embolia Polmonare • Embolectomia Indicazione: EP Massiva con compromissione cardiaca quando la thrombolisi ha fallito o è controindicata. (Necessaria esperienza specifica). Ove possibile, estrazione dell’embolo attraverso un catetere venoso può essere una alternativa • Endoarterectomia Polmonare Indicazione: PE ricorrenti con ipertensione polmonare secondaria
  75. 75. TEP / TERAPIA (2) Filtri cavali Posizionati in vena cava inferiore, per via percutanea, tramite inserzione attraverso la vena femorale sotto controllo angiografico in anestesia locale. Possono prevenire TEP maggiori in casi selezionati Non vantaggi sull’evoluzione locale della trombosi venosa profonda prossimale con trombi flottanti, il processo trombotico non viene bloccato Possono formarsi trombi nel circolo collaterale con rischio di trombosi cavale massiva Se è possibile il paziente dovrebbe essere posto sotto terapia antitrombotica
  76. 76. DOSE DI MANTENIMENTO SETTIMANALE DI WARFARIN PREVISTA SULLA BASE DELL’INR AL QUINTO GIORNO DOPO 4 GIORNI CONSECUTIVI DI TRATTAMENTO CON 5mg INR WARF/SET 1.0 71 1.1 57 1.2 48 1.3 43 1.4 39 1.5 35 1.6 33 1.7 31 1.8 29 1.9 27 2.0 26 2.1 24 2.2 23 2.3 22 2.4 21 2.5 20 2.6 19
  77. 77. TEP / PREVENZIONE (1) I fattori che favoriscono la malattia tromboembolica sono: Stasi o flusso ematico ridotto Condizioni di ipercoagulabilità (sistemica o locale) Danno della parete vasale (danno endoteliale) Profilassi nelle cardiomiopatie ed in pazienti con cateteri venosi centrali Pazienti con ridotta funzione biventricolare utile terrapia anticoagulante e se controindicat terapia antiaggregante Profilassi farmacologica delle TVP A molteplici livelli: Profilassi igienico-sanitarie per ridurre quanto più possibile i fattori di rischio (Obesità) e nell’effettuare una mobilizzazione precoce Profilassi meccanica con compressione graduata degli arti inferiori Profilassi farmacologica Eparine a basso peso molecolare (LMWH) sono in classe A per il trattamento di TVP nella fase di ottimizzazione terapeutica della anticoagulazione con dicumarolico e per la profilassi dei pazienti ad alto rischio di TVP e TEP Le LMWH rispetto all’eparina non frazionata presenta una prevalente inibizione del fattore Xa, una minore attivaziione dell’antitrombina III (che agiscsce inattivando la trombina Iia) Elevato rapporto di inibizione Xa / anti Iia (>1) Modesta inbizione della funzione piastribnica Non aumentata permeabilità microvascolare Ottima biodisponibilità Tempo di dimezzamento più lungo da 2 a 4 volte Minore legame alle piastrine plasmatiche Minore produzione di IgG antipiastrine Maggior manegevolezza di impiego Migliore compliance per il paziente

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