Plexos, Semiologia neurologica

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Plexos, Semiologia neurologica

  1. 1. 1 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICAA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA É REALIZADA: No início do tratamento. Mensalmente, quando possível ou, no mínimo, de 6 em 6 meses. Na Alta. Com maior frequência durante neurites e reações, ou quando houver suspeita destas; durante ou após tratamento. Quando houver queixas do paciente.A AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA INCLUI: ANAMINESE QP – Queixa Principal; HDA - História.da Doença Atual; HPP - História da Patologia Pregressa; HF – História familiar; HS – História Social; Ocupação e Atividades Diárias; Exames Complementares.(RX, RNM, Tomografia, Exames Laboratoriais etc.) AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL e FUNÇÕES CORTICAIS SUPERIORES Nível de Consciência e conteúdo de consciência Escala de Glasgow, o miniexame do estado mental ( Folstein) e escala de Ramsay para sedação. Deve-se ficar atento para alterações de humor e personalidade. LINGUAGEM Afasias, disartria, dislalia e a disfonia. MEMÓRIA É a capacidade de armazenar informações e resgata-las em um momento posterior.
  2. 2. 2 EXAME FÍSICO PALPAÇÃO DOS NERVOS Verificar: Queixa de dor espontânea no trajeto do nervo; Queixa de choque ou dor à palpação no trajeto do nervo; Simetria ( compara sempre o lado direito com o lado esquerdo; Tamanho; Forma; Consistência ( duro o Mole;) Presença de nódulos; COORDENAÇÃO MOTORA Coordenação motora: taxia cinética olhos abertos e olhos fechados (ex.(Prova índex-nariz), diadococcinesia e prova do rechaço.Equilíbrio estático: olhos abertos e fechados (sinal de Romberg).EQUILÍBRIO DINÂMICO: MARCHA.Marchas Anormais Marcha ceifante Marcha em tesoura Marcha talonante Marcha atáxica Marcha escarvante Marcha com báscula de baciaDIADOCOCCINESIA– Movimentos alteradosSinal de Romberg quando oscilação do tronco ocorre ao fechar os olhos (alteraçãoda propriocepção).
  3. 3. 3MOTRICIDADE: observar movimentos anormais; trofismo; tônus muscular (palpar o músculo, movimentar passivamente as articulações, balanço distal das extremidades); força muscular (provas comparativas contra a força da gravidade e provas contra-resistência - escala do MRC graus 0 a 5); Teste de Força Muscular. GRAU DE FORÇA MUSCULAR 5 SUPORTA RESISTÊNCIA MAXIMA SEM FADIGAR 4 MOV. ATIVO CONTRA RESISTÊNCIA 3 MOV. ATIVO CONTRA A GRAVIDADE 2 MOV. ATIVO ELIMINADA A GRAVIDADE 1 CONTRAÇÃO MUSCULAR SEM MOVIMENTO AUSÊNCIA DE CONTRAÇÃO 0ANORMALIDADES DA FORÇA PARESIA = fraqueza PLEGIA = incapacidade total de realizar movimentoDISTRIBUIÇÃO Monoparesia/monoplegia = 1 membro Diparesia/diplegia = 2 membros ou face Paraparesia/paraplegia = 2 membros inf. Hemiparesia/hemiplegia = 1 lado do corpo Tetraparesia/tetraplegia = 4 membros Teste de Sensibilidade.
  4. 4. 4REFLEXOS Reflexos profundos (peitoral, tricipital, bicipital, estilorradial, flexor dos dedos, costo-abdominal, médio-púbico, adutor da coxa, patelar, aquileu, flexor dos dedos). Reflexos superficiais (cutâneo-abdominais superior, médio e inferior; cutâneo plantar)
  5. 5. 5 PLEXO BRAQUIAL O membro superior é inervadopelo plexo braquial situado no pescoço ena axila, formado por ramos anteriores dosquatro nervos espinhais cervicais inferiores(C5, C6, C7, C8) e do primeiro torácico(T1). O plexo braquial tem localizaçãolateral à coluna cervical e situa-se entre osmúsculos escalenos anterior e médio,posterior e lateralmente ao músculoesternocleidomastóideo. O plexo passa posteriormente àclavícula e acompanha a artéria axilar sobo músculo peitoral maior. Os ramos ventrais do quinto e do sexto nervos cervicais (C5-C6) formam otronco superior; o ramo anterior do sétimo nervo cervical (C7) forma o tronco médio;e os ramos anteriores do oitavo nervo cervical e do primeiro nervo torácico (C8-T1)formam o tronco inferior.
  6. 6. 6 Os três troncos, localizados na fossa supraclavicular, dividem-se em doisramos, um anterior e um posterior, que formam os fascículos, situados em torno daartéria axilar. Os ramos anteriores dos troncos superior e médio formam o fascículolateral; o ramo anterior do tronco inferior forma o fascículo medial; e os ramosposteriores dos três troncos formam o fascículo posterior. Na borda inferior e lateraldo músculo peitoral menor, os fascículos se subdividem nos ramos terminais doplexo braquial. Os ramos do plexo braquial podem ser descritos como supra-claviculares einfra claviculares. Ramos Supra-claviculares: Nervos para os Músculos Escalenos e Longo do Pescoço - originam-sedos ramos ventrais dos nervos cervicais inferiores (C5, C6, C7 e C8), próximo desua saída dos forames intervertebrais. Nervo Frênico - anteriormente ao músculo escaleno anterior, o nervofrênico associa-se com um ramo proveniente do quinto nervo cervical (C5). Maisdetalhes do nervo frênico em Plexo Cervical. Nervo Dorsal da Escápula - proveniente do ramo ventral de C5, inerva olevantador da escápula e o músculo romboide.
  7. 7. 7 Nervo Torácico Longo - é formado pelos ramos de C5, C6 e c7 e inerva omúsculo serrátil anterior. Nervo do Músculo Subclávio - origina-se próximo à junção dos ramosventrais do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e C6) e geralmente comunica-se como nervo frênico e inerva o músculo subclávio. Nervo Supra escapular - originado do tronco superior (C5 e C6), inerva osmúsculos supra espinhoso e infra espinhoso. Ramos Infra claviculares: Estes se ramificam a partir dos fascículos, mas suas fibras podem serseguidas para trás até os nervos espinhais. Do fascículo lateral saem os seguintes nervos: Peitoral Lateral - proveniente dos ramos do quinto ao sétimo nervoscervicais (C5, C6 e C7). Inerva a face profunda do músculo peitoral maior; Nervo Musculocutâneo - derivado dos ramos ventrais do quinto ao sétimonervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva os músculos braquial anterior, bíceps braquiale coracobraquial; Raiz Lateral do Nervo Mediano - derivado dos ramos ventrais do quinto aosétimo nervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva os músculos da região anterior doantebraço e curtos do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão. Do fascículo medial saem os seguintes nervos: Peitoral Medial - derivado dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical eprimeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos peitorais maior e menor;
  8. 8. 8 Nervo Cutâneo Medial do Antebraço - derivado dos ramos ventrais dooitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva a pele sobre obíceps até perto do cotovelo e dirige-se em direção ao lado ulnar do antebraço até opulso; Nervo Cutâneo Medial do Braço - que se origina dos ramos ventrais dooitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8, T1). Inerva a parte medial dobraço; Nervo Ulnar - originado dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical eprimeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos flexor ulnar do carpo, metadeulnar do flexor profundo dos dedos, adutor do polegar e parte profunda do flexorcurto do polegar. Inerva também os músculos da região hipotênar, terceiro e quartolumbricais e todos Inter ósseos; Raiz Medial do Nervo Mediano - originada dos ramos ventrais do oitavonervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos da regiãoanterior do antebraço e curtos do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão. Do fascículo posterior saem os seguintes nervos: Subescapular Superior - originado dos ramos do quinto e sexto nervoscervicais (C5 e C6). Inerva o músculo subescapular; Nervo Toracodorsal - originado dos ramos do sexto ao oitavo nervoscervicais (C6, C7 e C8). Inerva o músculo latíssimo do dorso; Nervo Subescapular inferior - originado dos ramos do quinto e sextonervos cervicais (C5 e C6). Inerva os músculos subescapular e redondo maior; Nervo Axilar - originado dos ramos do quinto e sexto nervos cervicais (C5e C6). Inerva os músculos deltoide e redondo menor;
  9. 9. 9 Nervo Radial - originado dos ramos do quinto ao oitavo nervos cervicais eprimeiro nervo torácico (C5, C6, C7, C8 e T1). Inerva os músculos tríceps braquial,braquiorradial, extensor radial longo e curto do carpo, supinador e todos músculosda região posterior do antebraço.
  10. 10. 10 NERVOS TORÁCICOS Ramos Ventrais dos Nervos Torácicos Existem 12 pares de ramos ventrais dos nervos torácicos, os quais nãoconstituem plexos. Quase todos os 12 estão situados entre as costelas (nervosintercostais), com o décimo segundo situando-se abaixo da última costela (nervosubcostal). Os nervos intercostais são distribuídos para as paredes do tórax e doabdome. Os ramos comunicantes unem os nervos intercostais posteriormente, nosespaços intercostais. A maioria das fibras do ramo ventral de T1 entra na constituição do plexobraquial, mas as restantes formam o primeiro nervo intercostal. O ramo ventral de T2envia um ramo anastomótico ao plexo braquial, entretanto, a maior parte de suasfibras constitui o segundo nervo intercostal. O último ramo ventral dos nervos torácicos (T12) recebe o nome de nervosubcostal por situar-se abaixo da 12ª costela. Os nervos intercostais correm pela face interna, junto à borda inferior dacostela correspondente, ocupando o sulco costal, paralelamente e abaixo da veia eartéria intercostais. As fibras sensitivas dispersam-se pela região lateral e anterior do tórax,denominando-se, respectivamente, ramo cutâneo lateral e ramo cutâneo anterior. Do 7º ao 12º ramos torácicos, anteriormente, abandonam as costelas parainvadir o abdome, inervando assim, os músculos e a cútis até um plano que medeieo umbigo e sínfise púbica.O nervo subcostal (T12) dá um ramo anastomótico para o plexo lombar, e por outrolado, algumas de suas fibras sensitivas vão até a região glútea e face lateral dacoxa.
  11. 11. 11 PLEXO LOMBAR Este plexo está situado na parte posterior do músculo psoas maior,anteriormente aos processos transversos das vértebras lombares. É formado pelosramos ventrais dos três primeiros nervos lombares e pela maior parte do quartonervo lombar (L1, L2, L3 e L4) e um ramo anastomótico de T12, dando um ramo aoplexo sacral. L1 recebe o ramo anastomótico de T12 e depois fornece três ramos que sãoo nervo ílio-hipogástrico, o nervo ílio-inguinal e a raiz superior do nervogenitofemoral. L2 se trifurca dando a raiz inferior do nervo genitofemoral, a raiz superior donervo cutâneo lateral da coxa e a raiz superior do nervo femoral. L3 concede a raiz inferior do nervo cutâneo lateral da coxa, a raiz média donervo femoral e a raiz superior do nervo obturatório. L4 fornece o ramo anastomótico a L5 e em seguida se bifurca dando a raizinferior do nervo femoral e a raiz inferior do nervo obturatório.
  12. 12. 12 PLEXO SACRAL Ramos Ventrais dos Nervos Sacrais e Coccígeos Os ramos ventrais dos nervos espinhais sacrais e coccígeos formam osplexos sacral e coccígeo. Os ramos ventrais dos quatro nervos sacrais superiorespenetram na pelve através do forames sacrais anteriores, o quinto nervo sacralpenetra entre o sacro e o cóccix e os coccígeos abaixo do cóccix. Cada ramo ventral dos nervos sacrais recebe um ramo comunicantecinzento proveniente de um gânglio simpático correspondente. Os ramos visceraiseferentes deixam os ramos do segundo ao quarto nervos sacrais como nervosesplâncnicos pélvicos que contêm as fibras parassimpáticas, as quais alcançamdiminutos gânglios nas paredes das vísceras pélvicas. A organização do plexo sacral é bastante elementar e simples. O plexosacral é formado pelo tronco lombos sacral, ramos ventrais do primeiro ao terceironervos sacrais e parte do quarto, com o restante do último unindo-se ao plexococcígeo. O ramo anastomótico de L4 se une ao L5 constituindo o tronco lombossacral. Em seguida o tronco lombos sacral se une com S1 e depois sucessivamenteao S2, S3 e S4. Esse compacto nervoso sai da pelve atravessando o forame isquiáticomaior. Logo após atravessar esse forame, o plexo sacral emite seus ramoscolaterais e se resolve no ramo terminal, que é o nervo isquiático. Para os músculosda região glútea vão os nervos glúteo superior (L4, L5 e S1) e glúteo inferior (L5, S1e S2). Um ramo sensitivo importante é o nervo cutâneo posterior da coxa, formadopor S1, S2 e S3. Para o períneo, temos o nervo pudendo formado á partir de S2, S3 e S4. O nervo isquiático é o mais calibroso e mais extenso nervo do corpohumano, pois suas fibras podem descer até os dedos dos pés. Esse nervo éconstituído por duas porções, que são os nervos fibular comum (L4, L5, S1 e S2) e
  13. 13. 13tibial, formado por L4, L5, S1, S2 e S3. O nervo fibular comum já na fossa poplíteadirige-se obliquamente para baixo e lateralmente se bifurcando em nervos fibularessuperficial e profundo. Do plexo sacral saem também os nervos para o músculo obturatório internoe músculo gêmeo superior (L5, S1 e S2); para o músculo piriforme (S1 e S2); para omúsculo quadríceps da coxa e músculo gêmeo inferior (L4, L5 e S1); para osmúsculos levantador do ânus, coccígeo e esfíncter externo do ânus (S4); e o nervoesplâncnico pélvico (S2, S3 e S4). PLEXO COCCÍGEO O plexo coccígeo é formado por: Um pequeno ramo descendente do ramo ventral do quarto nervo sacral; Ramos ventrais do quinto nervo sacral; Nervo coccígeo. O plexo coccígeo inerva a pele da região do cóccix.
  14. 14. 14 TESTES NEUROLÓGICOSExemplos:Músculo Deltoide (Inervação por C5 – Nervo Axilar)Procedimento: Com o paciente na posição sentada, ficar de pé atrás dele e colocar a mão naface lateral do cotovelo, instruir o paciente para abduzir o braço contra a resistênciado examinador. Graduar a força de acordo com a carta de graduação muscular.Efetuar este teste bilateralmente e comparar os dois lados.Fundamento:Um grau de 0 a 4 unilateralmente pode indicar um déficit neurológico da raiz C5, dotronco superior do plexo braquial ou nervo axilar. Um músculo deltoide fraco oudistendido pode ser suspeitado se as partes sensitiva e reflexa do “Pacoteneurológico” C5 estiverem intactas.Sinal de Tinel (para lesões do plexo Braquial)Procedimento: Com o paciente sentado e a cabeça flexionada lateralmente, percutir aolongo dos troncos do plexo braquial com seu dedo indicador.Fundamento: Dor localizada pode indicar uma lesão do plexo braquial. Uma sensação deformigamento na distribuição de um dos troncos pode indicar uma compressão ouum neuroma de um ou mais troncos do plexo braquial.Teste de Phalen Flexionar ambos os punhos e aproxima-los um do outro. Manter por 60segundos.Fundamento: Quando ambos os punhos são flexionados, o retináculo flexor fornececompressão aumentada do nervo mediano no túnel cárpico. Formigamento na mão
  15. 15. 15depois da distribuição do nervo mediano (dedo polegar, indicador, médio e metademedial do anular) é indicador de compressão do nervo mediano do túnel do carpopor infamação retináculo flexor, luxação anterior do osso semilunar, alteraçõesartríticas ou tenossinovite dos tendões flexores dos dedos.Teste de lasègueProcedimento Como paciente na posição supina, flexionar o quadril com a perna fletida.Mantendo o quadril flexionado, estender a perna.Fundamento: Este teste é positivo para radiculopatia ciática quando nenhuma dor éprovocada quando o quadril é flexionado e a perna é flexionada; ou a dor estapresente no momento que o quadril é flexionado e a perna é estendida. Quandoambos, o quadril e a perna, estão flexionados, não há nenhuma tensão sobre onervo ciático. Quando o quadril é fletido e a perna é estendida, o nervo ciático étensionado e, se irritado, causará dor ou exacerbará dor existente na perna.Teste de TurynProcedimentoCom o paciente na posição supina, dorsiflexionar o hálux.Fundamento: Dorsiflexão do hálux tensiona o nervo ciático. Dor na região glútea e / ou dorirradiada indicam irritação de raiz nervosa do ciático, intraduralmente.
  16. 16. 16Referências:NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed,2000.Cipriano JJ. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. 4ª Ed.São Paulo: Manole, 2005.Magee DJ. Avaliação Músculoesquelética. 4 ed. São Paulo: Manole, 2005Lehman, Linda Faye et all. Avaliação Neurológica Simplificada. Belo Horizonte:ALM International, 1997PRESTO B.L.V. & PRESTO L.D.N. Fisioterapia na UTI. 2.ed. Rio deJaneiro:Elsevier,2009

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