Diolen   ®         Seminário Cofic             18/07/2002    Acidentes com lixadeira  COBAFI Cia. Bahiana de Fibras
RESUMO DO RELATÓRIO DE ACIDENTEData: 14/06/2002Hora: 12h55minLocal: Laje nível 06 metros do prédio BEClassificação: LWC   ...
Descrição sucinta do acidente    Empregado da Montisol, que atuava como contratada   pela Air Clean/Capmetal para montage...
RESULTADO DA INVESTIGAÇÃO1.       A Air Clean/Capmetal, empresa que forneceu o Lavador de       Gases da SDF-1 à Cobafi, h...
4.     O acidentado informou que flexionou os joelhos e curvou a     coluna posicionando a lixadeira para iniciar a tarefa...
7.      Um colega fêz um torniquete na perna direita com uma tira de       borracha ( fotos nº 7 e 8), e foi auxiliado por...
Causas Básicas1. ESTRUTURA: Não identificadas2. HUMANAS:- Retirada da proteção da máquina Lixadeira pelo contratado- Utili...
• Final da apresentação                                     Diolen®11/22/12                             South America
Laje do prédio - SDFs                          Local do acidente                                               Retorna    ...
Retorna Peça que estava sendo trabalhada                r                                    Diolen®11/22/12              ...
Lixadeira que foi utilizada           Para discos de 7”                                                Retorna            ...
Retorna                        r           Diolen®11/22/12   South America
Disco de máquina                  Disco de 7”     Policorte               Disco de 14”                                    ...
Retorna                        r           Diolen®11/22/12   South America
Conseqüências:• Perna direita amputada• Perna esquerda seriamente atingida• Perda de aprox 50% do sangue• Chegou a ter 90%...
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Acidente lixadeira

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Acidente lixadeira

  1. 1. Diolen ® Seminário Cofic 18/07/2002 Acidentes com lixadeira COBAFI Cia. Bahiana de Fibras
  2. 2. RESUMO DO RELATÓRIO DE ACIDENTEData: 14/06/2002Hora: 12h55minLocal: Laje nível 06 metros do prédio BEClassificação: LWC Diolen®11/22/12 South America
  3. 3. Descrição sucinta do acidente  Empregado da Montisol, que atuava como contratada pela Air Clean/Capmetal para montagem de tubulação de aço inoxidável do lavador de gases da SDF-1, fazia acabamento de um trecho da tubulação  Ao manusear uma lixadeira, sem a proteção e utilizando disco inadequado, sofreu amputação traumática de membro inferior direito e lesão corto-contundente em membro inferior esquerdo com perda de substância além de lesão em estruturas importantes. Diolen®11/22/12 South America
  4. 4. RESULTADO DA INVESTIGAÇÃO1. A Air Clean/Capmetal, empresa que forneceu o Lavador de Gases da SDF-1 à Cobafi, havia contratado a Montisol para a montagem do equipamento, isto é, a Montisol foi quarteirizada nesse serviço;2. Estava sendo montado o sistema de dutos de exaustão do equipamento ( foto nº 1), preparando as peças para a solda;3. A peça em questão tinha cerca de 350mm de altura, sendo de um lado seção quadrada de ± 400mm e o outro circular com diâmetro de 350mm ( foto nº2). A peça estava solta no chão; Diolen® 11/22/12 South America
  5. 5. 4. O acidentado informou que flexionou os joelhos e curvou a coluna posicionando a lixadeira para iniciar a tarefa. Ao tocar o disco na superfície da peça, a lixadeira desgovernou-se violentamente vindo de encontro a seu corpo, atingindo o membro inferior direito e em seguida o esquerdo;5. Mencionou também que havia retirado a proteção da máquina para facilitar o trabalho. Ao chegarmos ao local do acidente a lixadeira encontrava-se com a proteção ( foto nº 3);6. Analisando fragmentos do disco encontrados na poça de sangue ( foto nº 4), foi constatado que o empregado estava utilizando um disco de 14” para máquina policorte ( fotos 5 e 6); Diolen® 11/22/12 South America
  6. 6. 7. Um colega fêz um torniquete na perna direita com uma tira de borracha ( fotos nº 7 e 8), e foi auxiliado por outros empregados da Cobafi até a chegada do PAME. Esta ação foi elogiada por dr. Cláudio Azoubel, médico coordenador do PAME;8. O acidentado foi removido para o PAME e em seguida para o Hospital São Rafael. Foi comentado a dificuldade em remover o acidentado da laje do piso 6 m, uma vez que foi necessário a utilização do elevador da produção, além da passagem difícil pela passarela sobre o pipe-rack;9. Foi verificado que houve a tentativa de esconder as causas do acidente, visto que que o cenário foi alterado antes da chegada da equipe de segurança para fotografar o local. Diolen® 11/22/12 South America
  7. 7. Causas Básicas1. ESTRUTURA: Não identificadas2. HUMANAS:- Retirada da proteção da máquina Lixadeira pelo contratado- Utilização de disco de máquina policorte, não adequado para a lixadeira e para o serviço- Posição da peça inadequada e postura incorreta- Falta de percepção para o risco3. SISTEMA:- Normas não seguidas- Falha na supervisão dos trabalhos Diolen® 11/22/12 South America
  8. 8. • Final da apresentação Diolen®11/22/12 South America
  9. 9. Laje do prédio - SDFs Local do acidente Retorna SDF 1 rSDF 2 Diolen® 11/22/12 South America
  10. 10. Retorna Peça que estava sendo trabalhada r Diolen®11/22/12 South America
  11. 11. Lixadeira que foi utilizada Para discos de 7” Retorna r Diolen®11/22/12 South America
  12. 12. Retorna r Diolen®11/22/12 South America
  13. 13. Disco de máquina Disco de 7” Policorte Disco de 14” Foto seguinte Investigação dos fragmentos do disco encontrados Diolen®11/22/12 South America
  14. 14. Retorna r Diolen®11/22/12 South America
  15. 15. Conseqüências:• Perna direita amputada• Perna esquerda seriamente atingida• Perda de aprox 50% do sangue• Chegou a ter 90% de chance de óbito Foto seguinte Diolen®11/22/12 South America
  16. 16. Retorna r Diolen®11/22/12 South America

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