TRATAMENTO DA ASCITE DO
CIRRÓTICO E SÍNDROME
HEPATO-RENAL
ASCITE SEM HIPERTENSÃO PORTAL
• Carcinomatose peritonial
• Linfoma peritonial
• Infecção peritonial crônica
• Pressão colo...
ASCITES COM HIPERTENSÃO PORTAL
• Hepatites Crônicas / cirroses
• Cardíaca
• Síndrome de Budd - Chiari
• Doença Veno-oclusi...
ASCITE NA CIRROSE
HEPÁTICA
• 80 - 85 % das causas de ascite
• implicações
» qualidade de vida
» prognóstico
ASCITEASCITE
DERRAME PLEURAL
COMPOSIÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO
• Ultra-filtrado plasmático
• Concentração protéica
– hipertensão portal vs. nível sérico d...
MECANISMOS DE ELEVAÇÃO DA
CONCENTRAÇÃO PROTÉICA
• aumento do gradiente hidrostático portal
• elevação da pressão venosa po...
MECANISMOS DE ELEVAÇÃO DA
CONCENTRAÇÃO PROTÉICA
• alteração da permeabilidade peritonial
• toxinas
• citocinas
• ruptura
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CONCENTRAÇÃO PROTÉICA
• Pressão Coloidosmótica do Plasma
» diretamente proporcional
• Gradiente de Pressão Portal
» invers...
GRADIENTE HIDROSTÁTICO
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peritonial
• gradiente coloidosmótico
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GRADIENTE SORO - ASCITE
DE ALBUMINA
• traduz o gradiente coloidosmótico
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LÍQUIDO ASCÍTICO
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LÍQUIDO ASCÍTICO
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» estado nutricional
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• Consumo de proteínas no líquido ascítico
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• produto da relação entre as proteínas totais no
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CONCENTRAÇÃO PROTÉICA NO
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» valor obtido superior ao estimado
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CONCENTRAÇÃO NO LÍQUIDO
ASCÍTICO
• Micro-moléculas
» discretamente inferior ao do plasma
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ASCITE NA CIRROSE
HEPÁTICA
• 80 - 85 % das causas de ascite
• implicações
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Teorias de formação da ascite
• underfilling
• overflow
• vasodilatação arterial periférica
FISIOPATOLOGIA DA ASCITE
Hipertensão portal sinusoidal
Vasodilatação arterial esplâncnica
Volume sanguíneo efetivo diminuí...
ABORDAGEM DO PACIENTE
PUNÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO
» quando efetuar
» técnica
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ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO
• Aspecto
• Culturas
• Gram
• DHL
• Glicose
• Amilase
• Citologia
• Bilirrubinas
• Colesterol ...
LÍQUIDO ASCÍTICO
• Culturas
• Gram
• DHL
• Glicose
• Proteínas
totais
• Amilase
• Citologia
• Bilirrubinas
• Colesterol e
...
ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO
Proteína Total
– baixa acurácia
– menos sensível que GSAA
– conteúdo habitual 4,2g % em pacien...
ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO
GRADIENTE SORO-ASCITE DE ALBUMINA
• reflete gradiente de pressão coloidosmótica
• excelente co...
ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO
GRADIENTE SORO-ASCITE DE ALBUMINA
– importância em dividir ascites em dois grupos
– acurácia s...
ASCITES
• Com hipertensão portal
(GSAA elevado)
– Hepatites crônicas
– cardíaca
– Sínd. Budd-Chiari
– Doença Veno-oclusiva...
Gradiente soro-ascite de albumina
Problemas
• erro de amostragem
» coleta simultânea
• impacto dos níveis de globulina sér...
ASCITE E CARDIOPATIAS
• Pouco comum atualmente
• Doença cardíaca isquêmica (31%)
• Miocardiopatias (23%)
• Doença valvular...
SÍNDROME DE BUDD-CHIARI E
DOENÇA VENO-OCLUSIVA
• GSAA elevado, geralmente > 2
• pode diminuir conforme progressão da ascit...
METÁSTASES HEPÁTICAS MACIÇAS
• 26 % dos casos de ascite relacionada a neoplasias
• obstrução do fluxo sanguíneo portal
» f...
MIXEDEMA
• Fisiopatogenia semelhante à ICC
• Pacientes com ICC subclínica
• GSAA elevado
• Conteúdo protéico total elevado
ASCITE NEFROGÊNICA
• Causa rara
• Pacientes hemodialisados
• sobrecarga de fluido associada à hepatopatia preexistente
• G...
ASCITES COM GSAA < 1,1
• Não-relacionadas à hipertensão portal
• Causas
» carcinomatose peritonial
» ascite pancreática
» ...
CARCINOMATOSE PERITONIAL
• 50 % dos casos de ascite relacionados à doença
maligna
• Mecanismo de formação
• GSAA baixo em ...
PERITONITE TUBERCULOSA
• Quadro clínico
• Mecanismo de formação
• Concentração protéica elevada
• Citologia
• Pesquisa e C...
ASCITE QUILOSA
• Aspecto
• Bioquímica
• Ascite Pseudoquilosa
ASCITE PANCREÁTICA
• Ruptura de pseudocistos
• Proteínas totais elevadas
• Amilase
• Citologia
• Diagnóstico
Grau 1. DiscretaGrau 1. Discreta
Grau 2. ModeradaGrau 2. Moderada
Grau 3. Intensa ou sob tensãoGrau 3. Intensa ou sob tens...
ASCITE - TRATAMENTO
• Repouso no leito (Bernardi, 1985)
• Restrição da ingesta de Na+
(40 - 60 mEq/d)
• Restrição de água ...
ASCITE - TRATAMENTO
• Repouso no leito
• Restrição da ingesta de Na+
(40 - 60 mEq/d)
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ASCITE - TRATAMENTO
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Ascites graus 1 - 2
Espironolactona 100 - 200 mg/dia
Espironolactona 400 mg/dia
+
Furosemida 160 mg/dia
Ajustar a dose
Aju...
ASCITE - TRATAMENTO
• Repouso no leito
• Restrição da ingesta de Na+
(40 - 60 mEq/d)
• Restrição de água livre ( NaS < 125...
Ascite grau 3
Ascite refratária Ajustar a dose
Paracentese
+
Albumina IV (6 - 8 g/l)
Espironolactona 100 - 400 mg/dia
+
Fu...
PARACENTESE
• Expansores Plasmáticos
• Poligelina ( Hemacell ), Dextran-40 e Dextran-70
• Albumina - 6 a 8 g/litro de asci...
DIURÉTICOS
COMPLICAÇÕES
• Em pacientes sem IR - < 20 %
• Depleção do intravascular
• Encefalopatia hepática x amônia renal...
ASCITE - TRATAMENTO
• Repouso no leito
• Restrição da ingesta de Na+
(40 - 60 mEq/d)
• Restrição de água livre ( NaS < 125...
DIURÉTICOS
HIPONATREMIA
• Restrição hídrica se NaS < 130 mEq/ l
• Corrigir hipocalemia - atividade de ADH
• Antagonistas V...
Ascite Refratária
Definição
1. Ascite resistente aos diuréticos1. Ascite resistente aos diuréticos
2. Ascite intratável pe...
Ascite Refratária
Paracenteses + Albumina IV ( 6 - 8 g/dia )
Espironolactona 400 mg/dia
+
Furosemida 160 mg/dia
TIPSParace...
ASCITE - TRATAMENTO
• Repouso no leito
• Restrição da ingesta de Na+
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ASCITE REFRATÁRIA
TIPS
• Ausência de estudos randomizados controlados
• Child B com função renal e hepática preservada
• G...
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• Restrição da ingesta de Na+
(40 - 60 mEq/d)
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SÍNDROME HEPATO - RENAL
Síndrome Hepatorrenal
Arteriografia renal pré e pós morte
FISIOPATOLOGIA DA ASCITE
Hipertensão portal sinusoidal
Vasodilatação arterial esplâncnica
Volume sanguíneo efetivo diminuí...
Critérios maiores
• Hepatopatia aguda ou crônica com insuficiência hepática avançada
e hipertensão portal
• Creatinina sér...
Critérios maiores
• Ausência de melhora função renal ( Creat <1,5 mg/dl e depuração
>40 ml/min ) após retirada dos diuréti...
Critérios menores
1. Diurese < 500 ml/ dia
2. Sódio urinário < 10 mEq / l
3. Osmolaridade urinária / plasmática > 1
4. Hem...
Renal Vasodilator Therapy in the
Hepatorenal Syndrome
Cohn et al., 1970
• Octapressin - análogo de vasopressina
• Uso prol...
Reversibility of Hepatorenal Syndrome by
Prolonged Administration of Ornipressin and
Plasma Volume Expansion
» Guevara e c...
Reversibility of Hepatorenal Syndrome by Prolonged
Administration of Ornipressin and Plasma Volume Expansion
Guevara e col...
Reversibility of Hepatorenal Syndrome by Prolonged
Administration of Ornipressin and Plasma Volume Expansion
Guevara e col...
Reversal of Type I Hepatorenal Syndrome With
the Administration of Midodrine and
Octreotide
Angeli et cols, 1999
• Midodri...
Reversal of Type I Hepatorenal Syndrome With the
Administration of Midodrine and Octreotide
Angeli et cols, 1999
TIPS e SHR
• Pequenas séries de pacientes
• Não há RCT
• 4 estudos ( Freiburg, San Francisco, Bonn
e Barcelona)
• Resposta em média em 2 - 4 semanas
• 73 % de resposta ( Creatinina, ARP, NE)
• Persistência de estado hiperdinâmico apes...
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  • Uma das mais comuns formas de descompensação do paciente cirrótico é o aparecimento da ascite. Varias teorias foram postuladas na fisopatologia desta complicação mas como as teorias do underfill e do overfill, porem a mais aceita atualmente é a da vasodilatação periférica.
  • Para reforçar quais são os exames de interesse, citando os desnecessários
  • Ascite+shr congresso

    1. 1. TRATAMENTO DA ASCITE DO CIRRÓTICO E SÍNDROME HEPATO-RENAL
    2. 2. ASCITE SEM HIPERTENSÃO PORTAL • Carcinomatose peritonial • Linfoma peritonial • Infecção peritonial crônica • Pressão coloidosmótica diminuída (Síndrome nefrótica, Kwashiorkor) • Ruptura de víscera oca
    3. 3. ASCITES COM HIPERTENSÃO PORTAL • Hepatites Crônicas / cirroses • Cardíaca • Síndrome de Budd - Chiari • Doença Veno-oclusiva • Metástases hepáticas maciças • Mixedema • Ascite nefrogênica
    4. 4. ASCITE NA CIRROSE HEPÁTICA • 80 - 85 % das causas de ascite • implicações » qualidade de vida » prognóstico
    5. 5. ASCITEASCITE
    6. 6. DERRAME PLEURAL
    7. 7. COMPOSIÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO • Ultra-filtrado plasmático • Concentração protéica – hipertensão portal vs. nível sérico de proteínas – proteínas - velocidade de síntese - volume da ascite - velocidade de formação
    8. 8. MECANISMOS DE ELEVAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO PROTÉICA • aumento do gradiente hidrostático portal • elevação da pressão venosa portal • elevação da pressão linfática » obstrução de vasos linfáticos » elevação de pressão na veia cava superior
    9. 9. MECANISMOS DE ELEVAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO PROTÉICA • alteração da permeabilidade peritonial • toxinas • citocinas • ruptura » intestinal » pancreática » biliar » linfática
    10. 10. CONCENTRAÇÃO PROTÉICA • Pressão Coloidosmótica do Plasma » diretamente proporcional • Gradiente de Pressão Portal » inversamente proporcional
    11. 11. GRADIENTE HIDROSTÁTICO • pressão venosa portal - pressão fluido peritonial • gradiente coloidosmótico » diferença de concentração entre solutos osmoticamente ativos plasma - soro » correlação direta com o gradiente hidrostático » albumina - principal soluto osmoticamente ativo
    12. 12. GRADIENTE SORO - ASCITE DE ALBUMINA • traduz o gradiente coloidosmótico • estimativa indireta do grau de hipertensão portal • acurácia superior a 90 %
    13. 13. CONCENTRAÇÃO PROTÉICA NO LÍQUIDO ASCÍTICO • hipertensão portal » mais importante dos fatores » principal determinante » importância na prática clínica » divisão da ascite em dois grupos » gradiente soro-ascite de albumina (GSAA) – baixo < 1,1g% – elevado > 1,1 g%
    14. 14. CONCENTRAÇÃO PROTÉICA NO LÍQUIDO ASCÍTICO • Pressão coloidosmótica do plasma » estado nutricional » capacidade de síntese hepática » distribuição protéica » perda protéica
    15. 15. CONCENTRAÇÃO PROTÉICA NO LÍQUIDO ASCÍTICO • Consumo de proteínas no líquido ascítico » ex. : fatores de coagulação • Produção de proteínas no líquido ascítico » ex. : CA-125
    16. 16. CONCENTRAÇÃO PROTÉICA NO LÍQUIDO ASCÍTICO • produto da relação entre as proteínas totais no líquido ascítico e plasma pela concentração plasmática da proteína em questão [ ] ALA= [ ] PTplasm/ [ ] PTLA . [ ] APlasm
    17. 17. CONCENTRAÇÃO PROTÉICA NO LÍQUIDO ASCÍTICO • Síntese local » valor obtido superior ao estimado » valor obtido superior ao valor plasmático • Consumo local » valor obtido inferior ao estimado
    18. 18. CONCENTRAÇÃO NO LÍQUIDO ASCÍTICO • Micro-moléculas » discretamente inferior ao do plasma » manutenção do equilíbrio de Gibbs-Donnan (equilíbrio de gradiente elétrico) » Na sérico 142 mEq/L; Na LA 135 mEq/L • Glicose » variação no nível sérico conforme alimentação » razão entre nível sérico e na ascite = 1,2 + 0,1 » reservatório de glicose » razão inferior a 1,0 sugere consumo
    19. 19. ASCITE NA CIRROSE HEPÁTICA • 80 - 85 % das causas de ascite • implicações » qualidade de vida » prognóstico
    20. 20. Teorias de formação da ascite • underfilling • overflow • vasodilatação arterial periférica
    21. 21. FISIOPATOLOGIA DA ASCITE Hipertensão portal sinusoidal Vasodilatação arterial esplâncnica Volume sanguíneo efetivo diminuído Ativação de sistemas renina-angiotensina e simpático + liberação não-osmótica de ADH Normalização da homeostase circulatória Retenção de Na+ e água Aumento do volume plasmático Excreção normal de Na+ e água Sem ascite SRAA, SNS e ADH ativados Retenção de Na+ e água Ascite Vasoconstricção renal Síndrome hepato-renal
    22. 22. ABORDAGEM DO PACIENTE PUNÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO » quando efetuar » técnica » exames
    23. 23. ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO • Aspecto • Culturas • Gram • DHL • Glicose • Amilase • Citologia • Bilirrubinas • Colesterol e triglicerídeos
    24. 24. LÍQUIDO ASCÍTICO • Culturas • Gram • DHL • Glicose • Proteínas totais • Amilase • Citologia • Bilirrubinas • Colesterol e triglicerídeos • Albumina
    25. 25. ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO Proteína Total – baixa acurácia – menos sensível que GSAA – conteúdo habitual 4,2g % em pacientes sem hipertensão portal e com pressão coloidosmótica normal – cirróticos - geralmente baixo conteúdo protéico – 20 % cirróticos podem ter conteúdo protéico alto (se capacidade de síntese preservada)
    26. 26. ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO GRADIENTE SORO-ASCITE DE ALBUMINA • reflete gradiente de pressão coloidosmótica • excelente correlação com pressão portal • valor preservado na ascite mista • ascite com GSAA elevado (>1,1 g%) » hipertensão portal • ascite com GSAA baixo (<1,1 g%) » sem hipertensão portal
    27. 27. ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO GRADIENTE SORO-ASCITE DE ALBUMINA – importância em dividir ascites em dois grupos – acurácia superior a 95% – implicação clínica • GSAA elevado » presença de componente responsivo à diurético
    28. 28. ASCITES • Com hipertensão portal (GSAA elevado) – Hepatites crônicas – cardíaca – Sínd. Budd-Chiari – Doença Veno-oclusiva – Metástases hepáticas maciças – Mixedema – Ascite nefrogênica • Sem hipertensão portal (GSAA baixo) – Carcinomatose peritonial – Linfoma peritonial – Infecção peritonial crônica – Baixa pressão coloidosmótica (Sínd. nefrótica, Kwashiorkor) – Ruptura de víscera oca
    29. 29. Gradiente soro-ascite de albumina Problemas • erro de amostragem » coleta simultânea • impacto dos níveis de globulina séricos » superior a 5,5 g% » inferior a 2,5 g% » alterar interpretação do GSAA se limítrofe » correção para nível “ideal” de 3,8 g% GSAA=(Globulina sérica + 2,5) . 0,16 (GSAA)
    30. 30. ASCITE E CARDIOPATIAS • Pouco comum atualmente • Doença cardíaca isquêmica (31%) • Miocardiopatias (23%) • Doença valvular (23%) • Pericardite constritiva (8%) • Sinais e sintomas favorecem diagnóstico diferencial • Alto conteúdo protéico • Diminuição do GSAA com tratamento da ICC
    31. 31. SÍNDROME DE BUDD-CHIARI E DOENÇA VENO-OCLUSIVA • GSAA elevado, geralmente > 2 • pode diminuir conforme progressão da ascite » diluição » diminuição do gradiente hidrostático pelo aumento da pressão intra-abdominal) • alto conteúdo protéico, embora possa ser variável
    32. 32. METÁSTASES HEPÁTICAS MACIÇAS • 26 % dos casos de ascite relacionada a neoplasias • obstrução do fluxo sanguíneo portal » formação de êmbolos tumorais » direta - invasão vascular • citologia negativa • GSAA elevado em todos os casos • Proteínas totais < 2,5 g% em 67% dos casos
    33. 33. MIXEDEMA • Fisiopatogenia semelhante à ICC • Pacientes com ICC subclínica • GSAA elevado • Conteúdo protéico total elevado
    34. 34. ASCITE NEFROGÊNICA • Causa rara • Pacientes hemodialisados • sobrecarga de fluido associada à hepatopatia preexistente • GSAA elevado • Conteúdo protéico total elevado
    35. 35. ASCITES COM GSAA < 1,1 • Não-relacionadas à hipertensão portal • Causas » carcinomatose peritonial » ascite pancreática » peritonite tuberculosa » ascite quilosa
    36. 36. CARCINOMATOSE PERITONIAL • 50 % dos casos de ascite relacionados à doença maligna • Mecanismo de formação • GSAA baixo em 85% dos casos sem cirrose • Aspecto hemorrágico em apenas 5-10% • Citologia • Fibronectina no líquido ascítico
    37. 37. PERITONITE TUBERCULOSA • Quadro clínico • Mecanismo de formação • Concentração protéica elevada • Citologia • Pesquisa e Cultura de BAAR • Adenosina Deaminase (ADA) • Laparoscopia
    38. 38. ASCITE QUILOSA • Aspecto • Bioquímica • Ascite Pseudoquilosa
    39. 39. ASCITE PANCREÁTICA • Ruptura de pseudocistos • Proteínas totais elevadas • Amilase • Citologia • Diagnóstico
    40. 40. Grau 1. DiscretaGrau 1. Discreta Grau 2. ModeradaGrau 2. Moderada Grau 3. Intensa ou sob tensãoGrau 3. Intensa ou sob tensão Ascite Graduação
    41. 41. ASCITE - TRATAMENTO • Repouso no leito (Bernardi, 1985) • Restrição da ingesta de Na+ (40 - 60 mEq/d) • Restrição de água livre ( NaS < 125 mEq/l) • Diuréticos ( espironolactona, furosemide ) • Paracentese + albumina • Aquaréticos (antagonistas V2 e k-agonistas) • Shunt peritoneo - venoso • Shunts cirúrgicos • TIPS • Transplante hepático
    42. 42. ASCITE - TRATAMENTO • Repouso no leito • Restrição da ingesta de Na+ (40 - 60 mEq/d) • Restrição de água livre ( NaS < 125 mEq/l) • Diuréticos ( espironolactona, furosemide ) • Paracentese + albumina • Aquaréticos (antagonistas V2 e k-agonistas ) • Shunt peritoneo - venoso • Shunts cirúrgicos • TIPS • Transplante hepático
    43. 43. ASCITE - TRATAMENTO • Repouso no leito • Restrição da ingesta de Na+ (40 - 60 mEq/d) • Restrição de água livre ( NaS < 125 mEq/l) • Diuréticos ( espironolactona, furosemide ) • Paracentese + albumina • Aquaréticos (antagonistas V2 e k-agonistas) • Shunt peritoneo - venoso • Shunts cirúrgicos • TIPS • Transplante hepático
    44. 44. ASCITE - TRATAMENTO • Repouso no leito • Restrição da ingesta de Na+ (40 - 60 mEq/d) • Restrição de água livre ( NaS < 125 mEq/l) • Diuréticos ( espironolactona, furosemide ) • Paracentese + albumina • Aquaréticos (antagonistas V2 e k-agonistas) • Shunt peritoneo - venoso • Shunts cirúrgicos • TIPS • Transplante hepático
    45. 45. Ascites graus 1 - 2 Espironolactona 100 - 200 mg/dia Espironolactona 400 mg/dia + Furosemida 160 mg/dia Ajustar a dose Ajustar a dose Ascite refratária Boa Resposta Não RespostaBoa Resposta Não Resposta
    46. 46. ASCITE - TRATAMENTO • Repouso no leito • Restrição da ingesta de Na+ (40 - 60 mEq/d) • Restrição de água livre ( NaS < 125 mEq/l) • Diuréticos ( espironolactona, furosemide ) • Paracentese + albumina • Aquaréticos (antagonistas V2 e k-agonistas) • Shunt peritoneo - venoso • Shunts cirúrgicos • TIPS • Transplante hepático
    47. 47. Ascite grau 3 Ascite refratária Ajustar a dose Paracentese + Albumina IV (6 - 8 g/l) Espironolactona 100 - 400 mg/dia + Furosemida 40 - 160 mg/dia Não Resposta Boa Resposta
    48. 48. PARACENTESE • Expansores Plasmáticos • Poligelina ( Hemacell ), Dextran-40 e Dextran-70 • Albumina - 6 a 8 g/litro de ascite retirada CIRROSE HEPÁTICA E ASCITE
    49. 49. DIURÉTICOS COMPLICAÇÕES • Em pacientes sem IR - < 20 % • Depleção do intravascular • Encefalopatia hepática x amônia renal • Hipo e hipercalemia • Hiponatremia
    50. 50. ASCITE - TRATAMENTO • Repouso no leito • Restrição da ingesta de Na+ (40 - 60 mEq/d) • Restrição de água livre ( NaS < 125 mEq/l) • Diuréticos ( espironolactona, furosemide ) • Paracentese + albumina • Aquaréticos (antagonistas V2 e k-agonistas) • Shunt peritoneo - venoso • Shunts cirúrgicos • TIPS • Transplante hepático
    51. 51. DIURÉTICOS HIPONATREMIA • Restrição hídrica se NaS < 130 mEq/ l • Corrigir hipocalemia - atividade de ADH • Antagonistas V2 - OPC 31260 • Agonista k - opióide - niravoline
    52. 52. Ascite Refratária Definição 1. Ascite resistente aos diuréticos1. Ascite resistente aos diuréticos 2. Ascite intratável pelos diuréticos2. Ascite intratável pelos diuréticos
    53. 53. Ascite Refratária Paracenteses + Albumina IV ( 6 - 8 g/dia ) Espironolactona 400 mg/dia + Furosemida 160 mg/dia TIPSParacenteses Repetidas Não Resposta DPJ Tx
    54. 54. ASCITE - TRATAMENTO • Repouso no leito • Restrição da ingesta de Na+ (40 - 60 mEq/d) • Restrição de água livre ( NaS < 125 mEq/l) • Diuréticos ( espironolactona, furosemide ) • Paracentese + albumina • Aquaréticos (antagonistas V2 e k-agonistas) • Shunt peritoneo - venoso • Shunts cirúrgicos • TIPS • Transplante hepático
    55. 55. ASCITE - TRATAMENTO • Repouso no leito • Restrição da ingesta de Na+ (40 - 60 mEq/d) • Restrição de água livre ( NaS < 125 mEq/l) • Diuréticos ( espironolactona, furosemide ) • Paracentese + albumina • Aquaréticos (antagonistas V2 e k-agonistas) • Shunt peritoneo - venoso • Shunts cirúrgicos • TIPS • Transplante hepático
    56. 56. ASCITE - TRATAMENTO • Repouso no leito • Restrição da ingesta de Na+ (40 - 60 mEq/d) • Restrição de água livre ( NaS < 125 mEq/l) • Diuréticos ( espironolactona, furosemide ) • Paracentese + albumina • Aquaréticos (antagonistas V2 e k-agonistas) • Shunt peritoneo - venoso • Shunts cirúrgicos • TIPS • Transplante hepático
    57. 57. ASCITE REFRATÁRIA TIPS • Ausência de estudos randomizados controlados • Child B com função renal e hepática preservada • Gradiente de pressão venosa hepática < 12 mmHg • Diuréticos de manutenção - 98 % • Complicações • EH 46 % - ( 28 % sem EH prévia) • Disfunção precoce do shunt < 1mês 8 % • Disfunção tardia do shunt 27 % » Arroyo e Cárdenas , 1999
    58. 58. ASCITE - TRATAMENTO • Repouso no leito • Restrição da ingesta de Na+ (40 - 60 mEq/d) • Restrição de água livre ( NaS < 125 mEq/l) • Diuréticos ( espironolactona, furosemide ) • Paracentese + albumina • Aquaréticos (antagonistas V2 e k-agonistas) • Shunt peritoneo - venoso • Shunts cirúrgicos • TIPS • Transplante hepático
    59. 59. SÍNDROME HEPATO - RENAL
    60. 60. Síndrome Hepatorrenal Arteriografia renal pré e pós morte
    61. 61. FISIOPATOLOGIA DA ASCITE Hipertensão portal sinusoidal Vasodilatação arterial esplâncnica Volume sanguíneo efetivo diminuído Ativação de sistemas renina-angiotensina e simpático + liberação não-osmótica de ADH Normalização da homeostase circulatória Retenção de Na+ e água Aumento do volume plasmático Excreção normal de Na+ e água Sem ascite SRAA, SNS e ADH ativados Retenção de Na+ e água Ascite Vasoconstricção renal Síndrome hepato-renal
    62. 62. Critérios maiores • Hepatopatia aguda ou crônica com insuficiência hepática avançada e hipertensão portal • Creatinina sérica >1,5 mg/dl ou depuração da creatinina <40 ml/min • Ausência de choque, infecção, tratamento atual ou recente com drogas nefrotóxicas e de perda renal ou gastrointestinal (>500 g /dia ou >1.000 g em pacientes com edema periférico) SÍNDROME HEPATO-RENAL
    63. 63. Critérios maiores • Ausência de melhora função renal ( Creat <1,5 mg/dl e depuração >40 ml/min ) após retirada dos diuréticos e expansão com 1.500 ml de SF • Proteinúria < 500 mg/dia • Ausência de sinais ultrassonográficos de doença renal ou uropatia obstrutiva SÍNDROME HEPATO-RENAL
    64. 64. Critérios menores 1. Diurese < 500 ml/ dia 2. Sódio urinário < 10 mEq / l 3. Osmolaridade urinária / plasmática > 1 4. Hematúria < 50 hemácias / campo 5. Sódio sérico < 130 mEq / l SÍNDROME HEPATO-RENAL
    65. 65. Renal Vasodilator Therapy in the Hepatorenal Syndrome Cohn et al., 1970 • Octapressin - análogo de vasopressina • Uso prolongado em 4 pacientes • PA, diurese, FeNa • Fluxo plasmático renal e TFG ( 2 casos)
    66. 66. Reversibility of Hepatorenal Syndrome by Prolonged Administration of Ornipressin and Plasma Volume Expansion » Guevara e cols, 1998 • SHR Tipo I • Ornipressin IV, 2 U / h - 6 U / h por 15 dias • Albumina 1g / kg no primeiro dia • Pwedged 14 a 18 mmHg
    67. 67. Reversibility of Hepatorenal Syndrome by Prolonged Administration of Ornipressin and Plasma Volume Expansion Guevara e cols, 1998
    68. 68. Reversibility of Hepatorenal Syndrome by Prolonged Administration of Ornipressin and Plasma Volume Expansion Guevara e cols, 1998
    69. 69. Reversal of Type I Hepatorenal Syndrome With the Administration of Midodrine and Octreotide Angeli et cols, 1999 • Midodrine VO 22.5 - 37.5 mg /d + octreotide SC 300 - 600 mg /d • Albumina 20 - 40 g / d por 20 dias • Não observou efeitos colaterais isquêmicos
    70. 70. Reversal of Type I Hepatorenal Syndrome With the Administration of Midodrine and Octreotide Angeli et cols, 1999
    71. 71. TIPS e SHR • Pequenas séries de pacientes • Não há RCT • 4 estudos ( Freiburg, San Francisco, Bonn e Barcelona)
    72. 72. • Resposta em média em 2 - 4 semanas • 73 % de resposta ( Creatinina, ARP, NE) • Persistência de estado hiperdinâmico apesar de elevação das pressões de enchimento • Bilirrubina - prognóstico ( < 6 mg / dl) TIPS e SHR
    73. 73. TRANSPLANTE HEPÁTICO

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