cronicos valcronic

1. La experiencia de Valcronic en la
La experiencia de Valcronic en la
Comunidad Valenciana
Comunidad Valenciana
Dr. Manuel Sánchez Mollá
Dr. Manuel Sánchez Mollá
Centre de salut Raval Elx
Centre de salut Raval Elx
alCrònic
Plan de m e jor a e n la at e nción a pacie nt e s
cr ónicos e n la C om unidad V ale nciana

2. ¿ EN QUE ESCENARIO SURGE
VALCRONIC?
Envejecimiento
poblacional

3. AUMENTO PREVALENCIA DE
ENFERMEDADES CRONICAS CON LA
EDAD

4. Estratificación del riesgo
Ajuste según costes
People $$$
6% Multiple chronic conditions 33%
31%
21% One chronic condition
36%
No chronic conditions
72%
Segments within the total Costs associated with each
population segment
Source: Kaiser Permanente Northern California commercial membership, DxCG methodology, 2001.

5. El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia
Valenciana de Salud para mejorar la atención de los
pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana
alCrònic
Plan de m ejor a e n la at e nción a pacie nt e s
cr ónicos e n la Com unidad V ale nciana

6. El programa contempla dos modalidades de
intervención, por un lado el control y
seguimiento de la enfermedad crónica a través
de la telemonitorización del paciente y por
otro, la mejora de los hábitos de vida
saludable y fomento del autocuidado
mediante contenidos de educación para la
salud.

7. El programa ValCrònic se apoya en:
•La utilización de las nuevas tecnologías de comunicación
• En un modelo de actuación compartida dentro del EAP (Enfermería,
Medicina, Trabajo Social) y entre los diferentes entornos asistenciales
(Atención Primaria, Atención Hospitalaria).
• En una historia clínica única por paciente : Abucasis
alCrònic
Plan de m ejor a e n la at e nción a pacie nt e s
cr ónicos e n la Com unidad V ale nciana

8. Inicialmente el programa se centra en 4 patologías crónicas, y en su combinación . . .
1 DIABETES MELLITUS TIPO 2
Estas patologías conllevan
diferentes problemas de salud
2 EPOC
en la población que las
padece, así como un
3 INSUFICIENCIA CARDIACA
importante coste que debe
asumir el sistema sanitario
4 HIPERTENSION ARTERIAL

9. Departamento de Elche Departamento de Sagunto
 2 Centros de Salud:  Sagunto
 Raval
 Santa Pola  Puerto de sagunto

10. Secuencia procesos
1 2 3 4 5

11. Secuencia procesos
1 2 3 4 5

12. Proceso de estratificación de la población en la Comunidad Valenciana
Población de lala Comunidad
Población de Comunidad
Valenciana con derecho a a
Valenciana con derecho
asistencia sanitaria
asistencia sanitaria
1ª Segmentación uba
uba
• Ingreso últimos 6 meses Aplicación de lala
Aplicación de
• Patologías crónicas (códigos
CIE incluidos)
herramienta CARS
herramienta CARS cars
cars
• Prescripción de 5 o más
fármacos
• El nivel de riesgo quedará Población de
Población de
Población de
Población de Población no
Población no
marcado (SIP) en pacientes bajo riesgo
bajo riesgo
riesgo (CARS)
riesgo (CARS) crónica
crónica
crónicos de riesgo y bajo (CARS)
(CARS)
riesgo
2ª Segmentación
• Revisión de los profesionales
médicos de sus cupos de
alCrònic
Plan de m e jor a e n la at e n ción a p acie nt e s crón icos
e n la Com un id ad Vale nciana
pacientes marcados como de
riesgo
• Población susceptible de inclusión
en el plan de mejora con
Pacientes de
Pacientes de Pacientes de
Pacientes de Población de
Población de segmentación específica en los candidatos
alto riesgo
alto riesgo riesgo medio
riesgo medio bajo riesgo
bajo riesgo tres niveles del servicio
CARS: Critical Approach Risk Scale

13. Secuencia procesos
1 2 3 4 5

14. Icono de acceso a la plataforma, al pasar
el puntero del ratón por encima, mostrará
el nivel de riesgo del paciente mediante
un código de colores:
•Riesgo ‘BAJO’:
•Riesgo ‘MEDIO’:
•Riesgo ‘ALTO’:

15. Se han definido 18 programas en función del riesgo y de las patologías que puede
padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes,
Hipertensión Arterial y EPOC).
Nivel de riesgo
Combinación de
patologías Alto Medio Bajo
IC AISLADA (EXCEPTO HTA)  
EPOC AISLADO  
DIABETES AISLADA  
HIPERTENSIÓN AISLADA 
IC + EPOC 
IC + DIABETES 
DIABETES + EPOC  
EPOC + HTA  
IC + EPOC + DIABETES 
DIABETES + HTA  
DMNID+HTA
 

16. •Información, consentimiento, inclusión.
De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de
enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental.
Educación y apoyo al autocuidado Teleseguimiento
•Asignación de programa.
Equipamiento Dispositivos de Acceso Comunicación Acceso unificado
dedicado biomedidas multidispositivo con el paciente a información
Llamadas y consultas • Carpeta de
programadas salud/HCE
•Pautamos la frecuentación
Alto riesgo de biomedidas y
• Mensajes
personalizados
• Gestión clínica y
de operaciones
Tablet Pc
cuestionarios. • Alarmas
Nivel de riesgo
• Carpeta de
Proactiva: salud/HCE
• Llamadas • Gestión clínica
Riesgo Smartphone • Mensajes SMS y de
• Web del paciente operaciones
moderado
• Campañas masivas • Carpeta de
•Umbrales de alerta biomedidas y cuestionarios (web, mensajes salud/HCE
Página Web SMS) • Gestión de
Bajo riesgo salud.
de operaciones

17. Pautamos videos
• Síntomas de riesgo
• Buen control de la enfermedad.
• Carácter técnico dispositivos de medición

18. Secuencia procesos
1 2 3 4 5

24. Secuencia procesos
1 2 3 4 5

25. RIESGO MEDIO
RIESGO ALTO

26. Secuencia procesos
1 2 3 4 5

27. • Acceso a la carpeta personal de
salud
• Acceso a información y
campañasde prevención
• Acceso a la carpeta • Acceso a la carpet a personal de
personal de salud • Seguimiento salud
• Acceso a información y Paciente • Acceso a información yPacientes
intensivo
educación personalizada crónico alto • Comunicación crónicos riesgos
campañas de prevención
• Acceso a la carpet a • Seguimient o punt ual
riesgo proact iva con el o medio y bajo
personal de salud • Seguimient • Comunicación periódica
• Acceso a información y Paciente paciente Pacientes
int ensivo con el paciente
educación personalizada crónico alto • Comunicación crónicos riesgos
• Biomedidas, sínt omas, adherencia
• Biomedidas, sínt omas, • Seguimient o punt ual medio y bajo
riesgo proact iva con el (riesgo moderado)
adherencia • Comunicación periódica
pacient e
• Biomedidas, sínt omas,
CICU
adherencia
ENFERMERIA DE con el pacient e
• Biomedidas, sínt omas, adherencia
• Primer nivel de(riesgo moderado)
at ención
• Personal clínico y no clínico
112
CICU
ATENCION PRIMARIA Atención Primaria
• Cribado y derivación
• Primer nivel de at ención Telemonitorización
• Personal clínico y no clínico
Unidad de • Procesos de
ES LA FIGURA • Cribado y derivación • Presión arterial
Atención 112
Hospitalización a transferencia y
Especializada Médicos y • Peso
Domicilio derivación Atención Primaria
Unidad de • Procesos de Enfermería A.Primaria • Glucemia
Internistas y médicos • Herramient asde y
PRINCIPAL EN LA
Atención Atención
Hospitalización a
presencial
t ransferencia
coordinación Médicos y Atención • Pulsioxímetro
Domicilio especialistas
Especializada derivación presencial • Frecuencia
• Acceso a la misma Enfermería A.Primaria CAU soporte
At ención Internistas y médicos • Herramient as de
información cardiaca /
presencial
especialistas
GESTION DE LAS
coordinación • Inclusión (“alta”) de pacientes
• Acceso a la misma
• Coordinación con At ención Primaria para la
información
At ención
presencial
• Gest ión clínica remot a (alertas, seguimiento
técnico
respiratoria
CAU soporte
• Cuestionarios de
resolución de dudas en casos complejos adherencia, acceso a eventdedel paciente…
• Inclusión (“alt a”) os pacient es ) técnico
• Intervenciones en aquellos casos que
• Coordinación con At ención Primaria para la
resolución deespecialistacasos complejos
requieran dudas en
ALERTAS • “Capa de proximidad” remot a (alert as, seguimiento
• Gest ión clínica
• Gest iones administrativas(citas, recordatorios,
adherencia, acceso a event os del paciente… )
salud
• Int ervenciones en aquellos casos que campañas, recetasrecurrentes…
• “Capa de proximidad” )
requieran especialista • Gest iones administ rativas (cit as, recordat orios,
campañas, recetas recurrent es… )

28.  Los profesionales deberán parametrizar los valores aceptables para cada paciente,
determinando un umbral mínimo y máximo.
Telemonitorización Alerta Roja
• Presión arterial Valores fuera de
• Peso los umbrales
recomendables
• Glucemia generarán una
• Pulsioxímetro alerta
• Frecuencia cardiaca / Alerta Amarilla
respiratoria
• Cuestionarios de salud

30. CUATRO TIPOS DE ALERTAS:
1 •BIOMEDIDA se desea editar de la DE RANGO
Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella queFUERA relación de alertas
•CUESTIONARIO EMPEORAMIENTO
•AUSENCIA BIOMEDIDAS
•PACIENTE QUIERE CONTACTAR CON
SU ENFERMERA
2
Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios

31. Ventana VE29: Hoja de Seguimiento de Abucasis (resumen mensual de biomedidas)

32. Permite cambiar la opción de vista de Permite seleccionar el plazo
datos de gráfica a tabla y viceversa temporal de los datos
2 Modo de vista de datos cambiado de gráfico a tabla
1 Cambiar el modo
de vista de datos

33. RESULTADOS

34. Secuencia procesos
1 2 3 4 5
1635 523 491 491
596

35. CARACTERISTICAS BASALES
SEXO
• SEXO
HOMBRES
MUJERES
• EDAD 73.1(10.9)
• PROGRAMAS

36. A day in my life
• BIOMEDIDA FUERA DE RANGO
• GESTION ALERTA ENFERMERIA 1
Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas
2
Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios
• ACTUACION PROTOCOLIZADA PROACTIVA:
PROCEDIMIENTOS
• INTERNISTA ENLACE

37. FRECUENCIA CARDIACA BAJA

38. DISMINUCION SATURACION OXIGENO EN
EPOC

39. HIPOGLUCEMIAS

40. Insuficiencia Hipertensión
Diabetes EPOC Cardiaca arterial
1
Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas
2
Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios

41. Se ha definido un cuadro de mando para la evaluación y seguimiento del programa
ValCrònic compuesto por 10 indicadores principales y 5 secundarios:
INDICADORES PRINCIPALES INDICADORES SECUNDARIOS
1 Frecuentación en Atención Primaria 1 Grado de control de las patologías
(AP)
2 Frecuentación en Urgencias Hospital 2 Grado de adecuación del ingreso
(URGH) hospitalario
3 Frecuentación en Urgencias No
3 Calidad de vida
Hospitalarias (URGEH)
4 Ingreso Hospitalarios 4 Incidencias tecnológicas
5 Estancia media
5 Tiempo medio de atención telefónica
6 Visitas domiciliarias de pacientes
7 Interconsultas
8 Activación de la actuación compartida
9 Satisfacción (pacientes y profesionales)
10 Mortalidad

42. ¿QUE APORTAMOS DE NUEVO? asistencia ;; innovación ;TICs
¿QUE APORTAMOS DE NUEVO? asistencia innovación ;TICs
X
alCrònic P lan de me jo r a e n la at e nción a pacie nt e s
cr ó nicos en la Co munidad V ale nciana
1
Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas
2
Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios

43. UN BOTON DE MUESTRA
• PACIENTE JEG 79 AÑOS EPOC SEVERO CON
OXIGENO DOMICILIARIO 16-18 HORAS QUE
EN ALERTAS APARECE ROJA POR
DISMINUCION PULSIOXIMETRIA .
• RECEPCION ALERTA ENFERMERIA DE UBA

44. Moltes gracies
alCrònic
Plan de m e jor a e n la at e nción a pacie nt e s
cr ónicos e n la Com unidad V ale nciana