1. ANAMNESIS
I.- INDIVIDUALIZACIÓN:
NOMBRE DEL ALUMNO (a):__________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:_______________________EDAD CRON:__________
ESCUELA:________________________________ CURSO:_____________
ASISTIO A OTRO ESTABLECIMIENTO ANTES:
SI NO
SI ASISTIO A OTRO ESTABLECIMIENTO, DESDE CUANDO:________________
NIVELES CURSADOS:_______________________________________________
LOS ANTECEDENTES SON ENTREGADOS POR:_________________________
RELACIÓN DEL INFORMANTE CON EL MENOR:_________________________
TRATAMIENTOS MEDICOS QUE SE REALIZA EL MENOR:_________________
DIRECCIÓN:_______________________________________________________
TELEFONO:________________________________________________________
EL NIÑO VIVE CON:_________________________________________________
II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
SITUACION DEL HOGAR:____________________________________________
EL NIÑO VIVE CON LOS PADRES:______________ OTROS:________________
NUMERO DE HERMANOS:_______ LUGAR QUE OCUPA EL MENOR:________
COMPONENTES ACTUALES DEL HOGAR:______________________________
RELACIÓN
EST. ESCOLARI ACTIVI RENTA
CON EL NOMBRE EDAD PREVISIÓN
CIVIL DAD DAD INGRESO
MENOR
III.- ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

2. • Embarazo planificado SI NO
• Embarazo deseado SI NO
• Presencia de enfermedades durante el embarazo: SI NO
¿Cuáles?__________________________________________________
• Presencia síntomas de pérdida: SI NO
Mes:___________________________________________________
¿Cuáles?_______________________________________________
• Medicamentos Ingeridos:______________________________________
____________________________________________________________
• Embarazo de Término: SI NO
Semanas:_______________________________________________
• Otras observaciones (Ej. Madre fumó durante embarazo,
Consumo de alcohol, estado nutricional)__________________________
____________________________________________________________
IV.- ANTECEDENTES DEL PARTO:
• Parto ______ Vaginal ______ Cesárea
• Asfixia al nacer ______ SI ______ NO
• Apgar _____________________
• Peso al nacer _______________________ Talla __________________
• Otros antecedentes: _________________________________________
____________________________________________________________
V.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:
• Marcha Edad:_____________________________
• Lenguaje Primeras palabras:___________________
Frases de 02 elementos ______________
• Control de esfínter Diurno_____________________________
Nocturno___________________________
VI.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
• Enfermedades importantes y edad:
• Hospitalizaciones: SI NO

3. _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
VII.- OTROS ANTECEDENTES RELEVANTES (Ej. Se alimenta solo, usa
mamadera. Presenta trastorno de sueño, trastorno de alimentación, es muy
inquieto, eucopresis, violencia intrafamiliar, etc.)
VIII.- ANTECEDENTES ESCOLARES ESPECÍFICOS: (Descripción de
desempeño escolar, rendimiento y conductas, relación con sus pares, etc)
________________________ ___________________
Profesor Especialista Apoderado.
FECHA DE ENTREVISTA: ___________