Consultant Internist, Diabetologist Ministry of health Mozambique Assistent professor Medicine Unio Lurio

1. Propedêutica das Doenças
Pulmonares
Dra Madhumati Varma
Internista
HCN

2. Sistema Respiratória

3. Anatomia Torax Anterior

4. Anatomia Torax posterior

5. Topografia pulmão

6. Propedêutica das Doenças
Pulmonares
AVALIAÇÃO CLÍNICA
- História Clínica (Anamnese)
- Exame Físico
EXAMES COMPLEMENTARES
- Laboratório Clínico
- Imagem
- Provas de Função
Pulmonar - Estudos
Endoscópicos -
Patologia Pulmonar

7. Avaliação
Anamnese
Exame físico
Inspeção (estática e dinâmica)
Palpação
Percussão
Ausculta

8. Anamnese
Verifique o prontuário e prepare
materiais antes da entrevista
Estabeleça contato visual imediato
Ajuste o tempo e conteúdo da entrevista
às necessidades do pcte
Evite perguntas direcionadas
Encerre a entrevista perguntando se há
algo que o pcte queira discutir ou
acrescentar

9. Anamnese
Identificação
Idade
Crianças: asma, sd. membr. hialina, fibrose
cística
Adultos: DPOC, carcinoma brônquico: pico dos
40-60 anos
Sexo
DPOC, CA atinge + homens → tabagismo
Raça
Negros: Sarcoidose, tb

10. Anamnese
 QP
 Palavras do paciente
 Identificar os sintomas pulmonares
 TEMPO DE DOENÇA
- Aguda (< 3 semanas) -
Subaguda (3 semanas a 3 meses) -
Crônica (> 3 meses)
 HDA
 Curta, clara e concisa
 Estabelecer padrão cronológico

11. Avaliação Clínica
História Clínica (Anamnese)
REVISÃO DE SISTEMAS
- Cefaléia
- Sintomas nasais
- Sintomas esofágicos
- Sintomas cardiológicos
- Sintomas de aspiração pulmonar
- Edema

12. Avaliação Clínica
História Clínica (Anamnese)
HISTÓRIA PREGRESSA
- Doenças pulmonares prévias
- Doenças pulmonares na infância
- Doenças das vias aéreas
superiores - Doenças gastrintestinais
- Doenças
cardiovasculares -
Colagenoses -
Doenças neurológicas

13. Avaliação Clínica
História Clínica (Anamnese)
 HISTÓRIA MEDICAMENTOSA
- Cardiologia:
Beta-bloqueadores
Inibidores da ECA
Amiodarona
- Urologia:
Nitrofurantoína
- Oncologia:
Quimioterapia e Radioterapia
- Neurologia:
Carbamazepina

14. Anamnese
Procedência
Áreas endêmicas
Profissão
Silicose
Antecedentes familiares
asma, rinite alérgica, fibrose cística
História Epidemiológica
Visita a cavernas, regiões endêmica, limpeza
de fossas, pós enchente

15. Anamnese
Antecedentes pessoais
Agressões pulmonares prévias:
 sarampo / coqueluche / tb = bronquiectasias
Passado alérgico: rinite / asma
Uso de drogas imunosupressoras:
Corticóide = infecções por ag. Oportunistas
Hábitos vida
tabagismo = asma / DPOC / carcinoma
brônquico
Alcoolismo = Pn. aspirativa

16. Sintomas pulmonares comuns
Dispnéia
Dor torácica
Tosse
Expectoração
Hemoptise
Tiragem
Cianose

17. Dispnéia
Aumento do estímulo respiratório
Hipoxemia, acidose, febre, exercício,
ansiedade
Aumento do trabalho respiratório
↓ calibre das vias aéreas: asma,
secreção
Alterações na complacência:
pneumonia, edema pulmonar,

18. Dor torácica
Pleurítica
Localiza-se lateral ou posteriormente
Piora na inspiração profunda
Doenças pulmonares
Não pleurítica
Região medial do tórax, com irradiação para
ombro ou dorso
Independe dos movimentos respiratórios
Angina ou refluxo gastroesofágico

19. Tosse
Fases:
Neural
Receptores quím. térm. mec.→ aferências ao
centro bulbar → eferências à mm. resp. e glote
Inspiratória
↑ volumes pulmonares
Compressiva
Fechamento da glote
Explosiva
Abertura da glote, alto fluxo turbulento

20. Tosse
Características:
Eficaz ou ineficaz
Seca, irritativa ou úmida
Produtiva ou improdutiva
Aguda ou crônica
Noturna

21. Expectoração
Deve-se avaliar:
Quantidade
Aspecto da secreção
Purulento
Mucóide
Viscosidade
Fluídica
Viscosa
Cor e odor

22. Hemoptise
Estrias de sangue na secreção
Maciça
Não maciça
Sugere:
Embolia pulmonar
Coagulopatia
CA
TB

23. Tiragem
Depressão dos espaços
intercostais,regiões supra esternal e
supra claviculares na fase inspiratória
Indica dificuldade na expansão
pulmonar
Obstrução brônquica ou traqueal,
edema, fibrose pulmonar.

24. Cornagem
Ou estridor
Respiração ruidosa, audível a certa
distância
Obstrução das vias aéreas superiores,
traquéia ou laringe

25. Cianose
Ocorre quando há acima de 5g/dl de
hemoglobina reduzida no sangue arterial
Cianose central
Sangue arterial com pouca
oxihemoglobina
Mucosa bucal
Cianose periférica
Má perfusão periférica


26. SINTOMAS CONSTITUCIONAIS
- Febre
- Emagrecimento (apetite)

27. Exame físico
 Inspeção
 Estática
 Dinâmica
 Palpação
 Percussão
 Ausculta pulmonar

28. Avaliação Clínica
Exame Físico
DADOS VITAIS
- Pulso e frequência cardíaca
- Pressão arterial
- Temperatura
- Frequência respiratória
- Oximetria de pulso
- Pico de fluxo expiratório

29. Avaliação Clínica
Exame Físico
 DADOS GERAIS
- Padrão respiratório
Taquipnéia polipneica
Taquipnéia hiperpneica
Bradipnéia
Apnéia
Irregular
- Tempo expiratório prolongado
- Cianose central e periférica
- Nível de consciência (agitação a
coma) - Nutrição (IMC)

30. Avaliação Clínica
Exame Físico
 EXAME GERAL
- Hipocratismo digital
- Baqueteamento digital
- Linfonodomegalia cervical
- Hiperfonese de P2
- Estado congestivo
- Sinais de atopia
Pele – Dupla prega palpebral
Rinoscopia – Prega nasal

31. Inspeção torácica
Estática:
 Presença deformidades, assimetria, alterações
osteo mio articulares
 Abaulamento da caixa torácica ,Uso de
musculatura acessória ,Tiragem, Respiração
paradoxal,Lesões cutâneas
 Pele e suas alterações
 Cicatrizes: toracotomia, drenagem torácica,
mastectomia
 Presença de edema
 Atrofias musculares

32. Inspeção estática
Forma do tórax:
Tonel
Carinado, em quilha ou peito de
pombo
Escavado ou de sapateiro
Cônico ou em sino
Cifoescoliótico

33. Tipos de tórax
Normal, tonel, cifótico, escavado, carinado

34. Tipos de tórax

35. Inspeção torácica
Dinâmica
Expansibilidade torácica
Simétrica
Ritmo regular
Relação ins:ex de 1:2
Volume corrente
Utilização da musculatura acessória

36. Inspeção torácica
Padrões respiratórios:
Apical, costal, misto, diafragmático
Respiração paradoxal
Insuf. ventilatória, fadiga/paralisia diafragma
Respiração de Cheyne Stokes
Lesão SNC ou dçs metabólicas
Respiração de Biot
Respiração apnêustica ou Kussmaul

37. Inspeção torácica
Freqüência respiratória
Freqüência normal: 16 a 20 ipm
Bradipnéia: menos de 10 ipm
Taquipnéia: mais de 20 ipm
Apnéia: parada da respiração

42. Tórax (limites)
 FACE ANTERIOR
 Linhas: 1. Linha Clavicular
 2. Linha que passa na terceira costela
 3. Linha que passa na sexta costela
 4. Rebordo costal
 5. Linha medioesternal
 Regiões: 1. Supraclavicular
 2. Infraclavicular
 3. Mamária
 4. Hipocôndrio

43. Tórax (posterior)
 Linhas: 1. Escapuloespinhal
 2. Infraescapular
 3. 12° costela
 4. Bordo interno da escápula
 5. Linha vertebral
 Regiões: 1. Supraescapular
 2. Escapular
 3. Interescapulovertebral
 4. Infraescapular ou Bases

44. Tórax (lateral)
Linhas: 1. axilar anterior
 2. axilar posterior
 3. 6° costela
 4, Rebordo costal
Regiões: 1. axilar superior
 2. axilar inferior

46. Exame físico tórax
Inspeção do tórax – divisão anatômica:
Tórax anterior – duas linhas verticais (linha
esternal/hemiclaviculares).
Duas linhas horizontais (junção manúbrio
esternal/ inicio apêndice xifóide – sexta
articulação condroesternal.
Região axilar – três linhas verticais
(anterior, média, posterior – respeitando as
pregas axilares anterior/posterior.

47. Exame físico tórax
Tórax anterior
(6 regiões)
6.Esternal
1. Supra esternal
2. Infra clavicular
3. Hemiclavicular
4. Mamária
5. Inframamária Tórax Lateral
(2 regiões)
8.Axilar
7. Infraaxilar
Tórax posterior
(4 regiões)
12.Supra escapular
9. Escapular
10. Interescalpulovertebral
11. Infraescapular

48. Exame Físico: Palpação
Verificar partes moles e arcabouço ósseo
Pontos dolorosos
Arcos costais
Força da musculatura respiratória
Incursão diafragmática
Expansibilidade torácica

49. Palpação do tórax
 Exames das partes moles cervicotorácica,
presença de contraturas (mm.
Esternocleidomastoídeo/escaleno) atrofias
mm., enfisema subcutâneo, flutuação e
gânglios.
 Sensibilidade torácica (pesquisa fratura
costela) pesquisar se a dor é palpatória ou
não.
 Elasticidade torácica – uma das mãos nas
costas e outra na face anterior tórax,
procurando aproximar as duas e observar
a resistência.

50. Palpação do tórax
Expansão torácica: expansibilidade lobo
superior, médio e inferior.
Frêmitos:
Frêmito tóraco vocal (aumentado Sd.
condensação/cavidades).
Frêmito brônquico (secreções brônquicos).
Frêmito pleural (atrito pleural).

51. Frêmito toracovocal - FTV
Sencação da voz
Solicitar que pcte diga 33
Fundamento: som se transmite melhor
no sólido do que no ar
Parênquima consolidado = FTV ↑
DPOC = FTV ↓
FTV > Htx D e bases pulmonares

52. Frêmitos anterior

53. Frêmitos posterior

54. Expansibilidade torácica

55. Expansibilidade torácica

56. Percussão
Aplicação da
técnica. A mão quemão que
percute deve ser apercute deve ser a
mais hábil,mais hábil,
realizando orealizando o
movimento demovimento de
flexo-extensão doflexo-extensão do
punhopunho

57. Percussão

58. Percussão

59. Percussão Tórax
Claro
Maciço
Hipersonoro

60. Percussão
O som altera-se de acordo com a relação
entre a quantidade de ar e tecido
Excesso de ar: som timpânico: ressoante
e de maior duração
DPOC, pneumotórax
Pouco ar: som maciço: curto e seco
Pneumonia, atelectasia, derrame pleural

61. Incursão diafragmática

62. Ausculta pulmonar
Localização dos pulmões com relação à caixa torácica

63. Ausculta pulmonar
 Aquele que se inicia na ausculta do aparelho
respiratório deve, necessariamente, se
submeter a um treinamento exaustivo,
ouvindo inúmeras vezes um pulmão normal.
 sons pulmonares normais: murmúrio vesicular
ruído laringotraqueal (sopro glótico).
 Ruídos adventícios (origem na árvore
brônquica alveolares ou espaço pleural).

64. Ausculta Pulmonar
Ruídos fisiológicos:
Murmúrio vesicular
Ruído traqueal
Ruídos adventícios:
Contínuos
Ronco, sibilo, estridor
Descontínuos
Estertores crepitantes e bolhosos

65. Ruídos fisiológicos
Murmúrio vesicular (MV)
Passagem do ar pelas vias pulmonares
periféricas
Predominam na inspiração
MV ↓ : ventilação pulmonar ↓ ou barreira à
transmissão do som (derrame pleural)
Ruído traqueal
Passagem do ar pelas vias aéreas

66. Ronco
Som grave
Predomínio na inspiração
Presença de muco nas vias aéreas de
grosso calibre

67. Sibilo
Som agudo, semelhante ao assobio
ou chiado
Predomínio na expiração, mas pode
ocorrer na inspiração
Obstrução das vias aéreas distais
(pequeno calibre)
Ex: Asma

68. Estridor
Ou cornagem
Som de grande intensidade
Audível sem auxílio do estetoscópio
Obstrução das vias aéreas superiores
Ex: edema de glote

69. Estertores Crepitantes
Som semelhante ao atrito de uma
mecha de cabelo
Audível no final da inspiração
Produzido pela reabertura súbita e
sucessiva das pequenas vias aéreas
Sugere presença de exsudato e
transudato intra alveolar

70. Estertores bolhosos
Som semelhante ao de bolhas
estourando
Audíveis na inspiração
Presença de secreção na luz
brônquica

71. Atrito Pleural
Som decorrente do atrito entre as
duas pleuras
Semelhante a um rangido
Audível na ins e na expiração
Ocorre em inflamações, traumas e
neoplasias de pleura

72. Ausculta pulmonar anterior

73. Ausculta pulmonar posterior
Ausculta pulmonar

74. Exames Complementares
Laboratório Clínico
 HEMOGRAMA
Infecção
Atopia (eosinofilia)
Anemia
 ATIVIDADE INFLAMATÓRIA
VHS
PCR
α-1-glicoproteína
Marcadores reumatológicos (FR e FAN)
 ATOPIA
IgE total
Eosinófilos no escarro / secreção nasal

75. Exames Complementares
Laboratório Clínico
 Bacteriologia (Gram – Ziehl – Fungos)
 Cultura (Aeróbio – Anaeróbio – BAAR –
Fungos)
 Material
- Escarro
- Lavado bronco-alveolar
- Líquido pleural
- Punção percutânea transtorácica

76. Aspergilosis

77. Exames Complementares
Imagem
Radiografia simples de tórax
- Póstero-anterior
- Perfil
- Apicograma
- Decúbito lateral (raios
horizontais)
Tomografia computadorizada de tórax
Ultrassom de tórax
- Doenças da parede torácica

85. Exames Complementares
Provas de Função Pulmonar
Espirometria
Gasometria arterial
Outros
- Volumes pulmonares
- Difusão pulmonar
- Teste de caminhada de 6 minutos
- Testes de broncoprovocação
- Pressões respiratórias
máximas - Ergoespirometria

88. Exames Complementares
Estudos Endoscópicos
Nasofaringolaringoscopia
- Doença de via aérea superior
- Gotejamento nasal posterior
- Laringite posterior (RGE)
Fibrobroncoscopia
- Diagnóstico(direto – LBA –
Biópsia)- Tratamento (aspiração –
hemoptise)
Mediastinoscopia

91. Exames Complementares
Patologia Pulmonar
 Punção-biópsia pleural
- Citologia oncótica
- Biópsia pleural (agulha de Cope)
 Fibrobroncoscopia
- Lavado bronco-alveolar
- Biópsia brônquica
- Biópsia transbrônquica
 Mediastinoscopia
 Vídeo-toracoscopia
 Biópsia cirúrgica a céu aberto

93. SÍNDROMES PULMONARES
E PLEURAIS

94. SÍNDROMES PULMONARES
SÍNDROME DE CONDENSAÇÃO
SÍNDROME CAVITÁRIA
SÍNDROME ATELECTÁSICA

95. SÍNDROMES PLEURAIS
SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL
SÍNDROME DE PNEUMOTÓRAX
SÍNDROME DE PAQUIPLEURIS

96. CONDENSAÇÃO
 INSPEÇÃO ESTÁTICA– SEM ABAULAMENTOS OU
RETRAÇÕES
 INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA
ESPANSÃO
 PALPAÇÃO- DIMINUIÇÃO DA EXPANSIBILIDADE
 FTV – AUMENTADO
 PERCUSSÃO- MACICEZ OU SUBMACICEZ
 AUSCULTA- ESTERTORES CREPITANTES E/OU
SUB.
 BRONCOFONIA AUMENTADA, PECTORILÓQUIA
E SOPRO TUBÁRICO

97. CAVIDADE
 INSPEÇÃO ESTÁTICA – SEM ABAULAMENTOS OU
RETRAÇÕES
 INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA
EXPANSÃO
 PALPAÇÃO – DIMINUIÇÃO DA EXPANSIBILIDADE
 FTV - AUMENTADO
 PERCUSSÃO – TIMPANISMO OU SUBMACICEZ
 AUSCULTA – ESTERTORES CREPITANTES OU
SUB. SOPRO CAVERNOSO OU ANFÓRICO E
PECTORILÓQUIA

98. ATELECTASIA
 INSPEÇÃO ESTÁTICA - RETRAÇÃO
 INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA
EXPANSÃO E TIRAGEM
 PALPAÇÃO – EXPANSIBILIDADE
DIMINUIDA OU ABOLID, FTV – ABOLIDO
 PERCUSSÃO – MACICEZ ( NAS
CRÔNICAS )
 SUBMACICEZ ( NAS
AGUDAS )
 AUSCULTA- MV ABOLIDO, BRONCOFONIA
DIMINUIDA

99. DERRAME PLEURAL
 INSPEÇÃO ESTÁTICA–ABAULAMENTO
 INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA
EXPANSIBILIDADE E SINAL DE LEMOS TORRES

 PALPAÇÃO – DIMINUIÇÃO DA EXPANSIBILIDADE
 FTV – ABOLIDO
 PERCUSSÃO – MACICEZ , ESCODISMO E SINAL
DE
 SIGNORELLI
 AUSCULTA – MV ABOLIDO, SOPRO PLEURÍTICO
 ESTUDO DA VOZ - EGOFONIA

100. PNEUMOTÓRAX
 INSPEÇÃO ESTÁTICA - ABAULAMENTO
 INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA
EXPANSÃO
 PALPAÇÃO – DIMINUIÇÃO DA EXPANSIBILIDADE
 FTV – ABOLIDO
 PERCUSSÃO – TIMPANISMO
 SUBMACICEZ NOS
HIPERTENSIVOS
 AUSCULTA – MV ABOLIDO
 ÀS VEZES SOPRO ANFÓRICO

101. PAQUIPLEURIS
 INSPEÇÃO ESTÁTICA– RETRAÇÃO
 INSPEÇÃO DINÂMICA – DIMINUIÇÃO DA
EXPANSÃO
 PALPAÇÃO – DIMINUIÇÃO DA
EXPANSIBILIDADE E
 FTV = DIMINUIDO
 PERCUSSÃO – MACICEZ OU SUBMACICEZ
 AUSCULTA – DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA
DO MV

102. FRÊMITOS
FRÊMITO CARDÍACO
FRÊMITO TÓRACO-VOCAL
FRÊMITO NAS FÍSTULAR
ARTERIOVENOSAS
FRÊMITO BRONQUICO
FRÊMITO PLEURAL

103. FIM
obrigado