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  1. 1. MÉTODO DÁDER MANUAL DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO Versão em português (europeu)
  2. 2. AGRADECIMENTOS Ao Paco Martinez-Romero que foi a primeira pessoa que deu forma a esta ideia. À Marta Parras pela sua dedicação aos doentes Dader e à Marta B. Onate pelo seu desenho dos diagramas de fluxo. A todos os outros membros do “Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131) de la Universidad de Granada” e associados, pelo seu esforço incondicional que permitiu a preparação deste manual e pelo seu entusiasmo. Tradução: Joana Amaral (Farmacêutica) Revisão Técnica: Henrique Santos* Paula Iglésias* Fernando Fernández-llimós** * Grupo de Investigação em Cuidados Farmacêuticos da Universidade Lusófona (GICUF-ULHT). ** Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada (GIAF-UGR). Traduzido do original em espanhol: Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico (versão em português europeu) GICUF-ULHT 01/2005 (3ª edição) Método Dáder. Guia de Seguimento Farmacoterapêutico Machuca, M. Fernández-Llimós, F. Faus, M.J. GIAF-UGR, 2003 © dos textos: dos autores © da edição: Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada. ISBN (versão original): 84-600-9866-4 Tradução, 2004
  3. 3. Indíce Introdução_____________________________________________________________ 2 1. Oferta do Serviço______________________________________________________ 6 2. Primeira Entrevista ___________________________________________________ 10 2.1. Fase de Preocupações e Problemas de Saúde do doente ____________________________ 11 2. 2. Medicamentos que o doente utiliza _____________________________________________ 12 2.3. Fase de Revisão_____________________________________________________________ 13 3. Estado de Situação ___________________________________________________ 17 4. Fase de Estudo_______________________________________________________ 20 4.1. Problemas de Saúde _________________________________________________________ 20 4.2. Medicamentos ______________________________________________________________ 22 5. Fase de Avaliação ____________________________________________________ 26 6. Fase de Intervenção __________________________________________________ 31 7. Resultado das Intervenções ____________________________________________ 35 8. Novo Estado de Situação _______________________________________________ 36 9. Visitas sucessivas ____________________________________________________ 36 Bibliografia ___________________________________________________________ 37 Anexo 1 (História Farmacoterapêutica)______________________________________ 38 Anexo 2 (Estado de Situação) _____________________________________________ 43 Anexo 3 (Folha de Intervenção) ___________________________________________ 44 1 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  4. 4. Introdução O Seguimento Farmacoterapêutico (SFT) requer um método de trabalho rigoroso por múltiplas razões. Apesar de ser uma actividade clínica e portanto sujeita à decisão livre e responsável de um profissional, esta intervenção deve ser realizada com o máximo de informação possível; ou seja, desejar que algo tão pouco previsível, como a resposta do doente e o benefício de uma acção no próprio, ocorra com a maior probabilidade de êxito. Os profissionais de saúde necessitam de protocolos, de normas de actuação, consensos etc., para sistematizar a parte do seu trabalho que pode realizar-se deste modo. O SFT como qualquer outra actividade de saúde necessita de procedimentos de trabalho protocolados e validados através da experiência, para ser realizado com a máxima eficiência e permitir avaliar o processo e sobretudo os resultados. O documento do “Consenso en Atención Farmacêutica”1 , tutelado pelo “Ministerio de Sanidad y Consumo” define Seguimento Farmacoterapêutico personalizado como uma prática profissional em que o Farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do doente relacionadas com os medicamentos. Esta prática realiza-se mediante a detecção, prevenção e resolução de problemas relacionados com medicamentos (PRM). Este serviço implica um compromisso, que deve ser feito de forma continuada, sistematizada e documentada, em colaboração com o doente e os restantes profissionais de saúde, com o objectivo de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do doente. O Método Dáder de SFT foi desenhado pelo “Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada”, no ano de 1999, e actualmente está a ser utilizado em diversos países por centenas de Farmacêuticos Comunitários em milhares de doentes. O Método Dáder baseia-se na obtenção da História Farmacoterapêutica do doente, isto é, nos problemas de saúde que este apresenta, nos medicamentos que utiliza e na avaliação do seu Estado de Situação numa determinada data, de forma a identificar e resolver os possíveis problemas relacionados com medicamentos (PRM) que o doente apresenta. Após esta identificação realizam-se as intervenções farmacêuticas necessárias para resolver os PRM e posteriormente avaliam-se os resultados obtidos. O conceito de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM) vem enunciado no Segundo Consenso de Granada2 como problemas de saúde, entendidos como resultados clínicos negativos, devidos à farmacoterapia que, provocados por diversas causas, conduzem ao 2 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  5. 5. não alcance do objectivo terapêutico ou ao aparecimento de efeitos não desejados. Sendo assim, o PRM é uma variável de resultado3 clínico, uma falha da farmacoterapia que conduz ao aparecimento de um problema de saúde, doença mal controlada ou efeito não desejado4 . Os PRM referidos são de três tipos relacionados com a necessidade do medicamento por parte do doente, com a sua efectividade ou com a sua segurança. O Segundo Consenso de Granada estabelece uma classificação de PRM em seis categorias, que por sua vez se agrupam em três supra categorias, como se apresenta na tabela seguinte: Classificação de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM) Segundo o Consenso de Granada Necessidade: PRM 1 O doente tem um problema de saúde por não utilizar a medicação que necessita. PRM 2 O doente tem um problema de saúde por utilizar um medicamento que não necessita. Efectividade: PRM 3 O doente tem um problema de saúde por uma inefectividade não quantitativa da medicação. PRM 4 O doente tem um problema de saúde por uma inefectividade quantitativa da medicação. Segurança: PRM 5 O doente tem um problema de saúde por uma insegurança não quantitativa de um medicamento. PRM 6 O doente tem um problema de saúde por uma insegurança quantitativa de um medicamento. Entende-se por Problema de Saúde (PS) a seguinte definição adoptada pela WONCA5 , “qualquer queixa, observação ou facto que o doente e/ou o médico percepcionam como um desvio à normalidade e que afectou, possa afectar ou afecte a capacidade funcional do doente”. A Intervenção Farmacêutica (IF) define-se como a acção do Farmacêutico que visa melhorar o resultado clínico dos medicamentos, mediante a alteração da utilização dos mesmos. Esta intervenção enquadra-se dentro de um plano de actuação acordado previamente com o doente. 3 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  6. 6. O Plano de Actuação é o conjunto de intervenções que o doente e o Farmacêutico acordam realizar, para resolver os PRM detectados por este. O Plano de Seguimento é o programa de visitas acordado entre o doente e o Farmacêutico para assegurar que os medicamentos que o doente toma são apenas aqueles que ele necessita e que continuam a ser os mais efectivos e seguros possível. O Método Dáder de SFT tem um procedimento concreto em que se elabora um Estado de Situação objectivo do doente, e a partir do qual vão resultar as correspondentes Intervenções Farmacêuticas, em que cada Farmacêutico, em conjunto com o doente e o seu Médico, decide a acção a tomar em função dos seus conhecimentos e das condições particulares de cada caso. O procedimento do SFT contém as seguintes fases: 1. Oferta do Serviço 2. Primeira Entrevista 3. Estado de Situação 4. Fase de Estudo 5. Fase de Avaliação 6. Fase de Intervenção 7. Resultado da Intervenção 8. Novo Estado de Situação 9. Entrevistas sucessivas 4 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  7. 7. Diagrama 1. Fluxograma de Processo do Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico Oferta do seviço o Doente aceita o SFT? Saída do serviço Programação da Entrevista Primeira entrevista Motivo da consulta Fase de Estudo Fase de Avaliação Suspeitas de PRM Visitas sucessivas Fase de IntervençãoPlano de Actuação Existem PRM? Intervenção Aceite PS resolvido PS não resolvido PS não resolvido PS resolvido Novo Estado de Situação Plano de Seguimento Estado de situação Sim Não Não Sim Sim Não 5 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  8. 8. 1. Oferta do Serviço O início do processo ocorre quando o doente se dirige à Farmácia por diversos motivos, tais como: • Consulta ao Farmacêutico sobre as suas necessidades relacionadas com a medicação ou com problemas de saúde, ou solicitando alguma informação sobre a sua saúde. Estes são actos profissionais nos quais não há “transacção de medicamentos”. • Dispensa de medicamentos. • Medição de algum parâmetro fisiológico do doente, como por exemplo a pressão arterial, a determinação da glicémia ou qualquer outro serviço que a Farmácia possa oferecer. • A pedido do próprio doente. O momento mais adequado para oferecer o serviço ocorre quando o Farmacêutico suspeita que possam existir problemas relacionados com os medicamentos. Como exemplo, apresentam-se os seguintes motivos de consulta: • Medição de um parâmetro fisiológico ou bioquímico na Farmácia do qual resulte um valor desviado do normal. • Queixa do doente durante o acto de dispensa sobre algum medicamento prescrito. • Consulta sobre algum problema de saúde. • Consulta sobre algum medicamento. • Consulta sobre algum parâmetro bioquímico. Contudo, não se poderá afirmar que existe algum PRM até que seja efectuada a fase de avaliação do Estado de Situação e que se constate a existência do resultado clínico negativo revelado pelo PRM. De qualquer modo o Farmacêutico poderá oferecer o serviço a qualquer doente, sempre que considere necessário. Nesta fase o Farmacêutico informa o doente sobre a existência do serviço de SFT na Farmácia e deve apresentá-lo da seguinte forma: 6 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  9. 9. • O objectivo é conseguir a máxima efectividade dos medicamentos que toma; • O Farmacêutico não substitui as funções de outro profissional de saúde, uma vez que irá trabalhar em equipa, não vai iniciar ou suspender nenhum tratamento, nem alterar posologias que tenham sido prescritas pelo médico, ao qual se recorrerá sempre que exista algum aspecto susceptível de ser melhorado através da farmacoterapia; • Sensibilizar o doente com a ideia de co-responsabilidade e colaboração, pelo que o doente participará na tomada de decisões relativas à sua medicação. Deve evitar-se em especial: • Centrar a oferta nos aspectos negativos dos medicamentos e nos problemas de saúde; • Fazer ofertas triunfalistas, já que não é aconselhável criar falsas expectativas ou excessivamente idealistas, que possam decepcioná-lo no futuro. Se o doente aceitar, programa-se uma visita na Farmácia, a uma hora cómoda para ambos, que permita conversar durante um período de tempo suficiente (aproximadamente quinze minutos), sem interrupções, sobre os seus problemas de saúde e os seus medicamentos. Para esta visita, denominada Primeira Entrevista, o doente deve trazer: • Um saco com todos os medicamentos que tem em sua casa, com especial atenção para os que está a tomar nesse momento; • Todos os documentos referentes à sua saúde (relatórios médicos, análises clínicas) que tenha em casa, para que se possa obter informação objectiva relativa aos seus problemas de saúde. Se a data marcada para a visita demorar algum tempo, pode telefonar-se ao doente para relembrá-lo. 7 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  10. 10. 8 NOTAS EXPLICATIVAS: Embora o SFT permita abordar qualquer doente que tome medicamentos, aconselha-se começar com doentes que não tomem muitos medicamentos , que não sofram de doenças psiquiátricas, que não sejam difíceis em termos de comportamento ou manifestem dificuldades de comunicação. Estes doentes poderão ser abordados no futuro, quando houver um melhor domínio de todo o processo. A própria palavra Seguimento faz referência a uma cooperação entre ambos ao longo do tempo, baseada nas características de qualquer outra relação entre pessoas que se mantenha duradoira, como a lealdade, interesse mútuo, sinceridade, direitos e obrigações e cuja preservação só terá sentido se estas virtudes permanecerem. No entanto, o doente deve manter sempre um papel activo e ser protagonista da maior parte das decisões e portanto deve ter consciência de que... “vamos trabalhar juntos para conseguir os objectivos a que nos propusemos”.6 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  11. 11. Diagrama 2. Fluxograma da Oferta do Serviço Motivo da Consulta OFERTA DO SERVIÇO o Doente aceita o SFT? Saída do serviço Programação e requisitos da Primeira Entrevista PRIMEIRA ENTREVISTA Não Sim 9 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  12. 12. 10 2. Primeira Entrevista Aspectos prévios a ter em conta: • Cuidar do ambiente que rodeia esta visita, evitando qualquer interrupção no desenrolar da mesma, como telefonemas, ou desviar a atenção para outro processo ou para o pessoal da Farmácia. Recomenda-se que se evite fazer a entrevista numa secretária típica de escritório, sendo conveniente que se processe numa mesa redonda, para evitar estar em frente um do outro, facilitando assim a proximidade e eliminando as barreiras, que limitam a confiança necessária à comunicação. • A relação pessoal entre o Farmacêutico e o doente deve ter as mesmas características que as de uma boa equipa de trabalho. • Mostrar interesse na informação que o doente expõe. Este deve sentir, no final da entrevista, que tem um profissional em quem pode confiar no que respeita à sua saúde. A Primeira Entrevista está estruturada em três partes claramente diferenciadas: 1. Fase de Preocupações e Problemas de Saúde 2. Medicamentos que o doente utiliza 3. Fase de Revisão Na Primeira Entrevista, toda a informação veiculada pelo doente deve ser documentada e registada. Para tal, utiliza-se o modelo da HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA do DOENTE (Anexo I). Contudo, não se recomenda utilizar este modelo para realizar a Primeira Entrevista, uma vez que dificulta a comunicação com o doente, cuja maneira de se expressar dificilmente se cingirá ao modelo desenhado. Desta forma, o Farmacêutico desviaria a sua atenção do essencial da entrevista para se focar no preenchimento do Formulário, uma vez que teria de procurar persistentemente onde anotar cada dado revelado. O mais aconselhável é escrever todos os dados num papel branco, durante a entrevista, e logo que possível transcrevê-los para o Formulário da História Farmacoterapêutica. Este procedimento pode servir para o Farmacêutico fazer a sua auto-avaliação, no que respeita à forma de realização da entrevista. O Formulário da História Farmacoterapêutica preenche-se uma só vez, depois da Primeira Entrevista, Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  13. 13. e serve de pasta para todos os documentos que se vão arquivando sobre o doente. A História Farmacoterapêutica do doente, na sua folha de rosto, apresenta um sistema de numeração constituído por três partes que para o caso de Portugal é o seguinte: 1. Conjunto de dois dígitos que correspondem ao código do país (35). 2. Conjunto de dois dígitos que corresponde a 00. 3. Conjunto de cinco dígitos que corresponde ao número de inscrição da Farmácia no Infarmed. 4. Código identificativo do doente na Farmácia constituído por cinco dígitos. 2.1. Fase de Preocupações e Problemas de Saúde do doente O objectivo desta fase é conseguir que o doente refira os problemas de saúde que o preocupam mais. Para atingir este objectivo, começa-se com uma pergunta aberta, que permita ao doente expor estes problemas na sua própria linguagem. Pode começar-se desta forma: “ Agora vamos falar, se concordar, dos aspectos que mais o preocupam sobre a sua saúde. Quero recordar-lhe que o que vamos comentar ficará entre nós e a restante equipa da Farmácia. Se em qualquer momento for necessário comunicar com o seu médico, para melhorar qualquer aspecto da sua medicação, faremos uma informação e será o/a Sr./Sra., se achar conveniente, a levá-la à consulta. Se me permite, vou tomando notas das coisas que me vai dizer, para que não me esqueça de nada. Queria agora que me dissesse o que é que mais o/a preocupa sobre a sua saúde.” Nesta fase é muito importante: • Escutar, prestando muita atenção, sem intervir nem emitir opiniões ainda que sejam solicitadas. Deve transmitir-se confiança, tentando entender o doente, mais do que julgá-lo. • Deixar o doente falar, sem o interromper, tornará esta fase mais eficaz. A entrevista só deve ser reconduzida se o doente se desviar do objectivo desta e divague de modo excessivo. • Não esquecer que a postura corporal do Farmacêutico é uma forma de linguagem não verbal muito importante. Devem evitar-se inclinações do corpo para trás, que podem dar a sensação ao doente de desinteresse ou de superioridade. É muito importante identificar os problemas de saúde que mais preocupam o doente já que vão 11 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  14. 14. condicionar em grande medida a intervenção do Farmacêutico. Ainda que exista solução médica para resolver esses problemas, o doente não deve evitar falar deles, se lhe causam grande preocupação, pois a forma como o faz, como os exprime e os interioriza na sua vida diária e a influência do seu meio poderão ajudar o Farmacêutico a delinear um plano de actuação para resolver os PRM. 2. 2. Medicamentos que o doente utiliza O objectivo que se pretende atingir nesta fase é obter informação sobre o grau de conhecimento que o doente possui acerca dos medicamentos que toma e do grau de cumprimento da terapêutica. Esta fase também deve começar, dentro do possível, por uma pergunta aberta, que permita ao doente expressar-se livremente, o que aumentará a sua confiança. Pode iniciar-se com uma frase indicativa, como a que se segue: “Bem, agora vamos falar sobre os medicamentos que traz e vai contar-me se está a tomá- los, como os toma, para quê, se está melhor ou se nota algo de estranho...” Pretende-se realizar dez perguntas para cada medicamento que o doente toma, tendo cada uma delas um objectivo definido: • Está a tomá-lo? Se o toma o medicamento actualmente. • Quem o receitou? Quem foi que prescreveu ou aconselhou a toma do medicamento. • Para quê? Para que é que o doente acha que está a tomar o medicamento. • Está melhor? Se o doente acha o medicamento efectivo. • Desde quando? Há quanto tempo é que o doente toma o medicamento. É útil para estabelecer relações causais entre problemas e medicamentos. • Quanto? Posologia do medicamento • Como? Modo de tomar o medicamento ao longo do dia (com ou sem alimentos, a alguma hora determinada...) • Até quando? Durante quanto tempo deve tomar o medicamento. • Alguma dificuldade na utilização? Aspecto relacionado com a forma farmacêutica (dificuldade em engolir, mau sabor, medo da injecção...). • Algum problema? Se relaciona a toma do medicamento com algum efeito indesejável. 12 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  15. 15. No final, o Farmacêutico anotará, se o doente conhece e cumpre adequadamente cada medicamento. 2.3. Fase de Revisão Neste momento pode dizer-se ao doente que a entrevista já terminou e que se vai fazer uma revisão para verificar se toda a informação obtida está correcta. Esta fase tem os seguintes objectivos: 1. Aprofundar alguns aspectos já mencionados na primeira fase da entrevista e sobre os quais falta completar alguma informação, uma vez que na primeira parte era mais importante estabelecer uma relação afectiva, evitando as interrupções. 2. Descobrir novos medicamentos e novos problemas de saúde não mencionados antes, provavelmente porque não preocupavam tanto o doente. 3. Dar a entender ao doente que se ouviu tudo com interesse. A fase de revisão faz-se seguindo uma ordem que começa na cabeça e termina nos pés. Cabelo Cabeça Ouvidos, Olhos, Nariz, Garganta Boca (úlceras, secura) Pescoço Mãos (dedos, unhas) Braços e Músculos Coração Pulmão Aparelho Digestivo Rim (urina) Fígado Orgãos genitais Pernas Pés Músculo esquelético (gota, dores de costas, tendinite) Pele (secura, erupções) Psicológico (depressão, epilepsia) 13 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  16. 16. Esta fase é feita com perguntas fechadas, uma vez que se pretende melhorar a informação obtida. Pode começar-se com frases deste tipo: “Usa algum medicamento para a cabeça, algum champô especial...?” Quando se chega a alguma parte onde é preciso aprofundar a informação que foi mencionada numa fase anterior, pode utilizar-se uma frase como a seguinte: “Disse-me que lhe doía a cabeça com frequência. Como é essa dor de cabeça? Passa-lhe ao fim de quanto tempo?” Também se anotam outros dados, tais como: • Parâmetros Fisiológicos que podem não estar controlados, como o colesterol, ácido úrico, pressão arterial, etc., e que não foram mencionados anteriormente. Se o doente segue alguma dieta especial ou toma algum complexo vitamínico que possa não considerar como medicamento, vacinas... • Hábitos de vida do doente, como o consumo de tabaco, álcool, outras drogas, chá e outras bebidas e exercício físico. Finaliza-se a entrevista com o registo dos dados demográficos do doente, morada e telefone, data de nascimento, nome dos médicos que o assistem, etc. Toda esta informação regista-se na História Farmacoterapêutica normalizada do doente. Neste momento termina verdadeiramente a Primeira Entrevista com o doente e é conveniente transmitir-lhe uma mensagem sincera e de esperança: “A entrevista já terminou. Se concordar, telefono-lhe daqui a alguns dias, quando tiver estudado o seu caso. Estou certo que vai valer a pena trabalharmos juntos”. 14 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  17. 17. 15 NOTAS EXPLICATIVAS: Fase de Preocupações e Problemas de Saúde do doente Nos primeiros doentes deve actuar-se com prudência, especialmente se não dominamos as técnicas de entrevista clínica pois em caso de dúvida, é melhor aprender com a experiência, já que qualquer informação que o doente dê pode ajudar a conhecer melhor o seu ambiente social e a sua cultura, o que irá ser crucial na altura de resolver os problemas relacionados com a sua medicação. Neste processo, o mais complicado é manter a capacidade de prestar atenção numa dupla vertente, ou seja, anotar dados e perceber atitudes e sensações, assim como escrever e simultaneamente comunicar com o doente. Ainda que tudo isto se consiga com a prática, se tivermos que escolher o mais importante é, sem dúvida, comunicar com o doente, estabelecer vínculos afectivos e transmitir- lhe mediante uma comunicação não verbal, a sensação de cumplicidade e objectivos comuns. Medicamentos que o doente utiliza Há uma dupla finalidade para o facto do doente trazer todos os medicamentos à entrevista (incluindo os que não toma e os outros que tem em casa). Por um lado, podemos averiguar se algum medicamento que o doente tenha tomado, em tempos, causou algum problema, quer seja uma falta de segurança ou de efectividade. Esta informação poderá ser útil no futuro. Por outro lado, reduzir o armazenamento de medicamentos em casa que não devem existir, tais como antibióticos pelo facto de necessitarem de prescrição médica ou outros medicamentos que possam estar fora do prazo de validade. Com este procedimento, o Farmacêutico poderá encontrar a resposta à dúvida inicial que levou o doente à primeira visita. De um modo geral: Recomenda-se registar o mais rápido possível toda a informação, para ter bem presente todos os aspectos que o doente transmitiu. Se verificarmos que existe alguma informação que nos esquecemos de registar, poderemos obtê-la, quer nas visitas seguintes, quer através de um telefonema. É conveniente anotar toda a informação que falta, podendo ou não esperar-se até ao final da fase de estudo para comprovar se há mais algum dado que seja necessário obter. É importante guardar o papel original onde se anotou os dados da Primeira Entrevista, pois pode conter informação que inicialmente pareça irrelevante e mais tarde se torne importante ou inclusivamente informação sem significado aparente, como a ordem de prioridades das preocupações do doente e que pode revelar informação sobre aspectos da sua personalidade e cultura, que poderão ser úteis a qualquer momento. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  18. 18. Diagrama 3. Fluxograma da Primeira Entrevista Encontro farmacêutico-Doente Preocupações do doente Saco com os medicamentos Fase de revisão HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA PRIMEIRO ESTADO DE SITUAÇÃO Problemas de Saúde que preocupam mais o doente Atitude Conhecimento Meio Social Cumprimento Conhecimento Descobrir novos problemas de sáude Revisão da cabeça aos pés Dados demográficos Hábitos de vida 16 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  19. 19. 3. Estado de Situação O Estado de Situação (ES) de um doente, define-se como a relação entre os seus problemas de saúde e os medicamentos que toma, numa data determinada (Anexo II). Representa a “fotografia” do doente em relação a estes aspectos. Também é o documento que se utiliza para apresentar casos em sessões clínicas7 . O primeiro ES resulta da obtenção dos dados da Primeira Entrevista e portanto as datas coincidem. A parte superior do documento é a que se denomina propriamente “Fotografia do Doente”. Dela constam os aspectos e características próprias do doente que individualizam o Estado de Situação como a idade, o sexo, as alergias a medicamentos e o Índice de Massa Corporal (IMC), que podem influenciar a sua avaliação. Se houver algum outro aspecto a realçar pode utilizar-se o espaço “Observações” situado na zona inferior do documento. O corpo central do documento é o Estado de Situação propriamente dito, no qual se apresentam os problemas de saúde face aos medicamentos que os tratam, de forma que, por exemplo, para um doente com diagnóstico de hipertensão, os medicamentos que o tratam situam-se na mesma linha à direita. O corpo central do documento tem quatro zonas, da esquerda para a direita: 1. Problemas de Saúde 2. Medicamentos 3. Avaliação 4. Intervenção Farmacêutica As colunas preenchem-se da seguinte forma: 1. Problemas de Saúde • Problema de saúde • Data do início 17 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  20. 20. • Grau de controlo do PS: escreve-se “S” (de SIM) se o problema está controlado e “N” (de Não) se não está. Se existe alguma unidade de medida quantitativa para reflectir o controlo do PS, pode anotar-se esse valor. Se necessitar de efectuar mais registos, como é o caso dos valores de hipertensão arterial ou de glicémia pode utilizar-se o quadro “Parâmetros” que aparece na zona inferior do ES. • A preocupação que o problema causa ao doente (Pouco, Regular, Bastante) 2. Medicamentos • Data de início • Medicamentos que tratam os PS. Recomenda-se registá-los como princípios activos, em vez do nome das especialidades farmacêuticas, aquando da apresentação do caso em sessões clínicas ainda que se possa utilizar o nome das especialidades farmacêuticas na documentação interna. • Posologia • Grau de conhecimento e cumprimento (Bem, Regular ou Mal) 3. Avaliação Utiliza-se para anotar as suspeitas de Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM) que possam existir. É constituída pelas seguintes colunas: • N (Necessidade), E (Efectividade) e S (Segurança) onde se anota S(Sim) ou N(Não). • Coluna para anotar o PRM suspeito Este aspecto será explicado detalhadamente na fase de avaliação. 4. Intervenção Farmacêutica Anotam-se as datas das intervenções, segundo o Plano de Actuação previsto, para assim as ordenar por prioridades. É conveniente colocar os problemas de saúde que possam estar relacionados entre si, o mais perto possível uns dos outros (em linhas adjacentes), já que pode existir uma relação entre eles e também irá ajudar a perceber possíveis estratégias terapêuticas delineadas pelo médico. A partir deste momento, o Estado de Situação do doente é o documento mais importante para 18 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  21. 21. estudar a sua evolução. É um documento absolutamente dinâmico, que vai evoluindo a par com as alterações da saúde do doente. Pode dizer-se que, a partir daqui, o Doente é uma sucessão de Estados de Situação. O aparecimento e desaparecimento de problemas de saúde e medicamentos poderá dar lugar a um Estado de Situação muito diferente. Como tal, mediante cada variação, é conveniente realizar outra fase de estudo, embora a maior parte da informação possa já ter sido recolhida previamente. NOTAS EXPLICATIVAS: Depois de realizar a Fase de Estudo, pode ser aconselhável reescrever o Estado de Situação, para entender melhor o que se passa com o doente. 19 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  22. 22. 4. Fase de Estudo O objectivo da Fase de Estudo é obter informação necessária acerca dos problemas de saúde e medicamentos evidenciados no Estado de Situação, para avaliação posterior. De seguida iremos analisar as duas partes diferenciadas do Estado de Situação: • Os Problemas de Saúde • Os Medicamentos Metodologicamente é aconselhável realizar um estudo horizontal, ou seja, não estudar, por um lado, todos os problemas de saúde e, por outro, todos os medicamentos, mas sim, estudar cada problema de saúde com os medicamentos que o tratam e assim sucessivamente. Desta forma, com as características que adiante se destacam, estabelecem-se relações entre eles e com outros problemas de saúde relacionados. Também é útil, em primeiro lugar, relacionar os problemas de saúde diagnosticados, para posteriormente anotar os restantes. 4.1. Problemas de Saúde Para analisar os problemas de saúde relacionados é importante ter em conta que: • É conveniente começar por estudar os problemas de saúde do doente, especialmente os que estão diagnosticados pelo médico. • O Farmacêutico é um profissional que conhece os medicamentos, mas não as doenças, e como tal, ao estudá-las em certos aspectos entenderá o porquê e a finalidade de cada medicamento, assim como a sua utilidade e as suas limitações no controlo do problema. Para o Farmacêutico, os aspectos mais interessantes de cada doença serão basicamente: • Sinais e sintomas a controlar ou parâmetros de controlo normalizados que podem imediatamente fomentar uma suspeita relativamente a uma falta de efectividade do tratamento. • Mecanismos fisiológicos de aparecimento da doença, para assim entender como actuam os medicamentos que intervêm e prever o que poderá ocorrer com outros que o doente tome ou 20 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  23. 23. inclusivamente relacioná-los com outros problemas de saúde que possam surgir devidos aos medicamentos. • Causas e consequências do problema de saúde do Doente, para assim entender como realizar prevenção e educação para a saúde e por outro lado, conhecer quais são os seus riscos. 21 t Há que distinguir perfeitamente as diferentes entidades clínicas que representam os diferentes problemas de saúde e conhecer se o problema tem um valor relativo ou absoluto, para sabermos se estamos a actuar sobre uma variável de ponto final (end-point), que requererá uma intervenção mais imediata, ou se é uma variável intermédia (surroga e), na qual os aspectos preventivos assumirão maior importância e haverá que considerar outras circunstâncias. Um exemplo claro pode ser o da diabetes. Nesta doença existem variáveis de ponto final, como as complicações cardiovasculares, nefropatias, retinopatias e neuropatias. Estas são variáveis terminais para o doente e previnem-se através do controlo dos valores de glicémia correctos no dia a dia, e dos valores de hemoglobina glicosilada em períodos trimestrais. Os valores de glicémia controlados levarão ao atraso do aparecimento das variáveis de ponto final e os valores elevados precipitarão o seu aparecimento. No entanto, intervenções enérgicas sobre variáveis relativas como estas, podem provocar descidas súbitas e perigosas de valores, as hipoglicémias, que podem pôr em perigo a saúde do doente de forma muito rápida e grave. Por isso, tem que se ponderar e relativizar estas intervenções, num contexto de evolução a longo prazo, devendo obter- se não só os valores baixos mas também valores estáveis ao longo do tempo. O conhecimento dos problemas de saúde como um todo será útil para percepcionar a gravidade do doente e a evolução dos seus problemas. Um caso de um hipertenso sem riscos adicionais, com o qual se trabalhará tanto em prevenção primária como evitando e controlando problemas subsequentes, não é o mesmo que alguém que tenha sofrido um episódio cardiovascular, cerebral ou de outro tipo, como consequência de uma hipertensão. Uma hiperlipidémia no primeiro doente não terá a mesma gravidade que no segundo. Também não será igual um valor correcto de colesterol num e noutro doente. Aprofundar o conhecimento dos problemas de saúde do doente ajudará nas intervenções, tanto em relação à prioridade como em relação à sua dinâmica. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  24. 24. Em suma, entendendo os problemas de saúde do doente melhora-se o conhecimento da evolução do mesmo. Ao examinar o mais possível a origem do problema de saúde e as suas consequências e estabelecendo relações com outros, melhorar-se-á a intervenção de forma a resolver os possíveis problemas relacionados com os medicamentos, que o doente possa apresentar. 4.2. Medicamentos Para a análise dos medicamentos é importante ter em conta que: • É necessário realizar um estudo eficaz dos medicamentos que o doente toma para que a intervenção tenha as maiores garantias de utilidade para a sua saúde. • O estudo dos medicamentos deve efectuar-se partindo das características gerais do seu grupo terapêutico analisando posteriormente as particularidades do princípio activo. Este aspecto é importante, quando se trata de medicamentos novos de um grupo, já que podem apresentar os mesmos problemas que os fármacos anteriores, embora estes devido ao tempo escasso de utilização não estejam ainda descritos na literatura. Outro exemplo é o caso de medicamentos mais antigos que não apresentem aparentemente problemas de segurança, a não ser os efeitos do seu grupo, e que apesar de produzirem determinado efeito haja falta de informação publicada sobre o mesmo. No que respeita aos medicamentos, os aspectos mais importantes a ter em conta são os seguintes: • Indicações autorizadas. • Acção farmacológica e mecanismo de acção. • Posologia. • Intervalo de utilização. • Farmacocinética. • Interacções. • Interferências analíticas. • Precauções. • Contra-indicações. 22 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  25. 25. • Problemas de segurança Indicações autorizadas: representam o uso aprovado do medicamento e explicam o porquê do seu aparecimento no Estado de Situação. Ajudam a interpretar a forma como o médico aborda o tratamento da doença. Também podem explicar os efeitos obtidos, desejados ou não, no doente. Mecanismo de acção: indica a forma como o medicamento combate a doença. Permite ao Farmacêutico perceber o que ocorre quando um medicamento é efectivo, e o que deveria ocorrer e não ocorre quando este é inefectivo. Também pode explicar a forma como se manifesta uma possível insegurança do medicamento, o que pode ser a chave para ajudar o Farmacêutico a encontrar a melhor intervenção possível, procurando sempre o benefício do doente tanto a curto como a longo prazo. Também pode explicar em forma de reacção química, o balanço entre a efectividade desejada e a insegurança previsível evitável, ou justificar uma intervenção em que se preserva o medicamento porque a insegurança manifestada é explicável pelo seu mecanismo de acção habitual. Conhecendo o mecanismo de acção do medicamento, entende-se os efeitos deste no organismo, tanto os desejados como os não desejados. Intervalo de utilização: vem referido na literatura como aquele onde se produz a efectividade do medicamento, ou seja, o intervalo entre a dose mínima efectiva e a dose máxima segura habitual. A “janela terapêutica” é o intervalo de utilização aplicado ao doente individual, e que por vezes é muito distinta da margem habitual de utilização do medicamento. Cipolle8 enunciou que são os doentes e não os medicamentos que têm doses. Desta forma, uma determinada quantidade de medicamento, dentro do seu intervalo habitual de uso, pode ultrapassar a dose máxima segura em determinados doentes e noutros ser efectiva ou mesmo nunca chegar a sê-lo. Os intervalos de utilização descritos na literatura devem apenas servir como orientação, sendo mais importante conhecer o que se passa com o doente. Assim, há que ter em conta os indícios reais de efectividade e segurança que este apresente. Farmacocinética (Tmax, semi-vida de eliminação...): dá informação que permite reconhecer quando se deve medir parâmetros clínicos de efectividade e segurança e avaliar a possibilidade de interacções ou interferências analíticas mas também sinergismos de acção e duração do efeito dos medicamentos. Interacções: é importante conhecê-las e poder explicá-las através do mecanismo de acção dos medicamentos, para assim entender como aparecem e se manifestam, se têm significado clínico e inclusivamente se devem ser pesquisadas, uma vez que podem resultar de sinergismos de acção. 23 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  26. 26. Interferências analíticas: determinam a importância clínica de cada caso, indicando se o valor é biológico, pois surge como consequência do mecanismo de acção, ou patológico o que poderá ter a ver com a evolução da doença. Um caso típico é a elevação dos valores das transaminases induzido pelas estatinas. É lógico que um medicamento (estatina) que actua na síntese do colesterol a nível hepático possa elevar as enzimas que indicam que o fígado está funcional. Uma elevação discreta das transaminases pode indicar que o medicamento está a actuar e em conjunto com o valor de colesterol comprovará a sua efectividade e não um problema de segurança. Contra-indicações: são situações nas quais não se deve usar o medicamento. Deve analisar-se no contexto do mecanismo de acção do medicamento ou de alguma situação de risco, concluindo-se que o risco de utilização do medicamento supera o benefício do mesmo. Em todo o caso, há que diferenciar claramente as contra-indicações dos efeitos secundários e de outros problemas de insegurança. Problemas de segurança: englobam todos os efeitos não desejados do medicamento. É importante diferenciar, se o efeito é consequência do mecanismo de acção do medicamento, ou se pelo contrário não se encontra relação causa-efeito, para aumentar as possibilidades de actuação sobre eles. Permitem estabelecer relação entre os problemas de saúde: os que se tratam com medicamentos e os que aparecem como consequência da utilização dos mesmos. Com frequência, aparecem problemas de segurança que podem ser imputáveis a vários medicamentos que o doente toma. É interessante ter este aspecto em conta: mesmo que se pense logicamente que se deveria imputá-lo apenas a um medicamento concreto, por vezes não é o que se passa na realidade, e há que prever todas as possibilidades. Conhecer os problemas de saúde e os medicamentos em profundidade ajudará a resolver muitas dúvidas, embora nunca se possa assegurar nada até que o PRM desapareça como consequência da intervenção efectuada. 24 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  27. 27. Diagrama 4. Fluxograma da Fase de Estudo ESTADO DE SITUAÇÃO Estudo e Análise da Informação do Estado de Situação Estudo dos medicamentos que tratam o PS Indicações autorizadas Mecanismo de acção Posologia Intervalo de utilização Dados farmacocinéticos Interacções Interferências analíticas Precauções Contra-indicações Problemas de segurança Indicadores de Efectividade e Segurança Fim da primeira Linha do Estado de Situação Mais PS ou medicamentos FASE DE AVALIAÇÃO Características do PS Indicadores de Efectividade Estratégias Farmacológicas Sinais Sintomas Parâmetros Quantificáveis Variáveis a controlar do PS Estudo do Problema de Saúde Não Sim 25 Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
  28. 28. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 26 5. Fase de Avaliação O objectivo desta fase é estabelecer as suspeitas de PRM que o doente possa apresentar. Nesta fase é conveniente ter em conta que: • É primordial ter uma visão de conjunto, efectuando uma revisão externa sucinta do Estado de Situação do doente, para assim poder interiorizar de que tipo de doente se trata e estabelecer prioridades no balanço efectividade/segurança. Ou seja, na altura de estabelecer um plano de actuação, o Farmacêutico deve ter a capacidade de escolher, num determinado momento, qual das características deve prevalecer sobre a outra. • É importante anotar tudo o que se pensa que esteja relacionado. É evidente que nem tudo o que foi anotado é efectuado, mas é aconselhável ter em conta todos os aspectos para depois delinear a melhor sequência de intervenções no plano de actuação. Uma vez efectuada a visão de conjunto, começa-se a trabalhar cada linha do Estado de Situação, que corresponde a uma estratégia farmacoterapêutica para um determinado problema de saúde, com perguntas que contestam as três propriedades fundamentais da Farmacoterapia: Necessidade, Efectividade e Segurança9 .: • O doente necessita do(s) medicamentos(s)? • O(s) medicamento(s) é/são efectivo(s)? • O medicamento é seguro? No caso de estratégias terapêuticas, quer as perguntas sobre necessidade quer as de efectividade devem ser efectuadas, cada uma delas, para o conjunto de medicamentos e não isoladamente. Se por um lado não se questiona a necessidade de um medicamento que se relacione e está autorizado para tratar um determinado problema de saúde por outro lado uma falta de efectividade, não poderá relacionar-se com um medicamento concreto mas sim com toda a estratégia terapêutica conjunta. No entanto, no caso dos problemas de segurança, que são próprios de cada medicamento, a pergunta deve efectuar-se isoladamente para cada um deles. Para descrever as suspeitas de PRM que o doente possa experimentar, utiliza-se a classificação do Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados com Medicamentos2 , descrita
  29. 29. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 27 anteriormente. Para cada medicamento ou medicamentos, de cada linha, do Estado de Situação efectuam-se as seguintes perguntas: 5.1. O doente necessita do(s) medicamentos(s)? Sempre que exista uma prescrição consciente por parte do médico, e exista um problema de saúde que o justifique, em princípio não se poderá considerar um medicamento ou uma estratégia terapêutica como não necessária. Se em consequência de uma intervenção, o problema de saúde tratado com o medicamento desaparecer, então, nesse caso, poderá concluir-se que o medicamento prescrito pelo médico não era necessário. Se a resposta for NÃO, ter-se-á uma suspeita de PRM2 de um ou de cada um dos medicamentos da estratégia terapêutica, visto não existir problema de saúde que justifique o seu uso. Por norma, não se efectuam as restantes perguntas já que não faz sentido avaliar a efectividade de um medicamento Não Necessário, o qual por si só é inseguro para o doente, pois todo o medicamento não necessário é potencialmente inseguro. Desta forma os PRM2 surgem como consequência de: • Utilização de medicamentos sem que exista problema de saúde que o justifique, como o uso de analgésicos sem que exista dor. • Automedicação com fármacos de prescrição, sem ter havido consulta médica, como por exemplo, tomar um hipnótico prescrito por um familiar para regular o sono. • Uso de medicamentos prescritos pelo médico para um problema de saúde diagnosticado e que não são efectivos para tratar esse problema, já que na sua origem está uma insegurança de outro medicamento. Como exemplo, temos a utilização de antitússicos para acalmar a tosse originada por um tratamento com antihipertensores inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA). Não são PRM2 aquelas situações em que: • A intervenção do médico passa por simplificar a estratégia terapêutica de abordagem do problema de saúde, como por exemplo, redução de politerapias antihipertensivas ou analgésicas (caso frequente) já que em ambos os casos existirá um problema de saúde e uma estratégia consciente de tratamento farmacológico.
  30. 30. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 28 Também não é um PRM1 a situação contrária: • A adição de um novo medicamento a uma terapêutica previamente instituída, uma vez que o problema de saúde já existia e estava a ser tratado. 5.2. O(s) medicamento(s) é/são efectivo(s)? Uma resposta negativa a esta pergunta origina uma suspeita de problemas de efectividade, tais como: • Não quantitativos, PRM3 • Quantitativos, PRM4, nos quais o problema de falta de efectividade pode dever-se a um problema de quantidade de medicamento em algum momento da evolução do doente, por exemplo, dose baixa, interacções com outros medicamentos, fenómenos de tolerância, etc. Em princípio e se não houver informação adicional, considera-se um PRM quantitativo para os medicamentos que se podem utilizar em quantidades mais elevadas, segundo a bibliografia. Contudo, nem sempre é assim, já que é muito frequente encontrar medicamentos que apesar de, segundo a bibliografia, poderem ser incrementados, esse facto não produzirá uma resposta do doente. Como tal, é importante reunir a maior quantidade possível de dados sobre efectividade, para se determinar se é a quantidade de medicamento que falha ou, pelo contrário, é a estratégia terapêutica. 5.3. O medicamento é seguro? A pergunta efectua-se para cada medicamento da estratégia de uma forma individual, já que cada um pode ter características particulares de segurança. Se a pergunta de Segurança tiver resposta negativa, obtêm-se: • Os problemas de segurança não quantitativos, PRM5, em que o efeito indesejado não depende da quantidade do medicamento. Isto ocorre quando o problema não tem relação com o mecanismo de acção do medicamento, ou naqueles casos em que o medicamento não chegou a ser efectivo mas manifestou-se inseguro. • Os problemas de segurança quantitativos, PRM6, se o efeito indesejado depende da quantidade do medicamento tomado, uma vez que para aquele doente foi ultrapassada a sua dose máxima segura. É importante distinguir se realmente o problema de segurança é quantitativo ou não no doente, independentemente da dose utilizada ter um valor habitual para este medicamento. No caso dos medicamentos inefectivos e inseguros, mesmo que a bibliografia descreva que se pode
  31. 31. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 29 aumentar a quantidade de medicamento, o problema da inefectividade nunca será quantitativo, uma vez que com a dose mínima efectiva já é inseguro e portanto um aumento de quantidade iria ainda comprometer mais a segurança no doente. Um medicamento que não tenha sido efectivo e que simultaneamente seja inseguro, não será aconselhável para utilização futura neste doente. 5.4. Existe algum problema de saúde que não esteja a ser tratado? Uma vez analisados todos os medicamentos que o doente toma, a última pergunta será: • Existe porventura algum problema de saúde sem tratar? O que levaria aos PRM1. Os PRM1 por vezes adquirem maior importância do que a que possuem no início, após as primeiras intervenções. Este é o caso de certos problemas de saúde, que no início estão relacionados com o uso de determinado medicamento, e que após intervenções que não alcancem o objectivo pretendido, surgem como problemas de saúde não tratados. Este facto não se deve considerar como uma falha do Farmacêutico que realizou a intervenção pois, muitas vezes, é este o caminho necessário percorrer para assegurar a resolução de um problema. Este facto é similar ao primum non nocere dos médicos, isto é, primeiro causar o menor dano possível. Ou seja, para abordar um problema de saúde como tal, primeiro é necessário averiguar se este não é originado pelo uso de outro medicamento. Depois, uma vez eliminada essa possibilidade, já poderá encarar-se o problema de uma maneira mais clara. Esta fase culmina com a elaboração de uma lista de suspeitas de PRM, isto é, de problemas de saúde a melhorar, que se imputam de forma distinta à utilização de diversos medicamentos. Nesta lista pode imputar-se frequentemente um mesmo PRM a vários medicamentos, ou o seu contrário, o que obriga o Farmacêutico a estabelecer uma sequência de probabilidades com base na sua experiência e formação clínica. Há algo essencial a ter em conta nesta fase: os PRM nunca se classificam pela estratégia resultante ou pela sua solução, mas sim pelo efeito que a falha da farmacoterapia tem na saúde do doente.
  32. 32. Diagrama 5. Fluxograma da Fase de Avaliação O doente necessita do(s) medicamento(s) ? O(s) medicamento(s) é/são efectivo(s)? O medicamento é seguro? Existe algum PS que não está a ser tratado? Mais medicamentos? Fim da Avaliação Suspeitas de PRM PRM 1 PRM 4 PRM 2 PRM 5 PRM 3 PRM 6 É um problema quantitativo? É um problema quantitativo? Não Sim Não Não Sim Não Não Sim Sim Sim Não SimNão Sim Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 30
  33. 33. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 31 6. Fase de Intervenção O objectivo desta fase é elaborar um plano de actuação de acordo com o doente e desencadear as intervenções necessárias para resolver os PRM que este possa estar sofrendo. No início do processo de intervenção é muito importante ter em conta: • Que problemas preocupam mais o doente e quais são as prioridades que se colocam ao profissional de saúde. É necessário conciliar as preocupações do doente, que é quem sofre com os problemas e tem uma visão mais pessoal da situação, com a do Farmacêutico, que é quem detectou os possíveis problemas e tem uma visão mais objectiva. • Tentar resolver primeiro aqueles problemas que preocupam mais o doente. No caso de ambas as estratégias serem inicialmente contraditórias, deve-se “negociar” com o doente o caminho mais adequado a seguir de forma a oferecer-lhe uma estratégia mais lógica de resolução. Por isso, é essencial esclarecer o doente relatando os possíveis desvios encontrados e expor com sinceridade a opinião profissional mostrando uma estratégia coerente de resolução dos PRM, para chegar a acordos lógicos sobre o caminho a seguir. Há que ter em conta diversos aspectos, que dependendo das circunstâncias particulares terão menor ou maior importância. Todas estas opções podem ser válidas ou não segundo a situação, e portanto a escolha de uma delas dependerá da situação concreta: • Casos em que a efectividade prevaleça sobre a segurança. • Prevalência da segurança face à efectividade. • Efectividade a longo prazo. • Segurança a longo prazo. • Começar pelo mais fácil para ganhar confiança. • Começar pelo mais rápido para ganhar tempo. • Eliminar circunstâncias graves mas pouco prováveis.
  34. 34. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 32 • Executar soluções fáceis pouco arriscadas. • Estratégias conservadoras assegurando o terreno conquistado. • Estratégias arriscadas pela urgência. • Começar por aquelas que não necessitam da intervenção do médico. • Começar por aquelas que vão derivar para especialistas. Em todo o caso, acertar à primeira na solução do problema não deve ser prioritário. Às vezes é melhor avançar pouco a pouco resolvendo primeiro situações de maior gravidade. Por isso, a estratégia a seguir deve ser acordada, conhecida e assumida pelo Doente, que entenderá este processo como o caminho necessário a percorrer para resolver os seus problemas. Nesta fase, a comunicação é crucial e cada um dos implicados deve entender perfeitamente o objectivo da mesma em cada momento. Pode então começar a preencher-se a folha de Intervenção Farmacêutica (anexo III). A intervenção pode ser de duas formas: 1. Farmacêutico – Doente: se o PRM se deve a causas derivadas do uso do medicamento por parte do Doente. 2. Farmacêutico – Doente - Médico: se a estratégia delineada pelo médico não atinge os efeitos esperados, ou se trata de um problema de saúde que necessite diagnóstico médico. A intervenção Farmacêutico–Doente realizar-se-á de uma forma verbal ou escrita, conforme decisão do Farmacêutico, com o intuito de obter o maior êxito possível. Contudo, a intervenção Farmacêutico– Doente-Médico realizar-se-á com uma comunicação escrita, que deve conter os seguintes itens10 :
  35. 35. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 33 a. Apresentação do Doente: referindo todos os dados do doente (problemas de saúde e medicamentos) imprescindíveis para abordar o problema. b. Motivo da Comunicação: causa pela qual se remete ao médico. Deve referir-se dados dos problema de saúde que possuem parâmetros quantitativos, sinais e sintomas que o doente apresente, sem utilizar palavras que levem a pensar que o Farmacêutico possa fazer diagnóstico ou prognóstico de algum problema de saúde. c. Juízo Farmacêutico: relação possível do problema com os medicamentos, uma vez estudados todos eles. d. Despedida: realçando o papel de decisão do médico e a importância da intervenção bem como oferecendo colaboração para o seu êxito. Uma vez combinada a intervenção com o doente elabora-se a informação escrita que será apresentada e entregue, com uma cópia para ele e outra para levar à consulta médica.
  36. 36. Diagrama 6. Fluxograma da Fase de Intervenção Suspeitas de PRM Plano de Seguimento Plano de Actuação Fase de Intervenção Acordo com o doente Intervenção F-D Intervenção F-D-M Existem PRM? Aceita Intervenção Novo Estado de Situação PS resolvido PS não resolvido Não Sim NãoSim Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 34
  37. 37. 7. Resultado das Intervenções O objectivo desta fase é determinar o resultado da Intervenção Farmacêutica para a resolução do problema de saúde estabelecido. Não se pode afirmar que existe um PRM, até o problema de saúde desaparecer ou ficar controlado após a intervenção. O resultado da Intervenção dará lugar a um novo Estado de Situação do Doente. Os resultados das intervenções podem ser: • Intervenção aceite, problema de saúde resolvido • Intervenção aceite, problema de saúde não resolvido • Intervenção não aceite, problema de saúde resolvido • Intervenção não aceite, problema de saúde não resolvido Considera-se uma intervenção aceite, quando o doente (no caso de intervenções Farmacêutico - Doente) ou o médico (no caso de intervenções Farmacêutico-Doente-Médico) modificam o uso do medicamento para tratar o problema em consequência da intervenção efectuada pelo Farmacêutico. O problema de saúde está resolvido quando em consequência da intervenção do Farmacêutico desaparece o motivo da mesma. Uma vez obtido o resultado da intervenção pode acabar-se de completar a folha de intervenção (anexo III). Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 35
  38. 38. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 36 8. Novo Estado de Situação O objectivo desta fase é recolher as alterações existentes desde a intervenção, relativas aos problemas de saúde e medicamentos. Para esta fase é importante considerar o seguinte: • No caso do médico ter optado por seguir a mesma estratégia, o Estado de Situação aparentemente não muda, embora se tenha que controlar a medicação para verificar novamente se é necessário uma nova intervenção. • A partir daqui, com as alterações que existem, iniciar-se-á uma nova fase de estudo, onde se deve ter em conta os novos aspectos que podem ocorrer pelo que há que voltar a rever os medicamentos, estudar os novos e aprofundar os problemas de saúde segundo as novas circunstâncias. 9. Visitas sucessivas Os objectivos desta fase são: • Continuar a resolver os PRM pendentes segundo o plano de actuação acordado. • Cumprir o plano de seguimento para prevenir o aparecimento de novos PRM. • Obter informação para poder documentar os novos Estados de Situação e melhorar a fase de estudo.
  39. 39. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 37 Bibliografia 1. Grupo de Consenso. Documento de Consenso en Atención Farmacéutica. Madrid: MSC; 2001. 2. Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados com Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002; 43 (3-4): 175-184. 3. Fernández-Llimós F, Faus MJ, Caelles N, Espejo J, Gastelurrutia MA, Ibáñez J, Machuca M, Tuneu L. Seguimento Farmacoterapéutico y dispensación activa: diferencias y similitudes. Pharm Care Esp 2002; 4(3):179-185. 4. Espejo J, Fernández-Llimós F, Machuca M, Faus MJ. Problemas relacionados con medicamentos: definición y propuesta de inclusión en la Classificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) de la WONCA. Pharm Care Esp 2002; 4(2): 122-127. 5. WONCA Classification Committee. An international glossary for general/family practice. Farm Pract 1995; 12(3): 341-369. 6. Caelles N, Ibáñez J, Machuca M, Martínez- Romero F, Faus MJ. Entrevista farmacéutico- paciente en el Programa Dáder de seguimento farmacoterapéutico. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 55-59. 7. Aguas Y, De Miguel E, Suárez de Venegas C. Modelo para presentación de casos adaptado a la metodología Dáder. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 60-63. 8. Cipolle RJ. Drugs don’t have doses...People have doses. Drug Intell Clin Pharm 1986; 20: 881- 882. 9. Fernández-Llimós F, Martínez-Romero F, Faus MJ. Problemas relacionados com la medicación. Concepto y sistemática de classificación. Pharm Care Esp 1999; 1(4): 279-288. 10. Machuca M, Martínez-Romero F, Faus MJ. Informe farmacéutico-médico según la metodologia Dáder para el seguimento del tratamiento farmacológico. Pharm Care Esp 2000; 2(5): 358- 363.
  40. 40. Anexo 1 (História Farmacoterapêutica) HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA Doente no : 35 - / / NOME: DATA: Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 38
  41. 41. PRIMEIRA VISITA Doente no : 3 5 / / PROBLEMAS / PREOCUPAÇÕES DE SAÚDE Controlado Início 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. SACO COM MEDICAMENTOS Medicamento 1: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 39
  42. 42. Medicamento 2: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Medicamento 3: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Medicamento 4: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Medicamento 5: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Medicamento 6: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Medicamento 7: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Medicamento 8: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Medicamento 9: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 40
  43. 43. B= Bem R = Regular M= Mal Medicamento 10: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Medicamento 11: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Medicamento 12: CUMPRE: B;R,M CONHECE: B,R,M 1. está a tomá-lo? 2. quem o receitou? 3. para quê? 4. está melhor? 5. desde quando? 6. quanto? 7. como? 8. até quando? 9. dificuldade na utilização? 10.algum problema? Medicação anterior Medicamento 1: 1. está a tomá-lo? 3. para quê? 4. melhorou? 10.algum problema? Medicamento 2: 1. está a tomá-lo? 3. para quê? 4. melhorou? 10.algum problema? Medicamento 3: 1. está a tomá-lo? 3. para quê? 4. melhorou? 10.algum problema? Medicamento 4: 1. está a tomá-lo? 3. para quê? 4. melhorou? 10.algum problema? Medicamento 5: 1. está a tomá-lo? 3. para quê? 4. melhorou? 10.algum problema? Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 41
  44. 44. Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico 42 REVISÃO - CABELO: - CABEÇA: - OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, GARGANTA: - BOCA (ferida, seca): - PESCOÇO: - MÃOS (dedos, unhas): - BRAÇOS E MÚSCULOS: - CORAÇÃO: - PULMÃO: - APARELHO DIGESTIVO: - RINS (urina): - FÍGADO: - APARELHO GENITAL: - PERNAS: - PÉS (dedos, unhas,..): - MÚSCULOS ESQUELÉTICOS (gota, dor nas costas, tendinite....): - PELE (seca, erupções,...): - PSICOLÓGICO (depressão,...): - NEUROLÓGICO (epilepsia,...): - IMC: - PARÂMETROS: (temperatura, PA, colesterol, glicose...): - CIGARROS: - ALCOOL: - CAFÉ: - CHÁS: - OUTRAS DROGAS: - OUTROS HÁBITOS ANORMAIS (actividade física, dieta...): - VITAMINAS E SAIS MINERAIS: - VACINAS: - ALERGIAS A MEDICAMENTOS E/OU RAM: - SITUAÇÕES FISIOLÓGICAS (e data): - OBSERVAÇÕES: OUTROS DADOS DO DOENTE - Telefone:__________________________________________________________________________ - Morada: __________________________________________________________________________ - Profissão: ____________________________________ Data de nascimento:___________________ - Médico de família: __________________________________________________________________ - Médicos especialistas: ________________________________________________________________ - Cuidador:__________________________________________________________________________ MINUTOS: _______________________________ Assinatura do Farmacêutico: _________________
  45. 45. Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica. Universidade de Granada 43 Anexo 2 (Estado de Situação) ESTADO DE SITUAÇÃO Doente: DATA: SEXO: IDADE: IMC: ALERGIAS: ESTADO DE SITUAÇÃO PROBLEMAS DE SAÚDE MEDICAMENTOS AVALIAÇÃO I.F Problemas de Saúde Início Controlado Preocupa Início Medicamento (p.a.) Posol. Cu/Co N E S Suspeita de PRM (Data) OBSERVAÇÕES: DATA PARÂMETROS
  46. 46. Anexo 3 (Folha de Intervenção) INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA Doente no : 3 5 _ _ Data de Início:____/___/_____ PRM tipo: 1 2 3 4 5 6 PRM: Risco de PRM: Medicamento(s): Problema de Saúde: DESCRIÇÃO DO PRM (Começar com Necessidade - ou não -, Inefectividade ou Insegurança). CAUSA: 1. Interacção 2. Incumprimento 3. Duplicidade 4. Nenhuma das anteriores (Descrever) QUE SE PRETENDE FAZER PARA RESOLVER O PRM: VIA DE COMUNICAÇÃO: 1. Oral farmacêutico – Doente 2. Escrita farmacêutico – Doente 3. Oral farmacêutico – Doente – médico 4. Escrita farmacêutico – Doente – médico RESULTADO: P. Saúde Resolvido P. Saúde não Resolvido Intervenção Aceite Intervenção Não aceite O QUE ACONTECEU? Nº MEDICAMENTOS QUE ESTAVA A TOMAR (na data da intervenção):____________ Nº VISITAS ANTERIORES À RESOLUÇÃO: _________ Data fim da intervenção: ______________________ Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica. Universidade de Granada

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