SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 96
Baixar para ler offline
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
=======
ĐỖ THỊ LỆ THÚY
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA
LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI YẾU TỐ
NGUY CƠ CỦA VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
=======
ĐỖ THỊ LỆ THÚY
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA
LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI YẾU TỐ
NGUY CƠ CỦA VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Chuyên ngành : Khoa học Thần kinh
Mã số : 9720159
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Văn Chương
2. TS. Nguyễn Liên Hương
HÀ NỘI
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Tác giả luận án
Đỗ Thị Lệ Thúy
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, chúng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các
phòng, khoa, ban liên quan.
Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Văn Chương,
TS. Nguyễn Liên Hương những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án với tất cả nhiệt tình và tâm
huyết.
Xin chân thành cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án
các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện bản luận án.
Xin cảm ơn Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện 19-8 Bộ công an, các
bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thần kinh, Khoa chẩn đoán hình ảnh
bệnh viện 19-8 đã luôn giúp đỡ tôi thực hiện luận án này.
Cuối cùng tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố, mẹ, anh
chị em, chồng, con và bạn bè luôn động viên chia sẻ khó khăn với tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.
Tác giả
Đỗ Thị Lệ Thúy
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3
1.1. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng........................................................ 3
1.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng....... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ............... 4
1.1.3. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ........................... 5
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng đuôi ngựa................................... 8
1.1.5. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ..................................... 9
1.1.6. Đặc điểm thần kinh và mạch máu cột sống thắt lưng và đĩa đệm ......17
1.1.7. Đặc điểm dinh dưỡng đĩa đệm và những yếu tố ảnh hưởng tới
nuôi dưỡng đĩa đệm ........................................................................21
1.1.8. Thoái hóa đĩa đệm...........................................................................22
1.2. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ..........................................24
1.2.1. Phân loại yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ...........................24
1.2.2. Vai trò của một số yếu tố nguy cơ trong vữa xơ động mạch..........25
1.3. Nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa bệnh thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ...........30
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................34
2.1.1. Số lượng bệnh nhân ........................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu ..........................................34
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................35
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................35
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................37
2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.......37
2.3.2. Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ................40
2.3.3. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ.......................................................42
2.3.4. Đánh giá liên quan giữa lâm sàng và yếu tố nguy cơ vữa xơ
động mạch ......................................................................................46
2.3.5. Đánh giá liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố
nguy cơ của vữa xơ động mạch ......................................................46
2.4. Đạo đức nghiên cứu ..............................................................................46
2.5. Xử lý và phân tích số liệu .....................................................................46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................49
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và các yếu tố nguy cơ
của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu..................................49
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................49
3.1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng của đối tượng
nghiên cứu.......................................................................................54
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch....................................57
3.2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố
nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu....................60
3.2.1. Mối liên quan giữa lâm sàng với các yếu tố nguy cơ.....................60
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
3.2.2. Mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố
nguy cơ ...........................................................................................65
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................82
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và các yếu tố nguy cơ
của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu.Error! Bookmark not
defined.
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................Error! Bookmark not defined.
4.1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ..Error! Bookmark not
defined.
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch...Error! Bookmark not
defined.
4.2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố
nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu.............Error!
Bookmark not defined.
4.2.1. Mối liên quan giữa lâm sàng với các yếu tố nguy cơ..............Error!
Bookmark not defined.
4.2.2. Mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố
nguy cơ............................................Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN..................................................................Error! Bookmark not defined.
KIẾN NGHỊ.................................................................Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1. ADA : American Diabetes Assocition
(Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)
2. ATP III : Adult Tresment Panal III (bảng điều trị cho người lớn)
3. BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
4. BN : Bệnh nhân
5. CHT : Cộng hưởng từ
6. CS : Cộng sự
7. CSTL : Cột sống thắt lưng
8. ĐM: : Động mạch
9. ĐS : Đốt sống
10. ĐTĐ: : Đái tháo đường
11. HDL-C : High Densitive Lipoprotein-Cholesterol (Lipoprotein
tỷ trọng cao)
12. LĐ : Lao động
13. LDL-C : Low Densitive Lipoprotein-Cholesterol (Lipoprotein
tỷ trọng thấp)
14. MRI : Magnetic Resonace Imaging (Cộng hưởng từ)
15. MSU : Michigan State University (Đại học Michigan)
16. NCEP : National cholesterol education progrem
(Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia)
17. OR : Odds Ratio (Tỷ số chênh)
18. RLCH : Rối loạn chuyển hóa
19. THA : Tăng huyết áp
20. TP : Toàn phần
21. TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm
22. VXĐM : Vữa xơ động mạch
23. WHO : Worl Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
24. YTNC : Yếu tố nguy cơ
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Biểu hiện lâm sàng tổn thương rễ thần kinh của đám rối thần kinh
thắt lưng - cùng..................................................................................38
2.2. Lượng giá điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng .......39
2.3. Phân loại BMI của WHO (2000) cho người châu Á.........................43
2.4. Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam.....44
2.5. Đánh giá các rối loạn nồng độ lipid máu theo NCEP - ATP III .......45
3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới tính............................49
3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bị bệnh.......................50
3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách khởi phát và hoàn cảnh xuất
hiện bệnh............................................................................................51
3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các triệu chứng lâm sàng..........52
3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thể thoát vị đĩa đệm trên
phim chụp cộng hưởng từ..................................................................55
3.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo hình ảnh thoái hóa cột sống
thắt lưng và đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ ........................56
3.7. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự phù hợp hợp giữa lâm sàng
và hình ảnh cộng hưởng từ................................................................56
3.8. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số BMI................................57
3.9. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kết quả xét nghiệm nồng độ
lipid máu............................................................................................58
3.10. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ các yếu tố nguy cơ ...........59
3.11. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ phối hợp các yếu tố nguy cơ...59
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
3.12. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và
nghề nghiệp........................................................................................60
Bảng Tên bảng Trang
3.13. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức nồng độ Cholesterol toàn
phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid và nghề nghiệp..........................61
3.14. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và thời gian
bị bệnh ...............................................................................................62
3.15. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và mức độ
bệnh trên lâm sàng.............................................................................63
3.16. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và mức độ bệnh trên lâm sàng...........................................................64
3.17. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và vị trí
thoát vị đĩa đệm .................................................................................65
3.18. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và vị trí thoát vị đĩa đệm....................................................................66
3.19. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và số tầng
thoát vị đĩa đệm .................................................................................67
3.20. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và số tầng thoát vị đĩa đệm................................................................68
3.21. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và thể thoát vị
đĩa đệm ..............................................................................................69
3.22. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và thể thoát vị đĩa đệm.......................................................................70
3.23. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và mức độ
hẹp ống sống......................................................................................71
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
3.24. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và mức độ hẹp ống sống....................................................................72
Bảng Tên bảng Trang
3.25. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và hình ảnh
thoái hóa cột sống, đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ......................73
3.26. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ
và hình ảnh thoái hóa cột sống, đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ ..74
3.27. Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với mức độ bệnh trên lâm sàng .........................................................75
3.28. Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với mức độ bệnh trên lâm sàng .........................................................76
3.29. Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với số tầng thoát vị đĩa đệm ..............................................................77
3.30. Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với số tầng thoát vị đĩa đệm ..............................................................78
3.31. Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với mức độ hẹp ống sống ..................................................................79
3.32. Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ
với mức độ hẹp ống sống ..................................................................80
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh T2W B) Thoái hóa đĩa đệm L4-L5:
Giảm tín hiệu và giảm chiều cao đĩa đệm trên ảnh T2W........................ 10
1.2. a) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm L5-S1 trên ảnh T2W
cắt dọc b) Lồi đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W cắt ngang .....................11
1.3. Thoát vị đĩa đệm L2-L3, L3-L4, L4-L5 ra trước trên ảnh T1W
và T2W cắt dọc ...................................................................................11
1.4. A) Thoát vị đĩa đệm L3-L4 vào lỗ ghép bên phải trên ảnh T2W cắt
ngang B) Thoát vị Schmorl vào mặt trên thân đốt sống L4 trên ảnh
T2W đứng dọc ....................................................................................12
1.5. Các thể thoát vị đĩa đệm .................................................................13
1.6. A) Cột sống thắt lưng bình thường B) Cột sống thắt lưng thoái hóa:
Giảm đường cong sinh lý, giảm chiều cao thân đốt sống L3, L4
và mỏ xương phía trước thân đốt sống L4..........................................14
1.7. Thoái hóa Modic II: Tăng tín hiệu thân đốt sống L5, S1 trên ảnh
T1W và T2W ......................................................................................15
1.8. A) Ống sống thắt lưng bình thường trên ảnh T2W cắt ngang B)
Hẹp nặng ống sống thắt lưng trên ảnh T2W cắt ngang ......................16
1.9. Hẹp ống sống ở L4-L5 do thoát vị đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W
đứng dọc..............................................................................................16
1.10. Hình ảnh dây chằng cột sống..............................................................17
1.11. Phân bố thần kinh đĩa đệm..................................................................18
1.12. Mạch máu nuôi dưỡng cột sống thắt lưng - cấp máu theo nguyên lý
phân đoạn............................................................................................19
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Hình Tên hình Trang
1.13. a) Động mạch thắt lưng và động mạch xương cùng bình thường
b) Tắc động mạch thắt lưng số 4 và hẹp động mạch thắt lưng
số 2, 3 bên phải ..........................................................................20
1.14. Nuôi dưỡng đĩa đệm thông qua phương thức khuếch tán ..................21
1.15. A) Hình ảnh đại thể ở đĩa đệm người trẻ B) Hình ảnh đại thể
ở đĩa đệm người già ............................................................................24
2.1. Phân loại thoát vị đĩa đệm theo kích thước ........................................41
2.2. Phân loại thoát vị đĩa đệm theo vị trí..................................................41
Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp.................................50
3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí tổn thương rễ thần kinh
trên lâm sàng ........................................................................................53
3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ bệnh trên lâm sàng.........53
3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí đĩa đệm thoát vị trên
phim chụp cộng hưởng từ ....................................................................54
3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số tầng đĩa đệm thoát vị trên
phim chụp cộng hưởng từ ....................................................................54
3.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ hẹp ống sống trên
phim chụp cộng hưởng từ ....................................................................55
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh có tính thời sự trong lĩnh vực
y học cũng như trong chuyên ngành thần kinh. Bệnh thường xảy ra ở những
người trong độ tuổi lao động, hậu quả làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh
hưởng nhiều tới kinh tế xã hội. Theo ước tính thì nền kinh tế Mỹ mỗi năm
phải chi trả từ 25 đến 100 tỷ đô la cho thiệt hại do bệnh thoát vị đĩa đệm gây
ra, trong đó 75% chi trả cho 5% bệnh nhân tàn phế vĩnh viễn [1]. Nền kinh tế
Phần Lan cũng thiệt hại 100 tỷ đô la/năm cho giảm năng suất lao động do
bệnh gây ra [2]. Theo nghiên cứu của Wenig C.M. và cộng sự (2009) thì tỷ lệ
mắc thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở Cộng hòa Liên bang Đức tại một
thời điểm xấp xỉ 30-40%, tỷ lệ mắc một năm khoảng 70-80% và tỷ lệ mắc
trong suốt cuộc đời lên đến trên 80%, chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân bị
bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là 1.322 euro mỗi năm [3].
Quá trình thoái hóa có liên quan chặt chẽ với chức năng chịu áp lực
trọng tải của cột sống và phương thức nuôi dưỡng đĩa đệm. Cơ chế bệnh sinh
của thoát vị đĩa đệm được xác định là do thoái hóa và chấn thương, trong đó
cơ chế thoái hóa là cơ sở nền tảng và đóng vai trò chính. Trên cơ sở đĩa đệm
đã bị thoái hóa các tác động cơ học bên ngoài như chấn thương, vi chấn
thương, áp lực trọng tải của cơ thể, các vận động bất thường của cột sống… là
yếu tố thuận lợi để phát sinh bệnh.
Do đặc điểm nuôi dưỡng của đĩa đệm thông qua thẩm thấu là chính nên
sự hoàn thiện của các mạch máu nuôi dưỡng cột sống có vai trò rất lớn tới quá
trình thoát vị đĩa đệm. Quá trình vữa xơ của những động mạch này rất có ý
nghĩa trong cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm [4]. Vì vậy vấn đề được đặt ra
là liệu các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch có ảnh hưởng ở chừng mực
nào tới mức độ phơi nhiễm cũng như lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và khả năng dự phòng thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng thông qua ngăn ngừa, điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy cơ
vữa xơ động mạch có ý nghĩa như thế nào trong thực tế.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Trong những năm gần đây, các nhà nghiên cứu Mỹ cũng như nhiều
nghiên cứu trên thế giới đã đề cập đến vai trò của cholesterol và triglycerid
trong bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Những bệnh nhân có tăng
nồng độ lipid máu thường có lâm sàng nặng nề hơn các bệnh nhân có nồng độ
lipid bình thường [5], [6]. Như vậy, còn các yếu tố nguy cơ khác như: Tuổi,
giới tính, chỉ số BMI, chỉ số huyết áp, nồng độ glucose máu... ảnh hưởng như
thế nào tới tình trạng lâm sàng cũng như hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng? điều này vẫn còn là dấu hỏi lớn.
Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tương
đối cao. Theo kết quả thống kê cơ cấu bệnh tật trong 10 năm (2004-2013) của
Nguyễn Văn Chương và cộng sự thì bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%) trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại
Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 [7]. Cho đến nay đã có rất nhiều
công trình nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cũng như các
nghiên cứu sự liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu trong các bệnh tim mạch,
nội tiết… Tuy nhiên chưa có công trình nào đi sâu vào nghiên cứu sự liên quan
của rối loạn chuyển hóa lipid máu cũng như các yếu tố nguy cơ khác của vữa xơ
động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Chính vì lý do đó đề
tài được thực hiện với tên đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng,
hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh
nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, xác định chỉ số
BMI, chỉ số huyết áp, nồng độ glucose, nồng độ cholesterol và nồng độ
triglycerid ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với
một số yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) là nguyên nhân
gây đau lưng và thường kèm theo đau chân làm hạn chế vận động, bệnh có thể
gây hậu quả tàn phế suốt cuộc đời, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của
người bệnh. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy tỷ lệ đau CSTL trong suốt cuộc đời của
người dân Mỹ khá cao, dự báo từ 54% đến 80% [8] và 1/3 dân số trưởng thành
của nước này mắc TVĐĐ cột sống, trong đó 2/3 là TVĐĐ CSTL [9]. Chi phí
cho điều trị TVĐĐ CSTL ở Mỹ chỉ xếp sau bệnh ung thư và tim mạch [10].
Theo kết quả nghiên cứu của Rubin. D.I. (2007) có 15-20% số người trưởng
thành bị đau CSTL và trong đó có tới 50-80% ít nhất một lần đau CSTL do các
bệnh lý liên quan đến TVĐĐ CSTL [11].
TVĐĐ CSTL có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, là nguyên nhân khiến
người bệnh phải nhập viện. Nghiên cứu của Ma D. và cộng sự (CS) (2013) cho
thấy tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL tăng theo tuổi, nhưng sau tuổi 80 thì tỷ lệ mắc
TVĐĐ CSTL giảm, đặc biệt giảm mạnh ở giới nữ [12]. Nghiên cứu của Kim
D.K. và CS (2011) tỷ lệ mắc bệnh TVĐĐ CSTL ở thiếu niên Hàn Quốc là 0,6%
[13]. Một nghiên cứu theo dõi 12.058 trẻ em Phần lan từ lúc sinh ra, cho kết quả:
Số bệnh nhi TVĐĐ phải nhập viện chiếm tỷ lệ 0,1% - 0,2% và đến năm 28 tuổi
có 9,5% số trẻ được theo dõi phải nhập viện điều trị TVĐĐ CSTL [2].
TVĐĐ có thể xảy ra ở bất kỳ đĩa đệm nào trong cột sống, nhưng hay
gặp TVĐĐ CSTL, tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL cao gấp 15 lần TVĐĐ cột sống cổ
[1]. Nghiên cứu của Vialle L.R. và CS (2010) cho thấy tỷ lệ TVĐĐ CSTL tại
Brazil khoảng 2-3% [14]. Theo Mostofi K. và CS (2015) tỷ lệ mắc TVĐĐ
CSTL hằng năm ở Pháp ước tính khoảng 100.000 ca, trong đó phẫu thuật
TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ 25%-30% các trường hợp phẫu thuật thần kinh [15].
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Nghiên cứu của Suk K.S. và CS (2001) thì tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật TVĐĐ
chiếm tới 32,1 % trên các bệnh nhân đã từng được điều trị bằng phẫu thuật về
bệnh lý cột sống và chi phí cho phẫu thuật TVĐĐ khá cao, khoảng 15.000
USD/ca phẫu thuật [16].
Theo Gardocki R.J. và CS (2013) không có sự khác biệt về bệnh TVĐĐ
CSTL giữa các chủng tộc nhưng có liên quan đến trình độ học vấn, và cho rằng
TVĐĐ CSTL xảy ra ở lứa tuổi dưới 21 có liên quan đến yếu tố gia đình [1]. Battié
M. C. và CS (2006) khi nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và gen của bệnh TVĐĐ đã
chỉ ra rằng tuổi và yếu tố di truyền ảnh hưởng tới bệnh TVĐĐ CSTL [17].
Ở Việt Nam, khi nghiên cứu về thực trạng TVĐĐ cột sống tại cộng
đồng, Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS (2011) cho thấy: Tỷ lệ TVĐĐ CSTL
trong dân số là 0,64%; TVĐĐ cột sống cổ là 0,03%. Tỷ lệ TVĐĐ CSTL ở nữ
(1%) cao hơn nam (0,3%) [18]. Theo thống kê cơ cấu bệnh tật tại khoa Nội
Thần kinh bệnh viện 103 từ 2004 đến 2008 của Nhữ Đình Sơn và CS (2010)
thì TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%) [19].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Cột sống là trụ cột của cơ thể, là nơi gánh toàn bộ sức nặng của cơ thể,
trong đó CSTL chịu những tác động đặc biệt mạnh và nhiều tư thế khác nhau.
Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, có chức năng hấp thụ xung động, chịu áp lực
trọng tải của cơ thể và những tác động lên cột sống, bảo vệ cột sống. Đĩa đệm
gồm 2 phần, nhân nhày ở giữa và bao xơ bên ngoài. Ở tư thế vận động của
CSTL thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng rất cao. Khi CSTL ở tư
thế nằm thoải mái thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm khoảng 25 kg lực,
thay đổi tư thế CSTL nhẹ thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm là 75 kg
lực, khi đứng áp lực trọng tải tăng 100kg lực, khi cúi xuống trước thì áp lực
tăng lên 150 kg lực và nếu xách thêm vật nặng thì áp lực trọng tải tác động
lên đĩa đệm CSTL sẽ tăng cao nữa, khoảng 220 kg lực [20]. Áp lực trọng tải
tăng cao tác động thường xuyên, liên tục lên đĩa đệm làm bao xơ bên ngoài
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
nhân nhày bị tổn thương, mặt khác nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn, là những
yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm là tiến trình
tất yếu theo thời gian, làm thay đổi cấu trúc đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm khởi
đầu cho thoái hóa cột sống.
Khi đĩa đệm còn nguyên vẹn có thể chịu những chấn thương mạnh và
trọng tải lớn. Khi đĩa đệm thoái hóa thì một chấn thương nhẹ hoặc một tác động
của trọng tải nhẹ không cân đối cũng có thể làm bao xơ bị rách, nhân nhày thoát
ra ngoài gây nên TVĐĐ. Thực nghiệm gây chấn thương CSTL bằng cách ép dọc
trục và bẻ gập CSTL sang các phía thì tổn thương đốt sống xảy ra trước trong
khi các đĩa đệm còn nguyên vẹn [21]. Trong thực tế lâm sàng không phải tất cả
các trường hợp chấn thương cột sống đều gây TVĐĐ mà đa phần TVĐĐ hình
thành từ từ không do yếu tố chấn thương cột sống, những trường hợp này là do
điều kiện nghề nghiệp, buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làm
việc trong tư thế gò bó, rung xóc… những yếu tố bất lợi trên đây đã trở thành vi
chấn thương đối với đĩa đệm CSTL, thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm.
Như vậy giữa 2 yếu tố thoái hóa và chấn thương có sự tác động qua lại lẫn nhau,
vi chấn thương làm tăng quá trình thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm làm cho
chấn thương trở thành yếu tố thuận lợi để phát sinh TVĐĐ. Có thể khái quát cơ
chế bệnh sinh của TVĐĐ như sau: Thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản,
tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát, sự phối hợp của 2 yếu tố này là
nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [ 22], [23].
1.1.3. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Được thể hiện bằng hai hội chứng
a) Hội chứng cột sống thắt lưng
- Có điểm đau cột sống ở vị trí tương ứng. TVĐĐ L4-L5 có điểm đau
cột sống ở L5, TVĐĐ L5-S1 điểm đau cột sống ở S1.
- Hình dáng cột sống thay đổi.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
- Co cứng khối cơ cạnh cột sống.
- Hạn chế vận động cột sống về các phía.
b) Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng
- Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh.
+ Đau CSTL lan dọc đường đi của rễ thần kinh. Đau có tính chất cơ
học: Đau tăng khi ho, hắt hơi, đi lại…, nằm nghỉ đỡ đau hơn. Có điểm đau
cạnh cột sống. TVĐĐ L4-L5 điểm đau cạnh cột sống L4-L5, TVĐĐ L5-S1
điểm đau cạnh cột sống L5-S1.
+ Dấu hiệu “Chuông bấm” dương tính, dấu hiệu Lasègue dương tính,
hệ thống điểm Valleix ấn đau bên bệnh. Ngoài ra các dấu hiệu Neri, Bonnet,
Siccar… dương tính.
- Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh.
+ Rối loạn cảm giác vùng da do rễ thần kinh chi phối. TVĐĐ L4-L5
gây tổn thương rễ L5: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới trước ngoài cẳng
chân, đến mắt cá ngoài, mặt mu và ngón 1, 2 bàn chân. TVĐĐ L5-S1 gây tổn
thương rễ S1: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới mặt sau ngoài cẳng chân, bờ
ngoài bàn chân và ngón út.
+ Rối loạn vận động nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương.
TVĐĐ L4-L5 gây tổn thương rễ L5, nghiệm pháp đứng gót bàn chân không
làm được. TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, nghiệm pháp đứng mũi chân
không làm được.
+ Rối loạn phản xạ: Giảm hoặc mất phản xạ gân cơ do rễ thần kinh chi
phối bị tổn thương. TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, làm giảm hoặc mất
phản xạ gân gót. TVĐĐ L4-L5 không gây rối loạn phản xạ.
+ Rối loạn dinh dưỡng: Teo cơ ở giai đoạn muộn, thay đổi về da (lạnh,
khô...). TVĐĐ L4-L5 có thể gây teo cơ trước ngoài cẳng chân, TVĐĐ L5-S1
có thể gây teo cơ dép [23], [24].
1.1.3.2. Chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Hồ Hữu Lương dựa vào “tam chứng lâm sàng” để chẩn đoán TVĐĐ
CSTL [23]:
- Có yếu tố chấn thương
- Chỉ số Schober dưới 14/10
- Có dấu hiệu Lasegue
Có thể chẩn đoán đúng tới 89% với độ nhậy 93,4%; độ đặc hiệu 56,5%.
Trường hợp không có yếu tố chấn thương, dựa vào “tam chứng lâm sàng”:
- Đau có tính chất cơ học
- Chỉ số Schober dưới 14/10
- Có dấu hiệu Lasegue
Với độ nhậy 87,5%; độ đặc hiệu 60,6%.
Trên thực tế lâm sàng thường dựa vào 4 yếu tố sau để chẩn đoán
TVĐĐ CSTL:
- Khởi phát sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức đặc biệt
là sau cúi nâng vật nặng.
- Đau có tính chất cơ học.
- Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: Thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ
sau đau lan xuống chân theo rễ thần kinh hông to.
- Khám lâm sàng có hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ.
1.1.3.3. Chẩn đoán định khu thoát vị đĩa đệm
Căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng (như rối loạn vận động, cảm giác,
phản xạ, dinh dưỡng) để xác định rễ thần kinh bị tổn thương, rồi dựa vào quy
luật xung đột đĩa - rễ để suy ra đĩa đệm bị thoát vị.
- Trường hợp TVĐĐ đơn thuần gây đau một rễ: Các rễ tổn thương là
do đĩa đệm ở trên thoát vị chèn ép. Tổn thương rễ L4 do TVĐĐ L3-L4, tổn
thương rễ L5 do TVĐĐ L4-L5 và hoặc TVĐĐ L5-S1.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
- Trường hợp thoát vị vào lỗ ghép, quy luật là: Các rễ thần kinh là do
đĩa đệm cùng tầng bị thoát vị chèn ép vào. Tổn thương rễ thắt lưng L4 là do
TVĐĐ L4-L5, tổn thương rễ thắt lưng L5 là do TVĐĐ L5-S1.
- Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau thì chẩn đoán
định khu dựa vào lâm sàng sẽ khó khăn hơn.
- Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đa số do TVĐĐ lớn ở vị trí sau
trung tâm hoặc TVĐĐ sau bên ở hai bên. Triệu chứng đau rễ thường tăng,
giảm ở hai bên không đều nhau, do đó tư thế chống đau cũng thay đổi. Chẩn
đoán định khu loại thoát vị này tương tự như trong chẩn đoán đau một rễ.
- Trường hợp đau nhiều rễ: Ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán định khu
nhưng quan trọng vì có thể là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do TVĐĐ
lớn chèn ép đuôi ngựa [ 23], [24].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng đuôi ngựa
1.1.4.1. Hội chứng đuôi ngựa cao (hội chứng đuôi ngựa toàn bộ, tổn thương
từ L1 đến S5)
- Liệt ngoại vi hai chi dưới.
- Rối loạn cảm giác ở mông và hai chi dưới.
- Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
1.1.4.2. Hội chứng đuôi ngựa giữa (tổn thương từ L3 đến S5)
- Liệt gấp, duỗi cẳng chân.
- Liệt hoàn toàn bàn và ngón chân.
- Rối loạn cảm giác mông, mặt sau đùi, toàn bộ cẳng chân và bàn chân.
- Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.
1.1.4.3. Hội chứng đuôi ngựa thấp (tổn thương từ S3 đến S5)
- Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa.
- Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi [24].
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
1.1.5. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
Chụp cộng hưởng từ (CHT) (magnetic resonance imaging) là phương
pháp tối ưu nhất hiện nay được ứng dụng để chẩn đoán các bệnh lý cột sống,
tủy sống nói chung và đặc biệt là chẩn đoán TVĐĐ CSTL. Phương pháp này
cho phép đánh giá cấu trúc tủy sống, dịch não tủy, các dây chằng, tổ chức mỡ,
cột sống, đĩa đệm và các rễ thần kinh bị chèn ép. Phương pháp chụp CHT có
nhiều ưu điểm: An toàn, không gây nhiễm xạ, với nhiều lớp cắt ở nhiều bình
diện khác nhau, mặt cắt ngang (axial) và mặt cắt dọc (sagital, coronal) có độ
tương phản cao của các tổ chức phần mềm, cho hình ảnh trực tiếp, chính xác
và chi tiết về đĩa đệm thoát vị.
1.1.5.1. Hình ảnh đĩa đệm trên cộng hưởng từ
- Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa các
thân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trên
xuống dưới. Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chức
tăng tín hiệu do chứa nhiều nước.
- Thoái hóa đĩa đệm: Hình giảm tín hiệu đĩa đệm trên ảnh T2W, kèm
giảm chiều cao đĩa đệm. Dấu hiệu khác là có thể có kén khí trong đĩa đệm.
+ Dấu hiệu sớm của thoái hóa đĩa đệm gồm: Mất dịch trong nhân nhầy
đĩa đệm và tăng hàm lượng collagen do đó làm giảm tín hiệu phần trung tâm
đĩa đệm trên ảnh T2W.
+ Dấu hiệu khác của thoái hóa đĩa đệm là nhòa vùng chuyển tiếp giữa
nhân nhầy đĩa đệm và bao xơ, hẹp khoang đĩa đệm.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Hình 1.1. A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh T2W (mũi tên)
B) Thoái hóa đĩa đệm L4-L5: Giảm tín hiệu và giảm chiều cao đĩa đệm trên
ảnh T2W (mũi tên)
Nguồn: (A) Theo Living Art Enterprise (2014) [25]; (B) Theo Donald C. (2010) [26]
- Đĩa đệm thoát vị: Là phần đồng tín hiệu với mô đĩa đệm bị đẩy vượt
ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống, đè vào ống sống, không ngấm thuốc
đối quang từ.
- Hình thái TVĐĐ
+ Lồi đĩa đệm: Tình trạng nhân nhầy đĩa đệm lệch khỏi vị trí sinh lý
nhưng chưa tạo thành cổ và đầu thoát vị. Đĩa đệm lồi ra ngoài so với bờ thân
đốt sống. Trên hình cắt ngang, lồi đĩa đệm thường có nền rộng, đồng tâm và đối
xứng, phần lồi có thể chiếm từ 50-100% chu vi đĩa đệm. Lồi đĩa đệm nhẹ biểu
hiện mất đường cong lõm bình thường của đĩa đệm. Lồi mức độ trung bình, đĩa
đệm lồi lan tỏa, không khu trú, ra ngoài bờ thân sống. Các dấu hiệu kèm theo lồi
đĩa đệm là giảm chiều cao, giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2W, có thể kèm theo
rách vòng sợi với các vùng tăng tín hiệu trên ảnh T2W [27], [28].
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
- Thoát vị đĩa đệm: Tình trạng nhân nhầy đĩa đệm di trú ra khỏi vị trí
sinh lý, xé rách vòng sợi tạo thành cổ và đầu thoát vị, có tín hiệu ngang bằng
với đĩa đệm hoặc có tín hiệu cao hơn do kèm theo rách vòng sợi.
Hình 1.2. a) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm L5-S1 trên ảnh T2W cắt dọc
b) Lồi đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W cắt ngang (mũi tên)
Nguồn: (a) Theo Mertz J. (2016) [29]; (b) Theo Fatterpekar G. và cs (2012) [30]
+ Các thể thoát vị đĩa đệm
 TVĐĐ ra trước: Ổ thoát vị hướng ra trước cột sống.
Hình 1.3. Thoát vị đĩa đệm L2-L3, L3-L4, L4-L5 ra trước trên ảnh T1W và
T2W cắt dọc (mũi tên)
Nguồn: Theo Tang Y.Z. và cs (2013) [31]
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
 TVĐĐ ra sau: Ổ thoát vị hướng ra sau cột sống. Dựa vào vị trí ổ
thoát vị trên ảnh T2W cắt ngang, chia ra các thể: TVĐĐ ra sau trung tâm (ổ
thoát vị ở chính giữa, chèn ép ống sống cân đối, chèn ép phía trước tuỷ sống
hoặc rễ thần kinh ở chùm đuôi ngựa). TVĐĐ ra sau - bên (bên phải, bên trái)
hay TVĐĐ cạnh trung tâm. Đây là thể thoát vị gặp chủ yếu trên lâm sàng.
 Thoát vị bên hay thoát vị vào lỗ ghép: Ổ thoát vị nằm ở vị trí bên,
vào trong lỗ gian đốt bên trái hoặc bên phải. Thoát vị trong lỗ ghép tuy ít gặp
nhưng thể hiện bằng tính chất cấp tính và tổn thương rầm rộ trên lâm sàng.
Trên phim CHT loại thoát vị này được thể hiện rõ nét bằng hình ảnh đẩy rễ
thần kinh ra phía sau trên hướng cắt ngang và làm hẹp lỗ ghép trên hướng cắt
đứng dọc bên. Chẩn đoán bằng chụp CHT là phương pháp tốt nhất để phát
hiện loại thoát vị này so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.
 Thoát vị vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl): Ổ thoát vị di trú vào
thân đốt sống liền kề trên hoặc dưới trên ảnh T2W đứng dọc.
Hình 1.4. A) Thoát vị đĩa đệm L3-L4 vào lỗ ghép bên phải trên ảnh T2W cắt
ngang (mũi tên)
B) Thoát vị Schmorl vào mặt trên thân đốt sống L4 trên ảnh T2W đứng dọc
(mũi tên)
Nguồn: (A) Theo Fatterpekar G. và cs (2012) [30]; (B) Theo Kaner T. và cs (2010) [32]
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
 TVĐĐ dưới dây chằng: Có thể còn một số ít vòng xơ bao bọc nhưng
nói chung nhân nhầy đã di chuyển ra ngoài vòng xơ, nhưng còn được che phủ
bởi dây chằng dọc sau nguyên vẹn.
 TVĐĐ qua dây chằng: Nhân nhầy đã lồi ra ngoài, xuyên qua vòng xơ
và cả dây chằng dọc sau. Khi đó đĩa đệm có đầu thoát vị và cổ thoát vị. Khi
nhân nhầy chui ra phía sau, hình thành nên kiểu TVĐĐ ra sau, bao gồm các
thể: Thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm (lệch phải hay lệch trái). Có
khi nhân nhầy chui vào lỗ ghép gây nên thoát vị lỗ ghép có bệnh cảnh rất
nặng trên lâm sàng.
 TVĐĐ có mảnh rời (sequester) hay thể giả u: Một phần nhân nhầy
thoát vị (phần đầu thoát vị) tách rời khỏi nhân nhầy xuyên qua bao xơ, qua
dây chằng dọc sau rơi vào và tự do di chuyển trong khoang dưới nhện, bao rễ
thần kinh [27], [28].
Hình 1.5. Các thể thoát vị đĩa đệm `
Nguồn: Theo Phạm Ngọc Hoa và cs (2011) [33]
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
1.1.5.2. Hình ảnh cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ
- Thân đốt sống: Có hình chữ nhật, gồm 2 phần: Phần vỏ xương là viền
ngoài giảm tín hiệu trên ảnh T1W, phần tủy xương có tín hiệu cao hơn và
đồng nhất trên ảnh T1W và T2W do có chứa nhiều phân tử mỡ. Các thân đốt
sống xắp xếp cân đối, mềm mại theo đường cong sinh lý.
Hình 1.6. A) Cột sống thắt lưng bình thường
B) Cột sống thắt lưng thoái hóa: Giảm đường cong sinh lý, giảm chiều cao
thân đốt sống L3, L4 và mỏ xương phía trước thân đốt sống L4
Nguồn: Theo Donald C. (2010) [26]
- Hình ảnh thoái hóa CSTL: Giảm đường cong sinh lý CSTL, giảm
chiều cao thân đốt sống, gai xương thân đốt sống, trượt thân đốt sống, những
thay đổi tủy xương bề mặt thân đốt sống, được Modic mô tả thành 3 loại:
Modic typ I: Tủy xương giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng trên ảnh T2W, thay
đổi dạng viêm, phù do tăng mô sợi giàu mạch máu. Modic typ II: Tủy xương
có tăng tín hiệu trên ảnh T1W và tăng hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T2W, thay
đổi tủy xương do mô mỡ. Modic typ III: Tủy xương giảm tín hiệu trên ảnh
T1W và ảnh T2W, thay đổi tủy xương do xơ hóa [27], [28].
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Hình 1.7. Thoái hóa Modic II: Tăng tín hiệu thân đốt sống L5, S1 trên ảnh
T1W và T2W (mũi tên đôi)
Hình gai xương phía trước thân đốt sống L5, S1 (mũi tên đơn)
Nguồn: Theo Rahme R. và cs (2008) [34]
1.1.5.3. Hình ảnh ống sống
Là khoang chứa dịch não tủy, tủy sống, các rễ thần kinh, là tổ chức
đồng nhất, giảm tín hiệu trên ảnh T1W và rất tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Hẹp
ống sống: Là sự giảm kích thước đường kính trước sau hoặc đường kính
ngang của ống sống do bẩm sinh hoặc mắc phải gây chèn ép các thành phần
thần kinh trong ống sống. Trên phim CHT hình ảnh hẹp ống sống biểu hiện:
Hình ảnh dịch não tủy trên T2W bị thu hẹp lại, mất lớp mỡ quanh tủy, có thể
thấy hình ảnh lồi đĩa đệm vào trong ống sống, hình ảnh phì đại dây chằng vàng,
phì đại diện khớp…Chẩn đoán hẹp ống sống dựa vào đường kính ống sống.
Theo Verbiest (1976), đường kính trước-sau của ống sống thắt lưng <10mm là
hẹp tuyệt đối, từ 10-12mm là hẹp tương đối và theo Godeau P. (1985) đường
kính ống sống thắt lưng <15mm được coi là hẹp [21].
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Hình 1.8. A) Ống sống thắt lưng bình thường trên ảnh T2W cắt ngang
B) Hẹp nặng ống sống thắt lưng trên ảnh T2W cắt ngang
Nguồn: Theo Panagos A. (2017) [35]
Hình 1.9. Hẹp ống sống ở L4-L5 do thoát vị đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W
đứng dọc (mũi tên)
Nguồn: Theo Donald C. (2010) [26]
1.1.5.4. Hình ảnh dây chằng
- Dây chằng vàng: Bình thường mỏng, là cấu trúc không thấy rõ, có tín
hiệu thấp nằm dọc theo bờ trong bản sống.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
- Dây chằng dọc sau: Bám vào phần sau thân đốt sống và đĩa đệm,
ngang phía bên đường giữa, dễ xác định hơn, giảm tín hiệu trên ảnh T1W và
tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Trên ảnh T1W dây chằng dọc sau chỉ thấy được
bằng một đường tín hiệu thấp, rất mỏng phía sau đĩa đệm và đốt sống.
Hình 1.10. Hình ảnh dây chằng cột sống
Nguồn: Theo Moradian M. và cs (2017) [36]
1.1.6. Đặc điểm thần kinh và mạch máu cột sống thắt lưng và đĩa đệm
1.1.6.1. Đặc điểm phân bố thần kinh
Đĩa đệm được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tủy, là một nhánh
ngọn của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những
sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, quay trở lại chui qua lỗ tiếp
hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân
bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng, các lớp ngoài
cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những
sợi ly tâm và giao cảm. Những cấu trúc này, nhất là dây chằng dọc sau, bao
khớp đốt sống và cả bản thân dây thần kinh tủy sống dễ bị kích thích cơ học
và gây nên triệu chứng đau [24], [37].
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Hình 1.11. Phân bố thần kinh đĩa đệm
Nguồn: Theo Kallewaard J. W. và cs (2010) [38]
1.1.6.2. Đặc điểm phân bố mạch máu
CSTL, tủy sống và các rễ thần kinh được cung cấp máu bởi các nhánh
động mạch (ĐM) chạy dọc và các ĐM tiết đoạn. Ba ĐM chạy dọc chính là
ĐM tủy sống trước và hai ĐM tủy sống sau.
Các ĐM dọc tủy sống gồm có một ĐM tủy trước, một ĐM tủy sau và
hai ĐM tủy sau bên.
- ĐM tủy sống trước: Là một ĐM nhỏ, tách ra từ ĐM đốt sống đi
xuống ở phía trước hành tủy để kết hợp với nhánh bên đối diện tạo thân
chung, thân chung tiếp tục đi xuống trên mặt giữa, trước của tủy sống và được
tiếp ứng bởi chuỗi mạch nối của các ĐM đoạn tủy trước. Các ĐM đoạn tủy trước
là những nhánh của nhiều ĐM: ĐM đốt sống, ĐM thắt lưng. Mỗi ĐM đoạn tủy
khi đi vào đến khe giữa trước tủy chia thành hai nhánh lên và xuống, những nhánh
này tiếp nối với nhau thành chuỗi mạch dọc. Các nhánh trung ương của ĐM tủy
sống trước cấp máu cho 2/3 trước tủy sống và phần trước thân đốt sống.
- ĐM tủy sống sau: Bắt nguồn tực tiếp từ ĐM đốt sống cùng bên hoặc
từ ĐM tiểu não dưới sau. Nó đi xuống và chia thành hai nhánh đi trong
rãnh bên sau của tủy sống, trên đường đi xuống nó được tiếp ứng bởi
hàng loạt các ĐM đoạn tủy sau, riêng nhánh trước của nó còn nhận được
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
nhánh đến từ ĐM Adamkiewicz. ĐM tủy sống sau cấp máu cho 1/3 sau
tủy và phần sau thân đốt sống.
Các ĐM ngang đoạn tủy: Xuất phát từ các nhánh tủy sống. Mỗi nhánh
tủy sống đi vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống và chia thành:
- Các nhánh rễ trước và sau cung cấp máu cho rễ trước và rễ sau của
thần kinh sống.
- Các ĐM đoạn tủy: Đi thẳng tới các mạch dọc để tiếp nối và tăng
cường cho các ĐM này và cùng nhau tạo nên đám rối màng mềm trên bề mặt
tủy sống. ĐM đoạn tủy lớn nhất là ĐM Adamkievicz, được tách ra từ một
nhánh tủy sống hoặc là của một trong các ĐM gian sườn sau phía dưới hoặc của
ĐM dưới sườn hoặc ít gặp hơn của các ĐM thắt lưng (L1 và L2). ĐM
Adamkievicz phát sinh hầu hết ở bên trái, chỉ khoảng 30% ở bên phải, khi đi tới
tủy sống tách ra một nhánh đi tới ĐM tủy sống trước và một nhánh khác nối với
nhánh của ĐM tủy sống sau. Nó có thể là nguồn cung cấp máu chính cho hai
phần ba dưới của tủy sống thắt lưng cùng. Ngoài ra còn có các ĐM trực tràng -
giữa, ĐM thắt lưng tham gia tưới máu cho vùng CSTL [37], [39].
Hình 1.12. Mạch máu nuôi dưỡng cột sống thắt lưng - cấp máu theo nguyên
lý phân đoạn (thiết đồ ngang)
Nguồn: Theo Moore K. L. và cs (2010) [40]
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Quá trình vữa xơ động mạch (VXĐM) thường xảy ra ở ngã ba phân
nhánh của ĐM, những vùng mà dòng máu bị xáo trộn, ở ĐM có cơ đàn hồi
lớn, trung bình [41], [42], [43] nó có thể làm tắc ĐM tưới máu vùng CSTL.
Do sự cấp máu vùng CSTL lưng theo nguyên lý phân đoạn và hình thành
mạng lưới mao mạch bên nên sự hẹp tắc các ĐM nuôi dưỡng sẽ dẫn đến sự
gia tăng cấp máu qua mạng lưới mao mạch bên, nhưng sự phát triển của
các nhánh bên này rất chậm không đáp ứng đủ nhu cầu bình thường. Sự
cản trở lưu thông dòng máu qua ĐM cột sống gây rối loạn dinh dưỡng đĩa
đệm, giảm oxy và dự trữ dinh dưỡng trong đĩa đệm, phá hủy các sản phẩm
trao đổi chất của đĩa đệm. Mặc dù các tế bào đĩa đệm có thể sống sót trong
điều kiện thiếu oxy và độ PH thấp nhưng khả năng hoạt động của chúng bị
giảm rất nhanh chóng, tạo điều kiện cho quá trình thoái hóa đĩa đệm. Tổ
chức đĩa đệm là chất keo thuần nhất, có đặc tính lý học của chất lỏng và áp
lực trong đĩa đệm lại biến đổi theo tư thế của thân đốt nên mạch máu ở đây
thường xuyên bị chèn ép.
Hình 1.13. a) Động mạch thắt lưng và động mạch xương cùng bình thường (mũi tên)
b) Tắc động mạch thắt lưng số 4 và hẹp động mạch thắt lưng số 2, 3 bên phải
(mũi tên)
Nguồn: Theo Kauppila L.I. (2009) [44]
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
1.1.7. Đặc điểm dinh dưỡng đĩa đệm và những yếu tố ảnh hưởng tới nuôi
dưỡng đĩa đệm
Đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng hai phương thức khuyếch tán và
thẩm thấu.
1.1.7.1. Phương thức khuyếch tán
Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hình thức khuyếch tán, các
chất được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng bề mặt
thân đốt và lớp calci dưới mâm sụn để nuôi dưỡng cho khoang đốt sống.
Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng mạch máu
cho tới 2 tuổi, các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi vào giai đoạn trẻ
chuyển từ tư thế cột sống nằm ngang sang đứng thẳng, từ sau giai đoạn này
đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng hình thức thẩm thấu thông qua mâm sụn. Do
được tưới máu bằng phương thức khuyếch tán nên chất lượng nuôi dưỡng đĩa
đệm kém và thoái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm [22].
Hình 1.14. Nuôi dưỡng đĩa đệm thông qua phương thức khuếch tán (mũi tên)
Nguồn: Theo Huang Y.C. và cs (2014) [45]
1.1.7.2. Phương thức thẩm thấu
Tổ chức biên giới của đĩa đệm có đặc tính của một màng bán thấm,
vòng sợi và tấm sụn có cấu trúc mắt lưới siêu hiển vi, chỉ có những phần tử
nhỏ mới lọt qua được, glucose khuyếch tán vào đĩa đệm chủ yếu qua tấm sụn,
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
ion sulfat, nước và một số chất thải chuyển hóa khuyếch tán qua vòng sợi.
Hàng rào thẩm thấu của tấm sụn và vòng sợi đã phân chia tổ chức đĩa đệm
thành hai khoang: Khoang trong đĩa đệm và khoang ngoài đĩa đệm. Ở khoang
ngoài đĩa đệm, áp lực mô bình thường chỉ có vài mmHg, còn ở trong khoang
đĩa đệm áp lực tăng cao tùy thuộc vào tư thế và trọng tải phải gánh, những
phần tử lớn ở khoang bên trong đĩa đệm có khả năng hút nước mạnh tạo nên
áp lực keo đủ để cân bằng áp lực tải trọng, giữ cho đĩa đệm không bị không bị
khô và có khả năng chịu tải mạnh khi bị nén ép. Khi áp lực trọng tải tăng cao
sẽ dẫn đến phân tán dịch lỏng ra khỏi đĩa đệm [21].
Như vậy tình trạng nuôi dưỡng đĩa đệm luôn có những bất lợi bởi các
áp lực trọng tải mà bản thân đĩa đệm phải gánh chịu và chất lượng nuôi dưỡng
đĩa đệm, hình thành xung đột giữa phương thức dinh dưỡng với chức năng
mang tải, hạ áp lực lên cột sống của đĩa đệm. Hơn nữa VXĐM làm xấu đi
điều kiện dinh dưỡng của đĩa đệm, làm tăng quá trình và tốc độ thoái hóa của
đĩa đệm so với các phần khác của cột sống và của cơ thể.
1.1.8. Thoái hóa đĩa đệm
Quá trình thoái hóa đĩa đệm được bắt đầu bằng sự thay đổi cấu trúc
khoang gian đốt sống: Do dáng đi đứng thẳng làm thay đổi điều kiện sinh - cơ
học khoang gian đốt sống theo hướng không thuận lợi, các mạch máu bị xẹp,
teo đi và cuối cùng biến mất, tuần hoàn trong khoang gian đốt sống trở nên
khó khăn hơn, sự trao đổi chất qua mô đĩa đệm chuyển sang cơ chế thẩm
thấu, nuôi dưỡng đĩa đệm kém, khả năng thích nghi của tế bào đĩa đệm bị
giảm sút nên đĩa đệm sớm bị thoái hóa. Có thể nói dáng đi đứng thẳng đã làm
tình trạng dinh dưỡng của đĩa đệm kém đi rõ rệt, thoái hóa đĩa đệm tất yếu
xảy ra - thoái hóa sinh học, và phải chăng bệnh đĩa đệm chính là cái giá mà
con người phải trả cho dáng đi đứng thẳng của mình?
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Thoái hóa đĩa đệm được biểu hiện bằng sự thay đổi sinh hóa và cân
bằng thẩm thấu trong đĩa đệm: Nước là thành phần chính của đĩa đệm, dấu
hiệu đặc trưng của lão hoá đĩa đệm là giảm tỷ lệ nước [21], lượng nước trong
đĩa đệm giảm dần theo tuổi. Với sự giảm lượng nước thì các tổ chức ở khoang
gian đốt sống được nuôi dưỡng kém hơn vì nước không chỉ là thành phần cấu
tạo của các phân tử lớn trong đĩa đệm mà còn là phương tiện vận chuyển vật
chất và các sản phẩm bị đào thải trong quá trình chuyển hoá tế bào. Sự lão
của đĩa đệm còn được thể hiện bằng sự giảm các mucopolysaccharide dẫn đến
giảm áp lực keo trong đĩa đệm, tăng quá trình thoát dịch thể, làm đĩa đệm bị
mất nước. Tỷ lệ nước và khả năng hấp thụ nước của đĩa đệm bị giảm, dẫn đến
giảm thể tích và giảm chiều cao khoang gian đốt sống, kéo theo sự suy yếu
của vòng sợi và giập nát các sợi. Đĩa đệm bị rạn nứt, mất đàn hồi nên không
còn khả năng đảm nhiệm chức năng làm giảm áp lực trọng tải tác động lên cột
sống. Những thành phần còn lại của cột sống như khớp đốt sống, dây chằng
sẽ buộc phải làm việc quá mức và chịu những tác động bất lợi khác. Đây cũng
là cơ sở cho sự xuất hiện của triệu chứng đau gián tiếp do đĩa đệm. Ở người,
vào tuổi 30 hầu như không còn một cột sống nào nguyên vẹn, chưa có biến
đổi thoái hoá [22], [23].
Như vậy, thoái hoá đĩa đệm được hình thành và bắt đầu từ những năm
đầu của tuổi đời, trên thực tế rất khó phân biệt được quá trình thoái hoá sinh
học với thoái hoá bệnh lý. Trong quá trình phát triển cá thể, thoái hoá sinh lý
ở các đĩa đệm thắt lưng diễn ra rất sớm. Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng dần
theo tuổi, diễn biến từ từ suốt cả cuộc đời và có những giai đoạn không biểu
hiện lâm sàng. Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động, quá trình
thoái hoá tiến triển nhanh hơn, trở thành thoái hoá bệnh lý. Nhiều tác giả cho
rằng TVĐĐ là một “đột biến”, một giai đoạn của quá trình thoái hoá bệnh lý
của đĩa đệm.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Hình 1.15. A) Hình ảnh đại thể (cắt ngang) ở đĩa đệm người trẻ
B) Hình ảnh đại thể (cắt ngang) ở đĩa đệm người già
Nguồn: Theo Phạm Ngọc Hoa và cs (2011) [33]
1.2. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
VXĐM là sự phối hợp các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của các
động mạch lớn và vừa, bao gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ
glucid, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acid và hiện tượng
này kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc.
1.2.1. Phân loại yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
Dựa trên các công trình nghiên cứu [41], [43], [46], [47] có thể phân
loại các yếu tố nguy cơ (YTNC) của VXĐM như sau:
- Các YTNC không thể thay đổi được: Tuổi, giới, di truyền.
- Các YTNC có thể thể thay đổi được: Thừa cân (béo phì), tăng huyết
áp (THA), giảm dung nạp glucose/đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn nồng độ
lipid máu, hút thuốc lá, lười vận động thể lực.
- Một số YTNC có thể: Yếu tố đông máu và chảy máu, các dấu ấn
viêm, rối loạn các thành phần Apo-Protein máu, yếu tố CRP (C-reactive
protein), homocystein, lipoprotein (a), căng thẳng tinh thần, yếu tố tâm lý xã
hội, estrogen, hói sớm và nhiều ở đỉnh đầu nam giới, mãn kinh sớm ở nữ, yếu
tố gia đình, chủng tộc, biến đổi gen, ngừng thở khi ngủ, tiền sử gia đình mắc
bệnh mạch vành, bệnh tim, nhiễm vi sinh vật truyền nhiễm như virus herpes
hoặc chlamydia pneumoniae và một số tổ hợp các yếu tố khác.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
VXĐM là bệnh có nhiều YTNC. Ảnh hưởng của các YTNC truyền
thống như tuổi, giới tính, THA, nồng độ LDL-C cao và nồng độ HDL-C thấp,
hút thuốc lá trên nguy cơ mắc bệnh mạch vành đã được chứng minh. Các
YTNC mới đang được nghiên cứu tiếp, sẽ dự báo trong tương lai. Sự kết hợp
giữa những YTNC truyền thống và những YTNC cơ mới sẽ giúp cho việc
theo dõi YTNC trên toàn cầu trở nên dễ dàng hơn, theo đó sẽ tối ưu hóa việc
chẩn đoán và điều trị VXĐM và các bệnh liên quan [47].
Trong khuôn khổ đề tài này chỉ đề cập đến một số YTNC: Tuổi, giới,
béo phì (chỉ số BMI), THA, ĐTĐ (nồng độ glucose), rối loạn nồng độ lipid
máu và hút thuốc lá.
1.2.2. Vai trò của một số yếu tố nguy cơ trong vữa xơ động mạch
1.2.2.1. Tuổi
Lão hóa là một YTNC điển hình của VXĐM. Khi tuổi càng tăng thì lớp
áo trong càng dày, sự dày lên của lớp áo trong là do tăng tế bào cơ trơn, tích
tụ, lắng đọng cholesterol, phospholipid và các tế bào bọt. Mặt khác vôi hóa,
tăng glycosamin cũng xảy ra ở lớp áo trong, lớp trung mô theo đó cũng dày
lên. Tuổi càng tăng thì sự đàn hồi của sợi collagen ở lớp trung mô càng giảm.
Như vậy hầu hết ở người lớn đều có VXĐM. Người ta thấy bệnh ĐM ngoại
biên, hẹp ĐM cảnh, phình ĐM chủ bụng đều có liên quan mật thiết với sự lão
hóa. Tỷ lệ mắc bệnh mạch máu ngoại biên tăng theo tuổi, ở tuổi 40 đến 50
tuổi, tỷ lệ mắc bệnh 2%, từ 90 tuổi trở lên thì một phần ba bệnh nhân mắc ít
nhất một bệnh mạch máu ngoại biên [48].
1.2.2.2. Giới tính
Sự khác biệt sinh học giữa nam và nữ là kích thước của ĐM. Nữ giới
thì kích thước ĐM cảnh nhỏ hơn và ít mảng vữa xơ hơn nhưng hẹp lại rõ hơn,
điều này có thể giải thích sự khác biệt trong chẩn đoán hội chứng ĐM vành
giữa nam và nữ. Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở nam giới tuổi trẻ cao hơn so với
nữ, giải thích về vấn đề này người ta cho rằng nam giới có nhiều hành vi rủi
ro hơn nữ giới như hút thuốc lá, uống rượu… [49].
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
1.2.2.3. Béo phì
Béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức và không bình thường tại
một vùng cơ thể hay toàn thân hoặc là sự tích lũy năng lượng dư thừa dưới
dạng mô mỡ dưới da gây ảnh hưởng vóc dáng và làm tăng nguy cơ mắc các
bệnh mạn tính. Nguyên nhân cơ bản của bệnh béo phì là do chế độ ăn làm mất
sự cân bằng giữa lượng calo đưa vào và lượng calo tiêu thụ, do giảm các hoạt
động thể lực và do đột biến gen mã hóa POMC (proopiomelanocortin) gây
mất tổng hợp α-MSH (melanocyte stimulating hormone), một peptid thần
kinh ức chế sự thèm ăn ở vùng dưới đồi. Hậu quả của béo phì gây nên nhiều
bệnh mạn tính như: Đề kháng insulin, bệnh tim mạch, bệnh xương khớp và
da, rối loạn sinh sản, ung thư, bệnh phổi, sỏi mật, thay đổi hành vi…
ĐTĐ và đề kháng insulin: Có sự liên quan rất rõ rệt giữa béo phì và sự
đề kháng insulin. Tăng isulin máu và đề kháng isulin là những đặc điểm phổ
biến của béo phì. Sự đề kháng isulin liên quan nhiều hơn đến lượng mỡ trong
bụng so với mỡ tại các nơi dự trữ khác. Mối liên hệ phân tử giữa béo phì và sự
đề kháng insulin được biểu hiện bằng sự điều hòa âm tính của các thụ thể của
insulin, sự gia tăng các acid béo tự do làm cản trở tác dụng của insulin và các
cytokin TNF-α (tumor necrosis factor) được sản xuất trong tế bào mỡ cũng ức
chế tác dụng của insulin. Béo phì, nhất là béo bụng, thường kết hợp với bệnh
cảnh lipid gây VXĐM, tăng LDL-C, tăng VLDL-C (very low densitive
lipoprotein - cholesterol), tăng triglycerid và giảm HDL-C. Béo phì cũng thường
kết hợp với THA do làm tăng lực cản ngoại biên, tăng cung lượng tim, tăng
trương lực hệ thần kinh giao cảm, tăng nhạy cảm với muối và giữ muối qua
trung gian insulin. Béo phì kết hợp với đề kháng insulin, THA thì hậu quả của
béo phì nặng nề hơn [50], [51].
1.2.2.4. Tăng huyết áp
Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hội Tăng huyết áp Quốc tế định nghĩa
THA là khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90
mmHg. Đa số THA ở người lớn là không có nguyên nhân (THA vô căn),
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
chiếm tỷ lệ trên 95%, còn lại là THA thứ phát do một số bệnh về thận, nội
tiết, tim mạch hoặc do dùng một số loại thuốc. Bệnh nhân THA thường không
có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. Các triệu chứng hay gặp là đau
đầu, ngoài ra có thể hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt... Một số triệu chứng khác
của THA tùy vào nguyên nhân THA hoặc biến chứng THA. Để xác định
THA dựa vào đo huyết áp [46].
THA là một trong các bệnh lý lâm sàng mà tổn thương nội mạc mạch
máu đã được xác nhận. Liên quan giữa THA và rối loạn chức năng nội mạc
mạch máu cho đến nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau. Nghiên cứu của
Shimbo D. và CS (2010) ở 3500 người cho thấy rối loạn chức năng nội
mạc không có vai trò gì trong sự phát triển của THA [52]. Tuy nhiên một
điều chắc chắn là có sự mất cân bằng giữa giảm sản xuất, giảm chức năng
thụ thể của các yếu tố giãn mạch và gia tăng hình thành hoặc tăng nhậy
cảm với các tác nhân co mạch.
Nồng độ angiotensin II thường xuyên cao ở bệnh nhân THA,
angiotensin II là chất gây co mạch mạnh và góp phần gây VXĐM bằng cách
kích thích sự phát triển cơ trơn mạch máu. Angiotensin II gắn vào thụ thể của
cơ trơn, gây hoạt hóa phospholipase C, tăng nồng độ canxi trong tế bào, gây co
cơ trơn, tăng tổng hợp protein, phì đại cơ trơn dẫn đến tăng viêm và oxi hóa
LDL-C. THA cũng có hoạt động tiền viêm, làm gia tăng sự hình thành
hydroperoxid và các gốc tự do như surperoxid, hydroxyl trong huyết tương, các
chất này làm giảm sự hình thành oxid nitric bằng con đường nội mô, gia tăng sự
bám dính của bạch cầu và tăng sức cản ngoại biên. Như vậy sự hình thành của
gốc tự do là trung gian làm ảnh hưởng đến cả THA và tăng cholesterol trong
máu [43].
1.2.2.5. Đái tháo đường
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng
glucose máu do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả
hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
carbohydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc
biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường xảy ra sau tuổi 40, đôi khi có thể xảy ra
sớm hơn. Dấu hiệu lâm sàng thường không rầm rộ như ĐTĐ type 1, nhưng cũng
có các triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều, ngoài ra có thể thấy
rối loạn thị giác hoặc biến chứng về mạch máu và thần kinh. Đôi khi hoàn toàn
không có triệu chứng, khi đó chẩn đoán phải cần đến các xét nghiệm cận lâm sàng
một cách có hệ thống (30-50% ĐTĐ type 2 không được phát hiện) [53], [54].
ĐTĐ kết hợp với rối loạn lipid máu, thúc đẩy mạnh mẽ quá trình
VXĐM. Đặc biệt tập hợp kháng insulin, triglycerid cao và HDL-C thấp, THA
có vẻ làm tăng VXĐM mạnh mẽ. Tăng glucose máu có thể thúc đẩy sự glycat
hóa không do enzym của LDL-C tạo ra tín hiệu khởi đầu trong bệnh sinh của
VXĐM [41]. Tăng glucose máu có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của các
biến chứng vi mạch và mạch máu lớn ở ĐTĐ nhưng vẫn ít được biết đến là có
liên quan đến sự điều hòa các chất vận chuyển glucose ở tế bào nội mạc mạch
máu. Tăng glucose máu mạn tính ở ĐTĐ gây rối loạn chức năng tế bào nội mô và
là yếu tố chính thúc đẩy sự phát triển các bệnh vi mạch và mạch máu lớn [43].
1.2.2.6. Rối loạn nồng độ lipid máu
Rối loạn nồng độ lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid
hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lypoprotein phân tử lượng cao, tăng nồng độ
lipoprotein phân tử lượng thấp làm gia tăng quá trình vữa xơ. Rối loạn nồng
độ lipid máu là bệnh lý sinh học, xảy ra sau một thời gian dài không có triệu
chứng đặc trưng. Phần lớn triệu chứng lâm sàng của rối loạn nồng độ lipid
máu chỉ được phát hiện khi nồng độ các thành phần lipid máu cao kéo dài
hoặc gây ra các biến chứng ở các cơ quan như VXĐM, nhồi máu cơ tim, đột
quỵ não, các ban vàng ở mi mắt, khuỷu tay, đầu gối, có thể gây viêm tụy cấp.
Rối loạn nồng độ lipid máu thường được phát hiện muộn trong nhiều bệnh lý
khác nhau của nhóm bệnh tim mạch, nội tiết, chuyển hóa [53], [54].
Nghiên cứu của một số tác giả chỉ ra rằng LDL-C là yếu tố chính thúc
đẩy VXĐM vì phân tử LDL-C có thể xâm nhập vào lớp tế bào nội mô [47].
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Các phân tử LDL-C làm suy giảm chức năng nội mạc mạch máu bằng việc
giảm khả dụng sinh học của NO (nitơ oxyt) và hoạt hoá con đường tín hiệu về
tiền viêm như: NF κB (necrosis factor kappa B). Các phân tử LDL-C cũng
làm giảm cấu trúc và chức năng của các hốc [43]. Khi nồng độ LDL-C dưới
4,2 mmol/l thì tình trạng VXĐM và nguy cơ của bệnh tim mạch cũng được
giảm đáng kể [55]. Việc hạ thấp nồng độ cholesterol thông qua sự gia tăng
hoạt tính của NO, làm chức năng nội mạc mạch máu được cải thiện đáng kể.
Người ta thấy sau 3 ngày điều trị bằng statin đã có sự gia tăng hoạt tính NO,
mà không ảnh hưởng đến nồng độ lipid máu. Ngược lại khi cholesterol máu
tăng, các sản phẩm thoái giáng mang đặc tính oxy hoá của eNOS (enzym nitơ
oxyt synthase) làm tổn thương nội mạc mạch máu và thúc đẩy tiến trình
VXĐM [43]. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc điều chỉnh các
YTNC của VXĐM. VXĐM phát triển là kết quả của quá trình thành mạch
chịu tác động tổn thương và nhiều nguyên nhân đã được xác định, quan trọng
nhất là tăng cholesterol, đặc biệt LDL-C là yếu tố nguy cơ của VXĐM và biến
chứng gây huyết khối tắc mạch. Nghiên cứu ở người cho thấy tăng cholesterol
toàn phần từ 150 mg/dL (3,9 mmol/L) đến dưới 200 mg/dL (5,2 mmol/L) là yếu
tố góp phần gây tử vong tim mạch [42].
1.2.2.7. Hút thuốc lá
Mối liên quan giữa việc hút thuốc lá và VXĐM đã được nghiên cứu
nhiều năm nay. Sự giảm nhanh chóng nguy cơ đối với các sự kiện của tim sau
khi ngừng hút thuốc lá, cho thấy thuốc lá có thể thúc đẩy huyết khối hay một
yếu tố quyết định nào khác tính ổn định của mảng vữa xơ cũng như tiến triển
của bản thân VXĐM [41]. Johnson H.M. và CS (2010) nghiên cứu 1.504
người hút thuốc lá cho thấy mức độ hút thuốc lá có liên quan độc lập với rối
loạn chức năng nội mạc mạch máu. Sau một năm dừng thuốc lá, chức năng
nội mạc mạch máu được cải thiện rõ rệt [56].
Hút thuốc làm tăng nhanh quá trình VXĐM từ đó gây ra các bệnh lý
tim mạch như: THA, bệnh ĐM vành, đột quỵ não, bệnh ĐM ngoại biên... Hút
thuốc lá gây VXĐM theo nhiều cơ chế: Trước hết, nó làm tăng nồng độ chất
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
carbon monoxid (có nhiều trong thuốc lá), làm tổn thương lớp nội mạc, tạo
điều kiện hình thành nhanh mảng vữa, làm giảm HDL-C, tăng LDL-C và tăng
triglycerid. Trong thực tế hệ thống chất oxi hóa/chống oxi hóa đóng một vai
trò quan trọng trong VXĐM. Thuốc lá chứa một lượng lớn chất oxi hóa ảnh
hưởng trực tiếp đến quá trình oxi hóa của lipid, làm giảm mức chống oxi hóa,
tăng mức độ oxi hóa của LDL-C và phát sinh các gốc oxi tự do của LDL-C.
Ngoài ra, hút thuốc lá còn làm tăng khả năng đông máu, tăng fibrinogen, tăng
độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu hình thành cục máu đông trên cơ sở mảng
vữa, từ đó có thể gây nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ não. Các nghiên cứu cho
thấy, khi dừng hút thuốc lá sẽ làm tăng nồng độ HDL-C, giảm LDL-C, từ đó
làm giảm tốc độ hình thành VXĐM [55].
1.3. Nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa bệnh thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
Ahn N.U. và CS (2002) tiến hành một nghiên cứu điều tra nhằm đánh
giá ảnh hưởng của các YTNC VXĐM đối với bệnh lý CSTL. Nghiên cứu
được tiến hành trên quy mô lớn, kéo dài 53 năm. Các YTNC của VXĐM
được xác định: Béo phì, THA, ĐTĐ, tăng nồng độ cholesterol, tiền sử hút
thuốc, tiền sử gia đình và bệnh mạch máu ngoại biên. Bệnh lý của CSTL gồm
đau lưng mạn tính, TVĐĐ CSTL và thoái hóa cột sống. Sử dụng phân tích hồi
quy để đánh giá mối liên quan giữa YTNC VXĐM và bệnh CSTL. Các tác
giả đã kết luận: Tăng số YTNC VXĐM làm tăng tỉ suất mắc bệnh đau lưng
mạn tính và thoái hóa CSTL [57].
Like M. và CS (2005) nghiên cứu 129 nam công nhân tuổi 40-45 làm
việc trong các ngành lái máy công nghiệp, xây dựng, văn phòng. Chụp CHT
CSTL lần 1, sau 4 năm chụp lại kiểm tra. Phân tích các chỉ tiêu nghề nghiệp,
tiền sử lái xe, hút thuốc, chấn thương cột sống lưng. Kết quả: Chỉ số BMI>25
liên quan chặt chẽ với TVĐĐ với biểu hiện giảm cường độ tín hiệu của đĩa
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
đệm ở lần chụp sau (OR=4,3; CI 95%; 1,3-14,3). Các tác giả đã kết luận:
BMI>25 làm tăng nguy cơ TVĐĐ [58].
Jhawar B.S. và CS (2006) nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa các
YTNC tim mạch với bệnh TVĐĐ CSTL trên 98.407 bệnh nhân TVĐĐ CSTL
từ 30-55 tuổi, các tác giả đã đưa ra nhận xét: YTNC của bệnh tim mạch có liên
quan đáng kể tới triệu chứng bệnh TVĐĐ CSTL, VXĐM có thể liên quan đến
thoái hóa đĩa đệm [4].
Leino-Arjas P. và CS (2008) nghiên cứu mối liên quan giữa thoái hóa đĩa
đệm, đau thần kinh hông to và tăng lipid máu. Nghiên cứu được tiến hành ở
8.028 bệnh nhân trên 30 tuổi được chẩn đoán là đau thần kinh hông to, đã kết
luận: Đau thần kinh hông to có liên quan đến cholesterol toàn phần, LDL-C và
triglyceride, tuổi, chỉ số BMI, chế độ thể dục, hút thuốc lá, lao động chân tay
nặng [59].
Schumann B. và CS (2010) nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố
lối sống và bệnh TVĐĐ CSTL cho thấy: YTNC cao của TVĐĐ CSTL là tăng
chỉ số BMI và không tìm thấy mối liên quan rõ ràng giữa số lượng điếu thuốc
hút và bệnh đĩa đệm CSTL [60].
Longo U.G. và CS (2011) nghiên cứu định lượng nồng độ lipid máu
trên 2 nhóm bệnh nhân, nhóm 1 gồm 169 bệnh nhân sau phẫu thuật TVĐĐ
CSTL (nhóm bệnh), nhóm 2 gồm 169 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt
sụn chêm khớp gối (nhóm chứng) trong cùng một giai đoạn. Kết quả cho
thấy: Nồng độ cholesterol, triglyceride ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng
có ý nghĩa thống kê. Mặt khác, các tác giả cho rằng béo phì và thuốc lá là 2
yếu tố có khả năng dẫn đến thoái hóa đĩa đệm; nồng độ lipid có thể là
YTNC dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng đĩa đệm [61].
Koyanagi A. và CS (2015) nghiên cứu mối liên quan giữa béo phì và
đau lưng ở 9 quốc gia với 42.116 người tuổi trên 50, cho thấy: Béo phì có liên
quan với đau lưng, mối liên quan giữa béo phì và đau lưng là quan hệ phụ
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
thuộc và việc giảm cân là biện pháp ngăn ngừa đau lưng có hiệu quả. Liên
quan giữa béo phì và đau lưng có thể khác nhau giữa các quốc gia [62].
Zhang Y. và CS (2016) nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ lipid và
bệnh TVĐĐ CSTL, nghiên cứu hồi cứu trên 790 bệnh nhân, kết quả cho thấy:
Bệnh nhân có nồng độ LDL-C cao có nguy cơ bị TVĐĐ CSTL cao hơn những
bệnh nhân có nồng độ LDL-C bình thường, tuy nhiên nồng độ LDL-C cao
không có liên quan đến vị trí đĩa đệm bị thoát vị, và rối loạn nồng độ lipid có
liên quan với nguy cơ mắc bệnh TVĐĐ [63].
Rendón-Félix J. và CS (2017) nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 171
bệnh nhân TVĐĐ CSTL được điều trị bằng các phương pháp bảo tồn, so sánh
hiệu quả của các phương pháp điều trị cùng với sự xuất hiện của các YTNC tim
mạch nhằm đánh giá mối liên quan giữa VXĐM và bệnh TVĐĐ CSTL. Kết quả
cho thấy: Béo phì chiếm tỷ lệ 32,8%; THA 42,7%; ĐTĐ 19,3%; hút thuốc lá
15,3%; không hoạt động thể chất 100% và không có sự khác biệt về kết quả giữa
các biện pháp điều trị bảo tồn. Tác giả đã kết luận: Yếu tố tổn thương hệ tuần
hoàn không bị ảnh hưởng bởi các biện pháp điều trị bảo tồn, đó là lý do khuyến
cáo cần điều trị kịp thời đối với TVĐĐ CSTL có YTNC tim mạch [64].
Beckworth W. J. và CS (2018) nghiên cứu mối liên quan giữa VXĐM
chủ bụng, hẹp ĐM thắt lưng với thoái hóa đĩa đệm. Theo đó 300 ĐM thắt
lưng được chụp cắt lớp vi tính, đánh giá mức độ: Bình thường, nhẹ, trung
bình, nặng và tắc. ĐM chủ bụng cũng được tiến hành tương tự. Các tác giả đã
kết luận: VXĐM chủ bụng và ĐM thắt lưng có liên quan với thoái hóa đĩa
đệm CSTL và hẹp ống sống [65].
Ở Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu về vấn đề này. Lê Văn
Cương (2012) tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
một số yếu tố tiên lượng TVĐĐ CSTL”. Kết quả cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân
rối loạn chuyển hóa lipid và glucose máu ở nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL mức
độ nặng và rất nặng cao hơn nhóm bệnh TVĐĐ CSTL mức độ nhẹ và vừa. Tỷ lệ
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
bệnh nhân có nồng độ LDL-C và trigrycerid cao ở nhóm bệnh nhân TVĐĐ
CSTL mức độ nặng và rất nặng cao hơn nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL mức độ
nhẹ và vừa [5]. Lê Thị Bích Thủy (2012) cũng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng và hình ảnh CHT ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL có hội chứng
chuyển hóa”. Kết quả cho thấy: Tỷ lệ các triệu chứng trong hội chứng chuyển
hóa là: Tăng trigricerid 93,7%; tăng vòng bụng 79,2%; giảm HDL-C 79,2%,
THA 47,9%; tăng glucose máu 14,6%. Số bệnh nhân TVĐĐ CSTL có hội chứng
chuyển hóa được cấu tạo từ 3 triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất (87,5%), đó là:
Tăng vòng bụng, tăng trigricerid, HDL-C thấp. Trong nhóm bệnh nhân TVĐĐ
CSTL có hội chứng chuyển hóa được cấu tạo từ 3 triệu chứng thì gặp mức độ
bệnh vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7% [66].
Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam vẫn chưa có công trình nào nghiên
cứu về vai trò của cholesterol, triglyceride và các YTNC khác của VXĐM
trong bệnh TVĐĐ CSTL để tiếp tục hoàn chỉnh chuỗi đề tài nghiên cứu về
vai trò của các YTNC của VXĐM với thoái hóa và TVĐĐ.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Số lượng bệnh nhân
Đối tượng nghiên cứu: Gồm 208 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn
đoán là TVĐĐ CSTL, điều trị tại khoa nội Thần kinh Bệnh viện 19-8 Bộ Công
an từ tháng 01 - 2012 đến tháng 01 - 2016.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Về lâm sàng: Chẩn đoán TVĐĐ CSTL dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán
TVĐĐ CSTL của Hội Chống đau Mỹ [67], gồm các triệu chứng sau:
+ Đau lưng lan xuống chân theo sự phân bố của rễ L4, L5, S1.
+ Dấu hiệu Lasègue thẳng hoặc Lasègue chéo dương tính.
+ Triệu chứng kéo dài trên 1 tháng.
- Về cận lâm sàng: Có hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim chụp CHT.
- Có sự phù hợp giữa chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh CHT.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân TVĐĐ CSTL kết hợp với các bệnh lý cột sống khác như
lao cột sống, u cột sống, các bệnh lý hoặc chấn thương, vết thương gây lún -
vỡ thân đốt sống.
- Bệnh nhân TVĐĐ CSTL kết hợp với u rễ thần kinh, bệnh lý tủy sống.
- TVĐĐ lớn gây hội chứng đuôi ngựa.
- TVĐĐ CSTL đã phẫu thuật.
- TVĐĐ CSTL ở các bệnh lý thần kinh - cơ gây ảnh hưởng tới chức
năng vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng của rễ thần kinh, đám rối thần
kinh thắt lưng - cùng.
- Bệnh nhân không đủ số liệu nghiên cứu.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
n = Z2
1-α/2
(1-p)p
ɛ2
n: Cỡ mẫu cần có.
α: Ý nghĩa thống kê, ở mức α = 0,05 thì giá trị Z tương ứng là 1,96.
ɛ: Sai số tương đối mong đợi, lấy bằng 0,1.
p: Tỷ lệ TVĐĐ CSTL. Theo Modic M.T. và CS (2005) tỷ lệ TVĐĐ
CSTL ở bệnh nhân đau lưng cấp là 0,57 [68].
Thay vào công thức, được n=94. Để tăng độ chính xác của nghiên cứu,
lấy cỡ mẫu gấp đôi và thêm 10% đề phòng đối tượng không đồng ý tham gia
nghiên cứu. Thực tế số bệnh nhân trong nghiên cứu là 208 đối tượng phù hợp.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
Khám lâm sàng tất cả bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu: Thu thập các
đặc điểm cá nhân, tiền sử, các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng của bệnh thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng, xét nghiệm cơ bản và tìm các yếu tố nguy cơ vữa xơ
động mạch. Tất cả các thông tin được ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất.
- Xác định cân nặng, chiều cao (chỉ số BMI).
+ Cân nặng được tính bằng kilogam (kg): Đặt cân ở vị trí bằng
phẳng, ổn định, chỉnh cân về số 0 trước khi tiến hành cân. Cân nặng được đo
vào buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn sáng. Kết quả trọng lượng cơ thể được
lấy với hai số thập phân [69].
+ Đo chiều cao được tính bằng mét (m): Dùng thước đo gắn trên
bàn cân, người đo bỏ dầy, dép, đứng tựa lưng vào thước đo. Gót chân, mông,
vai, đầu áp sát vào thước đo theo một đường thẳng. Mắt nhìn thẳng ra trước
theo một đường nằm ngang, hai tay xuôi dọc theo thân mình. Kéo thước từ
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
trên xuống dưới từ từ đến sát đỉnh đầu và đọc kết quả. Kết quả được lấy với
hai số thập phân [69].
- Xác định chỉ số huyết áp.
+ Máy đo huyết áp: Máy Omron sản xuất năm 2012 tại Nhật.
+ Đo huyết áp: Theo quy trình đo huyết áp đúng do Bộ Y tế ban
hành hướng dẫn [70].
- Xác định nồng độ lipid máu và nồng độ glucose máu.
+ Bệnh nhân: Được lấy máu vào sáng sớm sau khi đã nhịn ăn ít
nhất 8 giờ.
+ Cơ sở thực hiện: Khoa Hóa sinh Bệnh viện 19-8 Bộ Công an.
+ Trang thiết bị: Định lượng nồng độ glucose máu bằng máy AU 680
của hãng Olympus sản xuất tại Nhật. Định lượng nồng độ lipid máu bằng máy
Chemistry Analyzer AU 680 của hãng Beckman Coulter sản xuất tại Nhật.
+ Phương pháp định lượng: Định lượng nồng độ glucose máu bằng
phương pháp enzym so màu. Định lượng nồng độ lipid máu bằng phương
pháp đo quang.
- Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.
+ Cơ sở thực hiện: Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện 19-8.
+ Máy chụp CHT: Advanto 1.5 Tesla của hãng Simen, sản xuất tại Đức.
+ Phương pháp tạo ảnh: Sử dụng mặt cắt sagital và mặt cắt axial
với các xung cơ bản là FSE (fast spine echo) T1W cắt đứng dọc và FSE
T2W cắt ngang để chẩn đoán TVĐĐ CSTL đồng thời mô tả hình thái đĩa
đệm thoát vị.
+ Trực tiếp đọc phim, phân tích kết quả, hội chẩn kết quả với bác sĩ
chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và người hướng dẫn khoa học.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
2.3.1.1. Giai đoạn khởi phát
- Hoàn cảnh xuất hiện: Tự nhiên hoặc sau yếu tố thuận lợi (chấn
thương, vận động sai tư thế).
- Cách khởi phát: Đột ngột cấp tính, từ từ.
2.3.1.2. Các triệu chứng lâm sàng
- Hội chứng CSTL:
+ Đau CSTL (điểm VAS).
+ Điểm đau cột sống (vị trí, điểm VAS).
+ Biến dạng CSTL: Thay đổi cong sinh lý CSTL (giảm, mất, đảo
ngược), vẹo cột sống thắt lưng.
+ Co cứng cơ cạnh CSTL.
+ Hạn chế vận động về các phía.
+ Chỉ số Schober: Bình thường 14/10, khi <14/10 là dương tính.
- Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng:
+ Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh
 Đau: Đau kiểu rễ (lan dọc dây thần kinh hông to, tính chất cơ
học, tính chất thon thót…), điểm VAS. Đau lan từ CSTL theo
đường đi của dây thần kinh hông to. Đau với cường độ khác nhau
tuỳ theo mức độ thoát vị. Đau có tính chất cơ học: Đau tăng khi
vận động, khi ho, khi hắt hơi… nằm nghỉ đỡ đau.
 Các dấu hiệu căng rễ thần kinh: Điểm đau cạnh sống, hệ thống
các điểm Valleix ấn đau, dấu hiệu Lasègue thẳng hoặc Lasègue
chéo dương tính (<90º), dấu hiệu Chuông bấm dương tính, dấu
hiệu Déjerine, Neri, Siccar, Bonet dương tính.
+ Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh.
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
 Rối loạn vận động (giảm sức cơ): Nghiệm pháp đứng trên gót
chân (sức cơ nhóm cơ chày trước), nghiệm pháp đứng trên
mũi bàn chân (sức cơ nhóm cơ chày sau) dương tính.
 Rối loạn cảm giác theo dải da (dermatom) do rễ thần kinh bị
chèn ép (đau, tê, giảm cảm giác).
 Rối loạn phản xạ gân gối (rễ L3, L4 chi phối).
 Rối loạn phản xạ gân gót (rễ S1 chi phối).
 Rối loạn dinh dưỡng (teo cơ, nhóm cơ do rễ thần kinh tương ứng
phân bố), biểu hiện của rối loạn dinh dưỡng thực vật (da khô, rối
loạn tiết mồ hôi, rụng lông, móng khô).
 Rối loạn cơ tròn: Bí đại tiểu tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ
trong trường hợp thoát vị lớn gây chèn ép đuôi ngựa.
Bảng 2.1. Biểu hiện lâm sàng tổn thương rễ thần kinh của đám rối thần kinh
thắt lưng - cùng
Tổn
thương rễ
Rối loạn cảm giác Rối loạn vận động
Rối loạn
phản xạ
L1, L2
Vùng bẹn và mặt trong
đùi
Cơ thắt lưng chậu
và cơ may
Phản xạ da
đùi - bìu
L3, L4
Mặt trước đùi, mặt trước
trong cẳng chân
Cơ tứ đầu đùi, cơ
khép
Phản xạ gối
L5
Mặt ngoài đùi, trước
ngoài cẳng chân, mu
chân, ngón cái
Các cơ trước ngoài
cẳng chân, giảm sức
cơ duỗi ngón cái
S1
Mặt sau đùi, sau ngoài
cẳng chân, bờ ngoài bàn
chân, ngón út
Các cơ khu sau
cẳng chân
Phản xạ gót
Nguồn: Theo Vũ Quang Bích (2006) [21]
- Độ nặng của bệnh: Được phân loại Theo Nguyễn Văn Chương [71].
Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149
Bảng 2.2. Lượng giá điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
STT Triệu chứng Mức độ Điểm
1
Cong sinh lý cột sống
thắt lưng
Bình thường 0
Từ giảm đến mất cong sinh lý 1
cong sinh lý đảo ngược 2
2 Vẹo cột sống
Cột sống không vẹo 0
Vẹo cột sống dưới 10º 1
Vẹo cột sống từ 10º - dưới 20º 2
Vẹo từ 20º - dưới 30 º 3
Vẹo từ 30º trở lên 4
3 Các điểm đau Valleix
Không có điểm đau 0
Có điểm đau 1
4 Dấu hiệu Lasègue
90º 0
60º đến nhỏ hơn 90º 1
30º đến nhỏ hơn 60º 2
15º đến nhỏ hơn 30º 3
0º đến nhỏ hơn 15º 4
5
Dấu hiệu “Chuông
bấm”
Không 0
Có 1
6 Chỉ số Schober
14/10 0
12/10 đến nhỏ hơn 14/10 1
10/10 đến nhỏ hơn 12/10 2
7
Đau khi nghỉ ngơi
(được đánh giá theo
phương pháp “thang
điểm nhìn tương ứng”)
Từ trên 0 - 25% 1
Từ trên 25 - 50% 2
Từ trên 50 - 75% 3
Từ trên 75 - 100% 4
8 Đau có tính chất cơ học
Đau không có tính chất cơ học 0
Đau tăng khi đi lại, ho hắt hơi 1
Đau tăng ngay khi ngồi, đứng dậy 2
9 Teo cơ Không có 0
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc

Mais conteúdo relacionado

Semelhante a Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc

Semelhante a Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc (20)

Nghiên cứu định lượng đồng thời toluen, isopropylbenzen, n-propylbenzen trong...
Nghiên cứu định lượng đồng thời toluen, isopropylbenzen, n-propylbenzen trong...Nghiên cứu định lượng đồng thời toluen, isopropylbenzen, n-propylbenzen trong...
Nghiên cứu định lượng đồng thời toluen, isopropylbenzen, n-propylbenzen trong...
 
Nghiên cứu phân loại chi Dọt sành – Pavetta L. (họ Cà phê Rubiaceae Juss.) ở ...
Nghiên cứu phân loại chi Dọt sành – Pavetta L. (họ Cà phê Rubiaceae Juss.) ở ...Nghiên cứu phân loại chi Dọt sành – Pavetta L. (họ Cà phê Rubiaceae Juss.) ở ...
Nghiên cứu phân loại chi Dọt sành – Pavetta L. (họ Cà phê Rubiaceae Juss.) ở ...
 
Thực trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh...
Thực trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh...Thực trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh...
Thực trạng tuân thủ một số quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh...
 
Tác Động Của Chi Tiêu Công Cho Y Tế Đến Sự Phát Triển Y Tế Tại Các Nước Đông ...
Tác Động Của Chi Tiêu Công Cho Y Tế Đến Sự Phát Triển Y Tế Tại Các Nước Đông ...Tác Động Của Chi Tiêu Công Cho Y Tế Đến Sự Phát Triển Y Tế Tại Các Nước Đông ...
Tác Động Của Chi Tiêu Công Cho Y Tế Đến Sự Phát Triển Y Tế Tại Các Nước Đông ...
 
Nghiên cứu nhân giống cây bưởi diễn (Citrus Grandis L.) bằng kỹ thuật nuôi cấ...
Nghiên cứu nhân giống cây bưởi diễn (Citrus Grandis L.) bằng kỹ thuật nuôi cấ...Nghiên cứu nhân giống cây bưởi diễn (Citrus Grandis L.) bằng kỹ thuật nuôi cấ...
Nghiên cứu nhân giống cây bưởi diễn (Citrus Grandis L.) bằng kỹ thuật nuôi cấ...
 
Quản lý nhà nước về môi trường khu công nghiệp tây bắc đồng hới, tỉnh quảng b...
Quản lý nhà nước về môi trường khu công nghiệp tây bắc đồng hới, tỉnh quảng b...Quản lý nhà nước về môi trường khu công nghiệp tây bắc đồng hới, tỉnh quảng b...
Quản lý nhà nước về môi trường khu công nghiệp tây bắc đồng hới, tỉnh quảng b...
 
Tác Động Của Các Nhân Tố Cấu Thành Hệ Thống Kiểm Soát Nội Bộ Đến Hiệu Quả Hoạ...
Tác Động Của Các Nhân Tố Cấu Thành Hệ Thống Kiểm Soát Nội Bộ Đến Hiệu Quả Hoạ...Tác Động Của Các Nhân Tố Cấu Thành Hệ Thống Kiểm Soát Nội Bộ Đến Hiệu Quả Hoạ...
Tác Động Của Các Nhân Tố Cấu Thành Hệ Thống Kiểm Soát Nội Bộ Đến Hiệu Quả Hoạ...
 
Luận văn Nghiên cứu tổng hợp vật liệu Spinel phát quang pha tạp Eu.doc
Luận văn Nghiên cứu tổng hợp vật liệu Spinel phát quang pha tạp Eu.docLuận văn Nghiên cứu tổng hợp vật liệu Spinel phát quang pha tạp Eu.doc
Luận văn Nghiên cứu tổng hợp vật liệu Spinel phát quang pha tạp Eu.doc
 
Phân tích cấu trúc một số hợp chất trong cây An xoa (Helicteres hirsuta L.) ở...
Phân tích cấu trúc một số hợp chất trong cây An xoa (Helicteres hirsuta L.) ở...Phân tích cấu trúc một số hợp chất trong cây An xoa (Helicteres hirsuta L.) ở...
Phân tích cấu trúc một số hợp chất trong cây An xoa (Helicteres hirsuta L.) ở...
 
Các Yếu Tố Tác Động Đến Thực Trạng Văn Hóa An Toàn Người Bệnh Tại Bệnh Viện.doc
Các Yếu Tố Tác Động Đến Thực Trạng Văn Hóa An Toàn Người Bệnh Tại Bệnh Viện.docCác Yếu Tố Tác Động Đến Thực Trạng Văn Hóa An Toàn Người Bệnh Tại Bệnh Viện.doc
Các Yếu Tố Tác Động Đến Thực Trạng Văn Hóa An Toàn Người Bệnh Tại Bệnh Viện.doc
 
Luận văn Chính sách an sinh xã hội đối với người cao tuổi tại Việt Nam.doc
Luận văn Chính sách an sinh xã hội đối với người cao tuổi tại Việt Nam.docLuận văn Chính sách an sinh xã hội đối với người cao tuổi tại Việt Nam.doc
Luận văn Chính sách an sinh xã hội đối với người cao tuổi tại Việt Nam.doc
 
Luận án: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim, HAY, 9đ
Luận án: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim, HAY, 9đLuận án: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim, HAY, 9đ
Luận án: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim, HAY, 9đ
 
Nghiên cứu tương tác raman kết hợp trong môi trường khí được chứa bởi sợi qua...
Nghiên cứu tương tác raman kết hợp trong môi trường khí được chứa bởi sợi qua...Nghiên cứu tương tác raman kết hợp trong môi trường khí được chứa bởi sợi qua...
Nghiên cứu tương tác raman kết hợp trong môi trường khí được chứa bởi sợi qua...
 
Nghiên cứu đặc điểm sinh học, năng suất và phẩm chất một số giống lúa chịu hạ...
Nghiên cứu đặc điểm sinh học, năng suất và phẩm chất một số giống lúa chịu hạ...Nghiên cứu đặc điểm sinh học, năng suất và phẩm chất một số giống lúa chịu hạ...
Nghiên cứu đặc điểm sinh học, năng suất và phẩm chất một số giống lúa chịu hạ...
 
Nghiên cứu quy trình sản xuất bánh gạo từ gạo lứt.docx
Nghiên cứu quy trình sản xuất bánh gạo từ gạo lứt.docxNghiên cứu quy trình sản xuất bánh gạo từ gạo lứt.docx
Nghiên cứu quy trình sản xuất bánh gạo từ gạo lứt.docx
 
Nghiên cứu sự thay đổi chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin và kết quả an t...
Nghiên cứu sự thay đổi chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin và kết quả an t...Nghiên cứu sự thay đổi chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin và kết quả an t...
Nghiên cứu sự thay đổi chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin và kết quả an t...
 
Dịch tễ học rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 18 – 30 tháng và rào cản tiếp cận dịch v...
Dịch tễ học rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 18 – 30 tháng và rào cản tiếp cận dịch v...Dịch tễ học rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 18 – 30 tháng và rào cản tiếp cận dịch v...
Dịch tễ học rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 18 – 30 tháng và rào cản tiếp cận dịch v...
 
Nghiên cứu xác định paracetamol bằng phương pháp von ampe hòa tan sử dụng điệ...
Nghiên cứu xác định paracetamol bằng phương pháp von ampe hòa tan sử dụng điệ...Nghiên cứu xác định paracetamol bằng phương pháp von ampe hòa tan sử dụng điệ...
Nghiên cứu xác định paracetamol bằng phương pháp von ampe hòa tan sử dụng điệ...
 
Khảo Sát Công Tác bảo Quản Vắc-Xin Tại Trung Tâm Y Tế Quận Gò Vấp.doc
Khảo Sát Công Tác bảo Quản Vắc-Xin Tại Trung Tâm Y Tế Quận Gò Vấp.docKhảo Sát Công Tác bảo Quản Vắc-Xin Tại Trung Tâm Y Tế Quận Gò Vấp.doc
Khảo Sát Công Tác bảo Quản Vắc-Xin Tại Trung Tâm Y Tế Quận Gò Vấp.doc
 
Luận Văn TÁC ĐỘNG CỦA CÁC YẾU TỐ KINH TẾ VĨ MÔ ĐẾN NỢ CÔNG.doc
Luận Văn TÁC ĐỘNG CỦA CÁC YẾU TỐ KINH TẾ VĨ MÔ ĐẾN NỢ CÔNG.docLuận Văn TÁC ĐỘNG CỦA CÁC YẾU TỐ KINH TẾ VĨ MÔ ĐẾN NỢ CÔNG.doc
Luận Văn TÁC ĐỘNG CỦA CÁC YẾU TỐ KINH TẾ VĨ MÔ ĐẾN NỢ CÔNG.doc
 

Mais de Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 🥳🥳 Liên hệ ZALO/TELE: 0917.193.864 ❤❤

Mais de Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói 🥳🥳 Liên hệ ZALO/TELE: 0917.193.864 ❤❤ (20)

Cơ sở lý luận về hợp đồng mua bán nhà ở.docx
Cơ sở lý luận về hợp đồng mua bán nhà ở.docxCơ sở lý luận về hợp đồng mua bán nhà ở.docx
Cơ sở lý luận về hợp đồng mua bán nhà ở.docx
 
Cơ sở lý luận và cơ sở pháp lý về tổ chức và hoạt động của chính quyền cấp xã...
Cơ sở lý luận và cơ sở pháp lý về tổ chức và hoạt động của chính quyền cấp xã...Cơ sở lý luận và cơ sở pháp lý về tổ chức và hoạt động của chính quyền cấp xã...
Cơ sở lý luận và cơ sở pháp lý về tổ chức và hoạt động của chính quyền cấp xã...
 
Cơ sở khoa học của quản lý nhà nước đối với hợp tác xã trong nông nghiệp.docx
Cơ sở khoa học của quản lý nhà nước đối với hợp tác xã trong nông nghiệp.docxCơ sở khoa học của quản lý nhà nước đối với hợp tác xã trong nông nghiệp.docx
Cơ sở khoa học của quản lý nhà nước đối với hợp tác xã trong nông nghiệp.docx
 
Cơ sở lý luận về động lực và tạo động lực làm việc cho công chức nữ.docx
Cơ sở lý luận về động lực và tạo động lực làm việc cho công chức nữ.docxCơ sở lý luận về động lực và tạo động lực làm việc cho công chức nữ.docx
Cơ sở lý luận về động lực và tạo động lực làm việc cho công chức nữ.docx
 
Cơ sở khoa học về quản lý nhà nước đối với dịch vụ công cộng.docx
Cơ sở khoa học về quản lý nhà nước đối với dịch vụ công cộng.docxCơ sở khoa học về quản lý nhà nước đối với dịch vụ công cộng.docx
Cơ sở khoa học về quản lý nhà nước đối với dịch vụ công cộng.docx
 
Cơ sở lý luận về quản lý nhà nước trong nông nghiệp.docx
Cơ sở lý luận về quản lý nhà nước trong nông nghiệp.docxCơ sở lý luận về quản lý nhà nước trong nông nghiệp.docx
Cơ sở lý luận về quản lý nhà nước trong nông nghiệp.docx
 
Cơ sở lý luận về phát triển đội ngũ giảng viên bậc đại học.docx
Cơ sở lý luận về phát triển đội ngũ giảng viên bậc đại học.docxCơ sở lý luận về phát triển đội ngũ giảng viên bậc đại học.docx
Cơ sở lý luận về phát triển đội ngũ giảng viên bậc đại học.docx
 
Cơ sở lý luận của thực hiện chính sách dân tộc.docx
Cơ sở lý luận của thực hiện chính sách dân tộc.docxCơ sở lý luận của thực hiện chính sách dân tộc.docx
Cơ sở lý luận của thực hiện chính sách dân tộc.docx
 
Cơ sở lý luận pháp luật về bảo vệ cổ đông thiểu số và phân chia các giai đoạn...
Cơ sở lý luận pháp luật về bảo vệ cổ đông thiểu số và phân chia các giai đoạn...Cơ sở lý luận pháp luật về bảo vệ cổ đông thiểu số và phân chia các giai đoạn...
Cơ sở lý luận pháp luật về bảo vệ cổ đông thiểu số và phân chia các giai đoạn...
 
Cơ sở lý luận quản lý nhà nước về công tác dân tộc.docx
Cơ sở lý luận quản lý nhà nước về công tác dân tộc.docxCơ sở lý luận quản lý nhà nước về công tác dân tộc.docx
Cơ sở lý luận quản lý nhà nước về công tác dân tộc.docx
 
Cơ sở lý luận quản lý nhà nước về di tích lịch sử - văn hoá.docx
Cơ sở lý luận quản lý nhà nước về di tích lịch sử - văn hoá.docxCơ sở lý luận quản lý nhà nước về di tích lịch sử - văn hoá.docx
Cơ sở lý luận quản lý nhà nước về di tích lịch sử - văn hoá.docx
 
Cơ sở lý luận về vai trò của thanh tra nhà nước trong phòng, chống tham nhũng...
Cơ sở lý luận về vai trò của thanh tra nhà nước trong phòng, chống tham nhũng...Cơ sở lý luận về vai trò của thanh tra nhà nước trong phòng, chống tham nhũng...
Cơ sở lý luận về vai trò của thanh tra nhà nước trong phòng, chống tham nhũng...
 
Cơ sở lý luận về thu bảo hiểm xã hội và pháp luật về thu bảo hiểm xã hội.docx
Cơ sở lý luận về thu bảo hiểm xã hội và pháp luật về thu bảo hiểm xã hội.docxCơ sở lý luận về thu bảo hiểm xã hội và pháp luật về thu bảo hiểm xã hội.docx
Cơ sở lý luận về thu bảo hiểm xã hội và pháp luật về thu bảo hiểm xã hội.docx
 
Cơ sở lý luận hoàn thiện pháp luật về quản lý biên chế.docx
Cơ sở lý luận hoàn thiện pháp luật về quản lý biên chế.docxCơ sở lý luận hoàn thiện pháp luật về quản lý biên chế.docx
Cơ sở lý luận hoàn thiện pháp luật về quản lý biên chế.docx
 
CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI.docxCƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI.docx
 
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ DỊCH VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ DỊCH VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG.docxCƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ DỊCH VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ DỊCH VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG.docx
 
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN TRỊ NGUỒN NHÂN LỰC.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN TRỊ NGUỒN NHÂN LỰC.docxCƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN TRỊ NGUỒN NHÂN LỰC.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN TRỊ NGUỒN NHÂN LỰC.docx
 
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ ĐÁNH GIÁ VIÊN CHỨC NGÀNH Y TẾ.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ ĐÁNH GIÁ VIÊN CHỨC NGÀNH Y TẾ.docxCƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ ĐÁNH GIÁ VIÊN CHỨC NGÀNH Y TẾ.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ ĐÁNH GIÁ VIÊN CHỨC NGÀNH Y TẾ.docx
 
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ SỬA ĐỔI HIẾN PHÁP.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ SỬA ĐỔI HIẾN PHÁP.docxCƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ SỬA ĐỔI HIẾN PHÁP.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ SỬA ĐỔI HIẾN PHÁP.docx
 
CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ DU LỊCH.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ DU LỊCH.docxCƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ DU LỊCH.docx
CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ DU LỊCH.docx
 

Último

40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...Nguyen Thanh Tu Collection
 
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptxDay tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptxngothevinhs6lite
 
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptx
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptxIELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptx
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptxNguynHn870045
 
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...Nguyen Thanh Tu Collection
 
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.pptlịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.pptLinhPham480
 
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...Nguyen Thanh Tu Collection
 
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...Nguyen Thanh Tu Collection
 
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...Nguyen Thanh Tu Collection
 
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...Nguyen Thanh Tu Collection
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...Nguyen Thanh Tu Collection
 
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...Nguyen Thanh Tu Collection
 

Último (17)

40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
 
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
 
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...
 
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptxDay tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
 
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptx
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptxIELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptx
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptx
 
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
 
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.pptlịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
 
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
 
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
 
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...
 
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
 
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
 
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
 
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
 
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
 

Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.doc

  • 1. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======= ĐỖ THỊ LỆ THÚY NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI
  • 2. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======= ĐỖ THỊ LỆ THÚY NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chuyên ngành : Khoa học Thần kinh Mã số : 9720159 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Văn Chương 2. TS. Nguyễn Liên Hương HÀ NỘI
  • 3. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Đỗ Thị Lệ Thúy
  • 4. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, chúng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các phòng, khoa, ban liên quan. Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Văn Chương, TS. Nguyễn Liên Hương những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án với tất cả nhiệt tình và tâm huyết. Xin chân thành cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện bản luận án. Xin cảm ơn Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện 19-8 Bộ công an, các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thần kinh, Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện 19-8 đã luôn giúp đỡ tôi thực hiện luận án này. Cuối cùng tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố, mẹ, anh chị em, chồng, con và bạn bè luôn động viên chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Tác giả Đỗ Thị Lệ Thúy
  • 5. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3 1.1. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng........................................................ 3 1.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng....... 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ............... 4 1.1.3. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ........................... 5 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng đuôi ngựa................................... 8 1.1.5. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ..................................... 9 1.1.6. Đặc điểm thần kinh và mạch máu cột sống thắt lưng và đĩa đệm ......17 1.1.7. Đặc điểm dinh dưỡng đĩa đệm và những yếu tố ảnh hưởng tới nuôi dưỡng đĩa đệm ........................................................................21 1.1.8. Thoái hóa đĩa đệm...........................................................................22 1.2. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ..........................................24 1.2.1. Phân loại yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ...........................24 1.2.2. Vai trò của một số yếu tố nguy cơ trong vữa xơ động mạch..........25 1.3. Nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ...........30
  • 6. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............34 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................34 2.1.1. Số lượng bệnh nhân ........................................................................34 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu ..........................................34 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................34 2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................35 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................35 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................35 2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................35 2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................37 2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.......37 2.3.2. Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ................40 2.3.3. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ.......................................................42 2.3.4. Đánh giá liên quan giữa lâm sàng và yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch ......................................................................................46 2.3.5. Đánh giá liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ......................................................46 2.4. Đạo đức nghiên cứu ..............................................................................46 2.5. Xử lý và phân tích số liệu .....................................................................46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................49 3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu..................................49 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................49 3.1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng của đối tượng nghiên cứu.......................................................................................54 3.1.3. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch....................................57 3.2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu....................60 3.2.1. Mối liên quan giữa lâm sàng với các yếu tố nguy cơ.....................60
  • 7. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 3.2.2. Mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố nguy cơ ...........................................................................................65 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................82 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu.Error! Bookmark not defined. 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................Error! Bookmark not defined. 4.1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ..Error! Bookmark not defined. 4.1.3. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch...Error! Bookmark not defined. 4.2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu.............Error! Bookmark not defined. 4.2.1. Mối liên quan giữa lâm sàng với các yếu tố nguy cơ..............Error! Bookmark not defined. 4.2.2. Mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố nguy cơ............................................Error! Bookmark not defined. KẾT LUẬN..................................................................Error! Bookmark not defined. KIẾN NGHỊ.................................................................Error! Bookmark not defined. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  • 8. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. ADA : American Diabetes Assocition (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ) 2. ATP III : Adult Tresment Panal III (bảng điều trị cho người lớn) 3. BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) 4. BN : Bệnh nhân 5. CHT : Cộng hưởng từ 6. CS : Cộng sự 7. CSTL : Cột sống thắt lưng 8. ĐM: : Động mạch 9. ĐS : Đốt sống 10. ĐTĐ: : Đái tháo đường 11. HDL-C : High Densitive Lipoprotein-Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao) 12. LĐ : Lao động 13. LDL-C : Low Densitive Lipoprotein-Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp) 14. MRI : Magnetic Resonace Imaging (Cộng hưởng từ) 15. MSU : Michigan State University (Đại học Michigan) 16. NCEP : National cholesterol education progrem (Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia) 17. OR : Odds Ratio (Tỷ số chênh) 18. RLCH : Rối loạn chuyển hóa 19. THA : Tăng huyết áp 20. TP : Toàn phần 21. TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm 22. VXĐM : Vữa xơ động mạch 23. WHO : Worl Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) 24. YTNC : Yếu tố nguy cơ
  • 9. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Biểu hiện lâm sàng tổn thương rễ thần kinh của đám rối thần kinh thắt lưng - cùng..................................................................................38 2.2. Lượng giá điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng .......39 2.3. Phân loại BMI của WHO (2000) cho người châu Á.........................43 2.4. Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam.....44 2.5. Đánh giá các rối loạn nồng độ lipid máu theo NCEP - ATP III .......45 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới tính............................49 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bị bệnh.......................50 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách khởi phát và hoàn cảnh xuất hiện bệnh............................................................................................51 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các triệu chứng lâm sàng..........52 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thể thoát vị đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ..................................................................55 3.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng và đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ ........................56 3.7. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự phù hợp hợp giữa lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ................................................................56 3.8. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số BMI................................57 3.9. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kết quả xét nghiệm nồng độ lipid máu............................................................................................58 3.10. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ các yếu tố nguy cơ ...........59 3.11. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ phối hợp các yếu tố nguy cơ...59
  • 10. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 3.12. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và nghề nghiệp........................................................................................60 Bảng Tên bảng Trang 3.13. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức nồng độ Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid và nghề nghiệp..........................61 3.14. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và thời gian bị bệnh ...............................................................................................62 3.15. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và mức độ bệnh trên lâm sàng.............................................................................63 3.16. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ và mức độ bệnh trên lâm sàng...........................................................64 3.17. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và vị trí thoát vị đĩa đệm .................................................................................65 3.18. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ và vị trí thoát vị đĩa đệm....................................................................66 3.19. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và số tầng thoát vị đĩa đệm .................................................................................67 3.20. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ và số tầng thoát vị đĩa đệm................................................................68 3.21. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và thể thoát vị đĩa đệm ..............................................................................................69 3.22. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ và thể thoát vị đĩa đệm.......................................................................70 3.23. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và mức độ hẹp ống sống......................................................................................71
  • 11. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 3.24. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ và mức độ hẹp ống sống....................................................................72 Bảng Tên bảng Trang 3.25. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và hình ảnh thoái hóa cột sống, đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ......................73 3.26. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ và hình ảnh thoái hóa cột sống, đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ ..74 3.27. Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ với mức độ bệnh trên lâm sàng .........................................................75 3.28. Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ với mức độ bệnh trên lâm sàng .........................................................76 3.29. Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ với số tầng thoát vị đĩa đệm ..............................................................77 3.30. Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ với số tầng thoát vị đĩa đệm ..............................................................78 3.31. Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp ống sống ..................................................................79 3.32. Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp ống sống ..................................................................80
  • 12. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh T2W B) Thoái hóa đĩa đệm L4-L5: Giảm tín hiệu và giảm chiều cao đĩa đệm trên ảnh T2W........................ 10 1.2. a) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm L5-S1 trên ảnh T2W cắt dọc b) Lồi đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W cắt ngang .....................11 1.3. Thoát vị đĩa đệm L2-L3, L3-L4, L4-L5 ra trước trên ảnh T1W và T2W cắt dọc ...................................................................................11 1.4. A) Thoát vị đĩa đệm L3-L4 vào lỗ ghép bên phải trên ảnh T2W cắt ngang B) Thoát vị Schmorl vào mặt trên thân đốt sống L4 trên ảnh T2W đứng dọc ....................................................................................12 1.5. Các thể thoát vị đĩa đệm .................................................................13 1.6. A) Cột sống thắt lưng bình thường B) Cột sống thắt lưng thoái hóa: Giảm đường cong sinh lý, giảm chiều cao thân đốt sống L3, L4 và mỏ xương phía trước thân đốt sống L4..........................................14 1.7. Thoái hóa Modic II: Tăng tín hiệu thân đốt sống L5, S1 trên ảnh T1W và T2W ......................................................................................15 1.8. A) Ống sống thắt lưng bình thường trên ảnh T2W cắt ngang B) Hẹp nặng ống sống thắt lưng trên ảnh T2W cắt ngang ......................16 1.9. Hẹp ống sống ở L4-L5 do thoát vị đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W đứng dọc..............................................................................................16 1.10. Hình ảnh dây chằng cột sống..............................................................17 1.11. Phân bố thần kinh đĩa đệm..................................................................18 1.12. Mạch máu nuôi dưỡng cột sống thắt lưng - cấp máu theo nguyên lý phân đoạn............................................................................................19
  • 13. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Hình Tên hình Trang 1.13. a) Động mạch thắt lưng và động mạch xương cùng bình thường b) Tắc động mạch thắt lưng số 4 và hẹp động mạch thắt lưng số 2, 3 bên phải ..........................................................................20 1.14. Nuôi dưỡng đĩa đệm thông qua phương thức khuếch tán ..................21 1.15. A) Hình ảnh đại thể ở đĩa đệm người trẻ B) Hình ảnh đại thể ở đĩa đệm người già ............................................................................24 2.1. Phân loại thoát vị đĩa đệm theo kích thước ........................................41 2.2. Phân loại thoát vị đĩa đệm theo vị trí..................................................41
  • 14. Viết thuê đề tài giá rẻ trọn gói - KB Zalo/Tele : 0973.287.149 Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp.................................50 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng ........................................................................................53 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ bệnh trên lâm sàng.........53 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí đĩa đệm thoát vị trên phim chụp cộng hưởng từ ....................................................................54 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số tầng đĩa đệm thoát vị trên phim chụp cộng hưởng từ ....................................................................54 3.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ hẹp ống sống trên phim chụp cộng hưởng từ ....................................................................55
  • 15. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh có tính thời sự trong lĩnh vực y học cũng như trong chuyên ngành thần kinh. Bệnh thường xảy ra ở những người trong độ tuổi lao động, hậu quả làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hưởng nhiều tới kinh tế xã hội. Theo ước tính thì nền kinh tế Mỹ mỗi năm phải chi trả từ 25 đến 100 tỷ đô la cho thiệt hại do bệnh thoát vị đĩa đệm gây ra, trong đó 75% chi trả cho 5% bệnh nhân tàn phế vĩnh viễn [1]. Nền kinh tế Phần Lan cũng thiệt hại 100 tỷ đô la/năm cho giảm năng suất lao động do bệnh gây ra [2]. Theo nghiên cứu của Wenig C.M. và cộng sự (2009) thì tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở Cộng hòa Liên bang Đức tại một thời điểm xấp xỉ 30-40%, tỷ lệ mắc một năm khoảng 70-80% và tỷ lệ mắc trong suốt cuộc đời lên đến trên 80%, chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân bị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là 1.322 euro mỗi năm [3]. Quá trình thoái hóa có liên quan chặt chẽ với chức năng chịu áp lực trọng tải của cột sống và phương thức nuôi dưỡng đĩa đệm. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm được xác định là do thoái hóa và chấn thương, trong đó cơ chế thoái hóa là cơ sở nền tảng và đóng vai trò chính. Trên cơ sở đĩa đệm đã bị thoái hóa các tác động cơ học bên ngoài như chấn thương, vi chấn thương, áp lực trọng tải của cơ thể, các vận động bất thường của cột sống… là yếu tố thuận lợi để phát sinh bệnh. Do đặc điểm nuôi dưỡng của đĩa đệm thông qua thẩm thấu là chính nên sự hoàn thiện của các mạch máu nuôi dưỡng cột sống có vai trò rất lớn tới quá trình thoát vị đĩa đệm. Quá trình vữa xơ của những động mạch này rất có ý nghĩa trong cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm [4]. Vì vậy vấn đề được đặt ra là liệu các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch có ảnh hưởng ở chừng mực nào tới mức độ phơi nhiễm cũng như lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và khả năng dự phòng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thông qua ngăn ngừa, điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch có ý nghĩa như thế nào trong thực tế.
  • 16. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Trong những năm gần đây, các nhà nghiên cứu Mỹ cũng như nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đề cập đến vai trò của cholesterol và triglycerid trong bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Những bệnh nhân có tăng nồng độ lipid máu thường có lâm sàng nặng nề hơn các bệnh nhân có nồng độ lipid bình thường [5], [6]. Như vậy, còn các yếu tố nguy cơ khác như: Tuổi, giới tính, chỉ số BMI, chỉ số huyết áp, nồng độ glucose máu... ảnh hưởng như thế nào tới tình trạng lâm sàng cũng như hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng? điều này vẫn còn là dấu hỏi lớn. Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tương đối cao. Theo kết quả thống kê cơ cấu bệnh tật trong 10 năm (2004-2013) của Nguyễn Văn Chương và cộng sự thì bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%) trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 [7]. Cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cũng như các nghiên cứu sự liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu trong các bệnh tim mạch, nội tiết… Tuy nhiên chưa có công trình nào đi sâu vào nghiên cứu sự liên quan của rối loạn chuyển hóa lipid máu cũng như các yếu tố nguy cơ khác của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Chính vì lý do đó đề tài được thực hiện với tên đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, xác định chỉ số BMI, chỉ số huyết áp, nồng độ glucose, nồng độ cholesterol và nồng độ triglycerid ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 2. Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với một số yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
  • 17. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) là nguyên nhân gây đau lưng và thường kèm theo đau chân làm hạn chế vận động, bệnh có thể gây hậu quả tàn phế suốt cuộc đời, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy tỷ lệ đau CSTL trong suốt cuộc đời của người dân Mỹ khá cao, dự báo từ 54% đến 80% [8] và 1/3 dân số trưởng thành của nước này mắc TVĐĐ cột sống, trong đó 2/3 là TVĐĐ CSTL [9]. Chi phí cho điều trị TVĐĐ CSTL ở Mỹ chỉ xếp sau bệnh ung thư và tim mạch [10]. Theo kết quả nghiên cứu của Rubin. D.I. (2007) có 15-20% số người trưởng thành bị đau CSTL và trong đó có tới 50-80% ít nhất một lần đau CSTL do các bệnh lý liên quan đến TVĐĐ CSTL [11]. TVĐĐ CSTL có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, là nguyên nhân khiến người bệnh phải nhập viện. Nghiên cứu của Ma D. và cộng sự (CS) (2013) cho thấy tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL tăng theo tuổi, nhưng sau tuổi 80 thì tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL giảm, đặc biệt giảm mạnh ở giới nữ [12]. Nghiên cứu của Kim D.K. và CS (2011) tỷ lệ mắc bệnh TVĐĐ CSTL ở thiếu niên Hàn Quốc là 0,6% [13]. Một nghiên cứu theo dõi 12.058 trẻ em Phần lan từ lúc sinh ra, cho kết quả: Số bệnh nhi TVĐĐ phải nhập viện chiếm tỷ lệ 0,1% - 0,2% và đến năm 28 tuổi có 9,5% số trẻ được theo dõi phải nhập viện điều trị TVĐĐ CSTL [2]. TVĐĐ có thể xảy ra ở bất kỳ đĩa đệm nào trong cột sống, nhưng hay gặp TVĐĐ CSTL, tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL cao gấp 15 lần TVĐĐ cột sống cổ [1]. Nghiên cứu của Vialle L.R. và CS (2010) cho thấy tỷ lệ TVĐĐ CSTL tại Brazil khoảng 2-3% [14]. Theo Mostofi K. và CS (2015) tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL hằng năm ở Pháp ước tính khoảng 100.000 ca, trong đó phẫu thuật TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ 25%-30% các trường hợp phẫu thuật thần kinh [15].
  • 18. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Nghiên cứu của Suk K.S. và CS (2001) thì tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật TVĐĐ chiếm tới 32,1 % trên các bệnh nhân đã từng được điều trị bằng phẫu thuật về bệnh lý cột sống và chi phí cho phẫu thuật TVĐĐ khá cao, khoảng 15.000 USD/ca phẫu thuật [16]. Theo Gardocki R.J. và CS (2013) không có sự khác biệt về bệnh TVĐĐ CSTL giữa các chủng tộc nhưng có liên quan đến trình độ học vấn, và cho rằng TVĐĐ CSTL xảy ra ở lứa tuổi dưới 21 có liên quan đến yếu tố gia đình [1]. Battié M. C. và CS (2006) khi nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và gen của bệnh TVĐĐ đã chỉ ra rằng tuổi và yếu tố di truyền ảnh hưởng tới bệnh TVĐĐ CSTL [17]. Ở Việt Nam, khi nghiên cứu về thực trạng TVĐĐ cột sống tại cộng đồng, Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS (2011) cho thấy: Tỷ lệ TVĐĐ CSTL trong dân số là 0,64%; TVĐĐ cột sống cổ là 0,03%. Tỷ lệ TVĐĐ CSTL ở nữ (1%) cao hơn nam (0,3%) [18]. Theo thống kê cơ cấu bệnh tật tại khoa Nội Thần kinh bệnh viện 103 từ 2004 đến 2008 của Nhữ Đình Sơn và CS (2010) thì TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%) [19]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống là trụ cột của cơ thể, là nơi gánh toàn bộ sức nặng của cơ thể, trong đó CSTL chịu những tác động đặc biệt mạnh và nhiều tư thế khác nhau. Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, có chức năng hấp thụ xung động, chịu áp lực trọng tải của cơ thể và những tác động lên cột sống, bảo vệ cột sống. Đĩa đệm gồm 2 phần, nhân nhày ở giữa và bao xơ bên ngoài. Ở tư thế vận động của CSTL thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng rất cao. Khi CSTL ở tư thế nằm thoải mái thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm khoảng 25 kg lực, thay đổi tư thế CSTL nhẹ thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm là 75 kg lực, khi đứng áp lực trọng tải tăng 100kg lực, khi cúi xuống trước thì áp lực tăng lên 150 kg lực và nếu xách thêm vật nặng thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm CSTL sẽ tăng cao nữa, khoảng 220 kg lực [20]. Áp lực trọng tải tăng cao tác động thường xuyên, liên tục lên đĩa đệm làm bao xơ bên ngoài
  • 19. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 nhân nhày bị tổn thương, mặt khác nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn, là những yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm là tiến trình tất yếu theo thời gian, làm thay đổi cấu trúc đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm khởi đầu cho thoái hóa cột sống. Khi đĩa đệm còn nguyên vẹn có thể chịu những chấn thương mạnh và trọng tải lớn. Khi đĩa đệm thoái hóa thì một chấn thương nhẹ hoặc một tác động của trọng tải nhẹ không cân đối cũng có thể làm bao xơ bị rách, nhân nhày thoát ra ngoài gây nên TVĐĐ. Thực nghiệm gây chấn thương CSTL bằng cách ép dọc trục và bẻ gập CSTL sang các phía thì tổn thương đốt sống xảy ra trước trong khi các đĩa đệm còn nguyên vẹn [21]. Trong thực tế lâm sàng không phải tất cả các trường hợp chấn thương cột sống đều gây TVĐĐ mà đa phần TVĐĐ hình thành từ từ không do yếu tố chấn thương cột sống, những trường hợp này là do điều kiện nghề nghiệp, buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làm việc trong tư thế gò bó, rung xóc… những yếu tố bất lợi trên đây đã trở thành vi chấn thương đối với đĩa đệm CSTL, thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm. Như vậy giữa 2 yếu tố thoái hóa và chấn thương có sự tác động qua lại lẫn nhau, vi chấn thương làm tăng quá trình thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm làm cho chấn thương trở thành yếu tố thuận lợi để phát sinh TVĐĐ. Có thể khái quát cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ như sau: Thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát, sự phối hợp của 2 yếu tố này là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [ 22], [23]. 1.1.3. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Được thể hiện bằng hai hội chứng a) Hội chứng cột sống thắt lưng - Có điểm đau cột sống ở vị trí tương ứng. TVĐĐ L4-L5 có điểm đau cột sống ở L5, TVĐĐ L5-S1 điểm đau cột sống ở S1. - Hình dáng cột sống thay đổi.
  • 20. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 - Co cứng khối cơ cạnh cột sống. - Hạn chế vận động cột sống về các phía. b) Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng - Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh. + Đau CSTL lan dọc đường đi của rễ thần kinh. Đau có tính chất cơ học: Đau tăng khi ho, hắt hơi, đi lại…, nằm nghỉ đỡ đau hơn. Có điểm đau cạnh cột sống. TVĐĐ L4-L5 điểm đau cạnh cột sống L4-L5, TVĐĐ L5-S1 điểm đau cạnh cột sống L5-S1. + Dấu hiệu “Chuông bấm” dương tính, dấu hiệu Lasègue dương tính, hệ thống điểm Valleix ấn đau bên bệnh. Ngoài ra các dấu hiệu Neri, Bonnet, Siccar… dương tính. - Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh. + Rối loạn cảm giác vùng da do rễ thần kinh chi phối. TVĐĐ L4-L5 gây tổn thương rễ L5: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới trước ngoài cẳng chân, đến mắt cá ngoài, mặt mu và ngón 1, 2 bàn chân. TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới mặt sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và ngón út. + Rối loạn vận động nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương. TVĐĐ L4-L5 gây tổn thương rễ L5, nghiệm pháp đứng gót bàn chân không làm được. TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, nghiệm pháp đứng mũi chân không làm được. + Rối loạn phản xạ: Giảm hoặc mất phản xạ gân cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương. TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, làm giảm hoặc mất phản xạ gân gót. TVĐĐ L4-L5 không gây rối loạn phản xạ. + Rối loạn dinh dưỡng: Teo cơ ở giai đoạn muộn, thay đổi về da (lạnh, khô...). TVĐĐ L4-L5 có thể gây teo cơ trước ngoài cẳng chân, TVĐĐ L5-S1 có thể gây teo cơ dép [23], [24]. 1.1.3.2. Chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
  • 21. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Hồ Hữu Lương dựa vào “tam chứng lâm sàng” để chẩn đoán TVĐĐ CSTL [23]: - Có yếu tố chấn thương - Chỉ số Schober dưới 14/10 - Có dấu hiệu Lasegue Có thể chẩn đoán đúng tới 89% với độ nhậy 93,4%; độ đặc hiệu 56,5%. Trường hợp không có yếu tố chấn thương, dựa vào “tam chứng lâm sàng”: - Đau có tính chất cơ học - Chỉ số Schober dưới 14/10 - Có dấu hiệu Lasegue Với độ nhậy 87,5%; độ đặc hiệu 60,6%. Trên thực tế lâm sàng thường dựa vào 4 yếu tố sau để chẩn đoán TVĐĐ CSTL: - Khởi phát sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức đặc biệt là sau cúi nâng vật nặng. - Đau có tính chất cơ học. - Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: Thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ sau đau lan xuống chân theo rễ thần kinh hông to. - Khám lâm sàng có hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ. 1.1.3.3. Chẩn đoán định khu thoát vị đĩa đệm Căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng (như rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng) để xác định rễ thần kinh bị tổn thương, rồi dựa vào quy luật xung đột đĩa - rễ để suy ra đĩa đệm bị thoát vị. - Trường hợp TVĐĐ đơn thuần gây đau một rễ: Các rễ tổn thương là do đĩa đệm ở trên thoát vị chèn ép. Tổn thương rễ L4 do TVĐĐ L3-L4, tổn thương rễ L5 do TVĐĐ L4-L5 và hoặc TVĐĐ L5-S1.
  • 22. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 - Trường hợp thoát vị vào lỗ ghép, quy luật là: Các rễ thần kinh là do đĩa đệm cùng tầng bị thoát vị chèn ép vào. Tổn thương rễ thắt lưng L4 là do TVĐĐ L4-L5, tổn thương rễ thắt lưng L5 là do TVĐĐ L5-S1. - Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau thì chẩn đoán định khu dựa vào lâm sàng sẽ khó khăn hơn. - Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đa số do TVĐĐ lớn ở vị trí sau trung tâm hoặc TVĐĐ sau bên ở hai bên. Triệu chứng đau rễ thường tăng, giảm ở hai bên không đều nhau, do đó tư thế chống đau cũng thay đổi. Chẩn đoán định khu loại thoát vị này tương tự như trong chẩn đoán đau một rễ. - Trường hợp đau nhiều rễ: Ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán định khu nhưng quan trọng vì có thể là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do TVĐĐ lớn chèn ép đuôi ngựa [ 23], [24]. 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng đuôi ngựa 1.1.4.1. Hội chứng đuôi ngựa cao (hội chứng đuôi ngựa toàn bộ, tổn thương từ L1 đến S5) - Liệt ngoại vi hai chi dưới. - Rối loạn cảm giác ở mông và hai chi dưới. - Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi. 1.1.4.2. Hội chứng đuôi ngựa giữa (tổn thương từ L3 đến S5) - Liệt gấp, duỗi cẳng chân. - Liệt hoàn toàn bàn và ngón chân. - Rối loạn cảm giác mông, mặt sau đùi, toàn bộ cẳng chân và bàn chân. - Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi. 1.1.4.3. Hội chứng đuôi ngựa thấp (tổn thương từ S3 đến S5) - Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa. - Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi [24].
  • 23. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 1.1.5. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng Chụp cộng hưởng từ (CHT) (magnetic resonance imaging) là phương pháp tối ưu nhất hiện nay được ứng dụng để chẩn đoán các bệnh lý cột sống, tủy sống nói chung và đặc biệt là chẩn đoán TVĐĐ CSTL. Phương pháp này cho phép đánh giá cấu trúc tủy sống, dịch não tủy, các dây chằng, tổ chức mỡ, cột sống, đĩa đệm và các rễ thần kinh bị chèn ép. Phương pháp chụp CHT có nhiều ưu điểm: An toàn, không gây nhiễm xạ, với nhiều lớp cắt ở nhiều bình diện khác nhau, mặt cắt ngang (axial) và mặt cắt dọc (sagital, coronal) có độ tương phản cao của các tổ chức phần mềm, cho hình ảnh trực tiếp, chính xác và chi tiết về đĩa đệm thoát vị. 1.1.5.1. Hình ảnh đĩa đệm trên cộng hưởng từ - Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa các thân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trên xuống dưới. Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chức tăng tín hiệu do chứa nhiều nước. - Thoái hóa đĩa đệm: Hình giảm tín hiệu đĩa đệm trên ảnh T2W, kèm giảm chiều cao đĩa đệm. Dấu hiệu khác là có thể có kén khí trong đĩa đệm. + Dấu hiệu sớm của thoái hóa đĩa đệm gồm: Mất dịch trong nhân nhầy đĩa đệm và tăng hàm lượng collagen do đó làm giảm tín hiệu phần trung tâm đĩa đệm trên ảnh T2W. + Dấu hiệu khác của thoái hóa đĩa đệm là nhòa vùng chuyển tiếp giữa nhân nhầy đĩa đệm và bao xơ, hẹp khoang đĩa đệm.
  • 24. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Hình 1.1. A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh T2W (mũi tên) B) Thoái hóa đĩa đệm L4-L5: Giảm tín hiệu và giảm chiều cao đĩa đệm trên ảnh T2W (mũi tên) Nguồn: (A) Theo Living Art Enterprise (2014) [25]; (B) Theo Donald C. (2010) [26] - Đĩa đệm thoát vị: Là phần đồng tín hiệu với mô đĩa đệm bị đẩy vượt ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống, đè vào ống sống, không ngấm thuốc đối quang từ. - Hình thái TVĐĐ + Lồi đĩa đệm: Tình trạng nhân nhầy đĩa đệm lệch khỏi vị trí sinh lý nhưng chưa tạo thành cổ và đầu thoát vị. Đĩa đệm lồi ra ngoài so với bờ thân đốt sống. Trên hình cắt ngang, lồi đĩa đệm thường có nền rộng, đồng tâm và đối xứng, phần lồi có thể chiếm từ 50-100% chu vi đĩa đệm. Lồi đĩa đệm nhẹ biểu hiện mất đường cong lõm bình thường của đĩa đệm. Lồi mức độ trung bình, đĩa đệm lồi lan tỏa, không khu trú, ra ngoài bờ thân sống. Các dấu hiệu kèm theo lồi đĩa đệm là giảm chiều cao, giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2W, có thể kèm theo rách vòng sợi với các vùng tăng tín hiệu trên ảnh T2W [27], [28].
  • 25. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 - Thoát vị đĩa đệm: Tình trạng nhân nhầy đĩa đệm di trú ra khỏi vị trí sinh lý, xé rách vòng sợi tạo thành cổ và đầu thoát vị, có tín hiệu ngang bằng với đĩa đệm hoặc có tín hiệu cao hơn do kèm theo rách vòng sợi. Hình 1.2. a) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm L5-S1 trên ảnh T2W cắt dọc b) Lồi đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W cắt ngang (mũi tên) Nguồn: (a) Theo Mertz J. (2016) [29]; (b) Theo Fatterpekar G. và cs (2012) [30] + Các thể thoát vị đĩa đệm  TVĐĐ ra trước: Ổ thoát vị hướng ra trước cột sống. Hình 1.3. Thoát vị đĩa đệm L2-L3, L3-L4, L4-L5 ra trước trên ảnh T1W và T2W cắt dọc (mũi tên) Nguồn: Theo Tang Y.Z. và cs (2013) [31]
  • 26. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149  TVĐĐ ra sau: Ổ thoát vị hướng ra sau cột sống. Dựa vào vị trí ổ thoát vị trên ảnh T2W cắt ngang, chia ra các thể: TVĐĐ ra sau trung tâm (ổ thoát vị ở chính giữa, chèn ép ống sống cân đối, chèn ép phía trước tuỷ sống hoặc rễ thần kinh ở chùm đuôi ngựa). TVĐĐ ra sau - bên (bên phải, bên trái) hay TVĐĐ cạnh trung tâm. Đây là thể thoát vị gặp chủ yếu trên lâm sàng.  Thoát vị bên hay thoát vị vào lỗ ghép: Ổ thoát vị nằm ở vị trí bên, vào trong lỗ gian đốt bên trái hoặc bên phải. Thoát vị trong lỗ ghép tuy ít gặp nhưng thể hiện bằng tính chất cấp tính và tổn thương rầm rộ trên lâm sàng. Trên phim CHT loại thoát vị này được thể hiện rõ nét bằng hình ảnh đẩy rễ thần kinh ra phía sau trên hướng cắt ngang và làm hẹp lỗ ghép trên hướng cắt đứng dọc bên. Chẩn đoán bằng chụp CHT là phương pháp tốt nhất để phát hiện loại thoát vị này so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.  Thoát vị vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl): Ổ thoát vị di trú vào thân đốt sống liền kề trên hoặc dưới trên ảnh T2W đứng dọc. Hình 1.4. A) Thoát vị đĩa đệm L3-L4 vào lỗ ghép bên phải trên ảnh T2W cắt ngang (mũi tên) B) Thoát vị Schmorl vào mặt trên thân đốt sống L4 trên ảnh T2W đứng dọc (mũi tên) Nguồn: (A) Theo Fatterpekar G. và cs (2012) [30]; (B) Theo Kaner T. và cs (2010) [32]
  • 27. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149  TVĐĐ dưới dây chằng: Có thể còn một số ít vòng xơ bao bọc nhưng nói chung nhân nhầy đã di chuyển ra ngoài vòng xơ, nhưng còn được che phủ bởi dây chằng dọc sau nguyên vẹn.  TVĐĐ qua dây chằng: Nhân nhầy đã lồi ra ngoài, xuyên qua vòng xơ và cả dây chằng dọc sau. Khi đó đĩa đệm có đầu thoát vị và cổ thoát vị. Khi nhân nhầy chui ra phía sau, hình thành nên kiểu TVĐĐ ra sau, bao gồm các thể: Thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm (lệch phải hay lệch trái). Có khi nhân nhầy chui vào lỗ ghép gây nên thoát vị lỗ ghép có bệnh cảnh rất nặng trên lâm sàng.  TVĐĐ có mảnh rời (sequester) hay thể giả u: Một phần nhân nhầy thoát vị (phần đầu thoát vị) tách rời khỏi nhân nhầy xuyên qua bao xơ, qua dây chằng dọc sau rơi vào và tự do di chuyển trong khoang dưới nhện, bao rễ thần kinh [27], [28]. Hình 1.5. Các thể thoát vị đĩa đệm ` Nguồn: Theo Phạm Ngọc Hoa và cs (2011) [33]
  • 28. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 1.1.5.2. Hình ảnh cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ - Thân đốt sống: Có hình chữ nhật, gồm 2 phần: Phần vỏ xương là viền ngoài giảm tín hiệu trên ảnh T1W, phần tủy xương có tín hiệu cao hơn và đồng nhất trên ảnh T1W và T2W do có chứa nhiều phân tử mỡ. Các thân đốt sống xắp xếp cân đối, mềm mại theo đường cong sinh lý. Hình 1.6. A) Cột sống thắt lưng bình thường B) Cột sống thắt lưng thoái hóa: Giảm đường cong sinh lý, giảm chiều cao thân đốt sống L3, L4 và mỏ xương phía trước thân đốt sống L4 Nguồn: Theo Donald C. (2010) [26] - Hình ảnh thoái hóa CSTL: Giảm đường cong sinh lý CSTL, giảm chiều cao thân đốt sống, gai xương thân đốt sống, trượt thân đốt sống, những thay đổi tủy xương bề mặt thân đốt sống, được Modic mô tả thành 3 loại: Modic typ I: Tủy xương giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng trên ảnh T2W, thay đổi dạng viêm, phù do tăng mô sợi giàu mạch máu. Modic typ II: Tủy xương có tăng tín hiệu trên ảnh T1W và tăng hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T2W, thay đổi tủy xương do mô mỡ. Modic typ III: Tủy xương giảm tín hiệu trên ảnh T1W và ảnh T2W, thay đổi tủy xương do xơ hóa [27], [28].
  • 29. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Hình 1.7. Thoái hóa Modic II: Tăng tín hiệu thân đốt sống L5, S1 trên ảnh T1W và T2W (mũi tên đôi) Hình gai xương phía trước thân đốt sống L5, S1 (mũi tên đơn) Nguồn: Theo Rahme R. và cs (2008) [34] 1.1.5.3. Hình ảnh ống sống Là khoang chứa dịch não tủy, tủy sống, các rễ thần kinh, là tổ chức đồng nhất, giảm tín hiệu trên ảnh T1W và rất tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Hẹp ống sống: Là sự giảm kích thước đường kính trước sau hoặc đường kính ngang của ống sống do bẩm sinh hoặc mắc phải gây chèn ép các thành phần thần kinh trong ống sống. Trên phim CHT hình ảnh hẹp ống sống biểu hiện: Hình ảnh dịch não tủy trên T2W bị thu hẹp lại, mất lớp mỡ quanh tủy, có thể thấy hình ảnh lồi đĩa đệm vào trong ống sống, hình ảnh phì đại dây chằng vàng, phì đại diện khớp…Chẩn đoán hẹp ống sống dựa vào đường kính ống sống. Theo Verbiest (1976), đường kính trước-sau của ống sống thắt lưng <10mm là hẹp tuyệt đối, từ 10-12mm là hẹp tương đối và theo Godeau P. (1985) đường kính ống sống thắt lưng <15mm được coi là hẹp [21].
  • 30. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Hình 1.8. A) Ống sống thắt lưng bình thường trên ảnh T2W cắt ngang B) Hẹp nặng ống sống thắt lưng trên ảnh T2W cắt ngang Nguồn: Theo Panagos A. (2017) [35] Hình 1.9. Hẹp ống sống ở L4-L5 do thoát vị đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W đứng dọc (mũi tên) Nguồn: Theo Donald C. (2010) [26] 1.1.5.4. Hình ảnh dây chằng - Dây chằng vàng: Bình thường mỏng, là cấu trúc không thấy rõ, có tín hiệu thấp nằm dọc theo bờ trong bản sống.
  • 31. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 - Dây chằng dọc sau: Bám vào phần sau thân đốt sống và đĩa đệm, ngang phía bên đường giữa, dễ xác định hơn, giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Trên ảnh T1W dây chằng dọc sau chỉ thấy được bằng một đường tín hiệu thấp, rất mỏng phía sau đĩa đệm và đốt sống. Hình 1.10. Hình ảnh dây chằng cột sống Nguồn: Theo Moradian M. và cs (2017) [36] 1.1.6. Đặc điểm thần kinh và mạch máu cột sống thắt lưng và đĩa đệm 1.1.6.1. Đặc điểm phân bố thần kinh Đĩa đệm được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tủy, là một nhánh ngọn của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, quay trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng, các lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm và giao cảm. Những cấu trúc này, nhất là dây chằng dọc sau, bao khớp đốt sống và cả bản thân dây thần kinh tủy sống dễ bị kích thích cơ học và gây nên triệu chứng đau [24], [37].
  • 32. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Hình 1.11. Phân bố thần kinh đĩa đệm Nguồn: Theo Kallewaard J. W. và cs (2010) [38] 1.1.6.2. Đặc điểm phân bố mạch máu CSTL, tủy sống và các rễ thần kinh được cung cấp máu bởi các nhánh động mạch (ĐM) chạy dọc và các ĐM tiết đoạn. Ba ĐM chạy dọc chính là ĐM tủy sống trước và hai ĐM tủy sống sau. Các ĐM dọc tủy sống gồm có một ĐM tủy trước, một ĐM tủy sau và hai ĐM tủy sau bên. - ĐM tủy sống trước: Là một ĐM nhỏ, tách ra từ ĐM đốt sống đi xuống ở phía trước hành tủy để kết hợp với nhánh bên đối diện tạo thân chung, thân chung tiếp tục đi xuống trên mặt giữa, trước của tủy sống và được tiếp ứng bởi chuỗi mạch nối của các ĐM đoạn tủy trước. Các ĐM đoạn tủy trước là những nhánh của nhiều ĐM: ĐM đốt sống, ĐM thắt lưng. Mỗi ĐM đoạn tủy khi đi vào đến khe giữa trước tủy chia thành hai nhánh lên và xuống, những nhánh này tiếp nối với nhau thành chuỗi mạch dọc. Các nhánh trung ương của ĐM tủy sống trước cấp máu cho 2/3 trước tủy sống và phần trước thân đốt sống. - ĐM tủy sống sau: Bắt nguồn tực tiếp từ ĐM đốt sống cùng bên hoặc từ ĐM tiểu não dưới sau. Nó đi xuống và chia thành hai nhánh đi trong rãnh bên sau của tủy sống, trên đường đi xuống nó được tiếp ứng bởi hàng loạt các ĐM đoạn tủy sau, riêng nhánh trước của nó còn nhận được
  • 33. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 nhánh đến từ ĐM Adamkiewicz. ĐM tủy sống sau cấp máu cho 1/3 sau tủy và phần sau thân đốt sống. Các ĐM ngang đoạn tủy: Xuất phát từ các nhánh tủy sống. Mỗi nhánh tủy sống đi vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống và chia thành: - Các nhánh rễ trước và sau cung cấp máu cho rễ trước và rễ sau của thần kinh sống. - Các ĐM đoạn tủy: Đi thẳng tới các mạch dọc để tiếp nối và tăng cường cho các ĐM này và cùng nhau tạo nên đám rối màng mềm trên bề mặt tủy sống. ĐM đoạn tủy lớn nhất là ĐM Adamkievicz, được tách ra từ một nhánh tủy sống hoặc là của một trong các ĐM gian sườn sau phía dưới hoặc của ĐM dưới sườn hoặc ít gặp hơn của các ĐM thắt lưng (L1 và L2). ĐM Adamkievicz phát sinh hầu hết ở bên trái, chỉ khoảng 30% ở bên phải, khi đi tới tủy sống tách ra một nhánh đi tới ĐM tủy sống trước và một nhánh khác nối với nhánh của ĐM tủy sống sau. Nó có thể là nguồn cung cấp máu chính cho hai phần ba dưới của tủy sống thắt lưng cùng. Ngoài ra còn có các ĐM trực tràng - giữa, ĐM thắt lưng tham gia tưới máu cho vùng CSTL [37], [39]. Hình 1.12. Mạch máu nuôi dưỡng cột sống thắt lưng - cấp máu theo nguyên lý phân đoạn (thiết đồ ngang) Nguồn: Theo Moore K. L. và cs (2010) [40]
  • 34. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Quá trình vữa xơ động mạch (VXĐM) thường xảy ra ở ngã ba phân nhánh của ĐM, những vùng mà dòng máu bị xáo trộn, ở ĐM có cơ đàn hồi lớn, trung bình [41], [42], [43] nó có thể làm tắc ĐM tưới máu vùng CSTL. Do sự cấp máu vùng CSTL lưng theo nguyên lý phân đoạn và hình thành mạng lưới mao mạch bên nên sự hẹp tắc các ĐM nuôi dưỡng sẽ dẫn đến sự gia tăng cấp máu qua mạng lưới mao mạch bên, nhưng sự phát triển của các nhánh bên này rất chậm không đáp ứng đủ nhu cầu bình thường. Sự cản trở lưu thông dòng máu qua ĐM cột sống gây rối loạn dinh dưỡng đĩa đệm, giảm oxy và dự trữ dinh dưỡng trong đĩa đệm, phá hủy các sản phẩm trao đổi chất của đĩa đệm. Mặc dù các tế bào đĩa đệm có thể sống sót trong điều kiện thiếu oxy và độ PH thấp nhưng khả năng hoạt động của chúng bị giảm rất nhanh chóng, tạo điều kiện cho quá trình thoái hóa đĩa đệm. Tổ chức đĩa đệm là chất keo thuần nhất, có đặc tính lý học của chất lỏng và áp lực trong đĩa đệm lại biến đổi theo tư thế của thân đốt nên mạch máu ở đây thường xuyên bị chèn ép. Hình 1.13. a) Động mạch thắt lưng và động mạch xương cùng bình thường (mũi tên) b) Tắc động mạch thắt lưng số 4 và hẹp động mạch thắt lưng số 2, 3 bên phải (mũi tên) Nguồn: Theo Kauppila L.I. (2009) [44]
  • 35. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 1.1.7. Đặc điểm dinh dưỡng đĩa đệm và những yếu tố ảnh hưởng tới nuôi dưỡng đĩa đệm Đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng hai phương thức khuyếch tán và thẩm thấu. 1.1.7.1. Phương thức khuyếch tán Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hình thức khuyếch tán, các chất được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng bề mặt thân đốt và lớp calci dưới mâm sụn để nuôi dưỡng cho khoang đốt sống. Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng mạch máu cho tới 2 tuổi, các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi vào giai đoạn trẻ chuyển từ tư thế cột sống nằm ngang sang đứng thẳng, từ sau giai đoạn này đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng hình thức thẩm thấu thông qua mâm sụn. Do được tưới máu bằng phương thức khuyếch tán nên chất lượng nuôi dưỡng đĩa đệm kém và thoái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm [22]. Hình 1.14. Nuôi dưỡng đĩa đệm thông qua phương thức khuếch tán (mũi tên) Nguồn: Theo Huang Y.C. và cs (2014) [45] 1.1.7.2. Phương thức thẩm thấu Tổ chức biên giới của đĩa đệm có đặc tính của một màng bán thấm, vòng sợi và tấm sụn có cấu trúc mắt lưới siêu hiển vi, chỉ có những phần tử nhỏ mới lọt qua được, glucose khuyếch tán vào đĩa đệm chủ yếu qua tấm sụn,
  • 36. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 ion sulfat, nước và một số chất thải chuyển hóa khuyếch tán qua vòng sợi. Hàng rào thẩm thấu của tấm sụn và vòng sợi đã phân chia tổ chức đĩa đệm thành hai khoang: Khoang trong đĩa đệm và khoang ngoài đĩa đệm. Ở khoang ngoài đĩa đệm, áp lực mô bình thường chỉ có vài mmHg, còn ở trong khoang đĩa đệm áp lực tăng cao tùy thuộc vào tư thế và trọng tải phải gánh, những phần tử lớn ở khoang bên trong đĩa đệm có khả năng hút nước mạnh tạo nên áp lực keo đủ để cân bằng áp lực tải trọng, giữ cho đĩa đệm không bị không bị khô và có khả năng chịu tải mạnh khi bị nén ép. Khi áp lực trọng tải tăng cao sẽ dẫn đến phân tán dịch lỏng ra khỏi đĩa đệm [21]. Như vậy tình trạng nuôi dưỡng đĩa đệm luôn có những bất lợi bởi các áp lực trọng tải mà bản thân đĩa đệm phải gánh chịu và chất lượng nuôi dưỡng đĩa đệm, hình thành xung đột giữa phương thức dinh dưỡng với chức năng mang tải, hạ áp lực lên cột sống của đĩa đệm. Hơn nữa VXĐM làm xấu đi điều kiện dinh dưỡng của đĩa đệm, làm tăng quá trình và tốc độ thoái hóa của đĩa đệm so với các phần khác của cột sống và của cơ thể. 1.1.8. Thoái hóa đĩa đệm Quá trình thoái hóa đĩa đệm được bắt đầu bằng sự thay đổi cấu trúc khoang gian đốt sống: Do dáng đi đứng thẳng làm thay đổi điều kiện sinh - cơ học khoang gian đốt sống theo hướng không thuận lợi, các mạch máu bị xẹp, teo đi và cuối cùng biến mất, tuần hoàn trong khoang gian đốt sống trở nên khó khăn hơn, sự trao đổi chất qua mô đĩa đệm chuyển sang cơ chế thẩm thấu, nuôi dưỡng đĩa đệm kém, khả năng thích nghi của tế bào đĩa đệm bị giảm sút nên đĩa đệm sớm bị thoái hóa. Có thể nói dáng đi đứng thẳng đã làm tình trạng dinh dưỡng của đĩa đệm kém đi rõ rệt, thoái hóa đĩa đệm tất yếu xảy ra - thoái hóa sinh học, và phải chăng bệnh đĩa đệm chính là cái giá mà con người phải trả cho dáng đi đứng thẳng của mình?
  • 37. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Thoái hóa đĩa đệm được biểu hiện bằng sự thay đổi sinh hóa và cân bằng thẩm thấu trong đĩa đệm: Nước là thành phần chính của đĩa đệm, dấu hiệu đặc trưng của lão hoá đĩa đệm là giảm tỷ lệ nước [21], lượng nước trong đĩa đệm giảm dần theo tuổi. Với sự giảm lượng nước thì các tổ chức ở khoang gian đốt sống được nuôi dưỡng kém hơn vì nước không chỉ là thành phần cấu tạo của các phân tử lớn trong đĩa đệm mà còn là phương tiện vận chuyển vật chất và các sản phẩm bị đào thải trong quá trình chuyển hoá tế bào. Sự lão của đĩa đệm còn được thể hiện bằng sự giảm các mucopolysaccharide dẫn đến giảm áp lực keo trong đĩa đệm, tăng quá trình thoát dịch thể, làm đĩa đệm bị mất nước. Tỷ lệ nước và khả năng hấp thụ nước của đĩa đệm bị giảm, dẫn đến giảm thể tích và giảm chiều cao khoang gian đốt sống, kéo theo sự suy yếu của vòng sợi và giập nát các sợi. Đĩa đệm bị rạn nứt, mất đàn hồi nên không còn khả năng đảm nhiệm chức năng làm giảm áp lực trọng tải tác động lên cột sống. Những thành phần còn lại của cột sống như khớp đốt sống, dây chằng sẽ buộc phải làm việc quá mức và chịu những tác động bất lợi khác. Đây cũng là cơ sở cho sự xuất hiện của triệu chứng đau gián tiếp do đĩa đệm. Ở người, vào tuổi 30 hầu như không còn một cột sống nào nguyên vẹn, chưa có biến đổi thoái hoá [22], [23]. Như vậy, thoái hoá đĩa đệm được hình thành và bắt đầu từ những năm đầu của tuổi đời, trên thực tế rất khó phân biệt được quá trình thoái hoá sinh học với thoái hoá bệnh lý. Trong quá trình phát triển cá thể, thoái hoá sinh lý ở các đĩa đệm thắt lưng diễn ra rất sớm. Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn biến từ từ suốt cả cuộc đời và có những giai đoạn không biểu hiện lâm sàng. Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động, quá trình thoái hoá tiến triển nhanh hơn, trở thành thoái hoá bệnh lý. Nhiều tác giả cho rằng TVĐĐ là một “đột biến”, một giai đoạn của quá trình thoái hoá bệnh lý của đĩa đệm.
  • 38. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Hình 1.15. A) Hình ảnh đại thể (cắt ngang) ở đĩa đệm người trẻ B) Hình ảnh đại thể (cắt ngang) ở đĩa đệm người già Nguồn: Theo Phạm Ngọc Hoa và cs (2011) [33] 1.2. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch VXĐM là sự phối hợp các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của các động mạch lớn và vừa, bao gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ glucid, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acid và hiện tượng này kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc. 1.2.1. Phân loại yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch Dựa trên các công trình nghiên cứu [41], [43], [46], [47] có thể phân loại các yếu tố nguy cơ (YTNC) của VXĐM như sau: - Các YTNC không thể thay đổi được: Tuổi, giới, di truyền. - Các YTNC có thể thể thay đổi được: Thừa cân (béo phì), tăng huyết áp (THA), giảm dung nạp glucose/đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn nồng độ lipid máu, hút thuốc lá, lười vận động thể lực. - Một số YTNC có thể: Yếu tố đông máu và chảy máu, các dấu ấn viêm, rối loạn các thành phần Apo-Protein máu, yếu tố CRP (C-reactive protein), homocystein, lipoprotein (a), căng thẳng tinh thần, yếu tố tâm lý xã hội, estrogen, hói sớm và nhiều ở đỉnh đầu nam giới, mãn kinh sớm ở nữ, yếu tố gia đình, chủng tộc, biến đổi gen, ngừng thở khi ngủ, tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành, bệnh tim, nhiễm vi sinh vật truyền nhiễm như virus herpes hoặc chlamydia pneumoniae và một số tổ hợp các yếu tố khác.
  • 39. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 VXĐM là bệnh có nhiều YTNC. Ảnh hưởng của các YTNC truyền thống như tuổi, giới tính, THA, nồng độ LDL-C cao và nồng độ HDL-C thấp, hút thuốc lá trên nguy cơ mắc bệnh mạch vành đã được chứng minh. Các YTNC mới đang được nghiên cứu tiếp, sẽ dự báo trong tương lai. Sự kết hợp giữa những YTNC truyền thống và những YTNC cơ mới sẽ giúp cho việc theo dõi YTNC trên toàn cầu trở nên dễ dàng hơn, theo đó sẽ tối ưu hóa việc chẩn đoán và điều trị VXĐM và các bệnh liên quan [47]. Trong khuôn khổ đề tài này chỉ đề cập đến một số YTNC: Tuổi, giới, béo phì (chỉ số BMI), THA, ĐTĐ (nồng độ glucose), rối loạn nồng độ lipid máu và hút thuốc lá. 1.2.2. Vai trò của một số yếu tố nguy cơ trong vữa xơ động mạch 1.2.2.1. Tuổi Lão hóa là một YTNC điển hình của VXĐM. Khi tuổi càng tăng thì lớp áo trong càng dày, sự dày lên của lớp áo trong là do tăng tế bào cơ trơn, tích tụ, lắng đọng cholesterol, phospholipid và các tế bào bọt. Mặt khác vôi hóa, tăng glycosamin cũng xảy ra ở lớp áo trong, lớp trung mô theo đó cũng dày lên. Tuổi càng tăng thì sự đàn hồi của sợi collagen ở lớp trung mô càng giảm. Như vậy hầu hết ở người lớn đều có VXĐM. Người ta thấy bệnh ĐM ngoại biên, hẹp ĐM cảnh, phình ĐM chủ bụng đều có liên quan mật thiết với sự lão hóa. Tỷ lệ mắc bệnh mạch máu ngoại biên tăng theo tuổi, ở tuổi 40 đến 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh 2%, từ 90 tuổi trở lên thì một phần ba bệnh nhân mắc ít nhất một bệnh mạch máu ngoại biên [48]. 1.2.2.2. Giới tính Sự khác biệt sinh học giữa nam và nữ là kích thước của ĐM. Nữ giới thì kích thước ĐM cảnh nhỏ hơn và ít mảng vữa xơ hơn nhưng hẹp lại rõ hơn, điều này có thể giải thích sự khác biệt trong chẩn đoán hội chứng ĐM vành giữa nam và nữ. Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở nam giới tuổi trẻ cao hơn so với nữ, giải thích về vấn đề này người ta cho rằng nam giới có nhiều hành vi rủi ro hơn nữ giới như hút thuốc lá, uống rượu… [49].
  • 40. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 1.2.2.3. Béo phì Béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức và không bình thường tại một vùng cơ thể hay toàn thân hoặc là sự tích lũy năng lượng dư thừa dưới dạng mô mỡ dưới da gây ảnh hưởng vóc dáng và làm tăng nguy cơ mắc các bệnh mạn tính. Nguyên nhân cơ bản của bệnh béo phì là do chế độ ăn làm mất sự cân bằng giữa lượng calo đưa vào và lượng calo tiêu thụ, do giảm các hoạt động thể lực và do đột biến gen mã hóa POMC (proopiomelanocortin) gây mất tổng hợp α-MSH (melanocyte stimulating hormone), một peptid thần kinh ức chế sự thèm ăn ở vùng dưới đồi. Hậu quả của béo phì gây nên nhiều bệnh mạn tính như: Đề kháng insulin, bệnh tim mạch, bệnh xương khớp và da, rối loạn sinh sản, ung thư, bệnh phổi, sỏi mật, thay đổi hành vi… ĐTĐ và đề kháng insulin: Có sự liên quan rất rõ rệt giữa béo phì và sự đề kháng insulin. Tăng isulin máu và đề kháng isulin là những đặc điểm phổ biến của béo phì. Sự đề kháng isulin liên quan nhiều hơn đến lượng mỡ trong bụng so với mỡ tại các nơi dự trữ khác. Mối liên hệ phân tử giữa béo phì và sự đề kháng insulin được biểu hiện bằng sự điều hòa âm tính của các thụ thể của insulin, sự gia tăng các acid béo tự do làm cản trở tác dụng của insulin và các cytokin TNF-α (tumor necrosis factor) được sản xuất trong tế bào mỡ cũng ức chế tác dụng của insulin. Béo phì, nhất là béo bụng, thường kết hợp với bệnh cảnh lipid gây VXĐM, tăng LDL-C, tăng VLDL-C (very low densitive lipoprotein - cholesterol), tăng triglycerid và giảm HDL-C. Béo phì cũng thường kết hợp với THA do làm tăng lực cản ngoại biên, tăng cung lượng tim, tăng trương lực hệ thần kinh giao cảm, tăng nhạy cảm với muối và giữ muối qua trung gian insulin. Béo phì kết hợp với đề kháng insulin, THA thì hậu quả của béo phì nặng nề hơn [50], [51]. 1.2.2.4. Tăng huyết áp Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hội Tăng huyết áp Quốc tế định nghĩa THA là khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Đa số THA ở người lớn là không có nguyên nhân (THA vô căn),
  • 41. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 chiếm tỷ lệ trên 95%, còn lại là THA thứ phát do một số bệnh về thận, nội tiết, tim mạch hoặc do dùng một số loại thuốc. Bệnh nhân THA thường không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. Các triệu chứng hay gặp là đau đầu, ngoài ra có thể hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt... Một số triệu chứng khác của THA tùy vào nguyên nhân THA hoặc biến chứng THA. Để xác định THA dựa vào đo huyết áp [46]. THA là một trong các bệnh lý lâm sàng mà tổn thương nội mạc mạch máu đã được xác nhận. Liên quan giữa THA và rối loạn chức năng nội mạc mạch máu cho đến nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau. Nghiên cứu của Shimbo D. và CS (2010) ở 3500 người cho thấy rối loạn chức năng nội mạc không có vai trò gì trong sự phát triển của THA [52]. Tuy nhiên một điều chắc chắn là có sự mất cân bằng giữa giảm sản xuất, giảm chức năng thụ thể của các yếu tố giãn mạch và gia tăng hình thành hoặc tăng nhậy cảm với các tác nhân co mạch. Nồng độ angiotensin II thường xuyên cao ở bệnh nhân THA, angiotensin II là chất gây co mạch mạnh và góp phần gây VXĐM bằng cách kích thích sự phát triển cơ trơn mạch máu. Angiotensin II gắn vào thụ thể của cơ trơn, gây hoạt hóa phospholipase C, tăng nồng độ canxi trong tế bào, gây co cơ trơn, tăng tổng hợp protein, phì đại cơ trơn dẫn đến tăng viêm và oxi hóa LDL-C. THA cũng có hoạt động tiền viêm, làm gia tăng sự hình thành hydroperoxid và các gốc tự do như surperoxid, hydroxyl trong huyết tương, các chất này làm giảm sự hình thành oxid nitric bằng con đường nội mô, gia tăng sự bám dính của bạch cầu và tăng sức cản ngoại biên. Như vậy sự hình thành của gốc tự do là trung gian làm ảnh hưởng đến cả THA và tăng cholesterol trong máu [43]. 1.2.2.5. Đái tháo đường ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose máu do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa
  • 42. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 carbohydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường xảy ra sau tuổi 40, đôi khi có thể xảy ra sớm hơn. Dấu hiệu lâm sàng thường không rầm rộ như ĐTĐ type 1, nhưng cũng có các triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều, ngoài ra có thể thấy rối loạn thị giác hoặc biến chứng về mạch máu và thần kinh. Đôi khi hoàn toàn không có triệu chứng, khi đó chẩn đoán phải cần đến các xét nghiệm cận lâm sàng một cách có hệ thống (30-50% ĐTĐ type 2 không được phát hiện) [53], [54]. ĐTĐ kết hợp với rối loạn lipid máu, thúc đẩy mạnh mẽ quá trình VXĐM. Đặc biệt tập hợp kháng insulin, triglycerid cao và HDL-C thấp, THA có vẻ làm tăng VXĐM mạnh mẽ. Tăng glucose máu có thể thúc đẩy sự glycat hóa không do enzym của LDL-C tạo ra tín hiệu khởi đầu trong bệnh sinh của VXĐM [41]. Tăng glucose máu có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của các biến chứng vi mạch và mạch máu lớn ở ĐTĐ nhưng vẫn ít được biết đến là có liên quan đến sự điều hòa các chất vận chuyển glucose ở tế bào nội mạc mạch máu. Tăng glucose máu mạn tính ở ĐTĐ gây rối loạn chức năng tế bào nội mô và là yếu tố chính thúc đẩy sự phát triển các bệnh vi mạch và mạch máu lớn [43]. 1.2.2.6. Rối loạn nồng độ lipid máu Rối loạn nồng độ lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lypoprotein phân tử lượng cao, tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp làm gia tăng quá trình vữa xơ. Rối loạn nồng độ lipid máu là bệnh lý sinh học, xảy ra sau một thời gian dài không có triệu chứng đặc trưng. Phần lớn triệu chứng lâm sàng của rối loạn nồng độ lipid máu chỉ được phát hiện khi nồng độ các thành phần lipid máu cao kéo dài hoặc gây ra các biến chứng ở các cơ quan như VXĐM, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, các ban vàng ở mi mắt, khuỷu tay, đầu gối, có thể gây viêm tụy cấp. Rối loạn nồng độ lipid máu thường được phát hiện muộn trong nhiều bệnh lý khác nhau của nhóm bệnh tim mạch, nội tiết, chuyển hóa [53], [54]. Nghiên cứu của một số tác giả chỉ ra rằng LDL-C là yếu tố chính thúc đẩy VXĐM vì phân tử LDL-C có thể xâm nhập vào lớp tế bào nội mô [47].
  • 43. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Các phân tử LDL-C làm suy giảm chức năng nội mạc mạch máu bằng việc giảm khả dụng sinh học của NO (nitơ oxyt) và hoạt hoá con đường tín hiệu về tiền viêm như: NF κB (necrosis factor kappa B). Các phân tử LDL-C cũng làm giảm cấu trúc và chức năng của các hốc [43]. Khi nồng độ LDL-C dưới 4,2 mmol/l thì tình trạng VXĐM và nguy cơ của bệnh tim mạch cũng được giảm đáng kể [55]. Việc hạ thấp nồng độ cholesterol thông qua sự gia tăng hoạt tính của NO, làm chức năng nội mạc mạch máu được cải thiện đáng kể. Người ta thấy sau 3 ngày điều trị bằng statin đã có sự gia tăng hoạt tính NO, mà không ảnh hưởng đến nồng độ lipid máu. Ngược lại khi cholesterol máu tăng, các sản phẩm thoái giáng mang đặc tính oxy hoá của eNOS (enzym nitơ oxyt synthase) làm tổn thương nội mạc mạch máu và thúc đẩy tiến trình VXĐM [43]. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc điều chỉnh các YTNC của VXĐM. VXĐM phát triển là kết quả của quá trình thành mạch chịu tác động tổn thương và nhiều nguyên nhân đã được xác định, quan trọng nhất là tăng cholesterol, đặc biệt LDL-C là yếu tố nguy cơ của VXĐM và biến chứng gây huyết khối tắc mạch. Nghiên cứu ở người cho thấy tăng cholesterol toàn phần từ 150 mg/dL (3,9 mmol/L) đến dưới 200 mg/dL (5,2 mmol/L) là yếu tố góp phần gây tử vong tim mạch [42]. 1.2.2.7. Hút thuốc lá Mối liên quan giữa việc hút thuốc lá và VXĐM đã được nghiên cứu nhiều năm nay. Sự giảm nhanh chóng nguy cơ đối với các sự kiện của tim sau khi ngừng hút thuốc lá, cho thấy thuốc lá có thể thúc đẩy huyết khối hay một yếu tố quyết định nào khác tính ổn định của mảng vữa xơ cũng như tiến triển của bản thân VXĐM [41]. Johnson H.M. và CS (2010) nghiên cứu 1.504 người hút thuốc lá cho thấy mức độ hút thuốc lá có liên quan độc lập với rối loạn chức năng nội mạc mạch máu. Sau một năm dừng thuốc lá, chức năng nội mạc mạch máu được cải thiện rõ rệt [56]. Hút thuốc làm tăng nhanh quá trình VXĐM từ đó gây ra các bệnh lý tim mạch như: THA, bệnh ĐM vành, đột quỵ não, bệnh ĐM ngoại biên... Hút thuốc lá gây VXĐM theo nhiều cơ chế: Trước hết, nó làm tăng nồng độ chất
  • 44. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 carbon monoxid (có nhiều trong thuốc lá), làm tổn thương lớp nội mạc, tạo điều kiện hình thành nhanh mảng vữa, làm giảm HDL-C, tăng LDL-C và tăng triglycerid. Trong thực tế hệ thống chất oxi hóa/chống oxi hóa đóng một vai trò quan trọng trong VXĐM. Thuốc lá chứa một lượng lớn chất oxi hóa ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình oxi hóa của lipid, làm giảm mức chống oxi hóa, tăng mức độ oxi hóa của LDL-C và phát sinh các gốc oxi tự do của LDL-C. Ngoài ra, hút thuốc lá còn làm tăng khả năng đông máu, tăng fibrinogen, tăng độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu hình thành cục máu đông trên cơ sở mảng vữa, từ đó có thể gây nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ não. Các nghiên cứu cho thấy, khi dừng hút thuốc lá sẽ làm tăng nồng độ HDL-C, giảm LDL-C, từ đó làm giảm tốc độ hình thành VXĐM [55]. 1.3. Nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch Ahn N.U. và CS (2002) tiến hành một nghiên cứu điều tra nhằm đánh giá ảnh hưởng của các YTNC VXĐM đối với bệnh lý CSTL. Nghiên cứu được tiến hành trên quy mô lớn, kéo dài 53 năm. Các YTNC của VXĐM được xác định: Béo phì, THA, ĐTĐ, tăng nồng độ cholesterol, tiền sử hút thuốc, tiền sử gia đình và bệnh mạch máu ngoại biên. Bệnh lý của CSTL gồm đau lưng mạn tính, TVĐĐ CSTL và thoái hóa cột sống. Sử dụng phân tích hồi quy để đánh giá mối liên quan giữa YTNC VXĐM và bệnh CSTL. Các tác giả đã kết luận: Tăng số YTNC VXĐM làm tăng tỉ suất mắc bệnh đau lưng mạn tính và thoái hóa CSTL [57]. Like M. và CS (2005) nghiên cứu 129 nam công nhân tuổi 40-45 làm việc trong các ngành lái máy công nghiệp, xây dựng, văn phòng. Chụp CHT CSTL lần 1, sau 4 năm chụp lại kiểm tra. Phân tích các chỉ tiêu nghề nghiệp, tiền sử lái xe, hút thuốc, chấn thương cột sống lưng. Kết quả: Chỉ số BMI>25 liên quan chặt chẽ với TVĐĐ với biểu hiện giảm cường độ tín hiệu của đĩa
  • 45. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 đệm ở lần chụp sau (OR=4,3; CI 95%; 1,3-14,3). Các tác giả đã kết luận: BMI>25 làm tăng nguy cơ TVĐĐ [58]. Jhawar B.S. và CS (2006) nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa các YTNC tim mạch với bệnh TVĐĐ CSTL trên 98.407 bệnh nhân TVĐĐ CSTL từ 30-55 tuổi, các tác giả đã đưa ra nhận xét: YTNC của bệnh tim mạch có liên quan đáng kể tới triệu chứng bệnh TVĐĐ CSTL, VXĐM có thể liên quan đến thoái hóa đĩa đệm [4]. Leino-Arjas P. và CS (2008) nghiên cứu mối liên quan giữa thoái hóa đĩa đệm, đau thần kinh hông to và tăng lipid máu. Nghiên cứu được tiến hành ở 8.028 bệnh nhân trên 30 tuổi được chẩn đoán là đau thần kinh hông to, đã kết luận: Đau thần kinh hông to có liên quan đến cholesterol toàn phần, LDL-C và triglyceride, tuổi, chỉ số BMI, chế độ thể dục, hút thuốc lá, lao động chân tay nặng [59]. Schumann B. và CS (2010) nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố lối sống và bệnh TVĐĐ CSTL cho thấy: YTNC cao của TVĐĐ CSTL là tăng chỉ số BMI và không tìm thấy mối liên quan rõ ràng giữa số lượng điếu thuốc hút và bệnh đĩa đệm CSTL [60]. Longo U.G. và CS (2011) nghiên cứu định lượng nồng độ lipid máu trên 2 nhóm bệnh nhân, nhóm 1 gồm 169 bệnh nhân sau phẫu thuật TVĐĐ CSTL (nhóm bệnh), nhóm 2 gồm 169 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt sụn chêm khớp gối (nhóm chứng) trong cùng một giai đoạn. Kết quả cho thấy: Nồng độ cholesterol, triglyceride ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Mặt khác, các tác giả cho rằng béo phì và thuốc lá là 2 yếu tố có khả năng dẫn đến thoái hóa đĩa đệm; nồng độ lipid có thể là YTNC dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng đĩa đệm [61]. Koyanagi A. và CS (2015) nghiên cứu mối liên quan giữa béo phì và đau lưng ở 9 quốc gia với 42.116 người tuổi trên 50, cho thấy: Béo phì có liên quan với đau lưng, mối liên quan giữa béo phì và đau lưng là quan hệ phụ
  • 46. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 thuộc và việc giảm cân là biện pháp ngăn ngừa đau lưng có hiệu quả. Liên quan giữa béo phì và đau lưng có thể khác nhau giữa các quốc gia [62]. Zhang Y. và CS (2016) nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ lipid và bệnh TVĐĐ CSTL, nghiên cứu hồi cứu trên 790 bệnh nhân, kết quả cho thấy: Bệnh nhân có nồng độ LDL-C cao có nguy cơ bị TVĐĐ CSTL cao hơn những bệnh nhân có nồng độ LDL-C bình thường, tuy nhiên nồng độ LDL-C cao không có liên quan đến vị trí đĩa đệm bị thoát vị, và rối loạn nồng độ lipid có liên quan với nguy cơ mắc bệnh TVĐĐ [63]. Rendón-Félix J. và CS (2017) nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 171 bệnh nhân TVĐĐ CSTL được điều trị bằng các phương pháp bảo tồn, so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị cùng với sự xuất hiện của các YTNC tim mạch nhằm đánh giá mối liên quan giữa VXĐM và bệnh TVĐĐ CSTL. Kết quả cho thấy: Béo phì chiếm tỷ lệ 32,8%; THA 42,7%; ĐTĐ 19,3%; hút thuốc lá 15,3%; không hoạt động thể chất 100% và không có sự khác biệt về kết quả giữa các biện pháp điều trị bảo tồn. Tác giả đã kết luận: Yếu tố tổn thương hệ tuần hoàn không bị ảnh hưởng bởi các biện pháp điều trị bảo tồn, đó là lý do khuyến cáo cần điều trị kịp thời đối với TVĐĐ CSTL có YTNC tim mạch [64]. Beckworth W. J. và CS (2018) nghiên cứu mối liên quan giữa VXĐM chủ bụng, hẹp ĐM thắt lưng với thoái hóa đĩa đệm. Theo đó 300 ĐM thắt lưng được chụp cắt lớp vi tính, đánh giá mức độ: Bình thường, nhẹ, trung bình, nặng và tắc. ĐM chủ bụng cũng được tiến hành tương tự. Các tác giả đã kết luận: VXĐM chủ bụng và ĐM thắt lưng có liên quan với thoái hóa đĩa đệm CSTL và hẹp ống sống [65]. Ở Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu về vấn đề này. Lê Văn Cương (2012) tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng TVĐĐ CSTL”. Kết quả cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn chuyển hóa lipid và glucose máu ở nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL mức độ nặng và rất nặng cao hơn nhóm bệnh TVĐĐ CSTL mức độ nhẹ và vừa. Tỷ lệ
  • 47. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 bệnh nhân có nồng độ LDL-C và trigrycerid cao ở nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL mức độ nặng và rất nặng cao hơn nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL mức độ nhẹ và vừa [5]. Lê Thị Bích Thủy (2012) cũng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL có hội chứng chuyển hóa”. Kết quả cho thấy: Tỷ lệ các triệu chứng trong hội chứng chuyển hóa là: Tăng trigricerid 93,7%; tăng vòng bụng 79,2%; giảm HDL-C 79,2%, THA 47,9%; tăng glucose máu 14,6%. Số bệnh nhân TVĐĐ CSTL có hội chứng chuyển hóa được cấu tạo từ 3 triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất (87,5%), đó là: Tăng vòng bụng, tăng trigricerid, HDL-C thấp. Trong nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL có hội chứng chuyển hóa được cấu tạo từ 3 triệu chứng thì gặp mức độ bệnh vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7% [66]. Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu về vai trò của cholesterol, triglyceride và các YTNC khác của VXĐM trong bệnh TVĐĐ CSTL để tiếp tục hoàn chỉnh chuỗi đề tài nghiên cứu về vai trò của các YTNC của VXĐM với thoái hóa và TVĐĐ.
  • 48. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Số lượng bệnh nhân Đối tượng nghiên cứu: Gồm 208 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán là TVĐĐ CSTL, điều trị tại khoa nội Thần kinh Bệnh viện 19-8 Bộ Công an từ tháng 01 - 2012 đến tháng 01 - 2016. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu - Về lâm sàng: Chẩn đoán TVĐĐ CSTL dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán TVĐĐ CSTL của Hội Chống đau Mỹ [67], gồm các triệu chứng sau: + Đau lưng lan xuống chân theo sự phân bố của rễ L4, L5, S1. + Dấu hiệu Lasègue thẳng hoặc Lasègue chéo dương tính. + Triệu chứng kéo dài trên 1 tháng. - Về cận lâm sàng: Có hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim chụp CHT. - Có sự phù hợp giữa chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh CHT. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân TVĐĐ CSTL kết hợp với các bệnh lý cột sống khác như lao cột sống, u cột sống, các bệnh lý hoặc chấn thương, vết thương gây lún - vỡ thân đốt sống. - Bệnh nhân TVĐĐ CSTL kết hợp với u rễ thần kinh, bệnh lý tủy sống. - TVĐĐ lớn gây hội chứng đuôi ngựa. - TVĐĐ CSTL đã phẫu thuật. - TVĐĐ CSTL ở các bệnh lý thần kinh - cơ gây ảnh hưởng tới chức năng vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng của rễ thần kinh, đám rối thần kinh thắt lưng - cùng. - Bệnh nhân không đủ số liệu nghiên cứu.
  • 49. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu n = Z2 1-α/2 (1-p)p ɛ2 n: Cỡ mẫu cần có. α: Ý nghĩa thống kê, ở mức α = 0,05 thì giá trị Z tương ứng là 1,96. ɛ: Sai số tương đối mong đợi, lấy bằng 0,1. p: Tỷ lệ TVĐĐ CSTL. Theo Modic M.T. và CS (2005) tỷ lệ TVĐĐ CSTL ở bệnh nhân đau lưng cấp là 0,57 [68]. Thay vào công thức, được n=94. Để tăng độ chính xác của nghiên cứu, lấy cỡ mẫu gấp đôi và thêm 10% đề phòng đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thực tế số bệnh nhân trong nghiên cứu là 208 đối tượng phù hợp. 2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu Khám lâm sàng tất cả bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu: Thu thập các đặc điểm cá nhân, tiền sử, các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng của bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, xét nghiệm cơ bản và tìm các yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch. Tất cả các thông tin được ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất. - Xác định cân nặng, chiều cao (chỉ số BMI). + Cân nặng được tính bằng kilogam (kg): Đặt cân ở vị trí bằng phẳng, ổn định, chỉnh cân về số 0 trước khi tiến hành cân. Cân nặng được đo vào buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn sáng. Kết quả trọng lượng cơ thể được lấy với hai số thập phân [69]. + Đo chiều cao được tính bằng mét (m): Dùng thước đo gắn trên bàn cân, người đo bỏ dầy, dép, đứng tựa lưng vào thước đo. Gót chân, mông, vai, đầu áp sát vào thước đo theo một đường thẳng. Mắt nhìn thẳng ra trước theo một đường nằm ngang, hai tay xuôi dọc theo thân mình. Kéo thước từ
  • 50. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 trên xuống dưới từ từ đến sát đỉnh đầu và đọc kết quả. Kết quả được lấy với hai số thập phân [69]. - Xác định chỉ số huyết áp. + Máy đo huyết áp: Máy Omron sản xuất năm 2012 tại Nhật. + Đo huyết áp: Theo quy trình đo huyết áp đúng do Bộ Y tế ban hành hướng dẫn [70]. - Xác định nồng độ lipid máu và nồng độ glucose máu. + Bệnh nhân: Được lấy máu vào sáng sớm sau khi đã nhịn ăn ít nhất 8 giờ. + Cơ sở thực hiện: Khoa Hóa sinh Bệnh viện 19-8 Bộ Công an. + Trang thiết bị: Định lượng nồng độ glucose máu bằng máy AU 680 của hãng Olympus sản xuất tại Nhật. Định lượng nồng độ lipid máu bằng máy Chemistry Analyzer AU 680 của hãng Beckman Coulter sản xuất tại Nhật. + Phương pháp định lượng: Định lượng nồng độ glucose máu bằng phương pháp enzym so màu. Định lượng nồng độ lipid máu bằng phương pháp đo quang. - Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. + Cơ sở thực hiện: Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện 19-8. + Máy chụp CHT: Advanto 1.5 Tesla của hãng Simen, sản xuất tại Đức. + Phương pháp tạo ảnh: Sử dụng mặt cắt sagital và mặt cắt axial với các xung cơ bản là FSE (fast spine echo) T1W cắt đứng dọc và FSE T2W cắt ngang để chẩn đoán TVĐĐ CSTL đồng thời mô tả hình thái đĩa đệm thoát vị. + Trực tiếp đọc phim, phân tích kết quả, hội chẩn kết quả với bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và người hướng dẫn khoa học.
  • 51. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 2.3. Nội dung nghiên cứu 2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 2.3.1.1. Giai đoạn khởi phát - Hoàn cảnh xuất hiện: Tự nhiên hoặc sau yếu tố thuận lợi (chấn thương, vận động sai tư thế). - Cách khởi phát: Đột ngột cấp tính, từ từ. 2.3.1.2. Các triệu chứng lâm sàng - Hội chứng CSTL: + Đau CSTL (điểm VAS). + Điểm đau cột sống (vị trí, điểm VAS). + Biến dạng CSTL: Thay đổi cong sinh lý CSTL (giảm, mất, đảo ngược), vẹo cột sống thắt lưng. + Co cứng cơ cạnh CSTL. + Hạn chế vận động về các phía. + Chỉ số Schober: Bình thường 14/10, khi <14/10 là dương tính. - Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng: + Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh  Đau: Đau kiểu rễ (lan dọc dây thần kinh hông to, tính chất cơ học, tính chất thon thót…), điểm VAS. Đau lan từ CSTL theo đường đi của dây thần kinh hông to. Đau với cường độ khác nhau tuỳ theo mức độ thoát vị. Đau có tính chất cơ học: Đau tăng khi vận động, khi ho, khi hắt hơi… nằm nghỉ đỡ đau.  Các dấu hiệu căng rễ thần kinh: Điểm đau cạnh sống, hệ thống các điểm Valleix ấn đau, dấu hiệu Lasègue thẳng hoặc Lasègue chéo dương tính (<90º), dấu hiệu Chuông bấm dương tính, dấu hiệu Déjerine, Neri, Siccar, Bonet dương tính. + Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh.
  • 52. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149  Rối loạn vận động (giảm sức cơ): Nghiệm pháp đứng trên gót chân (sức cơ nhóm cơ chày trước), nghiệm pháp đứng trên mũi bàn chân (sức cơ nhóm cơ chày sau) dương tính.  Rối loạn cảm giác theo dải da (dermatom) do rễ thần kinh bị chèn ép (đau, tê, giảm cảm giác).  Rối loạn phản xạ gân gối (rễ L3, L4 chi phối).  Rối loạn phản xạ gân gót (rễ S1 chi phối).  Rối loạn dinh dưỡng (teo cơ, nhóm cơ do rễ thần kinh tương ứng phân bố), biểu hiện của rối loạn dinh dưỡng thực vật (da khô, rối loạn tiết mồ hôi, rụng lông, móng khô).  Rối loạn cơ tròn: Bí đại tiểu tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ trong trường hợp thoát vị lớn gây chèn ép đuôi ngựa. Bảng 2.1. Biểu hiện lâm sàng tổn thương rễ thần kinh của đám rối thần kinh thắt lưng - cùng Tổn thương rễ Rối loạn cảm giác Rối loạn vận động Rối loạn phản xạ L1, L2 Vùng bẹn và mặt trong đùi Cơ thắt lưng chậu và cơ may Phản xạ da đùi - bìu L3, L4 Mặt trước đùi, mặt trước trong cẳng chân Cơ tứ đầu đùi, cơ khép Phản xạ gối L5 Mặt ngoài đùi, trước ngoài cẳng chân, mu chân, ngón cái Các cơ trước ngoài cẳng chân, giảm sức cơ duỗi ngón cái S1 Mặt sau đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, ngón út Các cơ khu sau cẳng chân Phản xạ gót Nguồn: Theo Vũ Quang Bích (2006) [21] - Độ nặng của bệnh: Được phân loại Theo Nguyễn Văn Chương [71].
  • 53. Luanvanmaster.com – Cần Kham Thảo - Kết bạn Zalo/Tele : 0973.287.149 Bảng 2.2. Lượng giá điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng STT Triệu chứng Mức độ Điểm 1 Cong sinh lý cột sống thắt lưng Bình thường 0 Từ giảm đến mất cong sinh lý 1 cong sinh lý đảo ngược 2 2 Vẹo cột sống Cột sống không vẹo 0 Vẹo cột sống dưới 10º 1 Vẹo cột sống từ 10º - dưới 20º 2 Vẹo từ 20º - dưới 30 º 3 Vẹo từ 30º trở lên 4 3 Các điểm đau Valleix Không có điểm đau 0 Có điểm đau 1 4 Dấu hiệu Lasègue 90º 0 60º đến nhỏ hơn 90º 1 30º đến nhỏ hơn 60º 2 15º đến nhỏ hơn 30º 3 0º đến nhỏ hơn 15º 4 5 Dấu hiệu “Chuông bấm” Không 0 Có 1 6 Chỉ số Schober 14/10 0 12/10 đến nhỏ hơn 14/10 1 10/10 đến nhỏ hơn 12/10 2 7 Đau khi nghỉ ngơi (được đánh giá theo phương pháp “thang điểm nhìn tương ứng”) Từ trên 0 - 25% 1 Từ trên 25 - 50% 2 Từ trên 50 - 75% 3 Từ trên 75 - 100% 4 8 Đau có tính chất cơ học Đau không có tính chất cơ học 0 Đau tăng khi đi lại, ho hắt hơi 1 Đau tăng ngay khi ngồi, đứng dậy 2 9 Teo cơ Không có 0