Caso clínico N°03; Colecistitis Crónica Calculosa.

1. CASO CLÍNICO N°03.
MOGOLLÓN ATOCHE, Luis Benito.
1. Descripción del Caso:
Paciente, sexo femenino, 36 años,sinantecedentesmédicos de importancia. Lapaciente
ha presentado desde hace 10 meses atrás, cuadros episódicos de dolor abdominal
localizado en epigastrio, carácter opresivo, intensidad 9/10, que irradiaban al
hipocondrio derechoy laregión subescapularderecha,quealiviaban con laaplicación de
analgésicosparenterales;estos episodios se tornaroncontinuosy repetitivos durante el
desarrollo de ese mes. Estos episodios cursaron con hiporexia. Hace 2 meses atrás, la
paciente nuevamente reinició sus episodios de dolor abdominal cólico en HD, con
carácter punzante,intensidad 7/10,con la misma irradiación, acompañadosde náuseasy
vómitos, que eran difíciles de aliviar con analgesia parenteral,por tal motivo la paciente
acude a consulta para ser intervenida quirúrgicamente de forma programada. La
paciente presentacomo antecedentes quirúrgicos,la realización de legradouterino por
aborto incompleto.
Al examen físico, la paciente se aprecia en regular estado general, estable, mucosas
orales húmedas. Sus signos vitales: PA 120/80 mm Hg; FC: 83 latidos/minuto; FR: 14
respiraciones/minuto; T: 37,0°. En abdomen: Lesiones hipopigmentadas en
hemiabdomen inferior, sin evidencia de cicatrices; ruidos hidroaéreos; blando,
depresible, nodolorosoalapalpación superficial ni profunda,signodeMurphynegativo;
sonoridad conservada.
Dentrodelestudio diagnósticoalingresoalservicio de Cirugía. En laecografía abdominal
se encontró: Hígado de 133mm, ecogenicidad moderada, vías biliares intrahepáticas no
dilatadas; ángulo hepático agudo; LHI: 71mm; Vesícula Biliar de 38x16 mm, pared de 5
mm, bordes regulares, sin edema, con múltiples cálculos que llenan su luz. Vena porta
mide 8,5 mm; conducto colédoco de 4,7 mm; pared gástrica mide 5 mm. Páncreas de
tamaño normal, ecogenicidad conservada, cabeza pancreática mide 17 mm. Región
paraaórtica sin adenopatías patológicas. Bazo: mide 83x32 mm, ecogenicidad
conservada.No se aprecian masas, ni colecciones, ni líquido libre en cavidad. Se examina
FID y no se aprecian imágenes tubulares con apendicolito. Según esta descripción, la
ecografía de ingreso concluye: 1) Esteatosis moderada, 2) Vesícula Escleroatrófica
Litiásica.
Los resultados de laboratorio al ingreso: Examen de orina con 1 leucocito/campo, 0
hematíe/campo, densidad 1030, pH ácido, escasas bacterias (examen de orina normal);
amilasa: 85 U/L (valor normal; glucosa: 87 mg/dL; creatinina: 0,6 mg/dL; GGT: 21 U/L;
Fosfatasa Alcalina: 89; TGO: 19 U/L; TGP: 18 U/L; Tiempo de Coagulación: 5 minutos;
Tiempo de Sangría: 2 minutos; leucocitos: 8930 mil/mm3; Hemoglobina: 12,0 gr/dL;

2. plaquetas: 299000 mil/mm3; abastonados: 0%; segmentados: 50%; eosinófilos: 9%;
linfocitos: 33%; monocitos: 8%; VDRL: no reactivo; Grupo Sanguíneo: A (+).
Con todos los datos clínicos anteriormente presentados y exámenes auxiliares
obtenidos, se ha planteado el diagnóstico de Colecistitis Crónica Calculosa.
La paciente fue intervenida en su segundo día de hospitalización, realizándosele la
colecistectomía laparoscópica. El procedimiento quirúrgico consistió en incisión
transumbilical,neumoperitonización, colocación de T1 con video, colocación de T2, T3 y
T4 francesa, liberación de adherencias duodenales, colecistectomía directa, ligadura
distal de cuerpo, aperturadel bacinete, devaneo del conducto cístico hastala obtención
de 4 masas litiásicas, se comprueba ausencia de cálculos, ligadura de conducto cístico,
salida de vesícula y masas litiásicas en bolsa por T1, rafia de aponeurosisen T1, cierre de
piel. Los hallazgos importantes de la intervención quirúrgica fueron Hígado con
adherencias hepato-parietales en cuerda de violín (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis),
vesícula biliar colapsada de 4x2 cm, paredes gruesasy fibrosadas en reloj de arena, con
adherencias duodeno-baciente gruesas, bacinete y conducto cístico dilatado 6 mm con
4 cálculos enclavados, Triángulo de Calot fibrosado.
En el primer día post-operatorio, la paciente refería dolor en la herida operatoria, leve
intensidad, no irradiado; asociado a cefalea de predominio frontal, 7/10 intensidad;
náuseas y vómitos; no realiza deposiciones. Al examen clínico se evidenció: abdomen
simétrico, presencia de gasas limpias, sin secreción; Ruidos hidroaéreos presentes;
abdomen blandoa la palpación, doloroso a lapalpación profundaen cuadrantesuperior
derecho; sonoridadconservada.En el segundodía post-operatorio,lapaciente presentó
cefalea de intensidad de 3/10, localización frontal, sin síntomas asociados. La paciente
durante su post-operatorio no recibió tratamiento antibiótico.
FIG.:Adherenciashepato-parietales enaspectode cuerdasde violín, características del Síndrome
de Fitz-Hugh-Curtis, encontrado accidentalmente durante el intraoperatorio de la paciente.
2. Discusión del caso clínico.

3. La prevalencia de la colecistitis crónica calculosa es 5 a 15% de la población occidental
presenta cálculos biliares. La mayoría de los cálculos se forman principalmente de
colesterol y se desarrollandentrode la vesícula biliar, desde donde se puede llegara los
conductos biliares, causando finalmente síndromes obstructivos. El diagnóstico se basa
en las características clínicas, analíticas y de imagen (1).
En nuestrapaciente, se planteacomo entidaddiagnóstica: Colecistitis Crónica Calculosa.
La Colecistitis Crónica Calculosa porque se presentó el dolor cólico biliar, al examen
clínico, seapreció el signodel Murphy(-);noshace presumirque elcuadroen suepisodio
agudo cursó con un Murphy (+), pero que al momento del ingreso es negativo, lo cual
nos permite asumir como un cuadro crónico. El laboratorio no mostraba mayor
alteración; perfil hepático en valores normales. Además, nuestra paciente reúne la
mayoría de los factores de riesgo para el desarrollo de la Colecistitis crónica calculosa
(4F):Sexo femenino (female), obesidad (fat) [IMC mayor de 25 kg/m2], múltiples partos
(fertile) [3 gestaciones], aunque no es mayor de 40 años. (2)
El estudio de ayuda diagnóstica preferido es la ecografía abdominal, altamente sensible
para el diagnóstico de cálculos biliares. Los signos ecográficos de la colecistitis aguda
son: 1) litiasis vesicular,2) engrosamientode la pared vesicular, 3) imagen en doble halo
(edema), 4) Murphy ecográfico positivo. (3) Los signos ecográficos de la colecistitis
crónica son: 1) Lumen visible, 2) pared delgada < 2mm, y 3) imágenes ecorrefrigentes
múltiples. (4)
Durante el intraoperatorio, evidenciamos la presencia de adherencias hepatoparietales,
aspecto de cuerdas de violín. Esta visualización por el puerto T1, nospermite presumir el
Síndrome de Figh-Hugh-Curtis. Esta entidad se caracteriza por la inflamación de la
cápsula hepática asociada a infección del tracto genital. Esta perihepatitis se manifiesta
como adherencias fibrosas «en cuerda de violín» entre la cápsula hepática y la cúpula
diafragmática, asociada a infección de tracto genital, principalmente por salpingitis
gonocócica o clamidia. Este síndromese presentaclínicamente con dolor en hipocondrio
derecho causado por la irritación de la cápsula de Glisson que se exacerba durante el
movimiento y la tos. En 1930, Curtis relacionó el síndrome con la enfermedad pélvica
inflamatoria (EPI) de origen gonocócico. Fitz-Hugh (1934), la describió como una
peritonitis aguda localizada de origen gonocócico en el cuadrante superior derecho del
abdomen. Existen dos fases clínicas de la entidad, la primera fase (Aguda)caracterizada
por perihepatitis y peritonitis focal, así como exudado fibrinoso, líquido perihepático,
congestiónsubcapsular,resultadodela diseminación de líquido peritoneal inflamatorio,
ya sea de manera directa o por vía linfática, hacia el espacio subfrénico derecho. La
segunda (crónica) presenta adherencias fibrosas entre el hígado y la pared abdominal.
La incidencia exacta de esta entidad se desconoce, pero se cree que ocurre en el 3-37%
de todos los casos de salpingitis, siendo más frecuente en mujeres jóvenes (27%). (5)
Entre los principales diagnósticos diferenciales, podemos plantear: 1) Cólico biliar,
caracterizado solamente por el episodio de dolor en hipocondrio derecho, sin elevación

4. de marcadores de laboratorio, ni alteración en las pruebas de imagen; 2) Hidropesía de
la vesícula biliar, este cuadro ocurre porque se absorbe la bilis, pero el epitelio de la
vesícula biliar no deja de secretar moco y se distiende este órgano con material
mucinoso, clínicamente es palpablela vesícula biliar, produce episodios de dolor cólico,
en nuestrapaciente presentabaMurphy(-) aunquelaposibilidad de tener el cuadroestá
latente porque es episódico; 3) Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, podríamos considerarlo
como diagnóstico diferencial de la colecistitis crónica calculosa, porque cursa con dolor
en hipocondrio derecho, leucocitosis, elevación de proteína C reactiva y el antecedente
de EPI (nuestrapaciente tiene como antecedente dos abortospreviosy la realización de
un legrado uterino, condiciones que posibilitarían que padezca EPI sin que ella lo sepa);
4) absceso subhepático, ocurre como resultado del olvido de un cálculo biliar en la
cavidad abdominalposterioracolecistectomía, clínicamente manifestado como doloren
hipocondrio derechoirradiado a laregión dorsal,astenia,anorexia, sin fiebre, levemente
doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, leucocitosis con desviación a la
izquierda, con estudios de imágenes sugerentes de lesiones ocupantes de espacio con
calcificación en su interior (en nuestro paciente, se descarta porque no presentó fiebre,
estudios de imagen no sugerentes, ni leucocitosis); 5) coledocolitiaisis, descartado
porqueno se evidenció ictericia, aunquesi huboantecedente de episodio cólico biliar; 6)
colangitis,descartadaporquenocumplelacaracterística clínica (dolor+ictericia+ fiebre).
(6)
Si evaluamoslacorrelación de hallazgosentrela ecografía como estudio diagnósticoy la
colecistectomía laparoscópica, percibimos que existe el 92,1% de las colecistitis crónicas
calculosas que durante la ecografía presentan una vesícula biliar con paredes delgadas
menores de 2 mm con cálculos visibles y en la laparoscopia confirmaron ser colecistitis
crónicas calculosas; esto garantiza el bajo riesgo de complicaciones e incidentes como:
conversión a cirugía abierta, sangrado del lecho vascular y ruptura vesicular. (7)
3. Referencias Bibliográficas:

5. (1) TEJEDOR BRAVO; MARTÍNEZ ALBILLOS. Enfermedad Litiásica Biliar: Los cálculos
biliares y enfermedades biliares relacionadas. Rev.: Elsevier. Vol.: 11; N°: 08; 2012;
481-488.
(2) NÚÑEZ HUERTA, Edgar. Guía de Práctica clínica de pancreatitis biliar aguda.
Hospital Nacional Cayetano Heredia, Departamento de Cirugía. 2006. Lima, Perú;
pp: 52.
(3) DAZA, Meixueiro; GARCÍALEYVA, Jorge.Síndromes Biliares Dolorosos.MEDLINE.
Vol IV; N°:09; junio 2007.
(4) BRAGHETTO, Italo; JANS, Jaime; Et Al. Correlación ecográfica-laparoscópica en
colecistitis crónica y aguda. Validación 10 años después. Rev. Chilena de Cirugía.
Vol 63 - N° 2, Abril 2011; pág. 170-177
(5) RAMÍREZ COLIN, Gerardo; et al. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: Reporte de un
caso y revisión de literatura. Rev.: Cirugía Endoscópica; Vol.: 10; Núm.: 5; 4 julio-
diciembre 2009; 126-130 pp.
(6) BANKS, Peter; et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the
Atlanta classification and definitions by international consensus. Rev.: Gut 2013;
62: 102-111.
(7) BRACHETTI, Italo; et al. Correlación ecográfica-laparoscópica en la colecistitis
crónica y aguda. Validación 10 años después. Rev.: Chilena de Cirugía. Vol. 63;
Núm.: 02; abril 2011; pág.: 170-177.