A continuación publicamos un CASO CLÍNICO sobre ´Patología Quirúrgica Intestinal.

1. CASO CLÍNICO N°04.
MOGOLLÓN ATOCHE, Luis Benito.
1. Descripción del Caso:
Paciente sexo masculino, 39 años, sin antecedentes previos que acude al servicio de
emergencias del Hospital JorgeReátegui por cuadro clínico de dolorabdominal de 1 día
de duración localizado en epigastrio, con irradiación difusa, intensidad 9/10, carácter
opresivo; asociado de náuseas y vómitos acuosos persistentes. Además, refiere
deposiciones diarreicas amarillentas.
En elexamen físico asuingresopor emergencia se aprecia unpaciente despierto,afebril,
regularestado general, ventilandoespontáneamente. Sus signosvitales: PA: 110/70mm
Hg; FR: 16 respiraciones/min.; T: 37,0°C. Piel pálida, Murmullo vesicular audible, ruidos
cardíacos rítmicos, regulares. En abdomen: Globuloso,ruidos hidroaéreos +/++++, signo
de Blumberg positivo, resistencia muscular a predominio de hemiabdomen inferior,
Resto del examen no contributorio a la patología.
Los resultados de laboratorio al ingreso: Leucocitos: 14 400 mil/mm3, abastonados: 6%
(844/mmabastonados/mm3),segmentados: 82%,linfocitos:12%; hemoglobina15,6gr/dL;
hematocrito: 44%; Tiempo de Protrombina: 13 segundos; úrea: 31 mg/dL; creatinina: 0,8
mg/dL.
Con todos los datos clínicos anteriormente presentados y exámenes auxiliares
obtenidos, se concluyó que era un cuadro clínico coincidente con Peritonitis
generalizada, consecuente a Apendicitis Aguda Complicada; y sepsis. Por tal motivo, el
paciente ingresa a Sala de Operaciones de Emergencia.
Según su reporte operatorio, se evidenció: líquido purulento de aproximadamente 300
cc, asas del intestinos delgado (20 cc de Ileon distal de aspecto necrótico, localizados a
8 cc de válvula ileocecal); se evidencia apéndice normal, vesícula normal. El
procedimiento realizado fue Laparotomía Exploratoria, consistió: asepsia, antisepsia;
colocación de campos estériles, incisión infraumbilical mediana, disección por planos,
aspiración de líquido purulento,apendicectomía a muñón libre, se evidencia ileon distal
necrótico, el cual se reseca y se realiza ileostomía terminal. Se coloca dren Pen-Rosse,
hemostasia, cierre de incisión por planos.
En su estancia hospitalaria en el servicio de Cirugía, en su primer día post-operatorio el
paciente refiere no presenta molestias; se evidencia: Pulso: 118 latidos/minuto, FR: 30
respiraciones/minuto, PA: 130/80 mm Hg; ictericia ++/++++, abdomen distendido, con
ruidos hidroaéreos de baja intensidad, herida infraumbilical con bordes afrontadas, con

2. ostomía en cuadrante inferior derecho con secreción amarillenta,orificio con dren pen-
Rosse en cuadrante inferior izquierdo con secreción seropurulenta, timpanismo
aumentado; Presión Intraabdominal = 14 mm Hg. Paciente con evolución expectante,
continúacon los problemasde salud:1)Sepsis, 2) PO#01 por laparotomíaexploratoriaVs
Apendicectomía Vs Resección íleo distal, 3)Hipertensión Intraabdominal.Debido a estas
condiciones fue referido a un Hospital de mayor complejidad, para ser manejado por
Unidad de CuidadosIntensivos. Durantesuestancia en UCI, se logródeterminar lacausa
de necrosis intestinal siendo ésta por policitemia (poliglobulia).
Seis meses después el paciente retorna al servicio desde consultorio interno,
programado para un “Cierre de Ileostomía”. El paciente a su reingreso, no refiere
molestias. Al examen físico, se evidencia: cicatriz infraumbilical, ileostomía en cuadrante
inferior derecho con secreción fecaloidea; ruidos hidoaéreos presentes, blando,
depresible, no doloroso a la palpación.
En sus análisis de laboratorio al re-ingreso se evidencia: leucocitos: 8170 mil/mm3,
Hemoglobina: 11,7 gr/dl, Hematocrito: 32,3%, plaquetas: 312000 mil/mm3, abastonados:
0%, segmentados: 72%, linfocitos: 18%, colesterol total: 82 mg/dL, examen de orina
normales,gruposanguíneo:O (+), tiempo de coagulación:5 minutos, tiempo de sangría:
2 minutos, tiempo de protrombina: 11 segundos.
El paciente es intervenido en su segundo día de ingreso al servicio, realizándosele:
laparoscopíae ileostomía. El procedimiento consistió en: Asepsia, antisepsia; colocación
de trócar umbilical por método abierto, colocación de trócares de trabajo en flaco
izquierdo y cuadranteinferior izquierdo, liberación de adherencias, disección delostoma
y liberación del mismo. Disección del parietocólico derecho y liberación del ciego y parte
del colon ascendente por vía laparoscópica. En un segundo momento, se convirtió la
laparoscopíaa cirugía abierta para larealización de anastomosis.Se termina de liberar el
colon ascendente y parte del intestino transverso. Se completa la hemicolectomía
dereha,se exterioriza el ileonterminal,se suturaamboscabos,seprocedea anastomosis
ileotransversa latero-lateral isoperistáltica en dos planos: catgut crómico 3/0 y ácido
poliglicólico 3/0. Plano inferior a punto continuo y plano externo a puntos separados.
Cierre en T1. Cierre de orificio de ostoma exteriorizando por esta zona un dren Penrose
grueso.Cierre de pared abdominalpor planos con Nylon1/0, cierre de piel con Nylon 3/0.
Los hallazgosmás importantes del procedimiento quirúrgico son las adherencias firmes
y laxasinter-asasy a paredabdominal;ostomíade ileon terminal;ciego con 5 cm deileon.

4. En la imagen: Las primeras fotos se evidencia la asepsia y antisepsia, el primer tiempo
operatorio, realizándose la laparoscopía y en segundo momento, la conversión a cirugía
abierta.

5. En su primer día post-operatorio, el paciente presentó dolor abdominal intensidad
moderada, niega náuseas ni vómitos ni fiebre. En su examen físico, se evidencia gasa
seca en flanco derecho, apósito semihúmedo en fosa ilíaca derecha con dren laminar,
ruidos hidroaéreosnegativos; blando,depresible, no dolorosoa la palpación superficial.
En su primer día post-operatorio su tránsito intestinal aún no está restablecido y su
manejo se realizó con antibióticos y sin establecer la dieta.
En su décimo día post-operatorio, paciente presentó fiebre de inicio vespertino,
Frecuencia Cardíaca de 118 Lat./min, dolor en herida operatoria de 5/10 intensidad, con
drenaje laminar sin secreción en apósito y gasas. En sus resultados de laboratorio se
evidenciaba leucocitosis sin desviación a la izquierda (leucocitos: 13 270 mill/mm3),
plaquetas: 498000 mill/mm3, linfocitos: 13%, hemoglobina: 11,7 gr/dL.
Se le realizó una Tomografía Axial Computarizada de Abdomen con y sin contraste,
evidenciándose: asas intestinales gruesas levemente dilatadas, algunas con niveles
hidroaéreos; asasdelgadasrellenascon contenido líquido, algunaslevemente dilatadas;
asa gruesa en hemicolon derecho con restos fecales, con inflamación del tejido graso,
pequeñas burbujas aéreas y líquidas alrededor aprox. 55 cc. Incidentalmente
condensación parenquimal en segmenteo basales del lóbulo inferior del pulmón
izquierdo con leve derrame pleural. Leve compromiso parenquimal basal con leve
derrame pleural en pulmón derecho.

6. Figura: Tomografía Axial
Computarizada, tomada en el
décimo día post-operatorio.
En suonceavodía post-operatorio,elpacientepresentafiebre vespertina(T:38°C),dolor
abdominal intensidad 4/10, no irradiado; despierto, lúcido, orientado, con gasas
cubiertas de escasa secreción serosa y dren laminar pen-Rosse en FID con secreción
seropurulenta en escaso contenido (es retirado durante la visita médica). Además, el
paciente refiere disnea de grado I/IV, motivo por el cual se le solicita una radiografía de
tórax y pulmones. En la radiografía de tórax y pulmones, se logra apreciar un
borramiento de los ángulos costodiafragmáticos, condensación de ambas bases
pulmonares a predominio de hemitórax derecho. Por tal motivo, se solicita una
Tomografía de Alta resolución,la cual confirma el síndrome de condensación pulmonar,
contribuyendo a confirmar el cuadro de Neumonía Intrahospitalaria.
En la Imagen:
Radiografía de Tórax y
pulmones, se evidencia
condensación de bases
pulmonares.
2. Discusión del caso clínico.

7. Clínicamente, duranteel preoperatorioel cuadroclínico consistió en Isquemia Intestinal.
La Isquemia Intestinal es una condición clínica que aparece cuandoel flujo sanguíneodel
territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del
intestino. Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la
población y en algunas series representa hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria. En
nuestro caso clínico, el principal diagnóstico preoperatorio es la Isquemia intestinal. La
isquemia intestinal es una entidad clínica con tres formas diferentes, como: Isquemia
Mesentérica Aguda, Isquemia Mesentérica Crónica y Colitis Isquémica. La Isquemia
Mesentérica Aguda se presenta como abdomen agudo sin signos de peritonitis y sin
sepsis, y evidenciaremos la sepsis e irritación peritoneal cuando la oclusión lleva horas
de curso.En laIsquemia MesentéricaCrónica sepresentaen pacientes conantecedentes
de aterosclerosis, clínicamente se manifiesta como dolor abdominal anginoso post-
pradial que cede después de 2-3 horas y que se asocia a un defecto anginoso en los
estudios de imagen. En la colitis isquémica manifestada con dolor abdominal cólico,
seguido de urgencia defecatoria, fiebre, rectorragia. Comprendiendo estas
posibilidades, nuestropaciente presentó Isquemia Intestinal Mesentérica Aguda. Como
entidad diferencial al diagnóstico del paciente, podemos mencionar: Peritonitis
generalizada, cursa con la irritación del peritoneo, distensión abdominal, dolor
abdominal, elevación de la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, leucocitosis
(1).
El principio quirúrgico básico es la resección de los segmentos necróticos intestinales y
la reinstauración de la circulación esplácnica. La cirugía abierta ha sido el tratamiento
quirúrgico de elección en las últimas décadas, pero las técnicas endovasculares (guías,
catéteres, stent, etc.) son una herramienta quirúrgica, correspondiente a la cirugía
vascular. Ella consiste en la exploración de todos los segmentos intestinales (2).
Las razones para realizar una Ileostomía son las siguientes: 1) Enfermedad inflamatoria
intestinal (Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn), 2) Ano imperforado (como cirugía
de primera intención), 3) Poliposis Familiar, 4) Lesiones traumáticas intestinales, 5)
Neoplasias malignas, 6) Necrosis Intestinales (3).
El tiempo a transcurrir para el cierre de Ileostomía es variable, según la sociedad de
CirujanosGenerales delPerú, mencionan como intervalono menosde 3meses ni másde
8 meses, planteandoqueno se deben esperartiempos prolongadosporqueseatrofiaría
en muñón. Según la revista Journal Colorrectal Digestive (2009), se reportó que los se
revertían antes de los 9 meses presentaban un 76% de complicaciones Vs un 97% de
complicaciones cuando la reversión de ileostomía se hacía a los 15 meses. La aparición
de complicaciones se asociarona fumadores, hipoalbuminemias y tiempos para el cierre
de ileostomía mayor de 9 meses. Esta explicación, planteacomo regla: “La Reglade los
Seis”, se debe revertir entre las6 semanas y los 6 meses. El tiempo es variable, segúnla
entidad de cada paciente: la colostomía temprana antes de los 2 meses se recomienda
para causas oncológicas y más de 2 meses para causas inflamatorias. Para aquellas

8. ileostomías de protección, se recomienda el cierre antes de las 8 semanas, porque
pasadas las 8 semanas se disminuye el tiempo de sobrevida del paciente, se retrasa el
inicio de quimioterapia, aumenta el tiempo de enfermedad. (4)
Con respecto a la técnica quirúrgica, el material de sutura adecuado para la realización
de anastomosis intestinales son las suturas absorbibles, como: catgut crómico (ácido
poliglicólico). No se considera usar suturas grapas porque puede fácilmente causa
complicaciones. (6) Las suturas utilizadas fueron en el plano inferior a punto continuo
para darle un cierre más hermético; y en el plano superior a puntos separados, para
mayor la seguridad,darlemayor estabilidad, producirmenor isquemia en la anastomosis
y hacerla más manejable. La suturade las anastomosissegún el servicio se realiza a dos
planos por ser más antigua la técnica, más anatómica y garantizar uniones más firmes;
existe la anastomosis a un solo plano que es mucho más rápida, para lugares de mayor
complejidad, con mejor cicatrización y menores tasas de estenosis. Las últimas
evidencias recomiendan la anastomosis a un solo plano, siempre y cuando el cirujano
tengalaexperiencia adecuada.SegúnlarevistaBioMedic CentralSurgery(2006),publicó
un artículo en el cual muestra que no hay evidencia que la anastomosis en dos capas
implica menor tasa de fugas que la de una capa, pero que sí aumenta la duración del
procedimiento quirúrgico y los gastos de la intervención. Si evaluamos la necesidad de
hacer sutura mecánica Vs Sutura Manual, no existe diferencia importantes porque la
Sutura mecánica son menos isquémica con mejor cicatrización, más rápida de realizar,
ideal en cirugías colon-rectales; mientras que las manuales permiten formar bordes
invertidos más seguros, más económico y más fácil acceder(5, 7, 8, 9).
Durante el post-operatorio, el paciente pudo restaurar su tránsito intestinal a partir del
7° día; sin embargo, a partir del 10° día post-operatorio, empezó a realizar sepsis con
probablefoco infeccioso a nivel intestinal. En la tomografía evidenciaba derrame pleural
en el pulmón derecho con leve compromiso parenquimal basal. Con este informe,
concluimos que la causade la fiebre y la sepsis post-operatoria(apartir del día 10°) no se
debió al proceso quirúrgico abdominal, sino a Neumonía Intra-Hospitalaria
sobreagregada al tiempo hospitalario del paciente en su recuperación por el cierre de
Ileostomía.

9. 3. Referencias Bibliográficas:
(1) DEL RÍO SOLÁ; GONZÁLES-FAJARDO; VAQUERO PUERTA. Acute Mesenteric
Ischemia. Diagnosis and Treatment. Vol. 67; Núm.: 02; marzo-abril, 2015. [URL
disponible: http://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-resumen-isquemia-
mesenterica-aguda-diagnostico-tratamiento-90386188]
(2) MONTORO HUGET; SÁENZ CUFLI. Isquemia Intestinal. Sección III. Capítulo 33:
Isquemia Intestinal.
(3) GROSS, Linda. Guía de Ileostomía. United Ostomy Association. Año: 1962-2005;
pp 5.
(4) VOJVODICH HERNÁNDEZ, Iván. Sociedad de Cirujanos GeneralesdelPerú. Cuáles
el tiempo óptimo que debe transcurrir para cerrar Ileostomía. VI Curso Nacional
de Evidencia en Cirugía. Hospital Rebagliati, EsSALUD. Año: 21-22 junio 2012.
(5)
(6) PIEDRAHITA, Dany. Anastomosis Intestinales. Universidad de Caldas. URL
disponible: http://es.slideshare.net/danyp110/anastomosis-intestinales
(7) CAMPBEL-WALSH. Urology 10° edición. 2011.
(8) SANABRIA, Álvaro;VEGA, Neil; DOMÍNGUEZ, Luis; OSORIO, Camilo. Anastomosis
intestinal: ¿manualo mecánica? ¡en unplano o dos planos?Rev. Colomb. Cir. Vol.:
25; Núm.: 02. Bogotá, abril-junio 2010.
(9) HORI, Seiji; y et. Al. A prospective randomized trial of hand-sutured versus
mechanically stapled anastomoses for gastroduodenostomy after distal
gastrectomy. Rev. Gastric Cancer (2004); vol.:7; pp 24-30.
(10) CELIS, Juan; BERROPSI, Francisco; PAYET, Eduardo. Sutura Mecánica
versus sutura manual en la anastomosis esófago yeyunal después de
gastrectomía total por cáncer gástrico. REV.: Gastroenterología, Perú. Vol.: 21;
2001; pp.271-275