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Artigo aula 2 estudo do linfonodo cervical pela citologia do imprint

L
Ligapa2012

O estudo avaliou 86 pacientes submetidos à biópsia de linfonodo cervical. O imprint citológico foi comparado com os achados histopatológicos. O imprint mostrou alta sensibilidade (93,5%), especificidade (100%), valores preditivos positivo e negativo de 100% e 85,7%, respectivamente, e acurácia de 95,3% na diferenciação entre linfadenite crônica e doenças neoplásicas ou granulomatosas. O imprint é um método auxiliar útil para o estudo de linfon

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Estudo do linfonodo cervical pela citologia do imprint



Cervical lymph node study by imprint cytology                                                                                                         Rogerio Aparecido Dedivitis 1
                                                                                                                                                   Elio Gilberto Pfuetzenreiter Jr. 2
                                                                                                                                                  Mario Augusto Ferrari de Castro 3




Resumo                                                                                            Abstract

   Introdução: O estudo citológico do linfonodo pelo imprint é                                       Introduction: The cytologic study of the lymph node by the imprint
   de grande importância para complementar o histopatológico,                                        method is important as a complementary tool to the histopathologic
   sendo superior ao obtido pela punção aspirativa por agulha fina.                                  examination, being more accurate than that obtained by the
   Método: Uma série consecutiva de 86 pacientes submetidos à                                        fine needle aspiration biopsy. Method: A consecutive series
   ressecção de linfonodos cervical com a preparação de imprint                                      of 86 patients who underwent excision of cervical lymph nodes
   foram avaliados retrospectivamente. O diagnóstico final foi                                       with imprint preparation were retrospectively reviewed. Final
   determinado pelo exame histopatológico do espécime excisado.                                      diagnoses were determined by the histologic examination from
   Sensibilidade, especificidade, valores preditivos e acurácia foram                                excision biopsy. Sensitivity, specificity, predictive values and
   avaliados. Resultados: Houve o diagnóstico final de 54 casos de                                   accuracy were evaluated. Results: There were the final diagnosis
   malignidade, oito casos de tuberculose e 24 casos de hiperplasia                                  of 54 cases of malignancy, 8 cases of tuberculosis and 24 cases
   reativa não específica. A sensibilidade, especificidade, valores                                  of nonspecific reactive hyperplasia. The sensitivity, specificity,
   preditivos para os testes negativo e positivo e a acurácia do imprint                             negative and positive predictive values and accuracy of the
   foram 93,5%, 100%, 85,7%, 100% e 95,3%, respectivamente.                                          imprint were 93.5%, 100%, 85.7%, 100% and 95.3%, respectively.
   Conclusão: O imprint positivo foi sempre coerente com o                                           Conclusion: The positive imprint was always coherent with the
   diagnóstico histopatológico final enquanto, com relação aos                                       final histologic diagnosis, whereas regarding the negative findings,
   achados de negatividade, houve discordância 33% dos casos de                                      there was disagreement in 33% of the non-Hodgkin lymphomas
   linfoma não-Hodgkin e 25% nos casos de tuberculose ganglionar.                                    cases and 25% of the ganglionar tuberculosis cases. The imprint
   Devido à sua alta acurácia, pode ser realizado como método                                        can be done due to its high accuracy. However it is considered an
   auxiliar ao estudo histopatológico, que segue sendo o método-                                     auxiliary method to the histopathologic evaluation, which is the
   ouro.                                                                                             gold standard.

   Descritores: Linfonodos; Citologia; Linfadenite; Transtornos                                      Key words: Lymph Nodes; Cytology; Lymphadenitis;
   Linfoproliferativos; Metástase Linfática.                                                         Lymphoproliferative Disorders; Lymphatic Metastasis.



Introdução                                                                                       tica, pode haver a necessidade de biópsia a céu aber-
                                                                                                 to. Um dos diagnósticos diferenciais são os linfomas,
    A adenopatia cervical pode surgir como consequên-                                            sendo importante determinar a arquitetura nodal e ter
cia de doença benigna ou maligna. A punção aspirativa                                            amostra suficiente para realizar a imunofenotipagem,
por agulha fina (PAAF) para sua avaliação é amplamen-                                            onde a PAAF encontra limitação2. O estudo citológico
te utilizada, no entanto, apresenta limitações devido a                                          do linfonodo pelo imprint é de grande importância para
amostras inconclusivas e ao alto índice de falso-nega-                                           complementar o histopatológico3, sendo o material para
tivo1. Quando a PAAF é empregada para o estudo de                                                tal análise colhido após a ressecção do espécime ci-
adenopatia cervical a esclarecer e resulta não diagnós-                                          rúrgico.



1) Professor Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada Unilus. Chefe dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa
   Casa da Misericórdia de Santos.
2) Mestre em Ciências pelo Curso de Pós-graduação do Hospital Heliópolis, São Paulo/SP. Professor do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada UNILUS, Santos. Assistente dos Serviços
   de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos/SP, Brasil.
3) Mestre em Ciências pelo Curso de Pós-graduação da Fundação Lusíada UNILUS, Santos/SP, Brasil. Professor do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada UNILUS, Santos. Assistente
   dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos/SP, Brasil.

Instituição: 	 Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos.
               Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rogério A. Dedivitis - Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, 343 conj. 92 - Santos / SP - Brasil - CEP: 11050-220 E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br
Recebido em 01/09/2010; aceito para publicação em 09/01/2011; publicado online em 20/03/2011.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.



26   ����������������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p. 26-29, janeiro / fevereiro / março 2011
Estudo do linfonodos cervical pela citologia do imprint.	                                                                                      Dedivitis et al.


     O objetivo desse estudo é avaliar os achados da téc-
nica de imprint em pacientes submetidos à biópsia de
linfonodo cervical a céu aberto, correlacionando-a com
os achados histopatológicos.

Método

     Um total de 86 pacientes previamente não tratados
foi submetido, no período de fevereiro de 1995 a feverei-
ro de 2008, à biópsia de adenopatia cervical. Os dados
de prontuário e os achados patológicos foram colhidos
retrospectivamente. A idade dos pacientes variou de 7
a 90 anos, com mediana de 55 anos. Do total, 63 pa-
cientes eram do gênero masculino. Todos os pacientes
apresentaram-se com sintoma de adenopatia cervical,
com tempo de história variando de um a seis meses (me-                                   Figura 1. Linfadenite crônica de aspecto reacional, Papanicolaou,
                                                                                         400x.
diana, três meses).
     Em nossa rotina diagnóstica, indica-se a realiza-
ção da punção aspirativa por agulha fina em caso de
adenopatia cervical com duração superior a um mês
de causa inexplicada e medida, no maior eixo do linfo-
nodo de, pelo menos, um centímetro de diâmetro. Em
função da suspeição clínica de doença granulomatosa,
linfoproliferativa ou metastática e de acordo com o re-
sultado obtido na PAAF, indica-se a realização da bióp-
sia de linfonodo a céu aberto. Sistematicamente, antes
de qualquer abordagem diagnóstica invasiva em linfo-
nodo cervical é realizado o exame loco-regional com-
pleto, interessando a mucosa das vias aerodigestivas
superiores. A critério clínico, a linfonodectomia cervical
pode ser indicada sem a realização prévia da PAAF.
Em todos os casos referenciados para linfonodectomia,
realizamos como rotina o imprint imediatamente após
                                                                                         Figura 2. Doença de Hodgkin, Papanicolaou, 400x.
a retirada do material, independente da realização pré-
via e do resultado obtido pela PAAF. A técnica consiste
em seccionar o linfonodo obtido sagitalmente enquanto
seguro suavemente entre os dedos, secar a superfície
obtida suavemente com uma gaze e realizar sucessi-
vos decalques sobre duas lâminas de vidro, sendo as                                      Resultados
mesmas, a seguir, fixadas em álcool absoluto, para
posterior coloração pelo HE.                                                                 Um total de 86 pacientes foi incluído nesse estudo.
     O material obtido pelo imprint foi assim classificado:                              A Tabela 1 mostra a distribuição dos casos de acordo
a) aspecto reacional (Figura 1); b) tipo neoplásico, di-                                 com o resultado citopatológico do imprint e sua correla-
vidido em: doença de Hodgkin (Figura 2); linfoma não-                                    ção com os achados finais, baseando-se nos achados
Hodgkin; e metástase de carcinoma.                                                       histopatológicos.
     O banco de dados constituiu-se dos dados demográ-                                       A Tabela 2 mostra a acurácia do imprint. Agruparam-
ficos, clínicos e patológicos. Os achados citopatológicos                                se todos os casos de linfadenite crônica e, por outro lado,
do imprint foram comparados com aqueles obtidos pelo                                     todos os casos de doenças neoplásicas e granulomato-
exame histopatológico, considerado padrão-ouro. Sensi-                                   sas. Com isso, foram obtidos: sensibilidade de 93,5%,
bilidade, especificidade, valores preditivos para os tes-                                especificidade de 100%, valores preditivos dos testes
tes positivo e negativo e acurácia foram calculados. Os                                  negativo e positivo de 85,7% e 100%, respectivamente e
achados do imprint foram classificados em verdadeiro-                                    acurácia de 95,3%.
negativo (ausência de malignidade corretamente diag-                                         Todos os 28 pacientes cujo imprint revelou tratar-se
nosticada), verdadeiro-positivo (presença de malignida-                                  de carcinoma tiveram o diagnóstico confirmado. Des-
de corretamente diagnosticada), falso-negativo (falha do                                 tes, nove eram portadores de metástase cervical com
método em diagnosticar malignidade) e falso-positivo                                     tumor primário oculto; oito eram de recidiva linfonodal
(material incorretamente considerado maligno ou sus-                                     após tratamento oncológico prévio; seis eram portadores
peito de malignidade).                                                                   de tumor primário diagnosticado em sítio primário nas


Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p. 26-29, janeiro / fevereiro / março 2011   – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 27
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Estudo do linfonodos cervical pela citologia do imprint.	                                                                                  Dedivitis et al.


               Tabela 1. Confirmação citopatológica do imprint dos resultados histopatológicos (primeira colu-
               na) nas adenopatias cervicais (n = 86).
               Diagnóstico citopatológico	                                número de casos	        confirmação	             discordância
               Carcinoma epidermoide metastático	                               28	                     28	                      0
               Tumor de tireoide metastático	                                   11	                     11	                      0
               Carcinoma de pequenas células metastático	                        3	                      3	                      0
               Linfoma de Hodgkin	                                               6	                      6	                      0
               Linfoma não-Hodgkin	                                              6	                      4	                      2
               Doença granulomatosa	                                             8	                      6	                      2
               Linfadenite crônica inespecífica	                                24	                     24	                      0
               Total	                                                           86	                     82	                      4


               Tabela 2. Diferenciação da linfadenite crônica inespecífica dos demais diagnósticos ao imprint.
               	               Sensibilidade	           Especificidade	     VP -	             VP +	             Acurácia
               PAAF	                93,5%	                  100%	          85,7%	            100%	                95,3%
               VP -: valor preditivo para o teste negativo; VP +: valor preditivo para o teste positivo.




vias aerodigestivas superiores com pescoço estadiado                                A linfonodectomia, por sua vez, requer equipe e
clinicamente como N0 e com achado de adenopatia à                              sala cirúrgicas e é passível de complicações, como
tomografia computadorizada; e cinco foram achados                              seroma, linfoceles, necrose de borda dos retalhos, in-
ocasionais. Em 11 casos, o diagnóstico foi de carcino-                         fecção de parede, edema e tromboflebite7. Além disso,
ma papilífero de tireoide metastático. Destes, em oito,                        podem ocorrer cicatriz pouco estética e dor residual,
o paciente já havia sido tratado previamente e tratava-                        por vezes em doenças cujo tratamento não será cirúr-
se de recidiva tardia, enquanto, em três, os pacientes                         gico. O estudo citológico dos linfonodos pelo imprint é
eram virgens de tratamento e não tinham o diagnóstico                          complementar ao exame histopatológico e superior a
da doença primária na glândula. Houve três casos com                           PAAF, com maior grau de citólise e mistura das células.
padrão de metástase de carcinoma, confirmando-se, à                            Trata-se de um método de realização simples. O me-
investigação, carcinoma de pequenas células lesão pri-                         lhor imprint será aquele que obtiver um grande número
mária pulmonar. Quanto aos casos confirmados de do-                            de células, umas ao lado das outras, com o menor nú-
ença de Hodgkin, em todos, o imprint veio compatível, o                        mero de hemáceas3.
que não ocorreu em dois de seis casos de linfoma não                                No imprint de aspecto reacional, as células linfoi-
Hodgkin. Dos 24 casos diagnosticados como linfadenite                          des são de tamanho pequeno e aparência normal. No
crônica inespecífica (hiperplasia reacional) ao imprint,                       imprint neoplásico, as respectivas células são reconhe-
todos tiveram confirmação, não havendo falso-positivo                          cidas, como as células de Reed-Sternberg, no caso da
pelo método.                                                                   doença de Hodgkin ou as células metastáticas de car-
                                                                               cinoma. Entretanto, a doença de Hodgkin (sobretudo
Discussão                                                                      no subtipo predomínio linfocitário) e o linfoma linfocítico
                                                                               bem diferenciado podem mimetizar processos reacio-
    Em pacientes com um único grupo linfonodal suge-                           nais3 devido ao predomínio de pequenos linfócitos sem
rindo drenagem linfática a partir de um tumor sólido ou                        morfologia alterada, o que explica nossos casos de
em pacientes com fatores de risco (uso de álcool e taba-                       falso-negativo. Por outro lado, não encontramos falso-
co, por exemplo), recomenda-se fortemente a investiga-                         positivo.
ção em busca do tumor primário antes da biópsia linfo-                              Ao contrário da PAAF, o imprint não evita, em
nodal. Tal recomendação é particularmente relevante na                         casos selecionados, a necessidade da biópsia do
região cervical, onde são comuns metástase derivadas                           linfonodo, na medida em que é realizada simultane-
da mucosa das vias aerodigestivas superiores4.                                 amente à mesma. Em nosso estudo, consideramos
    O exame de citopatologia por PAAF é um proce-                              o resultado histopatológico como padrão-ouro e o im-
dimento seguro e eficiente para o diagnóstico de ade-                          print não forneceu resultado falso-positivo e, com ex-
nopatia cervical. Entretanto, tem limitações, mesmo                            ceção de alguns casos de linfoma não-Hodgkin e de
quando realizada sob condições ideais. Pode ser difícil                        tuberculose, apresentou acurácia excelente. Como
distinguir linfoma de baixo grau de hiperplasia reacional                      método que preserva a arquitetura do linfonodo 3 e é
e o diagnóstico de linfoma pode não ser definitivo5. Para                      de confecção simples e de baixo custo, é um método
a tuberculose ganglionar, a sensibilidade e a acurácia                         recomendável imediatamente após a remoção do es-
da PAAF não são muito elevadas, sobretudo devido a                             pécime cirúrgico, podendo complementar os achados
amostras inconclusivas6.                                                       histopatológicos.


28   ����������������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p. 26-29, janeiro / fevereiro / março 2011
Estudo do linfonodos cervical pela citologia do imprint.	                                                                                           Dedivitis et al.


Conclusão                                                                                3. Famadas LC. Subsídios para o estudo citológico do linfonodo
                                                                                         pelo “imprint” / Subsides for the cytological study of the lymph node
                                                                                         using the imprint. Bol Soc Bras Hematol Hemoter. 1985;7(134):137-
    O imprint positivo foi sempre coerente com o diag-                                   45.
nóstico histopatológico final. Enquanto, com relação aos                                 4. Jerjes W, Upile T, Petrie A, Riskalla A, Hamdoon Z, Vourvachis M,
achados de negatividade, houve discordância 33% dos                                      Karavidas K, Jay A, Sandison A, Thomas GJ, Kalavrezos N, Hopper
                                                                                         C. Clinicopathological parameters, recurrence, locoregional and distant
casos de linfoma não-Hodgkin e 25% nos casos de tu-
                                                                                         metastasis in 115 T1-T2 oral squamous cell carcinoma patients. Head
berculose ganglionar. Devido à sua alta acurácia, pode                                   Neck Oncol. 2010;2:9.
ser realizado como método auxiliar ao estudo histopato-                                  5. Layfield LJ. Fine-needle aspiration of the head and neck. Pathology
lógico, que segue sendo o método-ouro.                                                   (Phila). 1996;4(2):409-38.
                                                                                         6. Ammari FF, Bani Hani AH, Ghariebeh KI. Tuberculosis of the lymph
                                                                                         glands of the neck: a limited role for surgery. Otolaryngol Head Neck
Referências                                                                              Surg. 2003;128(4):576-80.
                                                                                         7. Picardi M, Gennarelli N, Ciancia R, De Renzo A, Gargiulo G, Ciancia
1. Kim BM, Kim EK, Kim MJ, Yang WI, Park CS, Park SI. Sonographi-                        G, Sparano L, Zeppa P, Martinelli V, Pettinato G, Lobello R, Pane F,
cally guided core needle biopsy of cervical lymphadenopathy in patients                  Rotoli B. Randomized comparison of power Doppler ultrasound-direct-
without known malignancy. J Ultrasound Med. 2007;26(5):585-91.                           ed excisional biopsy with standard excisional biopsy for the character-
2. Hehn ST, Grogan TM, Miller TP. Utility of fine-needle aspiration as a                 ization of lymphadenopathies in patients with suspected lymphoma. J
diagnostic technique in lymphoma. J Clin Oncol. 2004;22(15):3046-52.                     Clin Oncol. 2004;22(18):3733-40.




Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p. 26-29, janeiro / fevereiro / março 2011   – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 29
                                                                                         –

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  • 1. Artigo Original Estudo do linfonodo cervical pela citologia do imprint Cervical lymph node study by imprint cytology Rogerio Aparecido Dedivitis 1 Elio Gilberto Pfuetzenreiter Jr. 2 Mario Augusto Ferrari de Castro 3 Resumo Abstract Introdução: O estudo citológico do linfonodo pelo imprint é Introduction: The cytologic study of the lymph node by the imprint de grande importância para complementar o histopatológico, method is important as a complementary tool to the histopathologic sendo superior ao obtido pela punção aspirativa por agulha fina. examination, being more accurate than that obtained by the Método: Uma série consecutiva de 86 pacientes submetidos à fine needle aspiration biopsy. Method: A consecutive series ressecção de linfonodos cervical com a preparação de imprint of 86 patients who underwent excision of cervical lymph nodes foram avaliados retrospectivamente. O diagnóstico final foi with imprint preparation were retrospectively reviewed. Final determinado pelo exame histopatológico do espécime excisado. diagnoses were determined by the histologic examination from Sensibilidade, especificidade, valores preditivos e acurácia foram excision biopsy. Sensitivity, specificity, predictive values and avaliados. Resultados: Houve o diagnóstico final de 54 casos de accuracy were evaluated. Results: There were the final diagnosis malignidade, oito casos de tuberculose e 24 casos de hiperplasia of 54 cases of malignancy, 8 cases of tuberculosis and 24 cases reativa não específica. A sensibilidade, especificidade, valores of nonspecific reactive hyperplasia. The sensitivity, specificity, preditivos para os testes negativo e positivo e a acurácia do imprint negative and positive predictive values and accuracy of the foram 93,5%, 100%, 85,7%, 100% e 95,3%, respectivamente. imprint were 93.5%, 100%, 85.7%, 100% and 95.3%, respectively. Conclusão: O imprint positivo foi sempre coerente com o Conclusion: The positive imprint was always coherent with the diagnóstico histopatológico final enquanto, com relação aos final histologic diagnosis, whereas regarding the negative findings, achados de negatividade, houve discordância 33% dos casos de there was disagreement in 33% of the non-Hodgkin lymphomas linfoma não-Hodgkin e 25% nos casos de tuberculose ganglionar. cases and 25% of the ganglionar tuberculosis cases. The imprint Devido à sua alta acurácia, pode ser realizado como método can be done due to its high accuracy. However it is considered an auxiliar ao estudo histopatológico, que segue sendo o método- auxiliary method to the histopathologic evaluation, which is the ouro. gold standard. Descritores: Linfonodos; Citologia; Linfadenite; Transtornos Key words: Lymph Nodes; Cytology; Lymphadenitis; Linfoproliferativos; Metástase Linfática. Lymphoproliferative Disorders; Lymphatic Metastasis. Introdução tica, pode haver a necessidade de biópsia a céu aber- to. Um dos diagnósticos diferenciais são os linfomas, A adenopatia cervical pode surgir como consequên- sendo importante determinar a arquitetura nodal e ter cia de doença benigna ou maligna. A punção aspirativa amostra suficiente para realizar a imunofenotipagem, por agulha fina (PAAF) para sua avaliação é amplamen- onde a PAAF encontra limitação2. O estudo citológico te utilizada, no entanto, apresenta limitações devido a do linfonodo pelo imprint é de grande importância para amostras inconclusivas e ao alto índice de falso-nega- complementar o histopatológico3, sendo o material para tivo1. Quando a PAAF é empregada para o estudo de tal análise colhido após a ressecção do espécime ci- adenopatia cervical a esclarecer e resulta não diagnós- rúrgico. 1) Professor Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada Unilus. Chefe dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos. 2) Mestre em Ciências pelo Curso de Pós-graduação do Hospital Heliópolis, São Paulo/SP. Professor do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada UNILUS, Santos. Assistente dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos/SP, Brasil. 3) Mestre em Ciências pelo Curso de Pós-graduação da Fundação Lusíada UNILUS, Santos/SP, Brasil. Professor do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada UNILUS, Santos. Assistente dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos/SP, Brasil. Instituição: Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos. Santos/SP, Brasil. Correspondência: Rogério A. Dedivitis - Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, 343 conj. 92 - Santos / SP - Brasil - CEP: 11050-220 E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br Recebido em 01/09/2010; aceito para publicação em 09/01/2011; publicado online em 20/03/2011. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 26 ����������������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p. 26-29, janeiro / fevereiro / março 2011
  • 2. Estudo do linfonodos cervical pela citologia do imprint. Dedivitis et al. O objetivo desse estudo é avaliar os achados da téc- nica de imprint em pacientes submetidos à biópsia de linfonodo cervical a céu aberto, correlacionando-a com os achados histopatológicos. Método Um total de 86 pacientes previamente não tratados foi submetido, no período de fevereiro de 1995 a feverei- ro de 2008, à biópsia de adenopatia cervical. Os dados de prontuário e os achados patológicos foram colhidos retrospectivamente. A idade dos pacientes variou de 7 a 90 anos, com mediana de 55 anos. Do total, 63 pa- cientes eram do gênero masculino. Todos os pacientes apresentaram-se com sintoma de adenopatia cervical, com tempo de história variando de um a seis meses (me- Figura 1. Linfadenite crônica de aspecto reacional, Papanicolaou, 400x. diana, três meses). Em nossa rotina diagnóstica, indica-se a realiza- ção da punção aspirativa por agulha fina em caso de adenopatia cervical com duração superior a um mês de causa inexplicada e medida, no maior eixo do linfo- nodo de, pelo menos, um centímetro de diâmetro. Em função da suspeição clínica de doença granulomatosa, linfoproliferativa ou metastática e de acordo com o re- sultado obtido na PAAF, indica-se a realização da bióp- sia de linfonodo a céu aberto. Sistematicamente, antes de qualquer abordagem diagnóstica invasiva em linfo- nodo cervical é realizado o exame loco-regional com- pleto, interessando a mucosa das vias aerodigestivas superiores. A critério clínico, a linfonodectomia cervical pode ser indicada sem a realização prévia da PAAF. Em todos os casos referenciados para linfonodectomia, realizamos como rotina o imprint imediatamente após Figura 2. Doença de Hodgkin, Papanicolaou, 400x. a retirada do material, independente da realização pré- via e do resultado obtido pela PAAF. A técnica consiste em seccionar o linfonodo obtido sagitalmente enquanto seguro suavemente entre os dedos, secar a superfície obtida suavemente com uma gaze e realizar sucessi- vos decalques sobre duas lâminas de vidro, sendo as Resultados mesmas, a seguir, fixadas em álcool absoluto, para posterior coloração pelo HE. Um total de 86 pacientes foi incluído nesse estudo. O material obtido pelo imprint foi assim classificado: A Tabela 1 mostra a distribuição dos casos de acordo a) aspecto reacional (Figura 1); b) tipo neoplásico, di- com o resultado citopatológico do imprint e sua correla- vidido em: doença de Hodgkin (Figura 2); linfoma não- ção com os achados finais, baseando-se nos achados Hodgkin; e metástase de carcinoma. histopatológicos. O banco de dados constituiu-se dos dados demográ- A Tabela 2 mostra a acurácia do imprint. Agruparam- ficos, clínicos e patológicos. Os achados citopatológicos se todos os casos de linfadenite crônica e, por outro lado, do imprint foram comparados com aqueles obtidos pelo todos os casos de doenças neoplásicas e granulomato- exame histopatológico, considerado padrão-ouro. Sensi- sas. Com isso, foram obtidos: sensibilidade de 93,5%, bilidade, especificidade, valores preditivos para os tes- especificidade de 100%, valores preditivos dos testes tes positivo e negativo e acurácia foram calculados. Os negativo e positivo de 85,7% e 100%, respectivamente e achados do imprint foram classificados em verdadeiro- acurácia de 95,3%. negativo (ausência de malignidade corretamente diag- Todos os 28 pacientes cujo imprint revelou tratar-se nosticada), verdadeiro-positivo (presença de malignida- de carcinoma tiveram o diagnóstico confirmado. Des- de corretamente diagnosticada), falso-negativo (falha do tes, nove eram portadores de metástase cervical com método em diagnosticar malignidade) e falso-positivo tumor primário oculto; oito eram de recidiva linfonodal (material incorretamente considerado maligno ou sus- após tratamento oncológico prévio; seis eram portadores peito de malignidade). de tumor primário diagnosticado em sítio primário nas Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p. 26-29, janeiro / fevereiro / março 2011 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 27 –
  • 3. Estudo do linfonodos cervical pela citologia do imprint. Dedivitis et al. Tabela 1. Confirmação citopatológica do imprint dos resultados histopatológicos (primeira colu- na) nas adenopatias cervicais (n = 86). Diagnóstico citopatológico número de casos confirmação discordância Carcinoma epidermoide metastático 28 28 0 Tumor de tireoide metastático 11 11 0 Carcinoma de pequenas células metastático 3 3 0 Linfoma de Hodgkin 6 6 0 Linfoma não-Hodgkin 6 4 2 Doença granulomatosa 8 6 2 Linfadenite crônica inespecífica 24 24 0 Total 86 82 4 Tabela 2. Diferenciação da linfadenite crônica inespecífica dos demais diagnósticos ao imprint. Sensibilidade Especificidade VP - VP + Acurácia PAAF 93,5% 100% 85,7% 100% 95,3% VP -: valor preditivo para o teste negativo; VP +: valor preditivo para o teste positivo. vias aerodigestivas superiores com pescoço estadiado A linfonodectomia, por sua vez, requer equipe e clinicamente como N0 e com achado de adenopatia à sala cirúrgicas e é passível de complicações, como tomografia computadorizada; e cinco foram achados seroma, linfoceles, necrose de borda dos retalhos, in- ocasionais. Em 11 casos, o diagnóstico foi de carcino- fecção de parede, edema e tromboflebite7. Além disso, ma papilífero de tireoide metastático. Destes, em oito, podem ocorrer cicatriz pouco estética e dor residual, o paciente já havia sido tratado previamente e tratava- por vezes em doenças cujo tratamento não será cirúr- se de recidiva tardia, enquanto, em três, os pacientes gico. O estudo citológico dos linfonodos pelo imprint é eram virgens de tratamento e não tinham o diagnóstico complementar ao exame histopatológico e superior a da doença primária na glândula. Houve três casos com PAAF, com maior grau de citólise e mistura das células. padrão de metástase de carcinoma, confirmando-se, à Trata-se de um método de realização simples. O me- investigação, carcinoma de pequenas células lesão pri- lhor imprint será aquele que obtiver um grande número mária pulmonar. Quanto aos casos confirmados de do- de células, umas ao lado das outras, com o menor nú- ença de Hodgkin, em todos, o imprint veio compatível, o mero de hemáceas3. que não ocorreu em dois de seis casos de linfoma não No imprint de aspecto reacional, as células linfoi- Hodgkin. Dos 24 casos diagnosticados como linfadenite des são de tamanho pequeno e aparência normal. No crônica inespecífica (hiperplasia reacional) ao imprint, imprint neoplásico, as respectivas células são reconhe- todos tiveram confirmação, não havendo falso-positivo cidas, como as células de Reed-Sternberg, no caso da pelo método. doença de Hodgkin ou as células metastáticas de car- cinoma. Entretanto, a doença de Hodgkin (sobretudo Discussão no subtipo predomínio linfocitário) e o linfoma linfocítico bem diferenciado podem mimetizar processos reacio- Em pacientes com um único grupo linfonodal suge- nais3 devido ao predomínio de pequenos linfócitos sem rindo drenagem linfática a partir de um tumor sólido ou morfologia alterada, o que explica nossos casos de em pacientes com fatores de risco (uso de álcool e taba- falso-negativo. Por outro lado, não encontramos falso- co, por exemplo), recomenda-se fortemente a investiga- positivo. ção em busca do tumor primário antes da biópsia linfo- Ao contrário da PAAF, o imprint não evita, em nodal. Tal recomendação é particularmente relevante na casos selecionados, a necessidade da biópsia do região cervical, onde são comuns metástase derivadas linfonodo, na medida em que é realizada simultane- da mucosa das vias aerodigestivas superiores4. amente à mesma. Em nosso estudo, consideramos O exame de citopatologia por PAAF é um proce- o resultado histopatológico como padrão-ouro e o im- dimento seguro e eficiente para o diagnóstico de ade- print não forneceu resultado falso-positivo e, com ex- nopatia cervical. Entretanto, tem limitações, mesmo ceção de alguns casos de linfoma não-Hodgkin e de quando realizada sob condições ideais. Pode ser difícil tuberculose, apresentou acurácia excelente. Como distinguir linfoma de baixo grau de hiperplasia reacional método que preserva a arquitetura do linfonodo 3 e é e o diagnóstico de linfoma pode não ser definitivo5. Para de confecção simples e de baixo custo, é um método a tuberculose ganglionar, a sensibilidade e a acurácia recomendável imediatamente após a remoção do es- da PAAF não são muito elevadas, sobretudo devido a pécime cirúrgico, podendo complementar os achados amostras inconclusivas6. histopatológicos. 28 ����������������������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p. 26-29, janeiro / fevereiro / março 2011
  • 4. Estudo do linfonodos cervical pela citologia do imprint. Dedivitis et al. Conclusão 3. Famadas LC. Subsídios para o estudo citológico do linfonodo pelo “imprint” / Subsides for the cytological study of the lymph node using the imprint. Bol Soc Bras Hematol Hemoter. 1985;7(134):137- O imprint positivo foi sempre coerente com o diag- 45. nóstico histopatológico final. Enquanto, com relação aos 4. Jerjes W, Upile T, Petrie A, Riskalla A, Hamdoon Z, Vourvachis M, achados de negatividade, houve discordância 33% dos Karavidas K, Jay A, Sandison A, Thomas GJ, Kalavrezos N, Hopper C. Clinicopathological parameters, recurrence, locoregional and distant casos de linfoma não-Hodgkin e 25% nos casos de tu- metastasis in 115 T1-T2 oral squamous cell carcinoma patients. Head berculose ganglionar. Devido à sua alta acurácia, pode Neck Oncol. 2010;2:9. ser realizado como método auxiliar ao estudo histopato- 5. Layfield LJ. Fine-needle aspiration of the head and neck. Pathology lógico, que segue sendo o método-ouro. (Phila). 1996;4(2):409-38. 6. Ammari FF, Bani Hani AH, Ghariebeh KI. Tuberculosis of the lymph glands of the neck: a limited role for surgery. Otolaryngol Head Neck Referências Surg. 2003;128(4):576-80. 7. Picardi M, Gennarelli N, Ciancia R, De Renzo A, Gargiulo G, Ciancia 1. Kim BM, Kim EK, Kim MJ, Yang WI, Park CS, Park SI. Sonographi- G, Sparano L, Zeppa P, Martinelli V, Pettinato G, Lobello R, Pane F, cally guided core needle biopsy of cervical lymphadenopathy in patients Rotoli B. Randomized comparison of power Doppler ultrasound-direct- without known malignancy. J Ultrasound Med. 2007;26(5):585-91. ed excisional biopsy with standard excisional biopsy for the character- 2. Hehn ST, Grogan TM, Miller TP. Utility of fine-needle aspiration as a ization of lymphadenopathies in patients with suspected lymphoma. J diagnostic technique in lymphoma. J Clin Oncol. 2004;22(15):3046-52. Clin Oncol. 2004;22(18):3733-40. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 1, p. 26-29, janeiro / fevereiro / março 2011 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 29 –