2023. Suy gan cấp - Acute Liver Failure.pdf

1. 1 SUY GAN CẤP Nội dung Cập nhật Thay thế Huyết tương trong Suy gan cấp (2022) ..........................................................................2 Suy gan cấp (Bộ Y Tế, 2014)........................................................................................................................6 Acute Liver Failure (ALF) - Suy gan cấp tính (2021) ................................................................................16 Acute Liver Failure – Suy gan cấp (2022)..................................................................................................33

2. 2 PHẦN MỘT Cập nhật Thay thế Huyết tương trong Suy gan cấp (2022) Bác sĩ CKI. Huỳnh Quang Đại BTC – HỘI HSCC&CĐ VIỆT NAM. YOUTUBE1 1 https://youtu.be/WxG6Gi80KW0 Các sai sót (nếu có) trong bài viết này là do người ghi chép. Nguyễn Đức Thanh Liêm. Việt-nam. Sài-gòn. 01|14|2023. Tài liệu này được sử dụng cho mục đích học tập của cá nhân người ghi chép, không có mục đích thương mại. Phần MỘT, được thiết kế để giúp ra quyết định kịp lúc trong thực hành. Phần HAI, đề cập sơ bộ đến các nền tảng bên dưới của phần đầu. Phần BA đi sâu hơn thông qua một bài viết tóm tắt của The Internet Book of Critical Care (song ngữ Eng-Vie).

3. 3 Thuật ngữ Định nghĩa Ghi chú Suy gan cấp (Acute Liver Failure, ALF) Tình trạng khởi phát cấp tính (trong vòng 26 tuần) • Vàng da • Rối loạn đông máu (INR > 1.5) • Bệnh não gan Không có tiền sử bệnh lý Gan mạn Ngoại lệ: • Bệnh Wilson2 • Viêm gan tự miễn • Đợt bùng phát viêm gan B • Hội chứng Budd-Chiari3 Tổn thương gan cấp (Acute Liver Injury, ALI) Tình trạng khởi phát cấp tính • Hoại tử tế bào gan • Rối loạn đong máu (INR > 1.5) Không có tiền sử bệnh lý Gan mạn Có thể tiến triển thành ALF hoặc tự giới hạn và hồi phục Suy gan cấp trên nền mạn (Acute-on-Chronic Liver Failure, ACLF) Là tình trạng tổn thương gan cấp tính có biểu hiện bằng4 : • Vàng da (Bilirubin > 5mg/dL = 85 mmol/L) • Rối loạn đông máu (INR > 1.5 hoặc TQ (PT) < 40%) • Có biến chứng (trong 4 tuần) với báng bụng và/hoặc bệnh não gan • Có bệnh gan mạn tính/ xơ gan Tình trạng su các cơ quan ngoài gan (não, hô hấp, tuần hoàn, thận, đông cầm máu) thường gặp nhưng không bắt buộc5 . Một ví dụ về chẩn đoán • Chẩn đoán: Suy gan tối cấp do đợt bùng phát viêm gan B, bệnh não gan độ 3, rối loạn đông máu • Điều trị o Nâng đỡ: Truyền plasma, Vitamin K, Duphalac, Glucose o Điều trị kháng virus: ví dụ entecavir, tenofovir o Thay huyết tương 2 Bệnh Wilson: bệnh lý rối loạn chuyển hóa đồng, nếu không được điều trị, sự lắng đọng đồng gây rối loạn chức năng gan, hệ thần kinh, tâm thần – hoặc kết hợp các biểu hiện trên ở những bệnh nhân từ 30 – sau 70 tuổi. Weiss KH, Schilsky M. Wilson Disease. 1999 Oct 22 [updated 2023 Jan 12]. In: Adam MP, Everman DB, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2023. PMID: 20301685. 3 Hội chứng Budd-Chiari là một bệnh lý phức tạp với bệnh nguyên lẫn biểu hiện lâm sàng đa dạng. Các rối loạn huyết học, đặc trưng với tình trạng rối loạn sinh tủy thường là nguyên nhân hay gặp nhất của hội chứng này. Biểu hiện lâm sàng tùy vào tốc độ tắc nghẽn tĩnh mạch gan. Siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới thường là phương thức không xâm lấn có hiệu quả để đánh giá tình trạng tắc nghẽn và các hậu quả của nó. Điều trị bước đầu gồm điều chỉnh tình trạng đông cầm máu, và các yếu tố nguy cơ, lợi tiểu, và các phương pháp giúp giảm tình trạng tăng áp cửa; sau đó nong mạch giúp chậm diễn tiến xơ hẹp mạch; tiếp theo đặt thông nối cửa chủ trong gan (Trans-jugular Intra-hepatic Porto-systemic Shunt, TIPS); và cuối cùng là ghép gan. Quá trình điều trị sẽ leo thang tùy vào đáp ứng hay không của các bước trước đó. Chiến lược này giúp người bệnh đạt được tỉ lệ sống sót đến 70%. Tiên lượng trung hạn tùy vào độ nặng của bệnh gan. Hefaiedh R, Cheikh M, Marsaoui L, Ennaifer R, Romdhane H, Ben Nejma H, Bel Hadj N, Arfa N, Khalfallah MT. The Budd- Chiari syndrome. Tunis Med. 2013 Jun;91(6):376-81. PMID: 23868034. 4 Asian Pacific Association for the Study for the Liver (APASL) Hiệp hội nghiên cứu Gan Đông-nam-á 5 European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure Consortium (EASL-CLIF) Hiệp hội nghiên cứu tình trạng Suy gan mạn Châu-âu.

4. 4 Tiêu chuẩn tiên lượng xấu – King’s College Criteria (Thay huyết tương trong ALF) Clichy-Villejuif Criteria Paracetamol Non-Paracetamol (Non)-Paracetamol • pH máu < 7.3 HOẶC • Lactate máu > 3 HOẶC • Có 3 tiêu chuẩn sau: o Bệnh não gan độ 3 o INR > 6.5 o Creatinine > 3.4 mg/dL • INR > 6.5 VÀ bất kỳ giai đoạn nào của bệnh não gan HOẶC • Thỏa mãn 3/ 5 tiêu chí: o INR > 3.5 o Bilirubin > 17.5 mg/dL o Tuổi < 10 hoặc > 40 o Nguyên nhân ít khả năng hồi phục: viêm gan non-A-B, tổn thương gan do thuốc hoặc không xác định o Thời gian từ vàng da > não gan: > 7 ngày • Bệnh não gan độ 3 hoặc 4 VÀ yếu tố V < 20% ở bệnh nhân < 30 tuổi HOẶC • Bệnh não gan độ 3 hoặc 4 VÀ yếu tố V < 30% ở bệnh nhân > 30 tuổi Nên thay huyết tương (Therapeutic Plasma Exchange, TPE) SỚM khi: • ALF có bệnh não gan độ II mà: Không giảm sau điều trị nội khoa 24-48 giờ HOẶC Khả năng chuyển sang độ III • ALF có rối loạn đông máu nặng (INR> 2.5) • ALF có vàng da nặng (Bilirubin 10-15 mg/dL) Trước khi có các tiêu chuẩn tiên lượng xấu: • Bệnh não gan độ III, IV • INR> 3.5 • Bilirubin > 17.5mg/dL Phân độ bệnh não gan theo West Haven6 Độ I II III IV Tri giác Giảm nhẹ GCS 14-15 Lừ đừ GCS 11-13 Ngủ gà GCS 8-10 Hôn mê GCS < 8 Trí năng và hành vi Giảm khả năng tập trung Rối loạn định hướng, hành vi không phù hợp Mất định hướng toàn bộ, hành vi kích động Không đáp ứng Dấu hiệu thần kinh Giảm khả năng cộng trừ Run tay Run, nói lắp Tăng phản xạ gân xương Co cứng cơ Co giật, duỗi, mất phản xạ 6 Grek A, Arasi L. Acute Liver Failure. AACN Adv Crit Care. 2016 Oct;27(4):420-429. doi: 10.4037/aacnacc2016324. PMID: 27959298.

5. 5 Thay huyết tương trong suy gan cấp Tại sao? • Loại bỏ các độc chất, chất trung gian viêm, ổn định đông máu • Cải thiện tỉ lệ sống còn không ghép gan Khi nào? • Nên chỉ định sớm: o Bệnh lý não gan độ II-III, không giảm sau điều trị nội khoa 24-48 giờ o INR > 2.5 – 3.5 o Bilirubin > 10 -15 mg/dL • Trước khi xảy ra các tiêu chuẩn nặng: bệnh não gan độ III-IV, INR > 3.5, Bilirubin > 17.5 mg/dL TPE liều bao nhiêu? • Liều chuẩn: 1-2 thể tích huyết tương • Dịch: Plasma hoặc Plasma + albumin Theo nghiên cứu của tác giả Maiwall 2022 Tiêu chuẩn chọn bệnh 1) Bệnh nhân suy gan cấp được định nghĩa khi bệnh nhân: 2) Không có bệnh lý gan mạn tính VÀ 3) Triệu chứng vàng da khởi phát trong 4 tuần VÀ 4) Có biến chứng bệnh não gan VÀ 5) Có rối loạn đông máu Tiêu chuẩn loại trừ • Tuổi < 12 hoặc > 75 • Hepatocellular Carcinoma (HCC) • Nhiễm khuẩn huyết chưa điều trị ổn/ Đông máu nội mạch rải rác trong lòng mạch (DIC) • Có bằng chứng đang xuất huyết do rối loạn đông máu • Rối loạn huyết động phải dùng liền cao thuốc vận mạch (Noradrenalin > 0.5mg/kg/phút) • Hôn mê không phải do gan • Có thai • Có bệnh lý nền tiên lượng xấu (ung thư ngoài gan; bệnh tim phổi nặng như suy tim NYHA >3, COPD phụ thuộc Oxygen/ Steroid) • Bệnh nhân đã ghép gan Protocol • Thể tích mục tiêu 1.5-2.0 thể tích huyết tương; hệ thống được mồi bằng Normal Saline (NS) • Dịch thay thế: 90% fresh frozen plasma + 10% NS • Chống đông bằng dung dịch Citrate • Tất cả các bệnh nhân được thực hiện ít nhát 1 lần PE và các lượt PE tiếp theo được thực hiện các ngày liên tiếp cho đến khi đạt được mục tiêu Khi nào ghép gan • TPE đáp ứng sau 3-5 lần, nếu không thì nên ghép gan (3-5 ngày) sau nhập viện vì nhiễm trùng. Nhiễm trùng ở bệnh nhân suy gan cấp tỉ lệ tử vong gần như 100%.

6. 6 Suy gan cấp (Bộ Y Tế, 2014) Nguồn: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015của Bộ trưởng Bộ Y tế)7 . Liên quan đến thay huyết tương và Gan nhân tạo, tham khảo tại HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH HỒ SỨC - CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1904/QĐ-BYT ngày 30/5/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)8 7 Suy gan cấp, trang 95.https://drive.google.com/file/d/1LDksCN-4QpJNO9ta3jF3TJA_gEkDm1gD/view?usp=sharing 8 Thay huyết tương, trang 416; Gan nhân tạo, trang 421. https://drive.google.com/file/d/1uxb7FatTBOnT4Z4_TivM29Yp1yk6JpbN/view?usp=sharing

7. 7 Các điểm lưu ý thêm (so với nội dung còn lại trong bản ghi chép này) Suy gan cấp9 • Hồi sức cơ bản: Nằm đầu cao 30-45o nếu không có tụt huyết áp, hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc an thần. • Hồi sức tuần hoàn: o Duy trì Hgb ≥ 10 g/dL • Chống phù não: o Manitol 20% 0.5g/kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút, lặ lại nếu áp lực thẩm thấu máu dưới 320 mOsm/L (có thể thấy trong thông số khí máu ở một vài loại máy xét nghiệm khí máu). o Duy trì Natri máu 145 – 155 mMol/L bằng việc truyền dung dịch Natrichlorua 3% o Theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ nếu được. Chỉ định khi bệnh nhân bệnh não gan giai đoạn III-IV. Đảm bảo áp lực nội sọ < 25 mmHg, và áp lực tưới máu não là 50 -80 mmHg o Thuốc an thần nên sử dụng Pentobarbital (3 – 5 mg/kg liều đầu, sau đó duy trì 1-3 mg/ kg/ giờ). Chỉ định khi bệnh nhân kích thích, co giật và đau. • Điều trị rối loạn đông máu: truyền Plasma tươi, tiểu cầu, yếu tố tủa khi có xuất huyết tự phát hoặc khi làm thủ thuật xâm lấn mà INR > 1.5, tiểu cầu < 50.000, fibrinogen < 100mg/dL. Vitamin K 10mg tiêm tĩnh mạch để dự phòng. • Kháng sinh diệt khuẩn đường ruột chọn lọc Neomycine, Rifampicine. • Ngộ độc Paracetamol (và suy gan nhiễm độc cấp tính khác): N-acetylcysteine 140mg/kg trọng lượng người bệnh liều đầu, sau đó mỗi 4 giờ một liều 70mg/kg/ 1 lần (17 liều). 9 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 95.

8. 8 PHẦN HAI Định nghĩa, phân loại, cơ chế sinh bệnh học i Sub-fulminant= bán tối cấp Bernau et al.10 ii Acute = cấp Sub-acute = bán cấp O’Grady et al.11 ii Fulminant Sub-acute = bán cấp Tandon et al. (INASL)12 iii Sub-acute LOHF Mochida et al.13 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 … 24 wks Thời gian từ khi vàng da đến khi có bệnh lý não (tuần) i Fulminant ii Hyper-acute iii acute LOHF = late onset hepatic failure = suy gan khởi phát muộn Bảng 1 Các giai đoạn suy gan cấp theo các nghiên cứu khác nhau 10 Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver failure: definitions and causes. Semin Liver Dis. 1986 May;6(2):97-106. doi: 10.1055/s-2008-1040593. PMID: 3529410. 11 O'Grady JG. Acute liver failure. Postgrad Med J. 2005 Mar;81(953):148-54. doi: 10.1136/pgmj.2004.026005. PMID: 15749789; PMCID: PMC1743234. 12 Tandon BN, Bernauau J, O'Grady J, Gupta SD, Krisch RE, Liaw YF, Okuda K, Acharya SK. Recommendations of the International Association for the Study of the Liver Subcommittee on nomenclature of acute and subacute liver failure. J Gastroenterol Hepatol. 1999 May;14(5):403-4. doi: 10.1046/j.1440-1746.1999.01905.x. PMID: 10355501. 13 Fujiwara K, Mochida S, Matsui A, Nakayama N, Nagoshi S, Toda G; Intractable Liver Diseases Study Group of Japan. Fulminant hepatitis and late onset hepatic failure in Japan. Hepatol Res. 2008 Jul;38(7):646-57. doi: 10.1111/j.1872- 034X.2008.00322.x. Epub 2008 Mar 5. PMID: 18328067.

9. 9 Suy gan tối cấp (hyper-acute liver failure, HALF) Suy gan cấp (Acute Liver Failure, ALF) Suy gan bán cấp (Sub-acute Liver Failure, SALF) Thuốc/ độc chất Virus Liên quan đến thai kỳ Bệnh lý liên quan mạch máu Khác Thuốc/ độc chất Virus Liên quan đến thai kỳ Bệnh lý liên quan mạch máu Khác Thuốc/ độc chất Viêm gan có kết quả xét nghiệm virus âm tính14 Bệnh lý liên quan mạch máu Khác Khoảng thời gian từ khi khởi phát vàng da đến khi có bệnh não gan. < 7 ngày 8-28 ngày 29 ngày – 12 tuần Ghi chú: • Thuốc/ độc chất: paracetamol, hóa trị, statins, carbamazepine, flucloxacillin, thuốc kháng lao, ‘ecstasy’ (thuốc hướng thần bất hợp pháp, ví dụ các chất ma túy tổng hợp), phenytoin. • Liên quan đến thai kỳ: tiền sản dật, hội chứng HELLP, gan nhiễm mỡ ở thai kỳ • Bệnh lý mạch máu: viêm gan giảm oxygen15 , hội chứng Budd-Chiari • Khác: bệnh Wilson, bệnh lý ác tính, bệnh lý tự miễn, haemo-phagocytic lympho-histio- cytosis (HLH)16 , sốc nhiệt 14 Seronegative hepatitis is a recognized cause of liver failure requiring transplantation. The aetiology is unknown, but might relate to an unidentified virus or immune dysregulation. There are few data on seronegative hepatitis presenting to nontransplant centres. Là thuật ngữ ghi nhận tình trạng suy gan cần phải ghép gan. Không tìm thấy bệnh nguyên, nhưng có thể liên quan đến các virus mà không cách nào xác định được bàng các xét nghiệm hoặc do rối loạn điều hòa miễn dịch. Có rất ít dữ liệu về tình trạng này ở các trung tâm không ghép tạng. Donaghy L, Barry FJ, Hunter JG, Stableforth W, Murray IA, Palmer J, Bendall RP, Elsharkawy AM, Dalton HR. Clinical and laboratory features and natural history of seronegative hepatitis in a nontransplant centre. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013 Oct;25(10):1159-64. doi: 10.1097/MEG.0b013e3283610484. PMID: 23652914. 15 Hypoxic hepatitis (HH), còn được biết tới dưới thuật ngữ “viêm gan thiếu máu” hoặc “sốc gan”, đặc trưng bởi tình trạng hoại tử tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy tế bào gan và tình trạng tăng đột ngột men gan (serum aminotransferase) trong bôi cảnh suy tim – tuần hoàn, suy hô hấp. Hiện nay, tình trạng này được xem là nguyên nhân hay gặp nhất trong tổn thương gan cấp tính với tỉ lệ được báo cáo đến 10% ở các khoa ICU. Bệnh nhân HH cần điều trị với vận mạch và có tỉ lệ tử vong cao trong nhóm các bệnh nhân hồi sức. Nguyên nhân gây ra HH là cung lượng tim kém và sốc nhiễm khuẩn, dù rằng có nhiều yếu tố khác tham gia vào tiến trình này. HH gây ra các biến chứng như hạ đường máu tự phát, suy hô hấp do hội chứng gan-phổi, tăng ammoniac máu. HH sẽ giảm đi sau khi điều trị thành công các nguyên nhân thúc đẩy. Cho đến nay (2010) không có điều trị đặc hiệu nào giúp cải thiện được chức năng gan ở bệnh nhân HH. Việc nhận biết sớm HH và nguyên nhân thúc đẩy cũng như áp dụng nhanh chóng các can thiệp bước đầu là yếu tố chính giúp cải thiện tiên lượng. Fuhrmann V, Jäger B, Zubkova A, Drolz A. Hypoxic hepatitis - epidemiology, pathophysiology and clinical management. Wien Klin Wochenschr. 2010 Mar;122(5-6):129-39. doi: 10.1007/s00508-010-1357-6. PMID: 20361374. 16 HLH là một bệnh hiếm gặp thường thấy ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ. Có thể xảy ra ở người lớn. Trẻ nhỏ thường mắc bệnh do di truyền bẩm sinh. Người lớn mắc bệnh bởi nhiều nguyên nhân, như nhiễm trùng, ung thư. Có hai dạng HLH: bẩm sinh/ di truyền, và mắc phải. HLH bẩm sinh xảy ra ở 25% các bé sinh ra trong một gia đình. Nêu cả ba và mẹ đều mang gene bệnh HLH, trẻ có 25% mắc bệnh, 25% không mắc bệnh và 50% trở thành trẻ mang gene bệnh (nhưng không biểu hiện). Nguyên nhân gồm: nhiễm virus, đặc biệt virus Epstein-Barr, các nhiễm khuẩn khác, hệ thống miễn dichj suy yêu hoặc mắc bệnh, ung thư. Triệu chứng HLH gồm: gan to, sưng hạch bạch huyết, ban da, vàng da (và kết mạc mắt), ho, khó thở, đau bụng, ói, ỉa lỏng, đau đầu, khó đi lại, nhìn méo mó, và yếu liệt. Thường trẻ có bệnh lý này không phát triển thể chất và tinh thần bình thường. Chẩn đoán: thường bệnh nhân có dấu hiệu sốt kéo dài, gan lách lớn. Lúc này xét nghiệm có: ba dòng tế bào (bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu thấp), Triglycerid, ferritin (protein gắn và trữ sắt) máu cao, fibrinogen thấp, tăng nồng độ CD25 trong máu do hệ miễn dịch bị kích hoạt. Sinh thiết tủy xương và xét nghiệm gene, cấy máu và các xét nghiệm liên quan nhiễm trùng sẽ hữu ích. Điều trị: hóa trị, miễn dịch trị liệu, steroid, kháng sinh và kháng virus. Ghép tủy có thể chữa lành hầu hết các trường hợp HLH. Hemophagocytic Lymphohistiocystosis | Johns Hopkins Medicine

10. 10 Bảng 2: So sánh các đặc điểm dịch tễ, kết quả cận lâm sàng và kết cục điều trị giữa các nhóm nguyên nhân gây suy gan cấp khác nhau • Thể tối cấp, cấp: khởi phát sớm, phục hồi sớm; Thể bán cấp, muộn: suy gan dần, vào hôn mê gan: tiên lượng xấu • Nguyên nhân: Ví dụ, tỉ lệ sống sót viêm gan cấp do Viêm gan siêu vi B 53%, nhưng sống sót mà không cần phải ghép gan chỉ 19% (40% phải ghép gan). Tại sao phải thay thế huyết tương (hay Thay thế huyết tương giúp được gì trong suy gan cấp)? • Loại bỏ các yếu tố gây phá hủy (Damage associated molecular patterns, DAMPs), các yếu tố sinh bệnh (Pathogen-associated molecular patterns, PAMPs), cytokines • Bổ sung các globulin miễn dịch, albumin, yếu tố đông cầm máu, ADAMTS-13, phục hồi tính co mạch của nội mạc, cải thiện chức năng tế bào đơn nhân giúp cải thiện khả năng kháng nhiễm trùng.17 17 Cải thiện các yếu tố cận lâm sàng so sánh trước và sau khi thay huyết tương: INR, Fibrinogen, AST, Bilirubin Total, Ammoniac, BUN, yếu tố V. Tỉ lệ sống sót 21/39 (54%), tỉ lệ sống sót mà không phải ghép gan 10/27 (37%), tỉ lệ ghép gan 12/39 (31%) và tỉ lệ sống (1 năm) sau ghép gan 11/12 (92%) Akdogan M, Camci C, Gurakar A, Gilcher R, Alamian S, Wright H, Nour B, Sebastian A. The effect of total plasma exchange on fulminant hepatic failure. J Clin Apher. 2006 Jul;21(2):96-9. doi: 10.1002/jca.20064. PMID: 16142721.

11. 11 Hình 1: Minh họa các biến đổi sinh hóa trong suy gan cấp và tác dụng của thay huyết tương Khi nào nên thay thế huyết tương? • Tỉ lệ tử vong tăng dần theo: • Bệnh lý não gan 1-3, độ 4 tỉ lệ tử vong 100% • Rối loạn đông máu INR (gây ra biến chứng xuất huyết não) Khi nào ghép gan Hình 2: Thời gian ghép gan tôi ưu TPE đáp ứng sau 3-5 lần, nếu không thì nên ghép gan (3-5 ngày) sau nhập viện vì nhiễm trùng. Nhiễm trùng ở bệnh nhân suy gan cấp tỉ lệ tử vong gần như 100%.

12. 12 Thay huyết tương với liều như thế nào? Kết quả sống sót xuất viện, sống không phải ghép gan và tỉ lệ ghép gan lần lượt là 80%, 75% và 5% từ nghiên cứu của tác giả Maiwall (2022) là cao nhất khi so với các nghiên cứu trước đây của Larsen (2016) và Stahl (2019). Cao18 TPE-High Volume (TPE-HV) Larsen, 2016 • Theo nghiên cứu của tác giả Larsen FS và cộng sự (2016), phác đồ TPE- high volume (HV), liều 15% cân nặng (tương đương khoảng 8-12 L), thực hiện trong 24 giờ đầu khởi phát bệnh não gan độ II. • Nghiên cứu đa trung tâm, đối chứng ngẫu nhiên. Với 183 bệnh nhân từ 3 trung tâm ghép gan (London, Helsinki, Copenhagen), nhóm được điều trị nội khoa (Standard medical therapy, SMT) 90 bệnh nhân; và nhóm được SMT rồi TPE-HV 92 bệnh nhân. • Tỉ lệ sống sót xuất viện 58.7% ở TPE-HV so với 47.8% SMT • Nghiên cứu này quan trọng, và đã được trích dẫn vào trong ASFA 2016, 2019 guideline, phương pháp TPE-HV được xếp vào nhóm bằng chứng 1A. • Bình luận: o Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này thuộc Châu-âu, với nguyên nhân suy gan cấp chủ yếu: là bệnh Wilson, Hội chứng Budd-Chiari, Đợt cấp của viêm gan tự miễn. o Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh gan mạn, gan do rượu, suy chức năng mảnh ghép sau ghép gan, suy gan sau phẫu thuật cắt gan, ung thư, suy gan sau giảm tưới máu, giảm oxygen máu. o Can thiệp khác có thể tác động đến kết cục: Can thiệp sớm, CVVH sau TPE o Không so sánh giữa TPE với TPE-với thể tích bình thường hoặc thấp. 18 Larsen FS, Schmidt LE, Bernsmeier C, Rasmussen A, Isoniemi H, Patel VC, Triantafyllou E, Bernal W, Auzinger G, Shawcross D, Eefsen M, Bjerring PN, Clemmesen JO, Hockerstedt K, Frederiksen HJ, Hansen BA, Antoniades CG, Wendon J. High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: An open randomised controlled trial. J Hepatol. 2016 Jan;64(1):69-78. doi: 10.1016/j.jhep.2015.08.018. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26325537.

13. 13 Thấp19 TPE-Low Volume (TPE-LV) Stahl, 2019 • Theo nghiên cứu tác giả Stahl K (2019), liều thay thế không đổi là 12 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh tương đương 2.5-3 L huyết tương/ 1 lần thay (Plasma volume treated: fixed dose of 12 units of fresh frozen plasma; Replacement fluid: 100% fresh frozen plasma) • Thời gian thay tầm 2 giờ, hồi phục sau 2-3 lần (khoảng 80% trường hợp). • Nhóm bệnh nhân: phân nửa là viêm gan tối cấp; 4 nguyên nhân hàng đầu: paracetamol (12%), thuốc độc gan (40%), virus và thiếu máu. • Trước và sau thay huyết tương các chỉ số SOFA cải thiện. • Tỉ lệ sống sót chung: TPE-LV 65% so với SMT 50%, không có ý nghĩa thống kê nhưng thấy có cải thiện. Xét nhóm không ghép gan 54% so với 35%, không có ý nghĩa thống kê, do lượng bệnh nhân mỗi nhóm khoảng 20 mỗi nhóm. Tuy nhiên, kết quả này đáng được xem xét. • Kết luận: o TPE-LV là khả thi và chấp nhận tốt. o Không gián đoạn các điều trị trong ngày do đó dễ tích hợp với chăm sóc hằng ngày bởi thời gian thực hiện khoảng 2 giờ. o Không gặp biến cố như rối loạn điện giải, toan kiềm, dị ứng/ phản vệ. o Chống đông citrate được sử dụng an toàn cho tất cả các bệnh nhân. 19 Stahl K, Hadem J, Schneider A, Manns MP, Wiesner O, Schmidt BMW, Hoeper MM, Busch M, David S. Therapeutic plasma exchange in acute liver failure. J Clin Apher. 2019 Oct;34(5):589-597. doi: 10.1002/jca.21737. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31348553.

14. 14 Trung bình20 TPE-Standard Volume (TPE-SV) Maiwall, 2022 Theo nghiên cứu của tác giả Rakhi Maiwall (2022) so sánh giữa TPE-SV với SMT. Tiêu chuẩn chọn bệnh 6) Bệnh nhân suy gan cấp được định nghĩa khi bệnh nhân: 7) Không có bệnh lý gan mạn tính VÀ 8) Triệu chứng vàng da khởi phát trong 4 tuần VÀ 9) Có biến chứng bệnh não gan VÀ 10) Có rối loạn đông máu Tiêu chuẩn loại trừ • Tuổi < 12 hoặc > 75 • Hepatocellular Carcinoma (HCC) • Nhiễm khuẩn huyết chưa điều trị ổn/ Đông máu nội mạch rải rác trong lòng mạch (DIC) • Có bằng chứng đang xuất huyết do rối loạn đông máu • Rối loạn huyết động phải dùng liền cao thuốc vận mạch (Noradrenalin > 0.5mg/kg/phút) • Hôn mê không phải do gan • Có thai • Có bệnh lý nền tiên lượng xấu (ung thư ngoài gan; bệnh tim phổi nặng như suy tim NYHA >3, COPD phụ thuộc Oxygen/ Steroid) • Bệnh nhân đã ghép gan Protocol • Thể tích mục tiêu 1.5-2.0 thể tích huyết tương; hệ thống được mồi bằng Normal Saline (NS) • Dịch thay thế: 90% fresh frozen plasma + 10% NS • Chống đông bằng dung dịch Citrate • Tất cả các bệnh nhân được thực hiện ít nhát 1 lần PE và các lượt PE tiếp theo được thực hiện các ngày liên tiếp cho đến khi đạt được mục tiêu Kết quả • TPE-SV21 : tử vong 20% • SMT: tử vong 55% 20 Maiwall R, Bajpai M, Singh A, Agarwal T, Kumar G, Bharadwaj A, Nautiyal N, Tevethia H, Jagdish RK, Vijayaraghavan R, Choudhury A, Mathur RP, Hidam A, Pati NT, Sharma MK, Kumar A, Sarin SK. Standard-Volume Plasma Exchange Improves Outcomes in Patients With Acute Liver Failure: A Randomized Controlled Trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Apr;20(4):e831-e854. doi: 10.1016/j.cgh.2021.01.036. Epub 2021 Jan 29. PMID: 33524593. 21 Thuật ngữ được sử dụng trong nghiên cứu: Standard-volume Plasma Exchange (SVPE), nhưng trong bản chép lại này người ghi-chép sử dụng TPE-SV để có sự đồng nhất thuật ngữ từ đầu, như TPE-HV, TPE-LV

15. 15 Phân tích • Tỉ lệ bệnh não gan II, III (90%), hầu hết thở máy, vận mạch trong ICU. Chủ yếu suy gan tối cấp, do virus. • Số lần thay trung bình: 2-4 lần. (2.15± 1.42). Thể tích trung bình mỗi lần thay: 1.8 (3-4 L), thời gian khoảng 4 giờ. • Trong các bệnh nhân thay huyết tương thể tích trung bình có: • 15/20 (75%) đáp ứng; 11/15 (73%) đáp ứng sớm (6 case sau 1 lượt thay; 5 case sau 2 lượt); 4/15 (27%) đáp ứng chậm (1 case đáp ứng sau 4 lượt; 3 case sau 5 lượt); 5/20 (25%) không đáp ứng (1 case ghép gan, 4 tử vong). • Các yếu tố liên quan đến đáp ứng tốt (so với không đáp ứng): do virus, SOFA thấp hơn (suy đa cơ quan ít hơn), tiểu cầu cao hơn, và toan máu ít hơn. • Tỉ lệ sống không ghép gan: 75% so với SMT 45%, có ý nghĩa thống kê. • So sánh nhiều marker như cytokine, chức năng bạch cầu, DAMPs, ADAMTS-13 đều cải thiện sau TPE. Kết luận • TPE-SV ở bệnh nhân suy gan cấp giúp loại bỏ các cytokines viêm, nội độc tố vi khuẩn, DAMPs, và độc tố thần kinh, tăng các cytokines kháng viêm. • Nhờ đó, TPE-SV giúp giảm phản ứng viêm hệ thống, cải thiện phù não và huyết động, phòng ngừa suy cơ quan tiến triển. • TPE-SV có hiệu quả như là một cầu nối giúp bệnh nhân tự hồi phục hoặc ghép gan • Thời điểm chỉ định và tần suất vẫn là câu hỏi lớn NHƯNG nên được thực hiện trong giai đoạn đầu của bệnh TRƯỚC KHI bị nhiễm trùng bội nhiễm.

16. 16 PHẦN BA Acute Liver Failure (ALF) - Suy gan cấp tính (2021) Josh Farkas (Feb 14, 2021) Internet Book of Critical Care (IBCC) https://emcrit.org/ibcc/alf/ Người dịch: Nguyễn Đức Thanh Liêm22 Definition & Classification Định nghĩa & Phân loại Definition of acute liver failure requires Định nghĩa tình trạng suy gan cấp tính cần 1) Synthetic liver failure (INR > 1.5) with hepatic encephalopathy. 2) No underlying cirrhosis. 3) Hepatic encephalopathy beginning within roughly <26 weeks. 1) Suy giảm tổng hợp của gan (INR > 1.5) và bệnh não gan. 2) Không có tình trạng xơ gan trước đó. 3) Bệnh lý não gan bắt đầu trong khoảng < 26 tuần. Subclassification of acute liver failure Phân loại ALF • Hyperacute ALF o Delay from symptoms (usually jaundice) to hepatic encephalopathy <1 week. o Common causes include acetaminophen or viral hepatitis. o Carries a higher risk of immediate deterioration due to cerebral edema. o If patients can survive the immediate illness, they may have a greater likelihood of experiencing hepatic recovery and thus avoiding transplantation. • ALF tôi cấp 1. Có tình trạng rút ngắn thời gian từ lúc có triệu chứng (thường là vàng da) đến lúc biểu hiện bệnh não gan < 1 tuần. 2. Nguyên nhân thường gặp do acetaminophen hoặc virus viêm gan. 3. Có nguy cơ đẩy bệnh nhân diễn tiến nặng nền do gây phù não. 4. Nếu bệnh nhân có thể sống sót, họ có khả năng phục hồi tốt hơn và do đó có thể tránh được việc phải ghép gan. • Longer durations of time between symptom onset and hepatic encephalopathy indicate a smoldering process (“subacute ALF”). As this time- interval increases (e.g., to >4-6 weeks), o Hepatic failure is less likely to cause cerebral edema or cause immediate death. o Clinically this may appear a bit more like cirrhosis (e.g., a gradual process with ascites). o There is a lower likelihood of hepatic recovery, so patients are more likely to ultimately require transplantation. • Khoảng thời gian dài hơn giữa khi có triệu chứng đến khi xuất hiện bệnh lý não gan thể hiện một quá trình diễn tiến âm ỉ ("ALF bán cấp"). Khi khoảng thời gian này tăng lên, ví dụ > 4 - 6 tuần, thì: 1. Suy gan ít có khả năng gây phù não hoặc gây tử vong đột ngột. 2. Lâm sàng có thể trông giống như xơ gan (ví dụ, diễn tiến dần xuất hiện báng bụng). 3. Ít có khả năng hồi phục hơn, nên bệnh nhân thường phải cần ghép gan mới sống sót được. 22 Người dịch chịu trách nhiệm cho mọi sai sót về dịch thuật (nếu có) trong tài liệu này.

17. 17 Diagnosis Chẩn đoán Signs & Symptoms Dấu hiệu & Triệu chứng • Jaundice, although this may not be prominent. • Encephalopathy, graded as follows: 1. Grade I: Patient shows altered behavior with normal level of consciousness, reduced attention span. 2. Grade II: Patient displays altered behavior with disorientation, drowsiness. 3. Grade III: Patient is confused, incoherent, mostly sleeping but arousable to painful stimuli. 4. Grade IV: Patient is comatose and unresponsive to pain. • Other findings may include fatigue, nausea/vomiting, right upper quadrant pain, anorexia, pruritus, and distension due to ascites. • Vàng da, dù có thể không quan trọng cho lắm • Bệnh não gan, được phân độ như sau: 1. Độ I: bệnh nhân thay đổi hành vi nhưng vẫn còn nhận thức bình thường, giảm khả năng chú ý 2. Độ II: Thay đổi hành vi, ngủ gà, mất định hướng 3. Độ III: Bệnh nhân lơ đãng, không chú ý, hầu như ngủ gà, tỉnh dậy khi bị kích thích đau. 4. Độ IV: bệnh nhân hôn mê, không đáp ứng với kích thích đau. • Các dấu chứng khác có thể gồm mệt người, buồn nôn/ mửa, đau phần tư trên phải bụng, chán ăn, ngứa da, căng bụng do báng. Laboratory indications of hepatic failure Các chỉ điểm cận lâm sàng • Labs suggesting active or impending hepatic failure may include: o INR >1.5 o Marked hyperbilirubinemia. o Severe elevation of transaminases. • Frank metabolic failure of the liver may eventually cause: o Lactic acidosis (although there are many potential causes of lactic acidosis, discussed here). o Hypoglycemia. o Hyperammonemia. • Các xét nghiệm cho thấy có hoặc sắp diễn ra suy gan có thể gồm: o INR > 1.5 o Tăng bilirubin máu rõ rệt o Tăng men gan (trans-aminases) • Tình trạng suy sập khả năng chuyển hóa của gan rõ ràng có thể gây ra: o Toan lactic (dù có thể có nhiều nguyên nhân gây toan chuyển hóa). o Hạ đường máu o Tăng ammoniac máu (NH3)

18. 18 Neuroimaging findings in acute hyperammonemic encephalopathy Dấu hiệu ở hệ thần kinh trên hình ảnh trong bối cảnh bệnh não gan do tăng NH3 máu. 1) The classic finding is T2/FLAIR hyperintensity with diffusion restriction involving the insular gyri and cingulate gyri (with relative sparing of the occipital lobes and perirolandic region; figure below). Basal ganglia and thalami may also be involved. (31589567) 2) Less severe cases may spare the cortex. These may only involve the thalami, posterior limb of the internal capsule, dorsal brainstem, and sometimes periventricular white matter. (31589567) 3) Acute toxic leukoencephalopathy may occur as the sole imaging finding. (31589567) 1) Dấu hiệu kinh điển ở T2/FLAIR tăng tín hiệu kèm tình trạng giới hạn sự khuếch tán ở thùy đảo và hồi đai (vùng thùy chẩm và thùy trung tâm không tổn thương; xem Figure 15 ở trên). Hạch nền và đồi thì có thể cũng bị ảnh hưởng. 2) Các trường hợp ít nghiêm trọng hơn, vùng vỏ não có thể không tổn thương. Các tổn thương lúc này có thể chỉ ở đồi thị, ngành sau bao trong, lưng thân não và đôi khi là chất trắng quanh não thất. 3) Bệnh lý chất trắng của não đôi khi có thể là hình ảnh duy nhất trên phim.

19. 19 Causes & Investigation Nguyên nhân & Tìm kiếm bệnh nguyên Most common causes Hay gặp nhất • Acetaminophen. • Other drugs & toxins: o Thuốc giả giao cảm, gồm cocaine, và MDMA ("thuốc lắc"). o Sympathomimetics, including cocaine and MDMA (“ecstasy”). o Numerous drugs are implicated (see livertox.nih.gov). Overall, non- acetaminophen drug-induced liver injury may be less likely to resolve, so transplantation may be an earlier consideration. (31885843) o Amanita phalloides mushroom poisoning. o Always ask patients about over the counter medications and herbal or other supplements, as well as chemical exposures. o Note: Alcohol does not cause acute liver failure; rather, this is classified as acute-on-chronic liver failure. • Viral hepatitis: o Mostly HBV & HAV (especially reactivation of HBV in patients starting chemotherapy or immunosuppressive regimens). o HEV is more common in some areas. o Herpesviruses o HSV can occur in immunocompetent patients. o CMV, EBV, or VZV in immunosuppression. • Autoimmune hepatitis. • Acetaminophen • Các thuốc & độc chất khác o Thuốc giả giao cảm, gồm cocaine, và MDMA ("thuốc lắc"). o Nhiều loại thuốc khác nhau (được liệt kê ở đây23 ). Nhìn chung, tổn thương gan gây ra bởi các thuốc không phải là acetaminophen có thể làm bệnh nhân ít hồi phục, do đó cần cân nhắc ghép gan sớm. o Chất Amanita phalloides trong nấm độc o Luôn hỏi bệnh nhân về những thuốc không cần kê toa (Over the counter, OTC), các thuốc dân gian không rõ nguồn gốc, hoặc sự tiếp xúc với hóa chất. o Lưu ý: Rượu không phải là tác nhân gây suy gan cấp; thường nó được xếp vào nhóm chất gây suy gan cấp trên nền suy gan mạn. • Viêm gan do virus. o Đa số gây ra bởi HBV & HAV (đặc biệt, sự hoạt động trở lại của HBV ở bệnh nhân bắt đầu hóa trị hoặc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch). o HEV thường gặp tùy vào một số vùng lãnh thổ. o Herpes virus. o HSV có thể ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. o CMV, EBV, hoặc VZV ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch. • Viêm gan tự miễn 23 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/

20. 20 Less common causes Ít gặp hơn • Wilson's disease. • Budd-Chiari syndrome (hepatic vein thrombosis). • Pregnancy-associated. o Acute fatty liver of pregnancy. o Preeclampsia/HELLP syndrome. • Ischemic hepatitis (may especially occur in presence of biventricular dysfunction, causing congestion and poor perfusion; frank hypotension isn't always noted). • Hyperthermia including heat stroke. • Malignant infiltration of the liver (e.g., lymphoma or metastatic adenocarcinoma). • Veno-occlusive disease following bone marrow transplantation. • Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). • Reye's Syndrome. • Bệnh Wilson • Hội chứng Budd-Chiari (huyết khối tĩnh mạch gan) • Liên quan đến thai kỳ o Gan nhiễm mỡ cấp tính ở phụ nữ mang thai o Tiền sản giật/ hội chứng HELLP • Viêm gan thiếu máu (có thể xảy ra khi có rối loạn chức năng hai tâm thất, gây ra ứ dịch và kém tưới máu; tình trạng tụt huyết áp rõ ràng đưa đến thiếu máu không khi nào cũng được ghi nhận). • Tăng thân nhiệt, tính cả tình trạng sốc nhiệt • Thâm nhiễm ác tính vào gan (ví dụ, lymphoma hoặc adenocarcinoma di căn) • Bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch sau khi ghép tủy • Bệnh lý HLH • Hội chứng Reye24 Investigations for a patient with ALF Tìm nguyên nhân của viêm gan cấp tính • Basic labs: o Complete blood count. o Chemistries, including magnesium and phosphate. o Liver function tests. o Coags (including INR, PTT, fibrinogen, thromboelastography). o Lactate. o Ammonia (>150 uMol/L correlates with increased risk of herniation). (17685471) • Cơ bản o Tổng phân tích tế bào máu o Điện giải, gồm Mg và Phosphate o Chức năng gan (men gan, albumin) o Đông cầm máu (INR, TCK [aPTT], fibrinogen, thrombo-elastography25 ) o Lactate o Ammonia (> 150 mMol/L gây tăng nguy cơ thoát vị não) 24 Là rối loạn hiếm gặp có thể gây tổn thương gan não, nếu không điều trị có thể gây tử vong. Nguyên nhân đích xác không rõ ràng, nhưng thường gặp ở trẻ em hoặc người trưởng thành < 20 tuổi trong đợt hồi phục từ đợt bệnh nhiễm virus. Ở đa số trường hợp có sử dụng Aspirin để điều trị triệu chứng, nên Aspirin được cho là gây khởi phát hội chứng này. Bệnh sinh liên quan đến sự hư hoại của ti thể trong tế bào. Gan và não là hai nơi cần nhiều năng lượng, do đó sự sụt giảm năng lượng do hư hoại ti thể đưa đến tình trạng kém chức năng của gan, do đó làm tích tụ các chất độc trong máu, gây hủy hoại toàn cơ thể, đặc biệt gây phù não. https://www.nhs.uk/conditions/reyes-syndrome/ 25 Xem thêm về Thrombo-elastography ở https://www.slideshare.net/LieemNguyen/2019-haemostatic-failure-eng-vie

21. 21 • Viral panel o HIV. o HAV IgM. o HBV panel (surface antigen, surface antibody, IgM anti-core antibody). o HCV antibody (HCV rarely causes acute liver failure but could be an underlying disorder). If concerned for acute HCV, consider checking HCV RNA. o HSV IgM, HSV-1 and HSV-2 PCR. o Additional testing: ▪ In immunocompromised patients: testing for VZV, CMV, and EBV. ▪ If recent travel to endemic area or pregnancy, HEV IgM antibody. • Virus o HIV o HAV IgM o Bộ xét nghiệm HBV (HBsAg, HBeAg, Anti-HBc IgM) o Kháng thể HCV (HCV hiếm khi gây suy gan cấp, nhưng có thể là nguyên nhân nền). Nếu nghĩ đến suy gan cấp do HCV, nên kiểm tra HCV RNA. o HSV IgM, HSV-1 và HSV-2 PCR o Xét nghiệm bổ sung: ▪ Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch: test VZV, CMV, và EBV ▪ Ở bệnh nhân mới về từ vùng dịch tễ hoặc có thai, HEVAg IgM. • Autoimmune markers: ANA, anti- smooth muscle antibody, immunoglobulin levels. • Toxicologic labs: o Acetaminophen level (Note, however, that this is usually zero by the time liver failure occurs). o Serum ethanol level. o May consider urine toxicology screen. • Wilson's disease: suggested if alkaline phosphate (in IU/L) is less than four times the bilirubin (in mg/dL), or the presence of Coombs negative hemolytic anemia. • Beta-HCG if potentially pregnant. • Imaging: o EKG, chest X-ray. o Right upper-quadrant ultrasound (including Doppler to exclude Budd- Chiari). • Các chỉ điểm bệnh tự miễn: ANA, anti- smooth muscle antibody, nồng độ immunoglobulin • Xét nghiệm độc chất o Acetaminophen (lưu ý, thường về O ở thời điểm suy gan xảy ra). o Ethanol máu o Có thể phải xét nghiệm độc chất trong nước tiểu. • Bệnh Wilson: nếu alkaline phosphate (IU/L) ít hơn 4 lần so với Bilirubin (mg/dL), hoặc có sự hiện diện của tình trạng thiêu máu tán huyết với test Coombs âm tính. • Beta-HCG nêu có nghi ngờ bệnh nhân mang thai • Hình ảnh: o EKG, xquang ngực thẳng o Siêu âm bụng (kèm Doppler để loại trừ Budd-Chiari)

22. 22 Treatment Điều trị Liver transplatation Ghép gan Consider transfer to a liver transplant center • Patients with acute hepatic failure can deteriorate rapidly. Especially if the patient is a potential transplant candidate, it is often safest to pursue early transfer to a liver transplant center. • Criteria for transfer vary widely. The most important aspect is early and clear communication between centers regarding eligibility and timing of transfer. Cân nhắc chuyển bệnh nhân đến trung tâm ghép gan • Bệnh nhân có suy gan cấp tiến triển nhanh. Đặc biệt ở bệnh nhân có thể trở thành ứng viên ghép gan, an toàn nhất là gửi bệnh nhân đến trung tâm có khả năng ghép gan. • Các tiêu chí chuyển bệnh nói chung rộng. Quan trọng nhất là thảo luận sớm (hội chẩn) giữa các trung tâm để các bên nắm được thông tin, có kế hoạch rõ ràng và chuyển bệnh nhân kịp lúc. Treatment of inciting cause & N- acetylcysteine Điều trị nguyên nhân thúc đẩy & sử dụng N- acetylcysteine Treatment of any identifiable cause of hepatic failure Điều trị các nguyên nhân rõ ràng gây suy gan • Treat any medication/toxin exposures: o Đánh giá lại các thuốc có khả năng gây độc cho gan (link) o Review all medications regarding potential hepatotoxicity (compare to livertox.nih.gov). o Discontinue any potentially hepatotoxic medications. o Make sure to discontinue PRN acetaminophen orders (which are often part of prefabricated order sets). • Steroid therapy is occasionally indicated: o Autoimmune hepatitis (1 mg/kg IBW prednisone daily) (32334790). o Alcoholic hepatitis (more on this here). o Some forms of drug-induced liver injury. • Antiviral therapy for acute HBV, HSV, VZV, or CMV. • Điều trị tình trạng phơi nhiễm với thuốc/ độc chất gây suy gan. o Đánh giá lại các thuốc có khả năng gây độc cho gan (link26 ) o Ngưng các thuốc có khả năng gây độc gan o Cần chắc chắn rằng ngưng Acetaminophen khi cần (bởi thường thuốc này được sử dụng để hạ sốt cho người bệnh) • Liệu pháp steroid thường được chỉ định trong: o Viêm gan tự miễn (1mg/kg cân nặng lý tưởng [IBW] prednisone mỗi ngày) o Viêm gan do rượu. o Một vài dạng tổn thương gan do thuốc. • Thuốc kháng virus đối với viêm gan do HBV, HSV, VZV, hoặc CMV. 26 LiverTox - NCBI Bookshelf (nih.gov)

23. 23 N-acetylcysteine N-acetyl-cysteine • N-acetylcysteine should be given for both acetaminophen and non-acetaminophen liver failure.(32068578) o Ngộ độc acetaminophen là nguyên nhân hay gặp nhứt (number 1. hay #1) ở các nước phát triển. Điều này xảy ra từ các trường hợp tự chết hoặc uống nhầm thuốc (ví dụ, uống các thuốc cảm có acetaminophen) o Acetaminophen toxicity is the #1 cause of liver failure in many developed nations. This may result from suicide attempts or medication errors (e.g., simultaneous use of several acetaminophen-containing cold medications). o N-acetylcysteine improves transplant- free survival even in hepatic failure not due to acetaminophen toxicity.(19524577, 23325162) • N-acetyl-cysteine nên dùng cho cả hai tình huống suy gan do acetaminophen hoặc không phải do acetaminophen. o Ngộ độc acetaminophen là nguyên nhân hay gặp nhứt (number 1. hay #1) ở các nước phát triển. Điều này xảy ra từ các trường hợp tự chết hoặc uống nhầm thuốc (ví dụ, uống các thuốc cảm có acetaminophen) o N-acetyl-cysteine giúp tăng tỉ lệ sống sót mà không cần ghép gan ở các trường hợp suy gan không do ngộ độc acetminophen. • Generally, the regimen is the same as for acetaminophen intoxication: o N-acetylcysteine is easiest to administer intravenously. MDCalc has a calculator for the dose. o Repeat the third dose (as a continuous infusion) until the patient is improving (and, if the patient did take acetaminophen, until the acetaminophen level is negative). If improvement doesn't occur, the infusions shouldn't be continued longer than five days.(32068578) • Nhìn chung, liều lượng N-acetyl-cysteine tương đồng với liều điều trị ngộ độc acetaminophen. o N-acetyl-cystein dùng dễ nhất bằng cách truyền tĩnh mạch. Ứng dụng MDCalc có công thức tính liều. o Lặp liều lượt thứ ba (khi truyền liên tục) cho đến khi bệnh nhân cải thiện (và, nếu bệnh nhân đã uống acetaminophen, thì dùng đến khi nồng độ acetaminophen không đo được - về âm tính). Nếu không cải thiện, không nên truyền lâu hơn 5 ngày.

24. 24 Cardiovascular Tim mạch • Acute hepatic failure tends to cause a vasodilatory shock state. Clinically this may be nearly indistinguishable from septic shock (if doubt exists regarding the possibility of septic shock, cultures should be obtained and empiric broad- spectrum antibiotics initiated). o Norepinephrine is often a front-line pressor. o Targeting a high Bp (e.g., MAP>75 mm) may be beneficial. This may promote cerebral perfusion in the face of elevated intracranial pressure, and may also be beneficial to renal perfusion in patients with hepatorenal physiology. (31915608, 30694840) o Acute hepatic failure may cause relative adrenal insufficiency, so stress-dose steroids may be considered. (28131021) • If hypovolemic, 5% albumin might be a preferred fluid. (31394283, 33205036) • There should be a low threshold to discontinue antihypertensives & diuretics. • Suy gan cấp tính có xu hướng gây ra tình trạng sốc giãn mạch. Lâm sàng có thể khó phân biệt với sốc nhiễm trùng (nếu nghi ngờ có đồng mắc sốc nhiễm trùng, cấy máu và dùng kháng sinh theo kinh nghiệm). o Noradrenaline thường là thuốc đầu tay. o Mục tiêu đạt huyết áp trung bình ở mức cao (ví dụ MAP > 75mmHg) có thể sẽ có lợi. Điều này có thể giúp cải thiện tưới máu não khi xảy ra tình trạng tăng áp lực nội sọ, và cũng có thể có lợi trong tưới máu thận thông qua tương tác gan thận27 . o Suy gan cấp có thể gây ra suy thượng thận tương đối, nên có thể dùng steroids liều stress28 • Nếu giảm thể tích máu, dịch truyền ưa thích có thể nên là Albumin 5% • Nên duy trì thuốc tăng huyết áp và lợi tiểu lâu hơn một chút. Pulmonary Phổi • Intubation may be required in patients with worsening hepatic encephalopathy, to achieve several purposes: o Airway protection from aspiration. o Avoid hypercapnia (which could worsen ICP elevation); for intubated patients, target a low-normal PaCO2.(28417882) o Propofol sedation may reduce intracranial pressure. • For patients with deteriorating encephalopathy and worsening hepatic function, there is little role for BiPAP (given high risks of deterioration and aspiration). • Có thể phải đặt nội khí quản nếu bệnh não gan trở nên nặng hơn, để đạt được các mục tiêu sau: o Bảo vệ đường thở khỏi tình trạng hít sặc o Tránh tình trạng tăng CO2 máu (mà có thể làm nặng hơn tình trạng tăng áp lực nội sọ); ở bệnh nhân thông khí qua nội khí quản, nên đạt mục tiêu PaCO2 mức bình thường thấp. o Dùng Propofol an thần có thể giúp giảm được tình trạng tăng áp lực nội sọ • Với bệnh nhân bệnh não gan và chức năng gan trở nên tồi tệ, BiPAP sẽ trở nên kém hiệu quả (thậm chí làm tăng nguy cơ hít sặc và nặng thêm tình trạng bệnh). 27 Xem thêm bài Hepatorenal Syndrome ở đây Hepatorenal syndrome - EMCrit Project 28 Stress-dose steroids = 200mg Hydrocortisone/ 1 ngày, tương đương 50mg prednisone mỗi ngày. https://emcrit.org/pulmcrit/steroids-in-septic-shock-four-misconceptions-and-one-truth/

25. 25 Gastrointestinal Hệ tiêu hóa • Stress ulcer prophylaxis should be considered, even in non-intubated patients. • Avoid constipation, with a low threshold to initiate lactulose as the cathartic agent of choice. Nutritional support • Standard protein targets can generally be utilized (1.2-2 grams/kg IBW/day) (32058375). • Monitoring ammonia may be useful to avoid exacerbation of hyperammonemia. (28417882).For marked hyperammonemia (e.g., >150 uM/L) and high- grade encephalopathy, temporarily suspend feeding, until ammonia levels are controlled (32068578). • Sử dụng thuốc dự phòng loét dạ dày ở bệnh nhân hồi sức, ngay cả ở bệnh nhân không đặt nội khí quản. • Tránh táo bón, dùng lactulose sớm hơn, cũng như lựa chọn các thuốc hướng thần vậy. Dinh dưỡng • Mục tiêu protein bình thường (1.2-2gm/ kg IBW/ ngày) • Theo dõi Ammoniac máu có thể hữu ích để tránh tình trạng tăng NH3 máu. Khi NH3 ở mức cao (ví dụ, > 150 mMol/L) và bệnh não gan độ nặng, tạm thời ngưng cho ăn đến khi kiểm soát được nồng độ NH3. Infectious diseases Nhiễm trùng • Bacterial superinfection is a substantial problem. However, these typically occur later on during the ICU course (e.g., after >1 week). • There should be a low threshold for obtaining cultures and initiating empiric antibiotics (especially if septic shock is suspected). • Siêu nhiễm trùng luôn là vấn đề khó khăn. Tuy nhiên, nó đặc biệt xảy ra ở giai đoạn muộn trong thời gian nằm ở ICU (ví dụ, từ hơn 1 tuần trở về sau). • Nên cấy máu và dùng kháng sinh sớm hơn bình thường (đặc biệt nếu nghi ngờ có sốc nhiễm trùng, chồng lấp với sốc giãn mạch ở bối cảnh suy gan cấp). Endocrine Nội tiết Avoid hypoglycemia. • Hypoglycemia can result from the liver's inability to synthesize glucose. • Follow glucose levels regularly, especially if patients are NPO. • Don't aggressively control hyperglycemia. • Intubated patients should ideally receive nutrition, if possible (see above). • Some patients will require infusions of dextrose to prevent hypoglycemia (e.g.,D10W via peripheral line or higher concentrations via central line). Tránh hạ đường máu • Hạ đường máu xảy ra do gan mất khả năng tổng hợp glucose. • Theo dõi sát glucose máu, đặc biệt với bệnh nhân nhịn ăn (Nothing by mouth, NPO). • Không cần phải kiểm soát tình trạng tăng đường máu một cách quá kỹ lưỡng. • Bệnh nhân có nội khí quản cần được tối ưu hóa dinh dưỡng, nếu có thể. • Một vài bệnh nhân cần truyền glucose/ dextrose để tránh hạ đường máu (ví dụ, D10W qua đường truyền ngoại biên hoặc nồng độ cao hơn ở đường truyền tĩnh mạch trung tâm).

26. 26 Renal Thận • Avoid nephrotoxins. • Treat electrolyte abnormalities (especially hypokalemia or sodium abnormalities, if they seem to be contributing to encephalopathy). • Hypokalemia may increase renal ammoniagenesis, so it should be treated promptly. • Treat acute kidney injury early (defined as a creatinine rise by 0.3 mg/dL or 1.5 times baseline): o Consider empiric therapy for hepatorenal syndrome, including albumin and vasopressors (more on this here). o Early initiation of dialysis may assist in ammonia clearance, so this is recommended by the SCCM guidelines and European guidelines.(28417882, 32058375) Early renal replacement therapy may be used to target an ammonia level <100 uM/L.(32068578) Continuous renal replacement is generally preferred over intermittent dialysis, to avoid rapid electrolyte shifts which may cause fluctuations in intracranial pressure. Patients are often hyperosmolar due to the accumulation of solutes (e.g., urea), so osmotherapy with hypertonic saline may be considered to mitigate drops in tonicity that occur when initiating dialysis.(32487902) If citrate is used to prevent filter clotting, ionized calcium levels should be monitored (citrate may be poorly metabolized by the liver, leading to its accumulation and chelation of calcium). • Tránh các thuốc gây độc thận • Điều chỉnh điện giải (đặc biệt các rối loạn hạ kali máu, bất thường natri máu, nếu chúng có vẻ như là nguyên nhân gây bệnh não gan). Hạ kali máu có thể làm tăng sự sinh tạo NH3 ở thận, do đó cần phải điều trị ngay. • Điều trị tổn thương thận sớm (theo định nghĩa là tăng 0.3 mg/dL hoặc 1.5 lần so với mức nền Creatinine). o Cân nhắc trị liệu theo kinh nghiệm đối với hội chứng gan thận, bằng albumin và vận mạch29 . o Lọc máu sớm có thể thanh thải được NH3, do đó nó cũng là khuyến cáo của SCCM và của hướng dẫn của Châu-âu. Thay thế thận sớm (Renal replacement therapy, RRT) với mục tiêu NH3 < 100 uM/L. Thay thế thận liên tục (Continuous RRT, CRRT) có thể được ưa thích hơn phương thức ngắt quãng (intermittent hemodialysis, IHD), để tránh tình trạng thay đổi điện giải bất ngờ do sự di chuyển các ion qua đó tránh tình trạng thay đổi quá đột ngột áp lự nội sọ. Bệnh nhân thường có áp lực thẩm thấu máu cao do sự tích tụ các chất tan (ví dụ, Urea), nên liệu pháp điều trị thẩm thấu với muối ưu trương có thể được cân nhắc để giảm sự sụt giảm đột ngột về độ thẩm thấu trong quá trình lọc máu. Nếu lọc máu dùng kháng đông citrate, cần theo dõi nồng độ calcium máu (gan suy gây chuyển hóa citrate kém hơn, dẫn đến tích tụ nhiều hơn và do đó gắn với nhiều calcium hơn làm giảm lượng calcium đáng kể hơn so với bình thường). 29 Xem thêm ở https://emcrit.org/ibcc/hrs/

27. 27 Hematology Huyết học Empiric vitamin K Vitamin K theo kinh nghiệm • Consider 10 mg vitamin K intravenously daily for three days (to exclude vitamin K deficiency and thereby promote accurate prognostication based on INR values). • Realistically, vitamin K usually has minimal effect among patients with acute liver failure (who rarely will be vitamin K deficient). • Cân nhắc truyền tĩnh mạch 10mg vitamin K mỗi ngày trong 3 ngày (để loại bỏ tình trạng thiếu hụt vitamin K và do đó giúp giá trị INR đo được trở nên đáng tin cậy hơn). • Trong thực tế, vitamin K có ít ảnh hưởng đến bệnh nhân suy gan cấp (bởi thường bệnh nhân hiếm khi thiếu hụt vitamin K) DVT prophylaxis is generally indicated Dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) • Despite the elevated INR, patients in acute liver failure have a tendency towards coagulation (more-so than patients with chronic liver disease).(32334790) • When doubt exists (e.g., in patients with profoundly elevated INR), thromboelastography may be helpful to understand the patient's coagulation balance. If the R-time is normal or low, then DVT prophylaxis should be administered. • Dù INR tăng cao, nhưng bệnh nhân suy gan cấp có xu hướng tăng đông hơn so với bệnh nhân có bệnh gan mạn tính). • Khi nghi ngờ (ví dụ, ở bệnh nhân có tăng cao INR), cần làm xét nghiệm thromboelastography để hiểu hơn về tình trạng cân bằng đông cầm máu. Nếu R-time bình thường hoặc thấm thì nên dự phòng DVT. A void giving fresh frozen plasma (FFP), for the following reasons: Tránh dùng huyết tương tươi đông lạnh (Fresh frozen plasma, FFP), bởi các lý do sau: • Giving plasma makes it impossible to use the INR as a measurement of hepatic synthetic function. • Most patients with elevated INR aren't truly coagulopathic. • For patients with liver dysfunction who are bleeding, plasma rarely helps the bleeding (fibrinogen supplementation or platelet infusion is more likely beneficial, depending on the patient's coagulation status). • Không thể đánh giá được INR sau khi truyền FFP • Đa số các bệnh nhân có tình trạng tăng INR không phản ánh tình trạng rối loạn đông cầm máu một cách chính xác • Với bệnh nhân rối loạn chức năng gan và có chảy máu, huyết tương hiếm khi giúp cầm máu (hỗ trợ fibrinogen hoặc tiểu cầu sẽ có lợi hơn, tùy vào tình trạng đông cầm máu của bệnh nhân).

28. 28 Neurology Thần kinh The greatest life threat is often acute hepatic encephalopathy, which is frequently associated with increased intracranial pressure and herniation. This is far more dangerous than hepatic encephalopathy seen in chronic cirrhosis (which isn't associated with cerebral edema or herniation). Là nguy cơ cao nhất gây đe dọa tính mạng gây từ bệnh lý não gan cấp tính. Bệnh lý này thường gây tăng áp lực nội sọ và thoát vị. Điều này còn nguy hiểm hơn cả bệnh não gan ở các bối cảnh xơ gan mạn tính (mà không xảy ra phù não và thoát vị). Basic measures Các phương thức xử trí cơ bản • Whenever possible, avoid sedating medications that may cloud the picture or exacerbate encephalopathy. • Correct electrolyte abnormalities. • Lactulose has not been proven to reduce mortality, but it may decrease ammonia levels and remains a rational therapy (if it can be safely tolerated). • Tránh dùng thuốc an thần đến có thể vì gây lu mờ tình trạng lâm sàng của bệnh não gan. • Điều chỉnh bất thường điện giải. • Dùng lactulose không giúp giảm được tử vong về mặt chứng cứ, nhưng có thể giúp giảm nồng độ NH3, và do đó vẫn có vai trò quan trọng (nếu bệnh nhân có thể dung nạp tốt). Intracranial pressure (ICP) elevation: diagnosis Tăng áp lực nội sọ (ICP): Chẩn đoán Risk factors for ICP elevation Nguy cơ tăng áp lực nội sọ • Ammonia levels may be the strongest risk factor, as this seems to be a primary driver of cerebral edema: o >100 uM/L predicts the onset of severe hepatic encephalopathy. o >150-200 uM/L correlates with risk of herniation. (30694840) • Renal replacement therapy (more severe renal injury results in greater ammonia retention). • Hypotension requiring vasopressor support. • Younger age. • Hyperacute presentation (shorter duration from jaundice to encephalopathy). • Nồng độ NH3 là yếu tố nguy cơ liên quan nhất, bởi nó dường như là nguồn cơn gây phù não. o >100 uM/L tiên đoán cho tình trạng khởi phát bệnh não gan nặng. o >150-200 uM/L tương quan với nguy cơ thoát vị não. • RRT (vì tổn thương thận càng nặng thì càng làm ứ đọng NH3) • Tụt huyết áp cần vận mạch • Tuổi trẻ • Diễn biến tối cấp (thời gian từ lúc vàng da đến lúc xuất hiện bệnh não gan ngắn). Clinical findings that may be seen Dấu hiệu lâm sàng • The main sign of ICP elevation is severe encephalopathy. • Hypertension, bradycardia, and abnormal respiratory patterns (Cushing's Triad). • Mydriasis. (28417882) • Decerebrate posturing. • Là dấu chứng chính tình trạng tăng áp lực nội sọ là bệnh não nặng • Tăng huyết áp, mạch chậm, và bất thường nhịp thở (tam chứng Cushing) • Giãn đồng tử • Duỗi cứng mất não

29. 29 Imaging studies Hình ảnh học • CT is insensitive. However, eventually diffuse narrowing of sulci and compression and effacement of ventricles and cisterns becomes apparent.(Shutter 2019) • Optic nerve ultrasonography may be useful. • Transcranial Doppler is another option, but it requires a very high skill level. • Hình ảnh CT không nhạy. Tuy nhiên, cuôi cùng sẽ xuất hiện sự thu hẹp của các rãnh và sự đè ép não thất và bể não sẽ trở nên rõ rệt. • Siêu âm thần kinh thị có thể hữu ích30 • Siêu âm Doppler xuyên sọ cũng hữu ích nhưng cần kỹ năng cao. Invasive ICP monitoring Theo dõi ICP xâm lấn • This is controversial. It may be considered in highly selected patients who are at the greatest risk for elevated intracranial pressure. • Perhaps the most useful role might be as a prognostic tool while awaiting transplantation (cerebral perfusion pressure <40 mm for >4 hours predicts irreversible brain injury). • Còn nhiều tranh cãi. Có thể cân nhắc ở vài bệnh nhân có nguy cơ cao nhất tăng áp lực nội sọ. • Có thể là công cụ hữu ích nhất để tiên lượng trong quá trình chờ ghép gan (áp lực tưới máu não < 40mmHg trong > 4 giờ tiên lượng tình trạng tổn thương não bất hồi phục). ICP elevation: management Tăng áp lực nội sọ: Điều trị Basic interventions Cơ bản • Maintain pCO2 within a low-normal level.(28417882) • Avoid catheterization of the internal jugular veins when able; elevate the head of the bed. • Avoid fever, with a low threshold to institute definitive temperature control using an external adaptive cooling system (e.g., Arctic Sun system targeted to 36C). • Generally target a high-normal sodium level (140-145 mM). • Deep sedation with propofol (may improve ICP and also prevent seizures). • Avoid hypotension (as this may cause a profound drop in the cerebral perfusion pressure). It might be reasonable to target a somewhat higher MAP than usual to maintain an adequate cerebral perfusion pressure (e.g., >75-80 mm). If the ICP is known, the cerebral perfusion pressure (CPP) may be maintained at >60 mm. • Giữ pCO2 ở mức bình thường thấp • Tránh đặt catheter ở tĩnh mạch cảnh trong nêu có thể; nâng cao đầu giường. • Tránh để bệnh nhân sốt, sớm dùng các phương thức kiểm soát thân nhiệt để đạt mục tiêu 36 độ C. • Đặt mục tiêu điện giải với Natri ở mức 140-145 mMol/L • An thần sâu bằng Propofol (có thể giúp giảm ICP cũng như ngừa rung giật). • Tránh hạ huyết áp (bởi là nguyên nhân làm giảm tưới máu não). Việc đặt mục tiêu MAP cao hơn bình thường là hợp lý (ví dụ, > 75-80mmHg). Nếu có đo được ICP, áp lực tưới máu não (Cerebral perfusion pressure, CPP) cần đạt mức > 60mmHg. 30 https://youtu.be/HkOYuizxydA

30. 30 Management of hyperammonemia Kiểm soát tình trạng tăng NH3 máu • Hyperammonemia seems to be the primary driver of elevated intracranial pressure in acute liver failure. • Rifaximin combined with either lactulose or polyethylene glycol may help reduce ammonia absorption from the bowel (discussed further in the chapter on hepatic encephalopathy). • Renal replacement therapy may be useful to clear ammonia.(32334790, 30694840) Continuous renal replacement therapy initiation when ammonia levels are >150 uM/L may be associated with improved survival.(32068578) • Dường như tăng NH3 là nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân suy gan cấp • Rifaximin kết hợp với hoặc là lactulose hoặc là sorbitol (polyethylene glycol) có thể giúp giảm hấp thu NH3 ở ruột (thảo luận nhiều hơn ở phần bệnh não gan). • RRT có thể giúp thanh thải NH3. CRRT khi NH3 > 150 uM/L có thể giúp cải thiện tử vong. Seizure management Kiểm soát co giật • Subclinical seizure is often present in grade III-IV encephalopathy, so there should be a low threshold for obtaining video EEG. • Prophylactic antiepileptic agents are generally not recommended. However, one trial did find that prophylactic phenytoin reduced seizures and cerebral edema among patients with grade III-IV encephalopathy. Thus, seizure prophylaxis could be reasonable among patients with advanced encephalopathy, if video EEG is unavailable.(10960446) • Propofol is a preferred sedative among intubated patients, with the advantage of providing antiepileptic activity. • Tình trạng co giật không nhìn thấy được trên lâm sàng thường diễn ra ở bệnh não gan độ III-IV, nên cần theo dõi EEG sớm (hơn bình thường). • Không nên dùng các thuốc ngừa động kinh. Tuy nhiên, một nghiên cứu nhận thấy việc dùng Phenytoin gips giảm được co giật và phù não ở bệnh nhân bệnh não gan độ III-IV. Do đó, sẽ là hợp lý khi dự phòng co giật ở bệnh nhân có bệnh não gan tiến triển, nếu không theo dõi được EEG liên tục. • Propofol là thuốc an thần được ưa dùng ở bệnh nhân đặt nội khí quản do hiệu quả chống động kinh của nó.

31. 31 Pitfalls Cần nhớ • Any patient with acute hepatic failure should receive a consultation with transplant hepatology and/or a discussion with a regional liver transplant center. • Give N-acetylcysteine to all hepatic failure patients. Don't allow the infusion to stop until the patient has recovered. • Do not fail to aggressively diagnose and treat hepatorenal syndrome. Supporting the kidney function may promote ammonia clearance and thereby prevent other organ failures (e.g., hepatic encephalopathy). • Beware of acute hepatic encephalopathy and consider initiation of treatment early. • Consider video EEG for intubated patient with hepatic encephalopathy. Seizure is a common event in this context, which may exacerbate ICP elevation and promote herniation. • Bất cứ bệnh nhân suy gan cấp nào đều cần được tư vấn ghép gan với bác sĩ chuyên khoa gan và/hoặc với bác sĩ thuộc trung tâm ghép gan của khu vực. • Dùng N-acetylcysteine ở mọi bệnh nhân suy gan. Đừng ngưng truyền cho đến khi bệnh nhân cải thiện. • Đừng quên chẩn đoán và điều trị một cách quyết liệt hội chứng gan thận. Hỗ trợ chức năng thận có thể giúp loại thải ammoniac và do đó giúp phòng ngừa tình trạng suy thêm các tạng khác (ví dụ, bệnh lý gan não). • Cần phát hiện và điều trị sớm bệnh lý não gan cấp tính. • Cân nhắc sử dụng EEG theo dõi liên tục đối với bệnh nhân có bệnh não gan. Co giật là các biến cố hay gặp trong bối cảnh này mà từ đó làm tăng áp lực nội sọ, và từ đó gây thoát vị não (đưa đến tử vong).

32. 32 1. 17685471 Bernal W, Hall C, Karvellas CJ, Auzinger G, Sizer E, Wendon J. Arterial ammonia and clinical risk factors for encephalopathy and intracranial hypertension in acute liver failure. Hepatology. 2007 Dec;46(6):1844-52. doi: 10.1002/hep.21838. [PubMed] 2. 19524577 Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al; Acute Liver Failure Study Group. Intravenous N- acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology. 2009 Sep;137(3):856-64, 864.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2009.06.006 [PubMed] 3. 23325162 Singh S, Hynan LS, Lee WM; Acute Liver Failure Study Group. Improvements in hepatic serological biomarkers are associated with clinical benefit of intravenous N-acetylcysteine in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Dig Dis Sci. 2013 May;58(5):1397-402. doi: 10.1007/s10620-012- 2512-x [PubMed] 4. 28131021 Cardoso FS, Marcelino P, Bagulho L, Karvellas CJ. Acute liver failure: An up-to-date approach. J Crit Care. 2017 Jun;39:25-30. doi: 10.1016/j.jcrc.2017.01.003 [PubMed] 5. 28417882 European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; Clinical practice guidelines panel, Wendon, J; Panel members, Cordoba J, Dhawan A, Larsen FS, Manns M, Samuel D, Simpson KJ, Yaron I; EASL Governing Board representative, Bernardi M. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol. 2017 May;66(5):1047-1081. doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.003 [PubMed] 6. 30694840 Trovato FM, Rabinowich L, McPhail MJW. Update on the management of acute liver failure. Curr Opin Crit Care. 2019 Apr;25(2):157-164. doi: 10.1097/MCC.0000000000000583 [PubMed] 7. Shutter, L. A., Molyneaux, B. J. (2019). Neurocritical care. Oxford University press. 8. 31589567 de Oliveira AM, Paulino MV, Vieira APF, McKinney AM, da Rocha AJ, Dos Santos GT, Leite CDC, Godoy LFS, Lucato LT. Imaging Patterns of Toxic and Metabolic Brain Disorders. Radiographics. 2019 Oct;39(6):1672-1695. doi: 10.1148/rg.2019190016 [PubMed] 9. 31885843 Tavabie OD, Bernal W. How to manage: acute liver failure. Frontline Gastroenterol. 2020 Jan;11(1):70-74. doi: 10.1136/flgastro-2018-101105 [PubMed] 10. 31915608 Seetharam A. Intensive Care Management of Acute Liver Failure: Considerations While Awaiting Liver Transplantation. J Clin Transl Hepatol. 2019 Dec 28;7(4):384-391. doi: 10.14218/JCTH.2019.00032 [PubMed] 11. 31394283 Fernández J, Angeli P, Trebicka J, et al. Efficacy of Albumin Treatment for Patients with Cirrhosis and Infections Unrelated to Spontaneous Bacterial Peritonitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Apr;18(4):963-973.e14. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.055 [PubMed] 12. 32058375 Nanchal R, Subramanian R, Karvellas CJ, et al. Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU: Cardiovascular, Endocrine, Hematologic, Pulmonary and Renal Considerations: Executive Summary. Crit Care Med. 2020 Mar;48(3):415-419. doi: 10.1097/CCM.0000000000004193 [PubMed] 13. 32334790 Rifaie N, Saner FH. Critical care management in patients with acute liver failure. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020 Mar;34(1):89-99. doi: 10.1016/j.bpa.2020.01.004 [PubMed] 14. 32487902 Maas MB. Critical Medical Illness and the Nervous System. Continuum (Minneap Minn). 2020 Jun;26(3):675-694. doi: 10.1212/CON.0000000000000869 [PubMed] 15. 33205036 Zaccherini G, Weiss E, Moreau R. Acute-on-chronic liver failure: Definitions, pathophysiology and principles of treatment. JHEP Rep. 2020 Sep 2;3(1):100176. doi: 10.1016/j.jhepr.2020.100176 [PubMed]

33. 33 Acute Liver Failure – Suy gan cấp (2022) Niraj J. Shah; Amor Royer; Savio John. Last Update: July 18, 2022. Authors Niraj J. Shah 1; Amor Royer 2; Savio John 3. Affiliations 1 University of Mississippi Medical Center 2 University of Mississippi Medical Center 3 SUNY Upstate Medical University Question 1. A 65-year-old man with alcohol use disorder presents with altered mental status. Examination demonstrates severe cognitive deficits and a flapping tremor. After a workup, he is admitted for liver failure, and an antibiotic is being considered as part of the treatment. Which antibiotic is most likely to be initiated in the patient? A. Vancomycin B. Erythromycin C. Neomycin D. Trimethoprim-Sulfamethoxazole Question 2. A 17-year-old patient is brought to emergency department obtunded and jaundiced. No history is available. Laboratories show total bilirubin: 7.7 mg/dL, direct bilirubin: 4.3 mg/dL, aspartate aminotransferase (AST): 1378 U/L, alanine aminotransferase (ALT): 1026 U/L, alkaline phosphatase: 125 U/L, INR: 3.4, and Albumin 3.8g/dL. Which of the following tests is initially indicated? A. Acetaminophen level B. Hepatitis C antibody C. Magnetic resonance cholangiopancreatography D. Liver biopsy Answers on the next page.

34. 34 Teaching Points. Q1 • Hepatic encephalopathy treatment, in part, is aimed at manipulating the intestinal milieu. • Neomycin is an aminoglycoside that is used orally to reduce bowel flora. • It can be used before bowel surgery or to reduce ammonia production in patients with hepatic encephalopathy. • Neomycin is not given parenterally as it is ototoxic and nephrotoxic. Teaching Points. Q2 • The patient has a hepatocellular pattern of jaundice indicating viral, autoimmune, abnormal deposition disease, or toxic disease. • This is evidenced by elevation of the transaminases with normal to slight elevation of alkaline phosphatase. • Acetaminophen is the most common toxic cause. • Liver biopsy may be needed if laboratories do not yield a diagnosis.

35. 35 Acute liver failure is defined as severe acute liver injury for fewer than twenty-six weeks duration with encephalopathy and impaired synthetic function (INR of 1.5 or higher) in a patient without cirrhosis or preexisting liver disease. This activity reviews the etiology, evaluation, and management of acute liver failure. In addition, this activity highlights the role of the interprofessional team in caring for patients with acute liver failure. Suy gan cấp được định nghĩa như là một tình trạng tổn thương gan cấp tính trong khoảng thời gian dưới hai-mươi-sáu tuần kèm bệnh lý não và có thay đổi khả năng tổng hợp của gan (thể hiện ở INR ≥ 1.5) ở bệnh nhân không có xơ gan hoặc bệnh lý gan nào trước đợt bệnh này. Bài viết này nhằm ôn lại bệnh nguyên, đánh giá và điều trị một tình trạng suy gan cấp. Ngoài ra, hoạt động này cũng nhấn mạnh vai trò quan trọng của những nhóm điều trị mà có các thành viên hỗn hợp từ nhiều chuyên ngành đôi vưới việc chăm sóc một bệnh nhân suy gan cấp (ALF). Objective - Mục tiêu • Describe the etiology of acute liver failure and cite the most common causes. • Review how a patient with acute liver failure might present. • Outline how to evaluate a patient for acute liver failure. • Explain why the management of acute liver failure should involve a well- integrated interprofessional team. • Liệt kê các bệnh nguyên của ALF, đặc biệt các nguyên nhân phổ biến nhất. • Mô tả lại cách mà ALF xảy ra trên một bệnh nhân. • Liệt kê các điểm giúp đánh giá một bệnh nhân có ALF. • Giải thích về lợi ích khi việc điều trị ALF được thực hiện bởi một đội ngũ nhân viên y tế đa chuyên ngành. Introduction - Giới thiệu Acute liver failure (ALF) is a rare and often heterogeneous presentation of severe liver dysfunction in a patient with otherwise no preexisting liver disease. Though it has high morbidity and mortality, its overall survival has improved through intensive care management and emergency liver transplantation advancements.[1][2][3] A high index of suspicion, early referral to a specialist liver transplantation center, and adequate supportive management remain the cornerstone for the management of ALF. Future better understanding and knowledge of the pathophysiology of liver injury and management of multi-organ failure will help improve outcomes. Suy gan cấp tính (ALF) là tình trạng hiếm gặp, và các rôi loạn chức năng gan nặng thường biểu hiện đa dạng ở một bệnh nhân mà trước đó không có bệnh lý gan. Dù tỉ lệ tử vong cao, nhưng tỉ lệ sống sót (tính) chung đã cải thiện khá nhiều nhờ những tiến bộ trong mảng điều trị hồi sức lẫn việc ghép gan cấp cứu. Khi nghi ngờ khả năng cao bệnh nhân mắc ALF, việc chuyển sớm đến trung tâm có bác sĩ chuyên khoa gan cũng như điều trị hỗ trợ phù hợp hiện vẫn là điểm mấu chốt trong việc tiếp cận và điều trị ALF. Nhân viên y tế khi có hiểu biết sâu hơn về sinh lý bệnh học của tổn thương gan và nắm được kiến thức của điều trị suy đa cơ quan sẽ giúp cải thiện được kết cục cuối cùng của bệnh nhân có bệnh lý này. ALF is defined as the development of severe acute liver injury with encephalopathy and impaired synthetic function (INR of 1.5 or higher) in a patient without cirrhosis or preexisting liver disease and with an illness of fewer than 26 weeks duration.[4][5] Suy gan cấp được định nghĩa như là một tình trạng tổn thương gan cấp tính trong khoảng thời gian dưới hai-mươi-sáu tuần kèm bệnh lý não và có thay đổi khả năng tổng hợp của gan (thể hiện ở INR >= 1.5) ở bệnh nhân không có xơ gan hoặc bệnh lý gan nào trước đợt bệnh này.

36. 36 Etiology - Bệnh nguyên An extensive workup for the etiology of ALF is recommended, as this guides directed therapy and helps determine the outcome. Có nhiều xét nghiệm để tìm kiếm bệnh nguyên ALF, và chính chúng cũng giúp định hướng điều trị và qua đó quyết định được kết cục của người bệnh. Viral hepatitis and drug-induced hepatitis are the 2 most common causes of ALF worldwide. Other causes include hypoxia-induced liver injury, acute Budd-Chiari syndrome, veno-occlusive disease, Wilson disease, mushroom ingestion, sepsis, autoimmune hepatitis, acute fatty liver of pregnancy, HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet) syndrome, heatstroke, and malignant infiltration (with metastasis from breast cancer, small cell lung cancer, and lymphoma) of the liver.[6][7] Viêm gan do virus và viêm gan do thuốc là hai nguyên nhân phổ biến nhất gây ALF tính trên toàn cầu. Các nguyên nhân khác như tổn thương gan do thiếu máu, hội chứng Budd-Chiari cấp tính, bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch, bệnh Wilson, ăn phải nấm độc, sepsis, viêm gan tự miễn, gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ, hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu), sốc nhiệt, thâm nhiễm các tính vào gan (ví dụ, từ di căn bởi ung thư vú, ung thư tế bảo nhỏ ở phổi, u lympho). Drug-induced hepatitis accounts for almost half the cases of ALF in the United States, of which acetaminophen is the most common cause. Acetaminophen toxicity is dose-dependent. Drug-induced hepatotoxicity could be idiosyncratic, but this is usually rare. Unintentional ingestion of acetaminophen- induced hepatoxicity leading to liver failure is more common in patients with concomitant alcohol abuse and malnourishment.[8] Viêm gan do thuốc chiếm phân nửa trường hợp ALF ở Hoa-kỳ, trong đó hay gặp nhất là Acetaminophen. Ngộ độc chất này thuộc loại phụ thuộc liều. Nhiễm độc gan do thuốc cũng có thể đến từ điều trị, nhưng hiếm khi xảy ra. Ngộ độc gan do thuốc bởi uống nhầm thuốc (loại, liều lượng) đưa đến suy gan là nguyên nhân thường gặp ở những bệnh nhân có tình trạng lạm dụng rượu và suy dưỡng. Hepatitis A and E are the leading causes of liver failure, most of which are reported from developing countries. Hepatitis B infection could cause liver failure from both acute infections, as well as, from reactivation of hepatitis B following initiation of immunosuppressive therapy. Co-infection with both hepatitis B and C could lead to ALF, although it is rarely seen with hepatitis C alone. Other viral etiologies of ALF include herpes simplex virus, cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Parvoviruses, adenovirus, and varicella-zoster virus. Viêm gan A và E là hai nguyên nhân dẫn đầu đưa đến suy gan, đa phần được thống kê và báo cáo từ các nước đang phát triển. Nhiễm viêm gan B gây suy gan có thể từ đợt cấp, hoặc từ sự tái xuất hiện trên một nền trước đó đã mắc viêm gan B nhưng nay bắt đầu điều trị các phương thức gây ức chế miễn dịch. Đồng nhiễm viêm gan B và C có thể gây ALF, dù tình trạng ALF này hiếm gặp khi nhiễm chỉ viêm gan C. Các virus khác cũng là bệnh nguyên của ALF gồm herpes simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Paroviruses, adenovirus, và varicella-zoster virus (VZV).

37. 37 Epidemiology - Dịch tễ The etiology and the incidence of ALF vary in developed countries as compared to developing countries. Hepatitis A, B, and E are the leading causes of ALF worldwide and are mostly seen in the developing countries compared to drug- induced liver injury in developed countries.[9] A recent review of the epidemiology of ALF over the past 50 years reveals the relative incidence of ALF secondary to hepatitis A and B to have declined, while that of acetaminophen to have increased, mainly in the United States and Western Europe. Tần suất mắc mới ALF thay đổi ở các nước đã phát triển so với đang phát triển. Viêm gan A, B và E là nguyên nhân nhiều nhất gây ALF tính trên toàn thế giới và đa phần xảy ra ở các nước đang phát triển, trong khi tổn thương gan do thuốc hay gặp hơn ở nước đã phát triển. Các nghiên cứu dịch tễ ALF trong 50 năm qua phát hiện rằng tỉ lệ mắc tương đối của ALF thứ phát sau viêm gan A B có chiều hướng giảm, trong khi ALF thứ phát sau (ngộ độc) Acetaminophen lại tăng, đặc biệt ở Hoa-kỳ và Tây-âu. Pathophysiology - Sinh lý bệnh học The pathophysiology depends on the etiology of the ALF. Most cases of ALF (except acute fatty liver of pregnancy and Reye syndrome) will have massive hepatocyte necrosis and/or apoptosis leading to liver failure. Hepatocyte necrosis occurs due to ATP depletion causing cellular swelling and cell membrane disruption. The pathophysiology of cerebral edema and hepatic encephalopathy is seen in ALF is multi- factorial and includes altered blood-brain barrier (BBB) secondary to inflammatory mediators leading to microglial activation, accumulation of glutamine secondary to ammonia crossing the BBB and subsequent oxidative stress leading to depletion of adenosine triphosphate (ATP) and guanosine triphosphate (GTP). This ultimately leads to astrocyte swelling and cerebral edema. Sinh lý bệnh học tùy vào bệnh nguyên gây ALF. Đa số các trường hợp ALF (ngoại trừ gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ và Hội chứng Reye) sẽ có tình trạng hoại tử lượng lớn tế bào gan và/hoặc chết tế bào đưa đến suy gan. Hoại tử tế bào gan xảy ra do sự thiếu hụt ATP bởi tế bào bị sưng phù, màng tế bào vỡ. Sinh lý bệnh học của tình trạng phù não và bệnh não gan trong ALF được cấu thành từ nhiều yếu tố, gồm thay đổi (cấu trúc, độ lành lặn) của hàng rào máu não (BBB) thứ phát sau sự ảnh hưởng của các chất trung gian viêm đưa đến kích hoạt các microglia31 , sự tích tụ của glutamine thứ phát sau khi ammoniac đi qua BBB và sự rối loạn tình trạng oxy hóa bình thường32 và làm cạn kiệt lượng ATP, GTP. Điều này cuối cùng đưa đến sự trương phình của các tế bào thần kinh đệm hình sao (Astrocytes)33 và phù não. 31 Microglia are a type of neuroglia (glial cell - tế bào thần kinh đệm) located throughout the brain and spinal cord. Microglia account for about 7% of cells found within the brain. As the resident macrophage cells, they act as the first and main form of active immune defense in the central nervous system (CNS). https://en.wikipedia.org/wiki/Microglia 32 Oxidative stress reflects an imbalance between the systemic manifestation of reactive oxygen species and a biological system's ability to readily detoxify the reactive intermediates or to repair the resulting damage. Disturbances in the normal redox state of cells can cause toxic effects through the production of peroxides and free radicals that damage all components of the cell, including proteins, lipids, and DNA. https://en.wikipedia.org/wiki/Oxidative_stress 33 Astrocytes (from Ancient Greek ἄστρον, ástron, "star" + κύτος, kútos, "cavity", "cell"), also known collectively as astroglia, are characteristic star-shaped glial cells in the brain and spinal cord. https://en.wikipedia.org/wiki/Astrocyte

38. 38 Histopathology - Mô bệnh học Only if the clinical interpretation through history, examination, laboratory, and imaging modalities are inconclusive, a transjugular liver biopsy could be performed to ascertain the specific etiology of the ALF. Nếu chỉ với diễn giải lâm sàng thông qua bệnh sử, tiền căn, thăm khám, xét nghiệm và hình ảnh học, vẫn không đủ để đưa ra được một chẩn đoán vững chắc, thì có thể làm thêm sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh trong để chắc chắn được các nguyên nhân đặc biệt của ALF. Any viral hepatitis would show inflammatory cells (neutrophils and lymphocytes), along with hepatic necrosis (especially in herpes simplex hepatitis). The histology is specifically helpful in infiltrative conditions like malignancies and lymphomas. Therefore, special stains for hepatitis B, CMV, EBV, adenovirus hepatitis, and herpes simplex, along with immune- histopathological stains, could be considered. Bất cứ tình trạng viêm gan do virus nào cũng đều gây viêm tế bào (bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho), kèm với tình trạng hoại tử gan (đặc biệt là viêm gan do herpes simplex). Mô học sẽ đặc biệt có ích với các trường hợp lẫn lộn như các loại ung thư và u lympho. Do đó, có thể cân nhắc chỉ định các xét nghiệm (nhuộm) đặc hiệu để tìm viêm gan B, CMV, EBV, viêm gan do adenovirus và herpes simplex cùng với nhuộm mô bệnh lý miễn dịch. History and Physical - Bệnh sử và Khám lâm sàng A comprehensive history helps to delineate possible etiologies. For example, the following information could be obtained from the patient's chart, the patient, or the family: Hỏi bệnh sử, tiền căn đủ sẽ giúp loại trừ bớt một vài nguyên nhân. Ví dụ, có thể hỏi bệnh nhân và thân nhân các vấn đề sau: • Any history of hepatic disease or hepatic decompensation • Any concomitant relevant chronic health conditions • The timeline of symptoms with which the patient has presented. This is particularly important in patients with acetaminophen toxicity. • Toxic habits or high-risk behavior • Any recent medications or recent ingestion of hepatotoxins, including herbal products • Family history: always ask for Wilson disease and thrombotic disorders. • Any recent surgeries where anesthetic agents could be implicated as the possible etiology of the ALF. • Bất cứ bệnh sử, tiền căn nào liên quan đến bệnh lý gan hoặc tình trạng mất bù gan. • Bất cứ tình trạng đồng mắc mạn tính nào. • Diễn biến trình tự các triệu chứng có ở bệnh nhân. Điều này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân ngộ độc Acetaminophen. • Các thói quen làm dụng chất hoặc các hành vi tiềm ẩn nhiều rủi ro liên quan. • Bất kỳ thuốc nào đang dùng gây độc gan, gồm cả các loại thuốc lá, tự chế. • Bệnh sử gia đình: hỏi về bệnh Wilson và các rối loạn đông máu. • Bất cứ cuộc phẫu thuật nào có sử dụng chất an thần cũng có thể là bệnh nguyên tiềm năng gây ALF. Physical exam findings of hypotension, altered mental status, fever (with infectious etiology), right upper quadrant discomfort, pain, and tenderness with nausea and features of jaundice and fluid overload may be included. Khám lâm sàng có tụt huyết áp, thay đổi tri giác, sốt (liên quan nhiễm khuẩn), vùng phần trên phải bụng cảm thấy hó chịu, đau hoặc ấn vào đau kèm buồn nôn và các đặc điểm của vàng da, quá tải dịch.

39. 39 Evaluation - Đánh giá Prolonged INR greater than or equal to 1.5, often elevated bilirubin and aminotransferases, thrombocytopenia, with anemia, hypoglycemia, elevated ammonia and features of acute renal injury (with elevated serum creatinine), and dyselectrolytemia (hypokalemia, hypophosphatemia) is common. INR kéo dài bằng hoặc hơn 1.5, thường tăng Bilirubin và Aminotransferases, giảm tiểu cầu, thiêu máu, hạ đường máu, tăng NH3 và các dấu hiệu của tổn thương thận (tăng creatinine máu), và rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ phospho máu) cũng thường gặp. Imaging of the abdomen, pelvis, brain, and chest should be considered. Abdominal imaging to determine the presence of cirrhosis, features of portal hypertension, hepatocellular carcinoma, vascular thrombosis, lymph nodes, and spleen is vital. Abdominal sonogram with Doppler could be considered in patients with concomitant renal injury and vascular thrombosis. Brain imaging (CT or an MRI) is helpful to rule out organic etiology of altered mental status while chest imaging will help rule out pulmonary edema or pneumonia. Xem xét chụp phim của bụng, chậu, não và ngực. Hình ảnh học bụng giúp thấy được tình trạng xơ gan, tăng áp cửa, carcinoma tế bào gan (Hepatocellular carcinoma, HCC), huyết khối tĩnh mạch, hạch lympho, và lách. Siêu âm Doppler ổ bụng có thể cân nhắc ở bệnh nhân có tổn thương thận và thuyên tắc tĩnh mạch kèm theo. Hình ảnh học não (CT hoặc MRI) hữu ích để loại trừ các bệnh nguyên là các sinh vật sống (như sán) gây ra tình trạng rối loạn tri giác, trong khi hình ảnh ngực giúp loại trừ phù phổi hoặc viêm phổi.

40. 40 Treatment/ Management - Điều trị The management of ALF consists of supportive care, prevention, and management of complications, specific treatment when the exact etiology is known, and determination of prognosis and the need for liver support including possible liver transplantation.[10][11][12] All patients should be hospitalized, preferably at a center which has facilities and expertise for a liver transplant. Gồm hỗ trợ, phòng ngừa, và kiểm soát biến chứng, điều trị đặc hiệu khi biết rõ bệnh nguyên, và tiên lượng sẽ hữu ích để hỗ trợ gan bao gồm kế hoạch ghép gan. Các bệnh nhân phải được nhập viện, và nên ở các trung tâm có đủ điều kiện để ghép gan. Support and Preventive Care - Điều trị hỗ trợ 1. Access hemodynamic stability and the need for intravenous fluids and maintenance of acid-base levels and normal electrolytes. Vasopressors are indicated to maintain a mean arterial pressure of 75 mm Hg or higher to ensure adequate renal and cerebral perfusion. 2. Monitor hematocrit for any bleeding, as the patients have coagulopathy and poor platelet functions. Blood products of platelets and fresh frozen plasma for coagulopathy is only indicated in patients with active bleeding or before an invasive procedure. Patients should be empirically started on proton pump inhibitors for prophylaxis of gastrointestinal bleed. 3. Consider a fever workup including blood and urine cultures and start empirical antibiotics when required. 4. Monitor hepatic encephalopathy and protect airway (aspiration risk) should the patient show signs of worsening encephalopathy. These patients should be intubated and should be on a protocol to avoid cerebral edema. 5. Adequate nutrition with 1.0 to 1.5 gm of protein per kilogram per day should be administered. 6. Monitor for hypoglycemia and maintain blood glucose between 160 to 200. 7. Discontinue all home medications except the ones we identify essential to continue. 1. Ổn định huyết động, bù dịch tĩnh mạch và giữ cân bằng kiểm toan, điện giải. Dùng vận m ạch để giữ được huyết áp động mạch trung bình mức từ 75mmHg trở lên, để đảm bảo đủ tưới máu thận và não. 2. Theo dõi Hematocrit để phát hiện bất cứ tình tạng xuất huyết nào, bởi bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu cũng như chức năng tiểu cầu đang suy giảm. Sản phẩm máu như tiểu cầu, huyết tương tươi nên sử dụng chỉ khi bệnh nhân đang có chảy máu hoặc khi cần làm các thủ thuật xâm lấn. Bệnh nhân cần được dùng PPI để ngừa chảy máu dạ dày ruột. 3. Khi có sốt, cần cấy máu, nước tiểu và dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay nếu cần. 4. Theo dõi tình trạng não gan và bảo vệ đường thở (tránh nguy cơ hít sặc) khi bệnh lý não gan nặng thêm. Ở ác bệnh nhân này, nên đặt nội khí quản theo protocol chuẩn để tránh phù não. 5. Cung cấp đủ dinh dưỡng, từ 1.0 đến 1.5 gm protein/ 1 kg cân nặng/ 1 ngày. 6. Theo dõi đường máu và giữ Glucose máu ở mức 160 - 200 mg/dL. 7. Ngưng các thuốc đang dùng ở nhà trừ những thuốc thực sự cần.

41. 41 Specific Treatment (Rx) when the Exact Etiology is Known Điều trị đặc hiệu theo đúng bệnh nguyên đã xác định được For patients with known or suspected acetaminophen- induced ALF, activated charcoal (if presented within 4 hours of ingestion) and prompt administration of N- acetyl cysteine (NAC) is indicated. Rising serum aminotransferases or falling serum aminotransferases along with progressively worsening coagulopathy indicates hepatic necrosis and progression of ALF with likely need for liver transplantation. NAC is also indicated for patients with ALF due to other causes except perhaps ischemic hepatitis and is particularly useful in those with early grades of encephalopathy. Với bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã rõ là ALF do ngộ độc Acetaminophen, dùng than hoạt (nếu đến trong vòng 4 giờ tính từ khi ngộ độc) và dùng ngay N-acetyl cystein (NAC). Tăng hoặc giảm men gan kèm với rôi loạn đông máu nặng lên đều gợi ý tình tạng hoại tử tế bào gan và diễn tiến đến ALF mà có thể phải cần ghép gan. NAC cũng được dùng ở các bệnh nhân ALF bởi nugyene nhân khác, có lẽ chỉ ngoại trừ viêm gan do thiếu máu và, đặc biệt hữu ích ở giai đoạn bệnh lý não (gan) giai đoạn sớm. Patients with hepatitis A and E associated ALF should receive supportive care as no specific anti-virals are known to be effective. Patients with acute or reactivation of hepatitis B should receive nucleus(t)ide analogs. Patients with suspected autoimmune hepatitis may benefit from intravenous methylprednisolone at a dose of 60 mg/day. In patients with suspected Amanita phalloides poisoning, gastric lavage, activated charcoal, and intravenous penicillin G at a dose of 1 g/kg/day may be administered. Bệnh nhân viêm gan A và E rồi ALF nên điều trị hỗ trợ bởi không có thuốc kháng virus nào được biết là có hiệu quả. Bệnh nhân có đợt bùng phát của viêm gan B cần được dùng thuốc giả nucleotides (Nucleus(t)ide analogs). Ở bệnh nhân nghi ngờ viêm gan tự miễn có thể hưởng lợi từ việc tiêm Methylprednisolone 60mg/ ngày. Ở bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc Amanita phalloides (từ nấm độc), thì rửa dạ dày, uống than hoạt, truyền tĩnh mạch Penicillin G 1gm/kg/ngày. Patients with identifiable Wilson disease or known hepatic vein thrombosis as the etiology for ALF should be considered for a liver transplant. Those with Budd-Chiari syndrome should be considered for TIPS placement as well as anticoagulation therapy. Bệnh nhân có bệnh Wilson hoặc thuyên tắc tĩnh mạch gan gây ra ALF nên được ghép gan. Hội chứng Budd-Chiari cần đặt TIPS và các trị liệu chống đông. Patients with herpes hepatitis or varicella zoster- related ALF should receive acyclovir (5 to 10 mg/kg IV every 8 hours). Patients with hepatitis due to Cytomegalovirus should be given intravenous ganciclovir at a dose of 5 mg/kg every 12 hours. Bệnh nhân ALF do viêm gan herpes hoặc varicella zoster cần dùng acyclovir (5 đến 10mg/kg IV mỗi 8 giờ). Bệnh nhân viêm gan do Cytomegalovirus cần truyền tĩnh mạch Ganciclovir ở liều 5 mg/kg mỗi 12 giờ. In pregnant patients with ALF likely secondary to the acute fatty liver of pregnancy or HELLP syndrome, prompt delivery of the fetus is recommended. Also, should the ALF does not resolve, we should again consider possible liver transplantation. Bệnh nhân mang thai mắc ALF thứ phát sau gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ hoặc bởi hội chứng HELLP, cần chấm dứt thai kỳ. Và nếu ALF vẫn không cải thiện thì cân nhắc ghép gan.

2023. Suy gan cấp - Acute Liver Failure.pdf

Esté a ler uma amostra.

Confira estes a seguir

2023. Suy gan cấp - Acute Liver Failure.pdf

Mais Conteúdo rRelacionado

Semelhante a 2023. Suy gan cấp - Acute Liver Failure.pdf (20)

Mais de Thanh-Liêm Nguyễn-Đức (20)

Mais recentes (20)