Demande de permis de construire d'Eiffage - formulaire cerfa

1. Liberd • Égalil' • FraterniU
RÉPUBtQVE FRANCMSE
MINISTERE CUARGÉ.
DE I.•CRBA.MS.ME
Demande de
Permis d'aménager
comprenant ou non des constructions et/ou des démolitions
Permis de construire
comprenant ou non des démolitions
du .1éI déryiQ
PC ou PA Dpt
1119
cerfa
NO 13409*09
N de dossier
• Vous réalisez un aménagement (lotissementt camping. aire de
stationnement. parc d'attraction, terrain de sports ou loisirs.
• Vous réalisez une nouvelle construction.
• Vous effectuez des travaux sur une construction existante.
• Votre prolet comprend des démolitions.
• Votre proiet nécessite une autorisation d'exploitatlon commerciaFe-
Pour savoir précisément quelle(s) formalité(s) est soumis votre
pro;et. vous pouvez vous reporter å la notice explicative ou vous
renseigner auprés de la mairie du lieu de votre prolet ou vous rendre
sur ie service en ligne Assistance aux demandes d'autorisations
d•urbanisme (ADAU) disponible sur www.service-public.fr
Commune Année
La présente demande a été reque ä la mairie
Cachet de la malfle et signature (fu receveur •
Dossier transmis :
å des Bäuments de France
au Orecteur du Parc National
au Secrétanat de la Commjsseon Departemen!ale d'Aménagement Commercial
au Secrétanat de la commisston Nauonale d'Aménagement Commercial..
Vous étes un particulier
Nom
Date et lieu de naissance
Date
Département
Vous étes une personne morale
Madameß
Commune
pays
Monsieujro
Dénomination .EIFFAGE IMMOBILIER CENTRE EST
prénom
Raison sociale EIFFAGE IMMOBILIER
NO SIRET • 3 1 7 9 5 9 9- 8 9 -0 0 0 5 2 Type de société (SA, SCI,...) :Société par actions simplifiée.
Madame Ü Monsieura
Représentant de la personne morale .
Nom •Adnane
Adresse : Numéro : 3 Voie
Lieu-dit
Code postal: 6 9 0 0 2_ BP
Téléphone : —0-—4 -7—-8 6 0 15
Adresse électronique
Si le demandeur habite llétranger : Pays .
rue Hrant Dink
Localité .
Cedex
15
: EL QOTNI
LYON
indiquez l'indicatif pout le pays étranger .
Division territoriale
Si vous souhaitez que les réponses de l'administration (autres que les décisions) soient adressées une autre personne, veuillez
préciser son nom et ses coordonnées :
Nom •
OU raison sociale
Adresse : Numéro
Lieu-dit
Code postal .
Voie
Madame Ü Monsieur
Localité
Si cette personne habite l'étranger .
. pays •
Téléphone :
Adresse électronique
personne morale
Division territoriale
indiquez l'indicatif pour le pays étranger
I Vous pouvez déposer une dernande s' vous étes dans up des quatre cas swvants vous étes propriétalre du terran ou manaataire du au des propriéta,res vous avez I'autoosatlon du ou des
prop(létaires . vous étes co•lndiwsatre du terran en '.ndtvslan ou son mardatate : vous ave,' quahté pour bénétlcler de {expropriation du pour cause (i'utyllt.é pubtique
2 jar ptlS bonne note que ces Informations dovent étre communiquées avec I'accord de personne concernée

2. 2119
Transmission par vole électronique :
J'accepte de recevoir å l'adresse électronique communiquée Ies réponses de Itadministration et notamment par lettre recommandée
électronique ou par un autre procédé électronique équivarent les documents habituellement notifiés par lettre recommandée avec accusé de
réception.
3.1 - Localisation du (ou des) terrain(s)
Les informations et plans (voir liste des piéces joindre) que vous fournissez doivent permettre Itadministration de localiser
précisément Ie (ou les) terrain(s) concerné(s) par votre projet.
Le terrain est constitué de Fensemble des parcelles cadastrales d'un seul tenant appartenant å un meme propriétaire.
Adresse du (ou des) terrain(s)
30
Numéro
Lieu-dit
Voie : rue des docteurs Cordier
Localité : LYON
Code postal : 6 9 0 0 9
Références cadastrales3 : (si votre projet porte sur plusieurs parcelles cadastralest veuillez renseigner la fiche complémentaire page 10).
Préfixe Section Numéro
Superficie de ia parcelle cadastrale (en m2) : 5880
3.2 Situation juridique du terrain (ces données, qui sont facultatives, peuvent toutefois vous permettre de taire vatoir des droits construire ou
de bénéficier d'impositions ptus favorables)
Étes-vous titulaire d'un certificat d'urbanisme pour ce terrain ?
Le terrain est-il situé dans un lotissement ?
Le terrain est-il situé dans une Zone d'Aménagement Concertée (Z.A.C.) ?
Le terrain fait.il partie d'un remembrement urbain (Association Fonciére Urbain) ?
Le terrain est-il situé dans un périmétre ayant fait Itobjet d'une convention de Projet
Urbain Partenariaf (P.U.P) ?
Le projet est.il situé dans le périmétre d'une Opération d'lntérét National (0.1.N) ?
Oui C]
Oui Ü
Oui
Non
Non
Non
Non
Je ne sais pas@
Je ne sais
Je ne sais pas
Je ne sais paEJ••
Je ne sais pas.a.•
Je ne sais pas•Q
Si votre terrain est concerné par l'un des cas ci-dessus, veuillez préciser, si vous les connaissez, les dates de décision ou d'auto:
risation, les numéros et les dénominations
4.1 Nature des travaux, installations ou aménagements envisagés (cochez la ou les cases correspondantes) Quel que soit le
secteur de la commune
Lotissement
Remembrement réalisé par une association fonciére urbaine libre
Terrain de camping
Parc résidentiel de loisirs ou village de vacances
Aménagement d'un terrain pour la pratique de sports ou de loisirs motorisés
Aménagement d'un parc d'attraction ou d'une aire de jeux et de sports
Aménagement d'un golf
Aires de stationnement ouvertes au public, dépöts de véhicules et garages collectifs de caravanes ou de résidences mobiles
de loisirs
o Contenance (nombre d'unités)
Travaux d'affouillements ou dlexhaussements du sol
o Superficie en m2 •
0 Profondeur (pour les affouillements)
o Hauteur (pour ges exhaussements)
Aménagement d'un terrain pour au moins 2 résidences démontables, créant une surface de plancher totate supérieure
40 m2, constituant l'habitat permanent de teurs utilisateurs
Ü Aménagement d'une aire d'accueii ou d'un terrain familial des gens du voyage recevant plus de deux résidences mobiles
Dans les secteurs protégés
Aménagement situé dans un espace remarquable ou milieu du littoral identifié dans un document d'urbanisme comme devant
étre protégé3
Ü Chemin piétonnier ou objet mobilier destiné Itaccueil ou å Ilinforrnation du public, lorsqutils sont nécessaires å la gestion ou
l'ouverture au public de ces espaces ou milieux
Aménagement nécessaire l'exercice des activités agricoles, de péche et de culture marine ou lacustres, conchyiicoles, pastorales et
forestiéres
Aménagement situé dans (e périmétre d'un site patrimonial remarquable ou dans les abords des monunlents historiques3
O Création d'une voie
O Travaux ayant pour effet de modifier tes caractéristiques dune vole existante
Ü Création d'un espace public
Aménagement situé dans un site classé ou une réserve naturelle•
Création d'un espace public
3 En cas de beso.•n. vous pouvez voUs renseigner auprés de 'a maime

3. 3119
Courte description de votre projet ou de vos travaux
Superficie du (ou des) terrain(s) å aménager (en m2)
Si les travaux sont réatisés par tranches, veuillez en préciser le nombre et leur contenu
4.2 - remplir pour une demande concernant un lotissement
Nombre maximum de lots projetés
Surface de plancher maximafe envisagée (en m2) •
Comment la constructibilité globale sera-t-elle répartie ?
Par application du coefficient d'occupation du sol (COS) å chaque lot
Conformément aux plans ou tableaux joints å la présente demande
La constructibitité sera déterminée å la vente (ou la location) de chaque lot. Dans ce cas, le lotisseur devra foumir un certificat
aux constructeurs.
Le projet fait-il l'objet dune demande de travaux définition différés ?
Si oui, quelle garantie sera utilisée ?
Consignation en compte bloquéÜ ou Garantie financiére d'achévement des travaux Ü
Le projet fait-il liobjet d'une demande de vente ou location de lots par anticipation ?
Oui Ü
OuiÜ Non Ü
4.3 - Å remplir pour l'aménagement d'un camping ou d'un autre terrain aménagé en vue de l'hébergement touristique
Nombre maximum d'emplacements réservés aux tentes, caravanes ou résidences mobiles de foisirs .
Nombre maximal de personnes accuei(lies
Implantation dlhabitations légéres de foisirs (HLL)
Nombre d'empfacements réservés aux HLL
Surface de plancher prévue, réservée aux HLL (m2)
Lorsque le terrain est destiné une exploitation saisonniére, veuiilez préciser fa (ou les) période(s) d'exploitation
Agrandissement ou réaménagement d'une structure existante ?
Si oui. joindre un plan indiquant l'état actuel et les aménagements
Oui Ü Non Ü

4. 4119
remp pour
5.1 - Architecte
Vous avez eu recours å un architecte4: Oui@ Non C]
Si oui, voUs devez compléter les informations ci-dessous
DASSONVILLE
Nom de l'architecte Prénom
LYON
Antoine
5
Numéro
Lieu-dit
Code postal: 6 9 0 0 9
Voie •quai Jayr
Localité
Cedex
N' récépissé déclaration å l'ordre des architectes : S05913
Conseil Régional de •622
Téléphone: 0 4 7 8 9 3 0 2 9 4 ou Tétécopie
Adresse électronique
DASSONVILLE & DAL I
SANL d' architecture
5 Quai H, Joyr - 69009
Tél. 04 78 93 02 9
o .fr
Siret : 317 119113000 9
ou
contact @dassonville-dalmais.fr
Si vous n'avez pas eu recours å un architecte (ou un agréé en architecture), veuillez cocher la case ci-dessous5
Je déclare sur l'honneur que mon projet entre dans l'une des situations pour lesquelles Ie recours å l'architecte n'est pas
obligatoire.
5.2 - Nature du projet envisagé
Z] Nouvelle construction
Travaux sur construction existante
Le terrain doit étre divisé en propriété ou en jouissance avant l'achévement de la (ou des) construction(s)
Courte description de votre projet ou de vos travaux
Construction de 3 immeubles de logement.
Parking commun de 3 niveaux enterrés.
1 båtiment existant sera conservé, 4 seront démolis (dont des appentis).
Aménagements extérieurs paysagers
Si votre projet nécessite une puissance électrique supérieure å 12 kVA monophasé (ou 36 kVA triphasé), indiquez la puissance
électrique nécessaire å votre projet 470
Lorsque le recours å Varchitecte est obligatoire pour étab'ir Ie projet architectura! faisant robjet de 'a demande, celui-ct dot comporter ta signature de tous les
architectes qui ont contribué son é;aboration (oi no 7/-2 du 3 janv:er 1977 sur rarch:tecture).
s Vous pouvez vous dispenser du recours å un architecte (ou un agréé en architecture) si vous étes un particuier ou une exp01taton agricole å responsabllité lirntée
associé unique et que voUs déc;arez vouioir édifier ou modifier pour vous-méme
- une construction usage autre qu'agricole qui n'excéde pas 150 m? de surface de ptancfrer ,
- une extens:cn de construction å usage autre qu'agrico'e si cette extenson n'a pas pour effet de porter i'ensembe aprés travaux a'fte!ä de 150m? de surface de ptancher
- Une construction usage agricole dott la surface de p!ancher e: I'empr:se au soi n'excédent pas 800 m2 .
- Des serres de production dont le a une hauteur inféreure 4 mé:res et dont la surface de plancher et ['emprtse au so! n'excédent pas 2000 m

5. 5.3 - Informations complémentaires
Nombre total de logements créés dont individuels dont collectifs
Répartition du nombre total de logements créés par type de financement .
O Accession Sociale (hors prét taux zéro)
Logement Locatif Social
aAutres financements : 70
Mode d'utilisation principale des logements
Occupation personnelle (particulier) ou en compte propre (personne morale)
S'il s'agit d'une occupation personnelle, veuillez préciser . Résidence principale
Prét ä taux zéro
Vente
0
5119
Location Ü
Résidence secondaire Ü
Si le projet porte sur une annexe i'habitation, veuillez préciser : PiscineD Garage Ü VérandaÜ Abri de jardin
ÜAutres annexes å l'habitation
Si le projet est un foyer ou une résidence, å quel titre
Résidence pour personnes ågées Résidence pour étudiantsÜ Résidence de tourisme
Résidence höteliére å vocation socialen Résidence sociale
ÜAutrest précisez .
Nombre de chambres créées en foyer ou dans un hébergement d'un autre type
Répartition du nombre de fogements créés selon fe nombre de piéces .
Résidence pour personnes handicapées
1 piéce 1 7 3 piéces
0 2 piéces 1 _ 6 4 pieces 1 6 5 piéces- - 2- -1 6piéces et plus
Le nombre de niveaux du båtiment le plus élevé : au-dessus du sol 7 et au-dessous du sol 3
Indiquez si vos travaux comprennent notamment
Extension Surélévation Ü Création de niveaux supplémentaires Ü
Information sur la destination des constructions futures en cas de réalisation au bénéfice d'un service public ou d'intérét
collectif: Transport
Ouvrage spécia)
Enseignement et recherche
Santé Ü
Action sociafe Ü
Culture et loisir
5.4 - Construction périodiquement démontée et ré-installée
Période(s) de l'année durant iaquelle (lesquelles) la construction doit étre démontée
5.5 - Destination des constructions et tableau des surfaces (uniquement å remplir si votre projet de construction dsf
situé dans une commune couverte par un plan local d'urbanisme ou un document en tenant lieu appliquant l'article •
R.123-9 du code de I'urbanisme dans sa rédaction antérieure au ler janvier 2016).
surfaces de planchec en ma
Destinations
Habitation
Hébergement hötelier
Bureaux
Commerce
Artisanat
Industr;e
Exploitation
agricoie ou forestiére
Entrepöt
Service public
ou d'intérét collectif
Surfaces totales (m2)
Surface existante
avant travaux
(A)
1900
Surface
crééeg
(B)
5670
Surface créée par
changement de
destination'
(C)
Surface
supprimée!"
(D)
1300
Surface supprimée
par changement de
destinatiorr
(E)
Surface totale
6270 :
7 Vous pouvez vous aider de la fiche cj-alde pour le calcul des surfaces. La surface de oiarcher dune construcuon est égaJe å la somme des surfaces de planchet closes et couvertes. soUs une hauteur
de platond supér:eure 1,80 m. catculée å paror du nu Inténeur des faqades. aprés déductlon, soUs certanes conditions. des vides et des trémtes, des ares de stabonnement. des caves ou centers. des
combles et des locaux techniques ainsl que. dans les ;mmeubies cotlectits, ure part forfaitalre des sur!aces de p'ancher affectées å E'habitatlon (vow aruc:e R 111-22 du Code de t•urbanisme).
8 II peut S'agr sot d'une surface nouveue construite l'occas:on des travaux, sot d'une surface résultant de la tansformat;on d'un ;oca; nor consttutit de surface de plancher (ex . transformation du
garage dune habitation er chambre)
9 Le changement de destination consts:e transformer une surface enstante de rune des reut destinat•ons mentionnées dans !e tableau vers une autre de ces destinations. Par exemple la
transformaton de surfaces de bureaux en hötel ou {a trans!orrnatlon dune habitation en commerce.
10.
Ixeut Sagir soil d'une surface démohe å i'occasion des travaux. sott dune surface résupaot de Erarsformatlor, d'ur locai const:tlli.i! de surface de p.ancher (ex . transformaton d'un commerce en
IOC technique dans un tm.meubie commercial
VactlVlte d'ansan est détlßle par Ia '.01 n• 96 603 du 5 tutl'et 1996 dans ses articles 19 et stnvarts. actiMtés professonneltes inäépendaptes de production de trans'ormauon. de réparatlor. ou
prestat;or. de servce relevart de I'art15arat et tigurart sur une Oste annexée au décret N' 98•24/ du 2 avr:1 1998

6. 6119
5.6 - Destination, sous-destination des constructions et tableau des surfaces (uniquement å remplir si votre projet de
construction est situé dans une commune couverte par Ie régtement national d'urbanisme, une carte communale ou
dans une commune non visée å Ia rubrique 5.5).
Surface de plancheri2 en ma
Surface créée15 Surface créée
Destinations13
Exploitation
agriccle et
forestiére
Habitation
Commerce et
activités de
service
Equipement
d•intérét
collectif et ser-
vices publics
Autres
activités des
secteurs
secondaire ou
tertiaire
Sous-destinationsta
Exploitation agricoie
Exploitation forestiére
Logement
Hébergement
Artisanat et commerce
de détail
Restauration
Commerce de gros
Activites de senaces 00
s•effectue I'accuel! d'une
Clientele
Cinéma
Hötels
Autres hébergements tounsttques
Locaux et bureaux
accueillant du public des
administrations publtques
et assimdés
Locaux techniques et
industrieis des admi-
nistrations publiques et
assimilés
Établissements d'ensei-
gnement. de santé et
d'acuon sociale
Salles d•art et de spec-
tacies
Équipements sportifs
Autres équipements rece-
vant du public
industrje
Entrepöt
Bureau
Centre de congres et
d'exposition
Surface exis-
tante avant
travaux (A)
Surface suppri-
mée18 (D)
Surface
supprimée par
changement de
destination iG ou
de sous-destina•
tion- (E)
Surface tota'e=
(B) par changement
de destination
ou de sous-des•
tination (C)
Surfaces totales (en me)
12 Vous pouvez vOUS alder de Ia hche d'ade pour te calcul des surfaces La surface de plancher d'une cons!ructlon est égale la somme des surfaces de plancher closes el couver:es. sous une hauteur
de plafond supér:eute å 1.80 m. calculée partit du nu intéceur des faqades. aprés déductlon. sous certaines conditions. des Vides et des trérnes, des aires de stauonnement. des caves ou celhers. des
combles et des locaux techniques a.'nst que. dans Yes Immeubles collec!lfs, une part forfa.:are des surfaces de plancher affectées å "habitation (vor article R 111-22 du Code de l'urbanisme).
13 Les desunations Sont rég'ementées en appfrcauon de Particle R. 151-27 du code de k'utbamsme.
Les sous•destlnattons soot réglementées en appl;catcon de i'artlc'e R. i 51 •28 du code de l'urbamsme.
garage construite å ?occasion des :ravaux. sot June surface résultant de la trarstormae,or, d'un ioca non constitut:f de sur'ace de plancher (ex transformation du
16 Le changement de aesunaton consis!e transformer dr.e su"ace de fune des Cinq r•enttonnées dans •e tao!eau vers une aure ae ces Par exemp;e . •a
transformation de surfaces de commerces et ac•.lW.és de service en hab'Eauon
Le changement de sous•des: nation consiste å transformer ure surface exs!ante de cure des vjr.gr. ment:opr.ées dans le tableau vers une autre de ces Par
exempte sa transformation de surfaces d'eotreoöt en bureau ou en sal'e d'art et de spectacles
18 oeui s aqr sod d'ure surface démohe å roccas:cn des '.ravaux. 501B. (fare surface résuitart ae trarsforrva%on o ur !ocai const:tue de surface oe (ex Erar:sformat on commerce er
local techryqüe dans ur mrneuoie commercia;)

7. 7119
5.7 Stationnement
Nombre de places de stationnement
Avant réalisation du projet 5 Aprés réalisation du projet 14 1
Places de stationnement affectées au projet, aménagées ou réservées en dehors du terrain sur lequel est situé le projet
Adresse(s) des aires de stationnement
Nombre de places .
Surface totale affectée au stationnement
Pour les commerces et cinémas
rn2f dont surface bätie
Emprise au sol des surfaces, bäties ou non, affectées au stationnement (rn2)
Date(s) approximative(s) å laquelle le ou les båtiments dont la démolition est envisagée ont été construits
1950
Ü Démolition totale
Démolition partielle
En cas de démolition partie!le, veuillez décrire les travaux qui seront, le cas échéant, effectués sur les constructions restante%
1 seul båtiment sera conservé.
Nombre de logement démolis
Si votre projet se situe sur un terrain soumis å la participation pour voirie et réseaux (PVR), indiquez les coordonnées du proprié-
taire ou celles du bénéficiaire de ta promesse de vente, Sil est différent du demandeur
Madame D Monsieur Ü
Nom
OU raison sociale
Adresse : Numéro
Lieu-dit
Code postal
Adresse électronique
Personne moraleO
Voie
Localité
Cedex
Si cette personne habite llétranger : Pays Division territoriale

8. 8119
n Orm ttons•pour 'app jcat10ii un gis at' conne e
Indiquez si votre projet :
porte sur une installation, un ouvrage, des travaux ou une activité soumis å déclaration en application du code de l'environne-
ment (IOTA)
Ü porte sur des travaux soumis å autorisation environnementale en application du L.181-1 du code de l'environnement
fait l'objet d'une dérogation au titre du L.411-2 40 du code de l'environnement (dérogation espéces protégées)
C] porte sur une installation classée soumise enregistrement en application de l'article L. 512-7 du code de I'environnement
C] déroge certaines régles de construction et met en æuvre une solution d'effet équivalent au titre de l'ordonnance no 2018-937
du 30 octobre 2018 visant å faciliter la réalisation de projets de construction et å favoriser l'innovation
C] reléve de i'article L.632-2-1 du code du patrimoine (avis simple de l'architecte des Båtiments de France pour les antennes-re-
lais et les opérations Iiées au traitement de l'habitat indigne)
Indiquez si votre projet se situe dans les périmétres de protection suivants :
(informations complémentaires)
se situe dans le périmétre d'un site patrimonial remarquable
se situe dans les abords d'un monument historique
Jatteste avoir quatité pour demander la présente autorisation.
Je certifie exacts les renseignements fournis.
Je suis informé(e) que les renseignements figurant dans cette demande servi-
ront au calcul des impositions prévues par le code de l'urbanisme.
Le demandeur, et le cas échéant l'architecte, ont connaissance des régles
générales de construction prévues par le code de la construction et de
l'habitation.
Lyon
Le• i-ø10't1Lz.
Dans le cadre d'une saisine par voie papier :
EIFF
= El AGE
OB/LIER
OBILIER CENTRE Eét•..
rant Dink CS 70004
69285 L n Cedex2 -France
RCS Lyon 317 959 989
TVAFR 21 317 959 989
Signature du (des) demandeur(s)
Votre demande doit étre établie en quatre exemplaires et doit étre déposée å la mairie du lieu du projet.
Vous devrez produire :
- un exemplaire supplémentaire, si votre projet se situe dans le périmétre d'un site patrimonial remarquable ou se Voit
appliquer une autre protection au titre des monuments historiques ;
- un exemplaire supplémentaire, si votre projet se situe dans un site classé, un site inscrit ou une réserve naturelle •
- un exemplaire supplémentaire, si votre projet fait l'objet d'une demande de dérogation auprés de la commission ré4io-
nale du patrimoine et de l'architecture ;
- deux exemplaires supplémentaires, si votre projet se situe dans un cæur de parc national ;
deux exemplaires supplémentaires dont un sur support dématérialisé, si votre projet est soumis å autorisation d'ekploi-•
tation commerciale.

9. 9119
Pour un permis d'aménager un lotissement :
DEn application de Particle L.441-4 du code de Iturbanismet je certifie avoir fait appel aux compétences nécessaires en
matiére d'architecture, d'urbanisme et de paysage pour l'étabiissement du projet architectural, paysager et environnemental.
Gi la surface du terrain å aménager est supérieure 2 500 m2, je certifie qu'un architecte au sens de l'article 9 de la loi no 77-2
du 3 janvier 1977 sur Carchitecture, ou qurun paysagiste-concepteur au sens de l'article 174 de ta loi no 2016-1087 du 8 aoüt
2016 pour la reconquéte de ta biodiversité, de la nature et des paysagest a participé l'étabJissement du projet
architecturai, paysager et environnementai.
Information å remplir sur le professionnel so*licité:
Oarchitecte Üpaysagiste-concepteur
Nom
Numéro
Lieu-dit
Code postal
Téléphone
Adresse électronique
Prénom
Voie
Locatité
Cedex
Pour les architectes uniquement
NO (écépissé déclaration å Itordre des architectes
Conseil régional de

10. 10119
Références cadastrales : fiche complémentaire
Si votre projet porte sur plusieurs parcelles cadastrales, veuillez indiquer pour chaque parcelle cadastrale sa superficie ainsi que
la superficie totale du terrain.
préfixe C X Numéro 3
Section
2.695
Superficie de la parcelle cadastrale (en m2)
Préfjxe C X Numéro 3
Section
2
3
.3..1.85 .
Superficie de la parcelie cadastrale (en m2)
Préfixe Section Numéro
Superficie de la parcelle cadastrale (en rn2)
Section Numéro .
Superficie de la parcelle cadastra!e (en rn2) •
Section Numéro .
Superficie de ia parcelle cadastrale (en m?) •
Préfixe Section Numéro
Superficie de la parcelle cadastrale (en m2)
Préfixe •
Section Numéro
Superficie de la parcelle cadastra!e (en m2)
Préfixe Section Numéro
Superficie de la parcelle cadastrale (en rn2)
Section Numéro
Superficie de la parcelle cadastrale (en m2)
Préfixe Section Numéro
Superficie de la parcelle cadastrale (en m2)
Préfixe Section . Numéro
Superficie de la parcelle cadastrale (en m2) .
préfixe Section Numéro .
Superficie de la parcelle cadastra!e (en rn2) •
Préfixe Section Numéro .
Superficie de ta parcelle cadastrale (en m2) :
Section Numéro
Superficie de la parcelle cadastrale (en m2)
Préfixe Section . Numéro
Superficie de la parcelle cadastrale (en m2)
Préfixe Section Numéro
Superficie de la parcelle cadastrale (en m2)
Section Numéro
Superficie de 'a parcelle cadastrale (en m2)
Préfixe Section Numéro
Superficie de parcelle cadastrale (en m2)
Section Numéro
Superficie de ta parcelle cadastrale (en m2)
Préfixe Section Numéro
Superficie de la parcelle cadastrale (en m2)
5.880
Superficie totale du terrain (en m2) :

11. 11/19
Traitements des données å caractére personnel
Conformément au Réglement (UE) 2016/679 relatif la protection des personnes physiques å l'égard du traitement des
données å caractére personnel et la libre circulation des données et de ta loi n078-17 du 6 janvier 1978 relative å
l'informatiquer aux fichiers et aux libertés modifiée, vous disposez d'un droit d'accés et de rectification.
1• Traitement des données å des fins d'instruction de la demande d'autorisation
Le responsable de traitement est la commune de dépöt de votre dossier.
Les données recueillies seront transmises aux services compétents pour t'instruction de votre demande.
Pour toute information, question ou exercice de vos droits portant sur la collecte et le traitement de vos données des fins.
d'instructiont veuillez prendre contact avec la mairie du lieu de dépöt de votre dossier.
2- Traitements ä des fins de mise en oeuvre et de suivi des oliti ues ubli ues basées sur la construction neute
et de statistiques
Vos données å caractére personnel sont traitées automatiquement par le Service des données et études statistiques (SDÉS):
service statistique ministériel de l'énergie, du logement, du transport et de Ilenvironnement rattaché au Ministere de:la
transition écologique, å des fins de mise en æuvre et de suivi des politiques publiques basées sur la construction neuve efffe•
statistiques sur te fondement des articles R423-75 ä R423-79 du code de l'urbanisme.
Pour toute information complémentaire, vous devez vous reporter å l'arrété du 16 mars 2021 relatif au traitement automåttsé
des données d'urbanisme énumérées l'article R.423•76 du code de l'urbanisme dénommé « SITADEL » au ministere {e ld
transition écotogique, présent sur le site Légifrance å l'adresse suivante
htt s://www.le ifrance. ouv.fr10rf/id/JORFTEXT000043279929
Vous pouvez exercer vos droits auprés du délégué la protection des données (DPD) du MTE et du MCTRCT
• A l'adresse suivante : rgpd.bacs.sdes.cgdd@developpement-durable.gouv.fr ou dpd.daj.sg@developpement-
durable.gouv.fr
• Ou par courrier (avec une copie de votre piéce d'identité en cas d'exercice de vos droits) å l'adresse
suivante
Ministére de la transition écologique
Ministere de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoria!es
A l'attention du Délégué la protection des données
SG/DAJ/AJAG1-2, 92055 La Défense cedex
Si vous estimez que vos droits ne sont pas respectést vous pouvez faire une réclamation auprés de la Commission Natioååté.
Informatique et Libertés (CNIL), par courrier
A l'attention du délégué ta protection des données
3 Place de Fontenoy
TSA 80715
75334 Paris Cedex 07

12. RÉPUBLIQUE FRANCAISE
CHARGÉ
DE VURBANJS.MF.
12119
Bordereau de dépöt des pieces jointes
une demande de permis de construire
Cochez les cases correspondant aux piéces jointes å votre demande
et reportez le numéro correspondant sur la piéce jojnte
Pour toute précision sur Ie contenu exact des piéces joindre å votre demande, vous pouvez vous référer la liste détaillée qui vous a été
fournie avec te formulaire de demande et vous renseigner auprés de Ia mairie ou du service départemental de l'Etat chargé de l'urbanisme
Cé#" liste'éSt- Lefh4üStiVe.ét 'aucune péåf+öås«éfie
Dans le cadre d'une saisine par voie papier, vous devez fournir quatre dossiers comp!ets constitués chacun d'un exempläre
du formulaire de demande accompagné des piéces nécessaires Pinstruction de votre permis, parmi celfes énumérées
R.423-2 b) du code de l'urbanismel, Des exemplaires supplémentaires du dossier complet sont parfois nécessaires si vos travaux soni situås
dans un secteur protégé (monument historique, site, réserve natureltet parc nationalt...)l ou si des travaux de surélévation d'une construction
achevée depuis plus de 2 ans font liobjet d'une demande de dérogation å des régles de construction [art, L .111-4-1 du code de la constr•uctidn
et de l'habitation]
Cinq exemplaires supplémentaires des piéces PCI, PC2 et PC3, en plus de ceux fournis dans chaque dossier, sont demandés afin•d'étse
envoyés d'autres services pour consultation et avis [art A. 431-9 du code de l'urbanismeJ.
PCI. Un plan de situation du terrain (Art. R. 431-7 a) du code de l'urbanisme]
Nombre d'exemplaires å fournt
uniquement dans le cadre d'une
saisine par voie papier
1 exemplaire par dos&ier
+ 5 exempfaires suppfémentajres •
•1 exemplaire par dossie5 •
PC2. Un plan de masse des constructions å édifier ou å modifier [Art. R. 431-9 du code de
+ 5 exemplaires supplémentajes
l'urbanisme
1 exemplaire par dosiier
PC3. Un plan en coupe du terrain et de la construction [Article R. 431-10 b) du code de
+ 5 exemplaires supplérnent#se :
E'urbanisme]
PC4. Une notice décrivant le terrain et présentant le projet [Art. R. 431-8 du code de IturbanismeJ
PC5. Un plan des fagades et des toitures [Art. m 431-10 a) du code de l'urbanisme]
PC6. Un document graphique permettant d'apprécier l'insertion du projet de construction
dans son environnement (Art. R. 431-10 c) du code de l'urbanismer
PC7. Une photographie permettant de situer le terrain dans l'environnement proche
[Art. R. 431-10 d) du code de l'urbanisme)2
PC8. Une photographie permettant de situer le terrain dans le paysage lointain
[Art. R. 431-10 d) du code de rurbanisme]2
Piéce
exemplaire par dossier
1 exemplaire par dossier
1 exemplaire par dogsier•
1 exempiai!e par dossier
1 exemplaire par dossieg
Nombre diexemplaires å fournir
uniquement dans te cadre d'une
saisine par voie papier
Si votre projet porte sur des travaux nécessaires la réalisation d'une opération de restauration immobiliére ou å Ilinté-
rieur d'un immeuble inscrit au titre des monuments historiques :
PC9. Un document graphique faisant apparattre l'état initial et l'état futur de chacune des
L—-J parties du bätiment faisant l'objet des travaux. [Art. R. 431-11 du code de Iturbanisme]
Si votre projet se situe sur Ie domaine public ou en surplomb du domaine public :
PCIO. L'accord du gestionnaire du domaine pour engager la procédure d'autorisation
d'occupation temporaire du domaine public [Art. R. 431-13 du code de l'urbanismel
1 exempaire par dossier
1 exemplaire par dossier
Si votre projet porte sur des travaux nécessaires Ia réalisation d'une opération de restauration immobiliére ou sur un
immeuble inscrit au titre des monuments historiques, sur un immeuble situé dans le périmétre d'un site patrimonial
remarquabte ou abords des monuments historiques ou dans un coeur de parc national :
PCIO-I. Une notice complémentaire indiquant les matériaux utilisés et les modalités
d'exécution des travaux [Art. R. 431-14 et R. 431-14-1 du code de Iturbanisme]
1 Se renseigner auprés de 'a marge
2 Cette piéce Nest pas exigée si votre prolet se situe dans un périmétre ayant fait ['objet Wun permis waménager
1 exemplaire par dossier

13. Si votre projet se situe dans un coeur de parc national :
PCIO-2. Le dossier prévu au II de Particle R. 331-19 du code de i'environnement
LA [Art, R. 431-14-1 du code de l'urbanisme]
Si votre projet est soumis l'obligation de réaliser une étude d'impact :
PCII. L'étude d'impact ou la décision de dispense d'une telie étude [Art. R. 431-16 a) du
code de i'urbanisme)
PCLI-I. L'étude d'impact actualisée ainsi que les avis de l'autorité environnementalet des
collectivités territoriales et leurs groupements intéressés par le projet [Art. R. 431-16 b) du code
de l'urbanisme]
13/19
1 exemplaire par dossier
1 exemplaire par dossier
1 exempEaire par dossier
Si votre projet doit faire l'objet d'une évaluation de ses incidences sur un site Natura 2000 en application de l'article L. 414-4 du code de
I'environnement :
1 exemplaire par dossier.
PC11-2. Le dossier dlévaluation des incidences prévu I'art. R. 414-23 du code de
l'environnement ou l'étude d'impact en tenant lieu [Art. R. 431-16 c) du code de l'urbanismel
Si votre projet est accompagné de Ia réalisation ou de la réhabilitation d'une installation d'assainissement non collectif:'
PC11-3. L'attestation de conformité du projet dtinstallation (Art. R. 431-16 d) du code de
U l'urbanisme)
Si votre projet est tenu de respecter les regles parasismiques et paracycloniques :
PC12. Liattestation d'un contröleur technique [Art. R. 431-16 e) du code de l'urbanisme]
1 exemplaire par dossier
1 exempEaire par dossier.
Si votre projet se situe dans une zone oü un plan de prévention des risques impose Ia réalisation d'une étude :
PC13. L'attestation de l'architecte ou de l'expert certifiant que l'étude a été réalisée et que te
ro•et 'a prend en compte [Art. R. 431-16 f) du code de l'urbanisme
Si votre projet nécessite un agrément :
PC14. La copie de l'agrément [Art. R. 431-16 g) du code de l'urbanisme]
1 exemplaire par dossier
I exemplajre par dossier
Si votre projet se situe en commune littorale dans un espace remarquable ou dans un milieu préserver :
PC15. Une notice précisant l'activité économique qui doit étre exercée dans le bätiment {Art.
R. 431-16 h) du code de l'urbanisme]
Si votre projet nécessite une étude de sécurité publique :
PC16. L'étude de sécurité (Art. R. 431-16 i) du code de l'urbanisme]
1 exemplaire par doyyec• •
1 exemplaire par doss!er.
Si votre projet est tenu de respecter la réglementation thermique ou la réglementation environnementale :
PC 16-1. Le formulaire attestant la prise en compte de la réglementation thermique et, le cas
échéantl la réalisation de l'étude de faisabilité relative aux approvisionnements en énergie,
prévu par les articles R. 122-22 et R. 122-23 du code de la construction et de l'habitation [Art.
R. 431-16 j) du code de l'urbanisme]
OU
PC 16-1-1. Le formulaire attestant la prise en compte des performances énergétiques et
environnementale et, le cas échéant, la réalisation de l'étude de faisabilité relative aux
approvisionnements en énergie en application de Particle R.111-20-8-D du code de Ia
construction et de l'habitation [Art, R.431-16 j) du code de l'urbanisme]
Si votre projet est situé proximité d'une canalisation de transport dans une zone de dangers •
PC 16-2, L'analyse de compatibilité du projet avec la canalisation du point de vue de la sécurité
des personnes, prévue ä Cart. R. 555-31 du code de l'environnement [Art. R. 431-16 k) du code
de l'urbanisme]
1 exemplaire par dossier.
1 exemplaire par dossier
Si votre projet porte sur la construction d'un båtiment comportant un lieu sécurisé auquel ont acces les véhicules de
transport de fonds en vue de leur chargement ou déchargement :
1 exemplaire par dossier
PC 16-3. Le récépissé de transmission du dossier å la commission départementale de la
L—-l sécurité des transports de fonds (Art. R. 431-16 1) du code de l'urbanismel
Si votre projet fait l'objet d'une concertation :
1 exemptaire par dossier
PC16-4. Le bilan de ia concertation et le document conclusif [Art. R. 431-16 m) du code de
I'urbanisme]
Si votre projet se situe sur un terrain ayant accueiili une installation classée mise ä I'arrét définitif et réguliérement
réhabilitée pour permettre l'usage défini dans les conditions prévues aux articles L. 512-6-1, L. 512-7-6 et L, 512-12-1 du
code de l'environnement, et lorsqu'un usage différent est envisagé:
1 exemp!aire par dossier
PC 16-5. une attestation établte par un bureau d'études certifié dans le domaine des sites et sols
pollués. ou équivalent, garantissant que les mesures de gestion de la pollution au regard du nouvel
usage du terrain projeté ont été prise en compte dans la conception du projet [Art.
R 431-16 n) du code de l'urbanisme]

14. 14/19
Si votre projet se situe dans un secteur d'information sur Ies sols, et si la construction projetée n'est pas dans le périmétre
d'un totissement autorisé ayant déjå fait Ilobjet d'une demande comportant une attestation garantissant la réalisation
d'une étude des sols
PC 16-6. Une attestation établie par un bureau d'études certifié dans le domaine des sites et sols
pollués, ou équivalent, garantissant que les mesures de gestion de 'a pollution au regard du nouvel
usage du terrain projeté ont été prise en compte dans la conception du projet. [Art.
R.431-16 0) du code de l'urbanisme)
1 exemplaire par dossier
Si votre projet déroge ä certaines régles de construction et met en æuvre une solution d'effet équivalent :
PC 16-7. L'attestation montrant le caractére équivalent des résultats obtenus par les moyens 1 exemplaire par dossier
mis en ceuvre, ainsi que leur caractére innovant [Art. 5 de t'ordonnance no 2018-937 du 30
octobre 2018 visant faciliter 'a réalisation de projets de construction et ä favoriser l'innovation]
Si votre projet porte sur des constructions situées dans un emplacement réservé å la réaJisation d'un programme de
logements par (e plan local dlurbanisme ou le document en tenant lieu [Art. L. 151-4140 du code de f'urbanisme] ou dåtß
un secteur délimité par le plan local d'urbanisme ou Ie document d'urbanisme en tenant lieu dans Iesquels, en cas de
réalisation d'un programme de logement, une partie de ce programme doit étre affectée å des catégories de logemetats.
locatifs sociaux (Art. L. 151-15 du code de l'urbanisme] :
PC17. Un tableau indiquant la surface de plancher des rogements créés correspondant aux
catégories de fogements dont la construction sur le terrain est imposée par le plan local
d'urbanisme ou le document d'urbanisme en tenant lieu [Art. R. 431-16-1 du code de i'urbanisme}
1 exemplaire par dossier
Si votre projet porte sur des constructions situées dans un secteur délimité par le plan local dturbanisme ou le documép!
en tenant lieu dans lequel les programmes de logements doivent comporter une proportion de fogements d'une taille..
minimale [Art. L. 151-14 du code de Iturbanisme] :
PC17-1. Un tableau indiquant la proportion de fogements de Ia taitle minimale imposée par
1--3 Ie plan local d'urbanisme ou par le document en tenant lieu [Art, R. 431-16-2 du code de
l'urbanisme]
1 exempla;re par dos;ier
Si votre projet porte sur la construction d'un immeuble collectif de plus de douze logements ou de plus de 800m2 de surta&e•
de plancher, située dans une commune faisant l'objet d'un arrété de carence en logements sociaux, et en l'absence.de.
dérogation préfectorale :
PC 17-2 Un tableau indiquant le nombre de logements familiaux et la part de ces logements
familiaux correspondant å des logements locatifs sociaux définis Particle L. 302-5 du code
de la construction et de Ithabitation hors logements financés avec un prét tocatif social [Art. R.
431-16-3 du code de l'urbanisme]
1 exemplaire par dossier
Si vous demandez un dépassement de COS (coefficient d'occupation des sols) en cas de POS ou une majoration du
volume constructible en cas de PLU, justifié par fa construction de logements sociaux :
PC18. La délimitation de cette partie des constructions [Art. R. 431-17 a) du code de
Iturbanisme]
PC19. La mention de la surface de plancher correspondante [Art. R. 431-17 b) du code de
l'urbanismel
PC20. L'estimation sommaire du coüt foncier qui lui sera imputé [Art. R. 431-17 c) du code
de "urbanisme]
PC21, Dans les communes de la métropote, l'engagement du demandeur de conclure la convention
prévue au de l'article L.831-1 du code de la construction et de I'habitation. [Art
R. 431-17 d) du code de l'urbanisme
1 exemplaire par doggier
1 exemptaire par dogs}'
1 exemplaire par doS51&'
1 exemplaire par dossær
Si vous demandez un dépassement de COS (coefficient d'occupation des sols) en cas de POS ou des regles de gaba6t
en cas de PLU, justifiant que vous faites preuve d'exemptarité énergétique ou environnementafe :
PC22. Un document prévu aux articles R. 171-1 å R. 171-5 du code de la construction et de
fhabitation attestant que la construction fait preuve d'exemplarité énergétique ou
d'exemplarité environnementale ou est énergie positive selon les critéres définis par
ces dispositions (Art. R. 431-18 du code de l'urbanisme]
PC23. Un document par lequel le demandeur s'engage installer des dispositifs conformes
aux dispositions de l'arrété prévu au 20 de Particle R 111-23 [Art. R. 431-18-1 du code de
l'urbanjsme]
Si votre projet nécessite un défrichement :
PC24. La copie de la lettre du préfet qui vous fait savoir que votre demande d'autorisation
de défrichement est compléte, si le défrichement est ou non soumis å reconnaissance de la
situation et de liétat des terrains et si la demande doit ou non faire l'objet d'une enquéte publique
[Art. R. 431-19 du code de Ilurbanismel
Si votre projet porte sur une installation classée pour la protection de lienvironnement :
PC25. Une justification du dépöt de la demande d'enregistrement ou de déclaration au titre
de la législation relative aux Installations Classées pour la Protection de l'Environnement [Art.
R. 431-20 du code de i'urbanisme]
1 exemplaire par dossier
1 exemplaire par dossier
1 exemplaire par dossier
1 exempfaire par dossier

15. Si votre projet nécessite un permis de démolir :
PC26. La justification du dépöt de la demande de permis de démolir [Art, R, 431-21 a) du
code de ['urbanisme]
OU, si ia demande de permis de construire vaut demande de permis de démolir
PC27. Les pieces joindre å une demande de permis de démolir, selon Itannexe ci-jointe
[Art. R. 431-21 b) du code de l'urbanisme]
Si votre projet se situe dans un lotissement :
PC28. Certificat indiquant la surface constructible attribuée å votre lot [Art. R. 442-11 ler at.)
du code de l'urbanisme]
PC29. Certificat attestant l'achévement des équipements desservant le lot [Art. R. 431-22-la)
du code de I'urbanisme]
PC29-1. L'attestation de l'accord du lotisseur, en cas de subdivision de lot (Art. R. 431-22
-1b) du code de l'urbanisme]
Si votre projet se situe dans une zone d'aménagement concertée (ZAC) :
PC30. La copie des dispositions du cahier des charges de cession de terrain approuvé et
publié dans Ies conditions de llarticle D.311-11-1 qui indiquent le nombre de rn2 constructibles sur
la parcelte si eiles existent, des dispositions du cahier des charges, qui fixent les prescriptions
techniques, urbanistiques et architecturales imposées pour la durée de réalisation de la zone
[Art. R. 431-23 a) du code de l'urbanisme]
PC31. La convention entre la commune ou l'établissement public et vous qui fixe votre
participation au coüt des équipements de la zone [Art. R. 431-23 b) du code de l'urbanisme]
Si votre projet se situe dans une opération dlintérét national (OIN) :
PC 31-1. Llattestation de liaménageur certifiant quiil a réaiisé ou prendra en charge i'intégratité
des travaux mentionnés å Particle R. 331-5 du code de I'urbanisme [Art. R. 431-23-1 du code
de l'urbanisme]
Si votre projet se situe dans un périmétre de projet urbain partenarial (PUP) :
PC 31-2. L'extrait de la convention précisant le lieu du projet urbain partenarial et la durée
d'exonératton de la taxe d'aménagement [Art. R. 431-23-2 du code de l'urbanismel
Si le terrain d'assiette doit faire Itobjet d'une division avant I'achévement de l'ensembte du projet :
PC32. Le plan de division du terrain [Art. R. 431-24 du code de l'urbanisme]
PC33. Le projet de constitution d'une association syndicale des futurs propriétaires
[Art. R. 431-24 du code de Ifurbanisme]
Si le projet est soumis å ta redevance bureaux :
PC 33-1. Le formulaire de déclaration de 'a redevance bureaux [Art. R. 431-25-2 du code de
l'urbanisme]
15119
1 exemplaire par dossier
1 exemplaire par dossier
I exemplaire par dossier
1 exemplaire par dossier
1 exemplaire par dosswr
1 exemplaire par dossM• •
1 exemplaire par
1 exemplaire par •
1 exemplaire par dossier•
1 exempla;re par do$SG(
1 exemplaire par dossie'
Si Ie terrain ne peut comporter les emplacements de stationnement imposés par Ie document dlurbanisme :
PC34. Le plan de situation du terrain sur tequel sont réalisées les aires de stationnement
et le plan des constructions et aménagements correspondants [Art. R. 431-26 a) du code de
l'urbanisme]
PC35. La promesse synallagmatique de concession ou d'acquisition [Art. R. 431-26 b) du
code de l'urbanisme]
1 exemplaire par dosser
Si votre projet porte sur un équipement commercial dont la surface de vente est comprise entre 300 et 1000 m2 dans une
commune de moins de 20 000 habitants :
PC36. Une notice précisant 'a nature du commerce projeté et la surface de vente [Art. R.
431-27-1 du code de Ilurbanisme]
Si votre projet est soumis une autorisation de création de salie de spectacle cinématographique :
PC37. La copie de la lettre du préfet attestant que le dossier de demande est complet
[Art. R. 431-28 du code de l'urbanisme]
Si votre projet porte sur un immeuble de grande hauteur (IGH) •
PC38, Le récépissé de dépöt en préfecture de ta demande d'autorisation prévue å ('article
R 146-14 du code de la construction et de l'habitation [Art. R 431-29 du code de l'urbanisme]
Si votre projet porte sur un établissement recevant du public (ERP) :
PC39. Le dossier spécifique permettant de vérifier la conformité du projet avec les
régtes d'accessibilité aux personnes handicapées prévu å Particle R. 122-11 a) du code de la
construction et de f'habitation [Art. R. 431-30 a) du code de rurbanisme]
1 exemplaire par dossier
1 exemplaire par dossier
3 exemplaires
3 exemplaires
du dossier spécifique i

16. PC40. Le dossier spécifique permettant de vérifier la conformité du projet avec les régles de
sécurité prévu par l'article R. 122-11 b) du code de la construction et de t'habitation [Art. R.
431-30 b) du code de l'urbanisme)
16119
3 exemplaires
du dossier spécifique
Si vous demandez une dérogation å une ou plusieurs regles du plan local d'urbanisme ou du document en tenant lieu
pour réaliser des travaux nécessaires l'accessibilité des personnes handicapées un logement existant :
1 exemplaire par dossier
PC40-1. Une note précisant la nature des travaux pour lesquels une dérogation est soliicitée et
justifiant que ces travaux sont nécessaires pour permettre liaccessibifité du logement å des
personnes handicapées [Art. R. 431-31 du code de ['urbanisme)
Si vous demandez une dérogation aux régtes constructives mentionnées Particle L. 111-4-1 du code de Ia construction
et de j'habitation, pour la création ou l'agrandissement de logements par surélévation d'un immeuble achevé depuis
plus de 2 ans :
PC 40-2. Une demande de dérogation comprenant les précisions et les justifications
définies l'article R 112-9 du code de la construction et de l'habitation [Art. R. 431-31-1 du
code de Iturbanisme]
Si vous demandez une ou plusieurs dérogations aux régles constructives au titre de l'article L.
L. 152-6 du code de I'urbanisme :
PC40-3. Une note précisant fa nature de la ou des dérogations demandées justifjant du
respect des objectifs et des conditions fixées aux anicles L , 151-29-1, L. 152-5 et L. 152-6 du
code de l'urbanisme pour chacune des dérogations demandées. [Art. R. 431-31-2 du code de
Iturbanisme]
Sj votre projet est subordonné une servitude dite « de cours communes » :
PC41. Une copie du contrat ou de la décision judiciaire relatifå l'institution de ces servitudes
(Art. R. 431-32 du code de l'urbanisme]
Si votre projet est subordonné un transfert des possibilités de construction :
PC42. Une copie du contrat ayant procédé au transfert de possibilité de construction résultant
du COS [Art. R. 431-33 du code de Iturbanisme]
Si votre projet est soumis une autorisation d'exploitation commerciale :
PC43. Le dossier d'autorisation d'expioitation commerciale [Art. R. 431-33-1 du code de
l'urbanisme]
1 exemplaire par dossret: •
151-29-1, L. 152-5'et
1 exemplaire par dossier
1 exemplaire par dos$er•
1 exemplaire par dossier
1 exemplaire par •
Si votre projet se situe dans une zone réglementée s'agissant de travaux conduisant la création de locaux ä usage • •
d'habitation dans un immeuble existant :
PC44. Le dossier de demande d'autorisation de travaux [Art. L.126-20 et L.183-14 du
code de Ia construction et de l'habitation et arrété du 8 décembre 2016 relatif aux modalités de
constitution du dossier de demande d'autorisation de travaux conduisant å la création de
locaux å usage d'habitation dans un immeubte existant]
3 exemplaires du dosaer.
spécifique + 1 exemplöirs• •
supplémentaire si ravis oti
l'accord est requis de Pautontg
compétente dans Ie domane.
de Carchitecture et du patri•-•
moine ou de Carchitecte dev
Bätiments de Franoe

17. Liber' • Égatité • Fraterniti
RÉ?UBLIQUE FRANCAISE
MINISTERECHARGE
DE RBANIS.ME
17119
Déclaration des éléments nécessaires au calcul des impositions
pour Ies demandes de permis de construire et permis d'aménager
Informations nécessaires en application de l'article R. 431-5 du code de I'urbanisme
.1
PC ou PA Dpt Commune Année N" de dossier
1.1 • Les tignes ci-dessous doivent étre renseignées, quelle que sojt la nature de la construction
Surface taxable (1) totale créée de la ou des construction(s), hormis les surfaces de stationnement closes et couvertes (2bis)
Surface taxable créée des parcs de stationnement couverts faisant l'objet d'une exploitation commerciaJe, ainsi que des locaux clos et couverts GbisE
å usage de stauonnement non situés dans la verticalité du bäti :
Surface taxable créée des locaux clos et couverts (2 bis) å usage de stationnement situés dans la verticalité du båti .
Surface taxable démolie de la (ou des) •
1.2 - Destination des constructions et tableau des surfaces taxables (I)
1.2,1 - Création de locaux destinés ['habitation Surfaces créées (1)
hormis les surfaces
Nombre de
de stationnernent
Eogements créés
Dont
Locaux usage
d'habitation principale
et leurs annexes (2)
Surfaces créées pour
le stationnernent clos
et
couvert non situées
dans la verticalité du
bä!i 2 bis
468Qmt••
*1300
Surfaces créées pot'r le
stationnement
couvert situées dans la
verticalité du t)äti (2
4680
Ne bénéficiant pas de prét aidé (3)
Bénéficiant d'un PLAI ou LLTS (4)
Bénéficiant dun prét ä taux zéro (PTZ)
(5)
Bénéficiant d'autres préts aidés (PLUS,
LES, PSLA, PLS, LLS) (6)
70
closes
et couvertes (2 bis)
7297
Locaux usage d'habitation secondaire et teurs annexes (2)
Locaux usage
d'hébergement (7)
et leurs annexes (2)
Ne bénéficiant pas de prét aidé
Bénéficiant d'un PLAI ou LLTS
Bénéficiant d'autres préts aidés
Nombre total de logements créés
1.2.2 - Extension (8) de I'habitation principafe, création d'un bätiment annexe cette habitation ou d'un garage cro#'et :
couvert.
Pour la réalisation de ces travaux, bénéficiez-vous d'un prét aidé (4)(5)(6) ?
OuiO Si
Quelle est la surface taxabte (1) existante ? .
Quelle est la surface taxable démolie ?..
Quel est Ie nombre de logements existants 2..
1.2 3 - Création ou extension de [ocaux non destinés l'habitation
Nombre
créé
Nombre de commerces de détail dont ta surface de vente
est inférieure å 400 m2 (9)
Total des surfaces créées, y compris les surfaces annexes
Locaux industriels et artisanaux ainsi que leurs annexes
Maisons de santé mentionnées l'articie L. 6323-3 du code de la santé pubFique
Entrepöts et hangars faisant l'objet d'une exploitation commerciale et non ouverts au public (10)
Information å compiéter unquement Sl le projet de démouuon Saccompagne d'un agranffssement.
Surfaces créées
(1) hormis les sur-
faces de station-
nemeat doses et
couvertes (2 bis)
Surfaces créées pour
le stationnement eos et
couvert non situées
dans ta verticalité du
båti (2 bis)
Surfaces créees pour
le stationnement clos
et couvert s,tuées
dans la vetttcall!é du
bätl (2 bis)

18. • Égaliti •
RÉPUBLIQUE FRANCAISE
111
ANNEXE
Bordereau de dépöt des pieces jointes
lorsque Ie projet comporte des démolitions
MINISTERE CHARGE
DE l.•t-'RBANtSMF_
Cochez les cases correspondant aux piéces jointes votre demande
et reportez le numéro correspondant sur la piéce jointe
Nombre d'exemptaires å fourmr.
uniquement dans Ie cadre d'une.
A1, I-Jn plan de masse des constructions å démolir ou stil y a lieu å conserver [Art. R. 451-2
b) du code de t'urbanisme]
A2. Une photographie du ou des båtiments ådémolir [Art. R. 451-2 c) du code de l'urbanisme]
Piece
saisine par voie papier
1 exemplaire par dossier
1 exemplaire par dossier
Nombre d'exemplaires å foutnir
uniquement dans le cadre d'une
sajsine par voie papier
Si votre projet porte sur la démolition totale d'un båtiment inscrit au titre des monuments historiques :
A3, Une notice expliquant les raisons pour lesquelles la conservation du bätiment ne peut
plus étre assurée [Art. R. 451-3 a) du code de Iturbanisme]
A4. Des photographies des facades et toitures du bätiment et de ses dispositions intérieures
[Art. R. 451-3 b) du code de I'urbanisme]
1 exemplaire par dossier
1 exemplaire par doesié%
Si votre projet porte sur Ia démolition partie$le d'un bätiment inscrit au titre des monuments historiques :
A5, Une notice expliquant les raisons pour lesquelles la conservation du bätiment ne peut
plus étre assurée [Art. R. 451-3 a) du code de l'urbanismeJ
A6. Des photographies des facades et toitures du bätiment et de ses dispositions intérieures
[Art. R. 451-3 b) du code de l'urbanisme]
A7. Le descriptif des moyens mis en oeuvre pour éviter toute atteinte aux parties conservées
du båtiment [Art. R. 451-3 c) du code de l'urbanismel
1 exemplaire par doysier
1 exemplaire par
1 exemplaire par d(R3sær
Si votre projet de démoJition est situé dans le périmétre d'un site patrimonial remarquabfe ou dans les abords des •
monuments historiques :
A8. Le descriptif des moyens mis en oeuvre pour éviter toute atteinte au patrimoine protégé
[Art. R. 451-4 du code de l'urbanisme]
1 exemplaire par dossier