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Era uma vez uma mulher de 64anos (Dona Joana),
casada, do lar, que tinha plano de saúde pela empresa em
que seu marido ...
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diagnóstico de câncer de próstata há 7anos, tratado
recentemente com q...
IMPACTO DA IMPLANTAÇÃO DA
QUIMIOTERAPIA VIA ORAL NO
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
Leandro Brust
AUDITOR EM ONCOLOGIA
MÉDICO ONCOLOGISTA
DOUTORANDO EM BIOTECNOLOGIA
Declaração de conflito de interesses
Não tenho nenhum conflito de interesse a
declarar quanto a esta apresentação;
Atuo ...
Objetivos
1) Quimioterapia oral x antineoplásicos;
2) Estamos despreparados;
3) Alguns caminhos e escolhas gerenciais pode...
Alinhando-se expectativas quanto à
realidade presente e futura
Pipeline da Indústria Geral x Oncologia
Publicações Científicas Globais
As Pesquisas no Tratamento do
Câncer
> 900 moléculas

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Medicamentos orais:
• Em 2012, segundo o “Bloomberg Reports”, o
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é o maior do...
REALIDADE ATUAL

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Visão da Operadora

Simplificação do tratamento
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LIDANDO COM CONCEITOS

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 Impacto no prêmio do seguro através da Emenda SB189
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O que é FATO hoje
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Medicamentos orais e envenenamento em
crianças
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Medicamentos orais e
envenenamento em crianças
• 26,3% das exposições aos opióides resultaram em injuria séria;
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1.
• No quinto dia de tratamento a Sra. Joana sentia-se
muito bem. Saiu de casa para ir as compras e ao
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• Seu André tomava inúmeros medicamentos e
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Curva da Sobrevida Abiraterona

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Quimioterapia oral
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Quimioterapia injetável
• Custos com insumos, taxas de sala, enfermagem, taxas
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Quimioterapia oral
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Há necessidade que o paciente compreenda todas as informações passadas
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Quimioterapia oral

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• Aderência ao tratamento:
Em pacientes com Leucemia Mielóide Crônica a
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Quimioterapia oral
1. Os primeiros movimentos
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• Para as operadoras:

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Algumas observações pontuais
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Necessidades imediatas
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Conclusões gerais
• A quimioterapia oral é tão eficaz quanto a injetável;
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Conclusões gerais
• O sistema de “delivery” não tem futuro sob a ótica médica ou até
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Conclusões gerais
• Serão necessárias equipes treinadas de dispensação e
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Palestra administrada no Congresso Brasileiro de Auditoria abordando o tema "cobertura da quimioterapia oral pelos planos de saúde no Brasil".

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  1. 1. 1. Era uma vez uma mulher de 64anos (Dona Joana), casada, do lar, que tinha plano de saúde pela empresa em que seu marido trabalhava. Junto com ela morava sua filha de 19 anos, que por sua vez era mãe de 2 filhos (4a, 2a). A Sra. Joana teve um câncer de mama aos 58 anos e recentemente seu oncologista lhe diagnosticou uma recidiva pulmonar e óssea. Foi-lhe receitado um “quimioterápico” oral chamado Afinitor®, o qual foi prontamente disponibilizado e entregue na sua casa pela operadora de saúde.
  2. 2. 2. Era uma vez um homem de 68 anos (Sr. André), com diagnóstico de câncer de próstata há 7anos, tratado recentemente com quimioterapia. Ele também fazia uso de medicamentos para a HAS, para o colesterol e para o diabetes. Neste momento, em progressão de doença, seu oncologista lhe receitou um antineoplásico chamado Zytiga®. Numa sexta feira, as 15 horas, o medicamento chegou e operadora por sua vez ligou para o paciente ou familiar buscar o medicamento.
  3. 3. IMPACTO DA IMPLANTAÇÃO DA QUIMIOTERAPIA VIA ORAL NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
  4. 4. Leandro Brust AUDITOR EM ONCOLOGIA MÉDICO ONCOLOGISTA DOUTORANDO EM BIOTECNOLOGIA
  5. 5. Declaração de conflito de interesses Não tenho nenhum conflito de interesse a declarar quanto a esta apresentação; Atuo como auditor para diversas operadoras de saúde; também atuo como oncologista clínico e trabalho com a pesquisa clínica junto a diversos laboratórios nacionais e internacionais;
  6. 6. Objetivos 1) Quimioterapia oral x antineoplásicos; 2) Estamos despreparados; 3) Alguns caminhos e escolhas gerenciais podem ser uma opção até mesmo contra producente;
  7. 7. Alinhando-se expectativas quanto à realidade presente e futura
  8. 8. Pipeline da Indústria Geral x Oncologia
  9. 9. Publicações Científicas Globais
  10. 10. As Pesquisas no Tratamento do Câncer > 900 moléculas http://www.phrma.org/sites/default/files/pdf/phrmamedicinesindevelopmentcancer2012.pdf
  11. 11. Medicamentos orais: • Em 2012, segundo o “Bloomberg Reports”, o número de aprovações pelo FDA de novas drogas é o maior dos últimos 15 anos, sendo em média: 23 terapias inovadoras por ano (em geral); em 2012 foram 39 novos medicamentos, sendo 11 novos tratamentos para o câncer (28%); • Estima-se que os antineoplásicos orais compreendam quase 1/3 de todos os medicamentos em pesquisa oncológica no momento; http://www.bloomberg.com/news/2013-01-02/drug-approvals-reach-15-year-high-on-smoother-fda-reviews.html
  12. 12. REALIDADE ATUAL http://www.advisory.com/Research/Technology-Insights/The-Pipeline/2013/FDA-drug-approvals-reach-15-year-high-in-2012
  13. 13. Visão da Operadora Simplificação do tratamento do câncer Diminuição de custos com infusões, taxas de sala, insumos em geral Aproximação entre Preço de custo x Preço de “Pagamento” Incorporação de novos Medicamentos (custo) pelo ROL da ANS
  14. 14. LIDANDO COM CONCEITOS x
  15. 15. Segundo a American Cancer Society  Impacto no prêmio do seguro através da Emenda SB189 que visa ampliar a cobertura para medicamentos orais: Um estudo feito na fase pré implantação apontou que os estados que já aprovaram a lei reportaram um impacto “neglicenciável” no preço dos seguros; Tanto o departamento de Oregon de Serviços & Consumo quanto o Departamento de Seguros da Indiana declararam que não há nenhuma evidência de que a implantação do acesso a quimio oral tenha aumentado o prêmio do seguro;
  16. 16. Segundo a American Cancer Society  Um estudo conduzido no Departamento de Seguros de New Hampshire estima que uma legislação similar no seu estado poderia aumentar o prêmio entre 0,003% até 0,020% na média; Todavia....
  17. 17. ...... • Temos diferenças culturais enormes; • Temos diferenças sociais enormes; • Temos realidades econômicas diferentes; • Ainda não está claro se os planos terão de pagar apenas os medicamentos de alto custo (orais) no tratamento do câncer ou qualquer terapia antineoplásica (terapêutica ou preventiva);
  18. 18. O que é FATO hoje • Muitos planos de saúde quimioterápicos orais; ainda não cobrem os • A grande maioria do consumo dos quimioterápicos ou antineoplásicos orais é custeada pelo SUS; • A maior experiência com dispensação, administração e suporte aos usuários de “quimioterápicos” orais está nos centros de atendimento do SUS; • O sistema privado não está preparado para lidar efetiva e eficazmente com medicamentos antineoplásicos orais;
  19. 19. Medicamentos orais e envenenamento em crianças • Informações do “Sistema de Dados quanto a Envenenamento” e do “Centro Nacional de Estatísticas para a Saúde” dos EUA apontam que entre 2000 e 2009 ocorreram: 62.416 casos de envenenamento por opióides; 49.075 casos de envenenamento por beta bloqueadores; 39.693 casos de envenenamento por hipolipemiantes; 38.485 casos de envenenamento por hipoglicemiantes; TODAS as classes mostram aumento na incidência ao longo do tempo (P< 0,001); Pedriatics: Jun 3, 2013. Nancy Walsh, Staff Writter
  20. 20. Medicamentos orais e envenenamento em crianças • 26,3% das exposições aos opióides resultaram em injuria séria; • Mesmo a despeito da introdução de frascos a “prova de crianças” e/ou outras medidas protetoras, pelo menos 70.000 crianças americanas são atendidas anualmente em departamentos de emergência dos EUA; • O aumento do número de medicamentos orais tomados pelos adultos está claramente associado com o aumento na incidência de envenenamento, principalmente em crianças entre os 0 e 5 anos;  1% de aumento de adultos tomando opióides compreende a um aumento de 1,53 casos de envenenamentos por milhão de crianças entre 0 e 5 anos, e de 0,74 casos entre os 13 aos 19 anos;  geralmente o maior aumento no número de casos de envenamento dá-se no mês seguinte da prescrição médica;
  21. 21. 1. • No quinto dia de tratamento a Sra. Joana sentia-se muito bem. Saiu de casa para ir as compras e ao retornar observou que a caixa do Afinitor® estava aberta e com 2 cps a menos. Sua neta de 4a havia tomado ! Em adultos: # convulsões 29% # rash cutâneo até 59% # hiperglicemia até 75% # pneumonite até 19% # distúrbios metabólicos em até 85%
  22. 22. 2. • Seu André tomava inúmeros medicamentos e preocupava-se com seu estômago; logo, decidiu tomar o medicamento sempre junto com as refeições para não piorar a “gastrite”. • Três meses e alguns milhares de reais investidos depois, o Sr. André começou a apresentar piora das dores ósseas, queda do estado geral e no quinto mês veio a falecer;
  23. 23. Abiraterone acetate for treatment of metastatic castrationresistant prostate cancer: final overall survival analysis of the COU-AA-301 randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. • Estimativas de resposta:  Com 20 meses de seguimento médio, o estudo original apontou que a mediana da sobrevida dos pacientes tratados foi de 15,8 meses; A paliação da dor foi em média de 45% versus 29% quando comparado a placebo + prednisona  A dor melhorou mais rapidamente nos pacientes tratados efetivamente quando comparado ao grupo placebo + prednisona (5,6 meses versus 13,7 meses); Lancet Oncol. 2012;13(10):983.
  24. 24. Curva da Sobrevida Abiraterona http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002321/WC500112858.pdf
  25. 25. O que possivelmente ocorreu com esse paciente? ...”Numa sexta feira, as 15 horas, o medicamento chegou a operadora, que por sua vez ligou para o paciente ou algum familiar buscar o tratamento.”
  26. 26. Quimioterapia oral • É uma QUIMIOTERAPIA também; • Pode ser: 1) substitutiva a um tratamento injetável, 2) aditiva a uma sequência de terapias, 3) complementar a outros medicamentos injetáveis, 4) aditiva pura e simplesmente, 5) ou até mesmo a única alternativa; • Pode apresentar resultados tão bons quanto a quimioterapia injetável; • Pode custar tão caro quanto ou até mesmo menos do que a injetável; • Pode até mesmo ser mais custo efetiva do que a terapia injetável;
  27. 27. Quimioterapia injetável • Custos com insumos, taxas de sala, enfermagem, taxas de infusão, hidratação, pré medicação, visitas médicas periódicas, etc... • Muitas vezes necessitam da colocação de catéter; • Alguns medicamentos possuem risco de sérias lesões teciduais em caso de extravasamento; • MAS... uma vez injetadas o tratamento está seguramente administrado !
  28. 28. Quimioterapia oral • Há necessidade que o paciente compreenda todas as informações passadas quanto a posologia; • Há necessidade que o paciente compreenda que por ser de uso oral não quer dizer que o seu caso é menos sério; • Há necessidade que o paciente compreenda que existem potenciais efeitos colaterais sérios; • Há necessidade que o médico avalie na história prévia do paciente o seu grau de confiabilidade, aderência às recomendações passadas em outras situações; • Há necessidade que o médico avalie se o paciente consegue deglutir comprimidos ou líquidos; • Há necessidade de que seja estruturada uma rede de atenção com elevado grau de monitoramento;
  29. 29. Quimioterapia oral • 103 pacientes avaliados: 92 preferem quimioterapia oral 10 preferem injetável  1 paciente indiferente
  30. 30. • Aderência ao tratamento: Em pacientes com Leucemia Mielóide Crônica a aderência teve a seguinte repercussão: > 90%: 94,5% de chance de resposta molecular em 6 anos < 90%: 28,4% de chance de resposta molecular em 6 anos < 85% no primeiro ano de tratamento foi associada a um elevado uso de recursos não relacionados ao imatinibe
  31. 31. • 8769 mulheres com acesso a farmácias com registros automatizados: somente 49% das mulheres com câncer de mama tomaram o bloqueio hormonal de acordo com o esquema preconizado !
  32. 32. Quimioterapia oral
  33. 33. 1. Os primeiros movimentos • Para as operadoras: Poderá haver uma grande migração de receituários de pacientes do SUS e do mercado privado para os planos de saúde; Ex: bloqueio hormonal para câncer de mama, próstata, tratamento das leucemias Poderá haver uma migração de protocolos em regime de internação para ambulatorial, a depender do modelo de remuneração vigente;
  34. 34. 2. Os primeiros movimentos • Para as operadoras: a não compreensão de que as drogas orais demandam uma grande estruturação de um sistema de controle e manejo dos pacientes resultará certamente em um maior impacto financeiro do que o esperado (desperdício); a não compreensão de que as drogas orais antineoplásicas são potencialmente tão complexas quanto uma quimioterapia injetável também poderá impactar financeira e estruturalmente o sistema; a potencial banalização da prescrição de uma terapia antineoplásica pelo “não especialista” poderá impactar financeiramente o sistema;
  35. 35. Algumas observações pontuais • Tratamentos prescritos por não oncologistas tendem a ser em regime de monoterapia, levando pacientes a sub tratamentos e, por consequência, mais retratamentos; • A avaliação da resposta clínica de acordo com os critérios mundialmente aceitos é ponto crítico nos tratamentos e recomenda-se que isso seja feito por profissionais familiarizados e treinados com estas metodologias; Sociedade Hispanica de Oncologia Clínica – SEOM, 2010
  36. 36. Necessidades imediatas • Definição do modelo de distribuição e entrega dos medicamentos; • Definição das ferramentas de controle que serão utilizadas; • Definição de quem será o controlador; • Definição de quem e como será financiada esta estrutura; POIS.....
  37. 37. .....SUBESTIMAR o medicamento por ser simplesmente de uso oral significa assumir a responsabilidade sobre uma alta probabilidade de “falsa” ineficiência e ineficácia dos tratamentos, distanciando assim cada vez mais a prática diária do mundo da pesquisa clínica (em que a droga foi estudada).
  38. 38. Lembrem-se: Riscos inerentes • Há um elevado risco de falhas terapêuticas pelo não seguimento das recomendações posológicas; • Há um elevado risco de o paciente ter a percepção de que tomando um medicamento oral e estando bem, seu caso é menos sério; • Há um elevado risco de acidentes como envenenamento ou “contaminação” cruzada de familiares dos pacientes;
  39. 39. Conclusões gerais • A quimioterapia oral é tão eficaz quanto a injetável; • A quimioterapia oral pode ser até mesmo mais custo efetiva em algumas situações do que a injetável (Ex: análise de mutação no gene EGFR em câncer de pulmão); • A quimioterapia oral continua sendo uma quimioterapia com todos os seus riscos e cuidados inerentes e que obrigatoriamente devem ser ponderados;
  40. 40. Conclusões gerais • O sistema de “delivery” não tem futuro sob a ótica médica ou até mesmo sob a ótica da gestão de recursos; • O risco de desperdício de recursos é maior no tratamento oral; • Deve-se evitar a banalização da prescrição de toda e qualquer terapia antineoplásica, seja em caráter terapêutico quanto preventivo; • A estruturação de um modelo de operação para os quimioterápicos orais também demandará consumo de recursos;
  41. 41. Conclusões gerais • Serão necessárias equipes treinadas de dispensação e monitoramento dos medicamentos orais; • A migração de protocolos infusionais (internados ou com BI) para protocolos combinados (injetáveis mas sem internação ou infusão contínua) dependerá do modelo de relação de parcerias que será firmado entre prestadores e contratantes; • A migração de protocolos infusionais para orais dependerá do modelo de remuneração que será estabelecido entre as partes;
  42. 42. Conclusões gerais • A quimioterapia oral já não é mais um futuro, e muito menos um presente passageiro. Ela é uma tendência de mercado. Ela é inclusive a preferência dos pacientes quanto a forma de tratamento; • Muito provavelmente no novo ROL da ANS não estarão cobertos apenas os quimioterápicos orais, e sim toda e qualquer medicação utilizada no tratamento e prevenção do câncer (adjuvantes); • Alguns modelos de negócio nos EUA tal como uma maior remuneração quando se seguem guidelines e diretrizes de diagnóstico e tratamento evidenciam claramente que ao término de um período, mais recursos são economizados, mesmo se pagando um maior valor pelo procedimento. Esta, pode não ser a solução, mas aponta para o fato da existência de alternativas gerenciais.
  43. 43. Leandro Brust MUITO OBRIGADO !

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