Paralisia facial

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Atualização no tratamento da paralisia facial idiopática. COBRAFIN, 2010

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Paralisia facial

  1. 1. Atualização no tratamento da paralisia facial periférica idiopática (Bell)<br />Lázaro Juliano Teixeira<br />Mestre em Ciências, UNIFESP<br />Especialista Fisiot. Traumato-ortop. Funcional (Reg 309)<br />Pós graduado em Fisioterapia em Neurologia<br />www.fisioterapiaemevidencia.com<br />
  2. 2. Charles Bell<br />“A expressão facial dos seres humanos me fascina pois ela delata tanto o mais baixo e animalesco dos sentimentos quanto a mais forte e gentil emoção do espírito.”<br />Charles Bell, 1821<br />
  3. 3. O nervo facial<br />
  4. 4. O nervo facial<br />Fonte: Gilden, NEJM. 2004; 351; P1327. Copyright © [2004] Massachusetts Medical Society. Utilizaçãoautorizada.<br />
  5. 5. O nervo facial<br />Modificado de: Archives of Otolaryngology, 1973 Feb; 97, p 215. Copyright © (1973) American Medical Association. Utilização autorizada.<br />Meato acústico interno<br />
  6. 6. Ramos do nervo facial<br />Ramo temporal<br />Ramo infra orbital<br />Nervo auricular posterior<br />Ramo zigomático <br />Ramo bucal<br />Ramo cervical<br />Ramo mandibular<br />Modificado de: Patrick J. Lynch; C. Carl Jaffe. <br />Disponível em: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Head_facial_nerve _branches.jpg, acessado em 31/10/2008<br />
  7. 7. Os músculos da face<br />M. orbicular do olho<br />M. corrugador do supercílio<br />M. Frontal<br />M. prócero<br />M. levantador do lábio superior e da asa do nariz<br />M. levantador do lábio superior<br />M. zigomático menor<br />M. bucinador<br />M. zigomático maior<br />M. levantador do ângulo da boca<br />M. risório<br />M. orbicular da boca<br />M. platisma<br />M. abaixador do lábio inferior<br />M. músculo mentual<br />Modificado de: Patrick J. Lynch; C. Carl Jaffe. <br />Disponível em: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Head_facial_nerve _branches.jpg, acessado em 31/10/2008<br />
  8. 8. Paralisia facial periférica idiopática<br />Também chamada de Paralisia de Bell, é uma doença aguda do nervo facial, que pode começar com sintomas de dor na região do processo mastóide e produz paralisia parcial ou total dos movimentos de um lado da face.<br /> (Adour, 1982; Valença, 2001)<br />
  9. 9. Paralisia facial periférica idiopática<br />Questões clínicas relevantes para a prática<br />Paralisia de Bell x idiopática x viral?<br />Tratar é necessário?<br />Que tipo medicamento pode ser usado?<br />Estimulação elétrica é efetivo/indicado?<br />Exercício facial é efetivo/indicado?<br /> Acupuntura é efetiva/indicada?<br />Que parâmetros clínicos devem<br /> ser avaliados?<br />
  10. 10. Paralisia facial periférica idiopática<br />Sua causa é desconhecida<br />(Peitersen, 2002)<br />Evidencias crescentes sugerem que a causa principal é a reativação do vírus Herpes 1 latente no gânglio do nervo facial<br />(Diego, 1999; Holland, 2004; Valença, 2001)<br />“paralisia facial herpética” ou “paralisia facial viral”<br />(Stafell, 2005)<br />Como o vírus danifica o nervo facial é incerto <br />(Gilden, 2004)<br />
  11. 11. Epidemiologia<br />Incidência :<br />11,5 - 40,2 / 100.000<br />(Diego, 1999; Peitersen, 2002)<br />Picos entre 30-50 e 60-70 anos<br />(Gilden, 2004; Gonçalvez, 1997)<br />
  12. 12. Sinais e sintomas<br />Aparecimento da paralisia aguda<br />Progressão da fraqueza em horas e no avançar da noite<br />Lesões em pontos diferentes do nervo produzem diferentes sinais e sintomas<br />(Nolan, 1996; Copeland, 2005)<br />
  13. 13. Sinais e sintomas<br />Assimetria ao repouso<br />Assimetria aos movimentos<br />Sincinesia<br />
  14. 14. Avaliação funcional<br />Avaliação funcional:<br />Escala de House e Brackmann<br />Simetria ao repouso, não fecha olho, sincinesia e contratura<br />Assimetria ao repouso, sem espasmo, contratura ou sincinesia<br />Simetria ao repouso +assimetria aos movimentos, sincinesia e contratura<br />Paralisia completa, perda total do tônus e da simetria em repouso <br />Normal<br />Simetria ao repouso +paralisia leve<br />
  15. 15. Avaliação funcional<br />Avaliação funcional:<br />Escala de House e Brackmann<br />Sistema de Graduação Facial Sunnybrook<br />Movimentação ativa (0-100)<br />Movto ativo - simetria - sincinesia<br />= Resultado<br />Simetria ao repouso (0-20)<br />Sincinesia (0-15)<br />
  16. 16. Avaliação funcional<br />Avaliação funcional:<br />Escala de House e Brackmann<br />Sistema de Graduação Facial Sunnybrook<br />Indicador de Incapacidade Facial<br />Indicador de incapacidade física<br />Indicador de incapacidade social<br />
  17. 17. Prognóstico<br />A paralisia facial periférica tem um bom prognóstico sem tratamento:<br />71% tem recuperação total<br />94% com paralisia incompleta<br />61% com paralisia completa<br />(Holland ,2004; Peitersen, 2002)<br />23% mantêm graus moderado ou grave <br />Espasmo, recuperação parcial, lágrimas de crocodilo, contratura ou sincinesias.<br />(Valença, 2001)<br />
  18. 18. Tratamento<br />Proteção da córnea de ressecamento e abrasão<br />(Holland, 2004; Valença, 2001)<br />Corticóides e agentes antivirais na 1ª sem<br />(American Academy of Neurology Practice Parameter, Grogan, 2001)<br />Acupuntura<br />(Chen, 2010)<br />Descompressão cirúrgica<br />(Adour, 2002, Gilden 2004; Grogan 2001)<br />Fisioterapia<br />Termo, eletro, masso, cinesio facial e biofeedback<br />(Ross, 1991; Segal, 1995; Peitersen, 2002; Beurskens, 2003; Quin, 2003)<br />Mas e as evidências???<br />
  19. 19. Evidências de revisões sistemáticas<br /><ul><li>Corticóides promove benefício significante</li></ul>60mg/dia, 5 dias + 10mg/dia, 5 dias.(Salinas, 2010) <br /><ul><li>Anti-virais (aciclovir ou similares) não demonstraram benefício significante</li></ul>(Lockhart, 2010)<br /><ul><li>Acupuntura ainda não demonstrou significância</li></ul>(Chen, 2010)<br /><ul><li>Descompressão cirúrgica não é baseada em estudos clínicos </li></ul>(Adour, 2002, Gilden 2004; Grogan 2001)<br /><ul><li>Fisioterapia???</li></li></ul><li>Tipos de intervenções fisioterapêuticas<br />Isolados ou em combinação com outros recursos terapêuticos<br />Fisioterapia<br />Fortalecimento<br />Alongamentos<br />Condicionamento<br />Mímica facial<br />Exercícios faciais<br />Biofeedback<br />Estimulação elétrica <br />nervosa transcutânea,<br />Diatermia (OC, US), LASER, <br />outros<br />Eletroterapia<br />Massagem<br />Termoterapia<br />Calor <br />Frio<br />(Teixeira etal, Cochrane review, in press)<br />
  20. 20. Estratégia de busca<br />Bases de dados (Maio 2010):<br />Cochrane Neuromuscular Disease Group Register <br />Cochrane Central Register of Controlled Trials<br />MEDLINE<br />EMBASE<br />LILACS<br />PEDro<br />CINAHL<br />Bases de estudosclínicosemandamento<br />Referências checadas<br />Autores contatados<br />Sem restrições de língua ou data de publicação<br />(Teixeira etal, Cochrane review, in press)<br />
  21. 21. Qualidade dos estudos<br />GRADE* entre os critérios de qualidade:<br />Qualidade alta<br />Muito improvável que outras pesquisas mudem a segurança no efeito estimado<br />Qualidade moderada<br />Provável que outras pesquisas mudem o efeito estimado<br />Qualidade baixa<br />Muito provável que outras pesquisas mudem o efeito estimado<br />Qualidade muito baixa<br />Há muita dúvida em relação a estimativa do efeito<br />(*Grades of Recomendation, Assessment, Development, and Evaluation Working Group, 2004)<br />
  22. 22. Resultados das buscas<br />Incluídos (12):<br /><ul><li>Mosforth, 1958
  23. 23. Flores, 1998
  24. 24. Yang, 2001
  25. 25. Beurskens, 2003
  26. 26. Wen, 2004
  27. 27. Wang, 2004
  28. 28. Pan 2004
  29. 29. Qu, 2005
  30. 30. Zhang, 2005
  31. 31. Manikandan, 2007
  32. 32. Alakran, 2010
  33. 33. Barbara, 2010</li></ul>Excluídos<br />(n=36)<br />Encontrados nas buscas <br />até maio de 2010:<br /><ul><li>Cochrane = 120
  34. 34. MEDLINE = 604
  35. 35. EMBASE = 1008
  36. 36. CINAHL = 245
  37. 37. LILACS = 138
  38. 38. PEDro = 16
  39. 39. Clinicaltrials = 1
  40. 40. Hand-search= 3
  41. 41. TOTAL = 2135</li></ul>Selecionados<br />(n=48)<br />Análise (n=4)<br />Eletro-estimulação (N= 313)<br /><ul><li>Mosforth 1958 (N=83)
  42. 42. Flores 1998 (N=149)
  43. 43. Manikandan 2007 (N=59)
  44. 44. Alakran 2010 (N=22)</li></ul>Análise (n=3)<br />Exercícios faciais (N=199)<br /><ul><li>Beurskens 2003 (N=34)
  45. 45. Wen 2004 (N=179)
  46. 46. Barbara 2010 (N=20)</li></ul>Análise (n=5)<br /> Acupuntura (N=360)<br /><ul><li>Yang 2001 (N=60)
  47. 47. Wang 2004 (N=74)
  48. 48. Pan 2004 (N=75)
  49. 49. Qu 2005 (N=90)
  50. 50. Zhang 2005 (N=61)</li></li></ul><li>Resultados da eletro-estimulação<br />Não houve benefício<br />Eletro-estimulação X controle<br />Melhora após seis meses (N=1, n=86)<br />Melhora após um ano (N=1, n=86)<br />Presença de sincinesia após seis meses (N=1, n=86)<br />Presença de sincinesia após três meses (N=1, n=56)<br />Eletro-estimulação X Prednisona<br />Melhora incompleta após seis meses (N=1, n=149)<br />Qualidade metodológica:<br />
  51. 51. Sobre eletro-estimulação<br />Qualidade metodológica:<br />Em 1958, Mosforth concluiu que não seria possível recomendar o uso da estimulação elétrica e questionou seu custo/benefício<br />Manikandan demonstrou piores resultados funcionais com eletroterapia <br />Flores não encontrou diferença na proporção de melhora, mas apresentou redução do tempo de recuperação da doença com estimulação elétrica (corrente farádica)<br />Textos clássicos foram desenhados sem grupos controles, com estimulação elétrica domiciliar (6 horas/dia, por 6 meses -Targan, 2000) ou (Farragher, 1987)<br />Em suma... os achados são ainda inconclusivos!<br />
  52. 52. Resultados dos exercícios<br />Não houve benefício:<br />Exercícios X Controles<br />Melhora após três meses (N=1, n=145)<br />Melhora após seis meses (N=1, n=34)<br />Tempo médio de melhora da disfunção leve<br />(N=1, n=43)<br />Kabat - melhora após 15 dias (N=1, n=20)<br />Qualidade metodológica:<br />
  53. 53. Resultados dos exercícios<br />Pacientes agudos<br />Melhora após um mês<br />Exercícios X “Tratamento convencional”<br />Presença de sincinesia após três meses<br />
  54. 54. Resultados dos exercícios<br />Pacientes crônicos<br />Melhora incompleta após seis meses<br />Melhora funcional (Sunnybrook)<br />
  55. 55. Resultados dos exercícios<br />Pacientes crônicos<br />Melhora incompleta após seis meses<br />Melhora funcional (Pontuação de Incapacidade Facial)<br />
  56. 56. Sobre exercícios faciais<br />Wen, em 2004 (casos agudos) <br />e Beurskens 2003 (casos crônicos) <br />não encontram diferenças na proporção de melhora após três e seis meses<br />Porém...<br />Qualidade metodológica:<br />
  57. 57. Sobre exercícios faciais<br />Casos recentes:<br />Significativamente menos sincinesia foi observada após três meses<br />Aparentemente, quanto mais grave a paralisia, maior é o benefício com exercícios<br />Casos tardios:<br />Houve maior satisfação dos pacientes com o quadro funcional e com a melhora das atividades sociais<br />A proporção de sincinesia foi menor em subgrupos com disfunções graves<br />Há evidencias fracas para recomendar exercícios<br />
  58. 58. Resultados dos exercícios+Acupuntura<br />Indivíduos sem melhora após 14 dias e 2 meses<br />Exercícios +Acp X Exercícios<br />
  59. 59. Resultados dos exercícios+Acupuntura<br />Melhora funcional (≠s escalas)<br />Exercícios +Acp X Exercícios<br />
  60. 60. Resultados dos exercícios+Acupuntura<br />34<br />Tempo médio para a melhora<br />Exercícios +Acp X Exercícios<br />
  61. 61. Adicionando acupuntura?<br />Possível benefício da combinação de exercícios faciais com acupuntura, mas ainda não significante (dois estudos, n = 121)<br />Diminuiu o número de pacientes sem melhora apenas na primeira semana (um estudo, n = 61)<br />Provável benefício maior em pacientes mais graves (um estudo, n=90)<br />Há evidencias muito fracas para adicionar acupuntura aos exercícios faciais<br />
  62. 62. Resultados dos exercícios+Acupuntura<br />Comparação de grupos Exercícios X Exercício + ACP<br />Não foi percebida diferença significativa ao se avaliar a proporção demelhora após 14 dias e 2 meses<br />Porém!<br />De acordo com diferentes escalas contínuas, foi percebido melhora significativa<br />Houve diferença ao se tratar pacientes com graus mais graves de disfunção<br />
  63. 63. Adicionando acupuntura?<br />Fraqueza dos estudos<br />Tempo de acompanhamento dos pacientes muito curto (3 estudos: 14 dias, 1 mês e dois meses)<br />Estudos não cegos e com problemas com a metodologia<br />Classificados como de alto risco de viés<br />
  64. 64. Conclusões<br />Laser? Ondas-curtas? Ultrasom? Terapia manual? Biofeedback? compressas? Radiações (UV, IV)?<br />Estimulação elétrica?? <br />Corrente adequada poderia ser considerada, com critérios, e de acordo com a experiência do profissional<br />Exercícios faciais individualizados e bem orientados!<br />Abrevia a melhora da motricidade em casos moderados<br />Evita complicações em casos graves<br />Parecem aumentar a capacidade funcional e influenciar positivamente as atividades sociais, principalmente, nos pacientes crônicos<br />
  65. 65. Conclusões: Implicações para a prática<br />Utilização de recursos baseados em estudo de caso e estudos não comparativos podem apresentar riscos para o paciente ou prejudicar o processo natural de melhora<br />A escolha terapêutica fica a critério do profissional, conforme sua prática, vivências, experiências<br />A percepção do paciente e suas crenças devem ser levadas em conta na escolha terapêutica<br />
  66. 66. Conclusões:Implicações para a pesquisa<br />É urgente a necessidade de ECR sobre o assunto<br />Amostras (α=5%, β=80%, previsão de melhora de 10%, 285 pacientes/grupo)<br />Seguir as recomendações do "CONSORT“* para o desenho da pesquisa<br />Descrição detalhada da dosimetria dos recursos, seguimento de um ano, cegamento do avaliador, escalas adequadas, desfechos dicotômicos, mensurar aspectos da funcionalidade, as atividades e participações, e a qualidade de vida.<br />*Consolidated Standards ofReportingTrials<br />
  67. 67. Paralisia facial<br />Questões clínicas relevantes para a prática<br />Paralisia de Bell x idiopática x viral?<br />Tratar é necessário?<br />Que tipo medicamento pode ser usado?<br />Estimulação elétrica é efetivo/indicado?<br />Exercício facial é efetivo/indicado?<br /> Acupuntura é efetiva/indicada?<br />Que parâmetros clínicos devem<br /> ser avaliados?<br />
  68. 68. Obrigado<br />Agradecimento especial:<br />Comissão organizadora do <br />Visite: www.fisioterapiaemevidencia.com<br />

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