Tiapcanuxuongmomen

1. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM
VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GiỐNG U
Approach to bone & soft tissue tumors
& tumor-like conditions
Problem Solving in
Musculoskeletal Imaging
William B. Morrison and Timothy G. Sanders
Bs. Ông Kiến Huy, Khoa CĐHA, BV.NDGĐ

2. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
I. TỔN THƯƠNG GIẢ VÀ TỦY ĐỎ
Pseudolesion / Red marrow
II. GIẢI THÍCH CẶP XUNG TRONG VÀ KHỬ PHA
Interpretation a pair of in-phase and out-of-phase sequences
III. LOÃNG XƯƠNG XÂM LẤN
Aggressive osteoporosis
IV. GẪY LÚN XƯƠNG SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG
Osteoporotic spinal compression fracture

3. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
I. TỔN THƯƠNG GIẢ VÀ TỦY ĐỎ (Pseudolesion / Red marrow):
- Một số vùng xương không hoặc có ít bè (thớ) xương có thể giả
hình hủy xương trên phim x quang, đôi khi trên hình CT.
- Vị trí thường gặp:
+ Mấu động lớn xương cánh tay (greater tuberosity)
+ Đoạn gần xương đùi (called Ward triangle)
+ Thân xương gót (calcaneus)
 MRI giúp xác định hiện diện của tủy mỡ hoặc tủy tạo máu
(fat or hematopoietic marrow) ở các vùng này

4. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
I/ TỔN THƯƠNG GIẢ VÀ TỦY ĐỎ (Pseudolesion / Red marrow):
- Tủy tạo máu (tủy đỏ) dễ bị bỏ sót không nhận ra / MRI trừ trường hợp trên
các xung khử mỡ (STIR,,) hoặc tủy đỏ ở các vị trí không điển hình như:
proximal radius; tủy mỡ thay tủy đỏ không đồng nhất ở người có tuổi.
- Cách nhận biết tủy đỏ là dựa vào tín hiệu và vị trí
1. SIGNAL:
 Tủy đỏ có tín hiệu trung gian / T2WI, T1WI; tín hiệu cao / STIR.
 T1WI: Key, key, key…
+ Vì tủy đỏ vẫn có mỡ nên tín hiệu cao hơn tín hiệu cơ. U thay thế
gần toàn phần tủy nên có đồng tín hiệu với cơ / T1WI.
+ Áp dụng nguyên tắc trên / MRI cột sống: Nếu tủy thân sống có tín
hiệu thấp hơn tín hiệu đĩa đệm  Tumor infiltration !
+ Trường hợp nghi ngờ: In-phase and Out-of-phase sequences !

5. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
I/ TỔN THƯƠNG GIẢ VÀ TỦY ĐỎ (Pseudolesion / Red marrow):

6. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
I/ TỔN THƯƠNG GIẢ VÀ TỦY ĐỎ (Pseudolesion / Red marrow):

7. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
I/ TỔN THƯƠNG GIẢ VÀ TỦY ĐỎ (Pseudolesion / Red marrow):
2. VỊ TRÍ:
+ Radiologist cảnh giác về sự phân bố của tủy tạo máu và hình ảnh
của tủy ở trẻ em , người lớn.
+ Nguyên tắc:
+ Epiphyse và apophyse chỉ chứa tủy mỡ một khi xương đã hóa cốt.
+ 2 ngoại lệ epiphyse vẫn còn tủy đỏ:
1. Chỏm xương cánh tay: tủy đỏ dưới sụn thường gặp, có thể lan rộng
2. Chỏm xương đùi: ít gặp hơn, thường giới hạn là 1 viền vòng mỏng ở
dưới sụn có thể tồn tại đến tuổi người lớn.
+ Thân xương (diaphyse) giảm dần tủy đỏ từ lúc tuổi nhỏ (typical)
+ Đầu thân xương (metaphyse): Đầu gần thân xương cánh tay và xương
đùi có khuynh hướng duy trì tủy đỏ đến tuổi lớn hơn (old age). Tương tự
còn thấy ở pelvis, spine, ribs, clavicles, sternum, skull.

8. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
I/ TỔN THƯƠNG GIẢ VÀ TỦY ĐỎ (Pseudolesion / Red marrow):

9. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U

10. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
I/ TỔN THƯƠNG GIẢ VÀ TỦY ĐỎ (Pseudolesion / Red marrow):

11. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
I/ TỔN THƯƠNG GIẢ VÀ TỦY ĐỎ (Pseudolesion / Red marrow):

12. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
II/ GIẢI THÍCH CẶP XUNG “TRONG VÀ KHỬ PHA”
Interpretation a pair of in-phase and out-of-phase sequences
- Kỹ thuật in-out of phase giúp phát hiện lượng mỡ dù nhỏ ở trong vùng xương nghi ngờ.
- Tủy đỏ có thành phần ½ mỡ và ½ tế bào tạo máu (trong đó chứa một lượng lớn nước)
Trên hình in-phase, tủy đỏ gồm tín hiệu (fat + nước); trên hình out of phase, tín hiệu mỡ
bị trừ, tủy đỏ có tín hiệu giảm / out phase. Do đó tủy tạo máu sẽ “rớt tín hiệu” thường là
> 50% / hình out phase. Trong khi đó u xương và tủy mỡ nguyên chất không thay đổi tín
hiệu.  Xung khử mỡ khác để CĐPB pure fatty marrow
Tissue Composition Out versus In-phase
Fatty marrow Fat >> H2O No noticeable decrease
Red marrow H2O = Fat Marked decrease
Tumor No fat No change

13. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
II. Interpretation a pair of in-phase and out-of-phase sequences
- Trường hợp bệnh thiếu máu nặng và điều trị thuốc kích thích tủy có thể tạo
tủy đỏ có nhiều tế bào, chen lẫn với các tế bào mỡ và chẩn đoán dựa trên
các xung T1WI, in-out of phase.

14. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
Interpretation a pair of in-phase and out-of-phase sequences
Quality control

15. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
Interpretation a pair of in-phase and out-of-phase sequences
Pitfalls
1/ Giảm ít hoặc không giảm tín hiệu xẩy ra ở các tổn thương có thành
phần toàn mỡ (avascular necrosis, hemangioma, fatty marrow, lipoma)
or fluid (cysts)
2/ Tổn thương rất thâm nhiễm (myeloma) vẫn còn những vùng mỡ nội
tế bào và “drop in signal” / out of phase !
3/ Hemosiderin (transfusion, hemochromatosis): Blooming artifact
4/ Thay đổi các thông số làm thay đổi tín hiệu , thay đổi kết quả.
5/ Khác về kích thước hoặc vị trí ROI giữa in / out phase, thay đổi kết quả.
Kết quả
Tổn thương nghi ngờ ác tính trên MRI thường qui, nếu tín hiệu giảm:
 > 50%, xem như lành tính
 < 30% khảo sát thêm khác
 < 20%, khả năng ác tính

16. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U

17. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U

18. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U

19. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U

20. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
III. LOÃNG XƯƠNG XÂM LẤN - Aggressive osteoporosis:
- Vùng loãng xương xâm lấn liên quan đến bất động xương đột ngột có thể
giả bệnh u tủy xương (myeloma) trên hình x quang ( BN đột quị liệt bán
thân): là những hình sáng nhỏ trên phim.
- Hình ảnh loãng xương xâm lấn do bất động chi (e.g. do gẫy xương ..)
thường rõ / phim nhưng có thể gây nhầm lẫn / MRI.
- Loãng xương do kém hoạt động (disuse osteopenia) / MRI: bone marrow
edema, distributed in the subchondral bone and at attachment sites of
tendons, ligaments and fascia.
 Normal finding and should not be confused with pathology !

21. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U

22. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U
IV. GẪY LÚN XƯƠNG SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG
(Osteoporotic spinal compression fracture)
- Gẫy lún do loãng xương khá thông thường. Việc xác định lún lành tính
bằng CĐHA giúp tránh được sinh thiết (có thể kéo theo biến chứng)
- Một số dấu hiệu hình ảnh giúp xác định lún xương thiên về lành tính hoặc
ác tính. MRI là phương tiện tốt nhất để CĐPB gẫy lún lành tính và ác tính.
- Trường hợp gẫy xương đơn độc nghi ngờ ác tính thấp, ở vị trí kém an
toàn để sinh thiết hoặc ở BN không chịu được cuộc sinh thiết, có chỉ định
MRI theo dõi: Fat should begin to be restored within the vertebral body
within 1 – 2 months.
- Do pp. chỉnh hình đốt sống (vertebroplasty) phát triển rộng rãi, việc phân
biệt lún xương lành hoặc ác tính bằng pp. không xâm lấn (imaging) trở nên
kém quan trọng. Vì vertebroplasty là chỉ định điều trị trong lún ác tính và
bệnh phẩm xương có thể lấy lúc làm vertebroplasty. Nguyên nhân bệnh lý
có thể có được cùng lúc với việc điều trị gẫy xương.

23. TIẾP CẬN U XƯƠNG, U PHẦN MỀM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG GIẢ U