SlideShare uma empresa Scribd logo

Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016

•
•
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)

Nummer 2 innehåller en uppdaterad behandlingsrekommendation om läkemedel vid adhd. Läs även om förfrågningar till Giftinformationscentralen gällande förgiftning eller feldosering av adhd-läkemedel och om fördelar och nackdelar med hjärtstartare med HLR-feedback. Kontakta oss Tidningsredaktionen Tidningsredaktionen@mpa.se

1 de 80
Baixar para ler offline
www.lakemedelsverket.se Information från LäkemedelsverketÅrgång 24 • supplement • september 2013 www.lakemedelsverket.se Information från LäkemedelsverketÅrgång 27 • nummer 2 • april 2016 approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directiv • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • informati • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devic • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisati • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialog • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathi • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics Läkemedel vid adhd – behandlingsrekommendation Under senare år har antalet barn, ungdomar och vuxna i Sverige som fått diagnosen adhd ökat liksom förskrivningen av läkemedel mot adhd. Ny forskning, nya läkemedel och utökade indikationer har tillkommit, varför tidigare behandlingsrekommendationer nu har uppdate- rats. Läkemedelsbehandling ska individualiseras och utgöra en komponent i ett multimodalt behandlingsprogram. Metylfenidat är förstahandsval för behandling av barn, ungdomar och vuxna, men atomoxetin kan vara förstahandsval i utvalda fall. sid 13 Läkemedelsmonografier Mysimba (naltrexon/bupropion) Nucala (mepolizumab) Saxenda (liraglutid) Zontivity (vorapaxar) sid 56 TLV informerarsid 69 sid 11 Förfrågningar om adhd-läkemedel till Giftinformationscentralen (GIC) Idag finns fem godkända läkemedelssubstanser för behandling av adhd. Sedan det första läkemedlet mot adhd godkändes 2002 har förfrågningarna till GIC om förgiftning eller feldosering med denna läkemedelsgrupp ökat kontinuerligt. Den största delen av dessa frågor handlar om överdosering av metylfenidat, som är den substans som förskrivs mest vid behandling av adhd. Fördelar och nackdelar med hjärt- startare med HLR-feedback Vissa hjärtstartare har funktionen HLR- feedback för att hjälpa användare att ut- föra en effektiv hjärtkompression. Läke- medelsverket har fått in anmälningar om att funktionen skulle kunna leda till en ökad risk för skador. Detta ska dock ställas mot fördelen att hjärtstartares feedback om att trycka hårdare eller snabbare möjliggör ett bättre utförande av hjärt- och lungräddning sid 5sid 4 Viktigt att rapportera olycksfall med vårtmedel Giftinformationscentralen har under en period gjort en uppföljning av olycksfall med vårtmedel, produkter som kan inne- hålla frätande ämnen som kan ge skador på hud, ögon och slemhinnor vid felaktig an- vändning. Hälso- och sjukvård och apotek som kommer i kontakt med sådana fall ska rapportera detta både till berörd tillverkare och till Läkemedelsverket.
2 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 LEDARSIDA Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. Catarina Andersson Forsman Generaldirektör Catarina.Andersson.Forsman@mpa.se Vi får aldrig tumma på patientsäkerheten Fotograf:NinaLeijonhufvud. Information från Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala Telefon 018-17 46 00 Telefax 018-54 85 66 E-post: tidningsredaktionen@mpa.se Ansvarig utgivare: Catarina Andersson Forsman Redaktion: Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Helén Liljeqvist och Sophia Persson Käll. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Läkemedel i användning Tryckt version: ISSN 1101-7104 Elektronisk version: ISSN 2002-2441 Tryck: Taberg Media AB, 2016 Efter ett år av rehabilitering och sjukskrivning har jag fått en god bild av vården från patientens horisont. I de flesta fall har vården och hjälpen jag fått varit riktigt bra med ett kvalitativt bemötande, samtidigt som det även finns min- dre bra saker att säga. Det går inte att generalisera och säga att vården är usel eller att den är fantastisk, nyanserna är alltför många. Men för det mesta är den professionell och världsledande. Min tid som konvalescent har gjort mig än mer stärkt i min uppfattning att arbetet med att öka patientsäkerheten och att skapa förutsättningar för en jämlik vård och omsorg måste prioriteras, där säkerhets- arbetet för folk- och djurhälsan är det centrala. Jag vill också passa på att nämna att behandlingsrekommenda- tionen om adhd nu har uppdaterats och finns att läsa i detta nummer – ett viktigt led i arbetet med psykisk ohälsa även ur ett personligt patientperspektiv. Patientsäkerheten i fokus Patientperspektivet måste alltid vara första prioritet när det handlar om läkemedel. Det får aldrig finnas någon som helst tveksamhet kring läkemedel eller vacciner innan de godkänns av Läkemedelsverket. Samtidigt är det viktigt att vi som myndighet hjälper till att snabbt få fram nya läkemedel som kan vara till nytta för den svenska folk- och djurhälsan. Idag är utvecklingstiden för nya läkemedel ibland lång. Jag tror att det finns möjligheter att korta denna tid utan att tumma på patientsäkerheten, framför allt inom särläkemedelsområdet. Ställa krav Ett av Läkemedelsverkets huvuduppdrag är att godkänna och utöva tillsyn över läkemedel. Läkemedelsföretagen an- söker om ett godkännande för ett läkemedel eller för en klinisk prövning och Läkemedelsverket beslutar för eller emot – så ser det ut. Samtidigt ska vi som läkemedelsmyn- dighet med ansvar för svensk folk- och djurhälsa ställa krav på läkemedelsföretagen och se till patienternas bästa. Läke- medelsverket har tillgång till information om alla läkemedel som är godkända i Sverige. Vi följer varje steg i varje läkeme- dels livscykel med återkommande säkerhetsuppföljningar, vilket gör att vi sitter inne med stora mängder information. Genom att Läkemedelsverket har information om alla god- kända terapiområden har vi det stora perspektivet som inget enskilt läkemedelsföretag har. Vi kan också se vilka behov som finns när det gäller nya behandlingsmetoder och läkemedel och kan många gånger vara till hjälp för företagen när vi ser att något saknas i läke- medelsarsenalen och efterfrågas av vården och patientfören- ingarna. Den stora grundfrågan är: vilka läkemedel ska forskas fram och prioriteras? Här måste patientnyttan väga tungt och komma högre upp på agendan. Fortsatt utveckling av stegvist godkännande Stegvist godkännande och införande är ett sätt att förbättra möjligheten för patienter att snabbare få tillgång till nya läke- medel. Läkemedelsverket fick 2013 i uppdrag av regeringen att studera olika internationella processer för att godkänna nya läkemedel. I  slutrapporten konstaterades att det finns en samsyn om behovet att vidta ytterligare åtgärder som kan ut- veckla stegvist godkännande och finna nya sätt för att få fram nya läkemedel. EU:s läkemedelsmyndighet har tagit en le- dande roll för att öka möjligheterna till utveckling i denna riktning och att efter medicinska behov optimera processen. I dessa EU-satsningar är Läkemedelsverket engagerat och det kommer att påverka vårt arbete över tid. Jag är nu tillbaka som GD på Läkemedelsverket och det ska bli oerhört intressant att med nya krafter driva frågorna om svensk folk- och djurhälsa framåt. Hör gärna av er till mig eller redaktionen om ni har några synpunkter på tid- skriften och dess inne- håll. Vi behöver era åsikter för att utvecklas. Vi ses!
INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 3 INNEHÅLL Innehåll Olycksfall med vårtmedel ....................................................................... 4 Viktig information om hjärtstartare med HLR-feedback .................................................................................................. 5 Nytt sätt att handlägga anmälningar om negativa händelser och tillbud gällande medicintekniska produkter ................................................................... 6 Nu finns information om barn och unga på Kunskapsguiden.se ........................................................................... 6 Rättelse – rätt färg på viktiga symboler ..................................... 7 Riskerna vid användning av kolistin till djur utvärderas ................................................................................................ 7 Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit i samband med odontologiska ingrepp ..................................... 8 Tysabri – uppdaterade rekommendationer för att minimera risken för den sällsynta hjärninfektionen PML ... 8 Nya rekommendationer för att minimera risken för diabetesketoacidos av SGLT2-hämmare ................................ 9 Frågor till Läkemedelsverket ............................................................ 10 Giftinformationscentralen ................................................................ 11 – Behandlingsrekommendation ................................................. 13 – Bakgrundsdokumentation .......................................................... 25 Förskrivningen av adhd-läkemedel – utvecklingen sedan 2006 ...................................................................................................... 26 Läkemedelsbehandling av adhd, sammanfattning ....... 33 Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna ......................................................................................................... 34 Behandling med metylfenidat hos barn och vuxna ...... 36 Behandling med lidsdexamfetamin hos barn och vuxna ........................................................................................................... 39 Behandling med dexamfetamin hos barn och vuxna .... 41 Behandling med atomoxetin hos barn och vuxna ......... 42 Behandling med guanfacin med fördröjd frisättning .... 46 Barnkardiologiska aspekter på läkemedelsbehandling av adhd ..................................................... 48 Behandling av adhd vid samtidigt skadligt bruk/ beroende av alkohol eller narkotika ............................................ 52 Mysimba (naltrexon/bupropion) ....................................................... 56 Nucala (mepolizumab) ............................................................................. 60 Saxenda (liraglutid) ..................................................................................... 63 Zontivity (vorapaxar) .................................................................................. 67 Publicering på Läkemedelsverkets webbplats ....................... 68 TLV informerar .............................................................................................. 69 Uppgift om biverkningar hos djur .................................................... 71 Biverkningsrapport från sjukvården ............................................. 72 Anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter .................................................................. 74 Informationsblad om patientsäkerhet för medicintekniska produkter .................................................................. 77 Tidigare utgivna nummer ...................................................................... 80 Nyheter och rapporter Läkemedelsmonografier Frågor till Läkemedelsverket Läkemedel vid adhd Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket informerar Tidigare utgivna nummer Biverkningsblanketter Giftinformationscentralen
Flera av de vårtmedel som finns på den svenska markna- den innehåller frätande ämnen som kan ge skador på hud, ögon och slemhinnor vid felaktig användning. Det är viktigt att negativa händelser och tillbud med vårt- medel rapporteras både till berörd tillverkare och till Läkemedelsverket. Uppföljning av olycksfall Under perioden juni 2012 till 30 juni 2014 gjorde Giftinfor- mationscentralen (GIC) en uppföljning av fall med exponer- ing för Vårtfri, en produkt som innehåller hög koncentration (upp till 75 %) myrsyra. Totalt inkom 102 frågor om olycks- fall med produkten under perioden, varav 25 fall gällde förtäring, 39 fall hudexponering, 35 fall ögonexponering och tre fall nasal exponering (luktat på tops). Knappt en tredjedel av fallen kunde följas upp. Den lilla volymen i för- packningen (5 ml i en liten flaska som appliceras med en tops) och att flaskans öppning är smal gör att barn inte får i sig så mycket när de smakat på produkten. Under uppfölj- ningen fanns inte något fall med allvarliga frätskador efter peroral exponering utan enbart lokala, övergående symtom från läppar och munhåla, samt några fall med kräkningar. Efter ögonexponering sågs ett fåtal fall med lindrig över- gående frätskada på ögat, men inte heller här fanns något allvarligt fall. Efter hudexponering, när barn spillt på sig delar av inne- hållet, har symtom som rodnad, blåsor, svullad, sveda och smärta förekommit, men även några fall med kvarstående symtom som mörkröda fläckar på huden flera månader efter tillbudet. Sedan uppföljningen genomfördes har tillverkaren av Vårtfri ändrat förpackningen så att produkten nu är utfor- mad som en penna, vilket bör minska risken för exponering för myrsyran ytterligare. Under det sista halvåret inkluderades även Wartner vårt- penna i uppföljningen. Denna produkt innehåller triklor- ättiksyra, även det en starkt frätande syra. GIC fick känne- dom om totalt 16 olycksfall med produkten, varav fyra gällde förtäring, 11 hudexponering och en ögonexponering. I de två fall som kunde följas upp och där förtäring skett, såg man enbart blåsor på läppen. I fallen med hudexponering sågs rodnad, svullnad, sveda och smärta. Förpackningens utformning gör att risken för allvarlig exponering är liten. Rapportering Läkemedelsverkets Medicintekniska enhet har fått in ett fåtal rapporter om negativa händelser och tillbud med vårt- medel. När hälso- och sjukvården eller apotek kommer i kontakt med patienter som har fått besvär eller skador upp- komna vid användning av vårtmedel, ska rapportering ske både till berörd tillverkare och till Läkemedelsverket. Tillverkare har självfallet ett stort ansvar för att följa gällande lagstiftning och se till att deras produkter är så säkra som möjligt vid användningen. Rapporteringssystemet är en viktig del i uppföljningen av produkter på marknaden och också en grund för fortsatt förbättringsarbete för att få säkrare produkter. Förbättringsarbetet inkluderar fort- löpande arbete med själva produkterna, men även med pro- duktförpackningarna och de instruktioner som behövs för säker användning. Vid rapporteringen av tillbud med vårtmedel följs samma rutiner som gäller vid rapportering av negativa händelser och tillbud som inträffar med andra typer av medicintek- niska produkter. Mer information om rapporteringssyste- met finns på Läkemedelsverkets webbplats, bland annat på sidor avsedda för hälso- och sjukvården, www.lv.se under fliken Hälso- & sjukvård/Medicintekniska produkter. Inom kort kommer information finnas tillgänglig även på sidor avsedda för apotek och handel. Närmare information om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården finns i Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2008:1. I slutet av detta nummer av tidskriften finns blanketten för rapportering av negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter, samt informationsbladet Hjälp oss att utveckla patientsäkerheten som tagits fram av flera myndigheter tillsammans. 4 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 NYHETER OCH RAPPORTER Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Olycksfall med vårtmedel ”Rapporteringssystemet är en viktig del i uppföljningen av produkter på marknaden”
INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 5 NYHETER OCH RAPPORTER Viktig information om hjärtstartare med HLR-feedback För att hjälpa användare att utföra en effektiv hjärtkom- pression har vissa hjärtstartare en funktion som kallas för HLR-feedback. Läkemedelsverket har fått in anmäl- ningar om risk för skador som kan uppstå som en konse- kvens av att man följer feedback-instruktioner, bland annat gällande produkten Zoll AED PRO. Myndighe- tens genomförda utredning har visat att denna produkt uppfyller kraven för CE-märkning gällande funktionen med HLR-feedback. Myndigheten konstaterar att det kan finnas en risk för skador vid all hjärt-lungräddning, men samtidigt är effektivt genomförda hjärtkompres- sioner mycket viktiga för att upprätthålla cirkulationen hos en patient med hjärtstopp. Läkemedelsverket har under en längre tid arbetat med ut- redning av händelser som har inträffat vid användning av hjärtstartare. En del av tillbuden har haft en koppling till underhållet av hjärtstartare och därför publicerades nyheten Brister i underhållet av hjärtstartare i februari 2015 på Lä- kemedelsverkets webbplats, www.lv.se. I nyheten under- ströks vikten av att innehavare av hjärtstartare tar ansvaret för underhåll av produkterna och att rutiner för underhållet har tagits fram. Läkemedelsverket har även fått in anmälningar om oro för att patienter oavsiktligt kan bli skadade vid hjärt- lungräddning (HLR). Vissa hjärtstartare kan vid behov uppmana livräddare att trycka hårdare eller snabbare (så kallad HLR-feedback) för att få en mer optimal hjärtkom- pression. Denna uppmaning skulle kunna leda till en något ökad risk för skador i vissa fall. Frågor har ställts till Läkemedelsverket bland annat om produkten Zoll AED PRO, med funktionen HLR-feedback. Läkemedelsverket har via genomförd utredning kommit fram till att denna produkt följer de riktlinjer som finns för HLR och att produkten uppfyller de specifikationer och den prestanda som tillverkaren har ställt på den. Produkten be- döms uppfylla de krav som finns för CE-märkning av en medicinteknisk produkt utifrån detta perspektiv. Läkemedelsverket vill understryka att myndigheten inte tar ställning till skillnader mellan olika produkters funktio- ner eller metoder och förespråkar ingen hjärtstartare före någon annan. Vid hjärt-lungräddning finns alltid en risk för trauma på patientens bröstkorg och tilläggsfunktioner med röstinfor- mation kan bidra till att öka risken för skador. Detta ska dock ställas mot den fördel som tekniken medför genom att den möjliggör ett bättre utförande av hjärt- och lungrädd- ning, med bättre och djupare kompressioner. Effektivt ge- nomförda hjärtkompressioner är nödvändiga för att kunna upprätthålla cirkulationen hos en patient med hjärtstopp. Det är svårt men samtidigt viktigt att våga trycka tillräckligt hårt och djupt för att uppnå denna cirkulation. På detta sätt kan en hjärtstartares feedback om att trycka hårdare eller snabbare vara mycket viktig information. Det är viktigt att vid inköp av en hjärtstartare med funk- tionen HLR-feedback vara medveten om hur metoden fungerar och vilka risker respektive fördelar metoden och den tilltänkta hjärtstartaren har. Det är tillverkares skyldig- het att informera användarna om de fördelar och risker som finns med deras produkter. Det är viktigt att tillverkare får reda på händelser där hjärtstartare inte har fungerat på avsett vis eller misstänks vara felaktiga på något sätt. Läkemedelsverket vill uppmärk- samma vårdgivare på att de negativa händelser och tillbud som inträffar med hjärtstartare ska rapporteras till tillverkare och till Läkemedelsverket på samma sätt som man rapporte- rar allvarliga händelser med andra typer av medicintekniska produkter. Information om rapporteringsrutiner finns på Läkemedelsverkets webbplats, www.lv.se under fliken Hälso- & sjukvård/Medicintekniska produkter, samt på Inspektionen för vård och omsorgs (IVO:s) webbplats, www.ivo.se. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se
6 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 NYHETER OCH RAPPORTER Nytt sätt att handlägga anmälningar om negativa händelser och tillbud gällande medicintekniska produkter Läkemedelsverket har infört en förenklad ärendehante- ring för handläggning av negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter. Rapporterna hanteras trendmässigt i de fall där liknande ärenden finns. Detta kommer att ge mer utrymme för riskbaserad tillsyn och inspektioner. Läkemedelsverket mottar varje år ett stort antal rapporter om negativa händelser, olyckor och tillbud med medicintek- niska produkter. Rapporter inkommer från hälso- och sjuk- vården, från tillverkare och från andra myndigheter inom EU. De utgör viktig information för att Läkemedelsverket ska kunna bedriva en aktiv tillsyn av medicintekniska pro- dukter. Under 2014 inkom mer än 4 300 rapporter om olyckor och tillbud. Antalet rapporter har ökat med mer än 10 % per år och tendensen håller i sig även för 2015. Den stora volymen ger en bättre överblick och möjliggör en för- stärkt riskbaserad tillsyn. Den förenklade ärendehanteringen innebär att liknande ärenden handläggs trendmässigt. Endast de mest allvarliga och/eller komplexa ärendena handläggs individuellt. Den nya hanteringen innebär också att ärenden med initialrap- port i vissa fall kan komma att avslutas trots att slutrapport ännu inte inkommit. Tillverkaren förväntas ändå slutföra sin utredning och inkomma med slutrapport. Vidare innebär förenklingen att rapporter inkomna från hälso- och sjukvår- den där samma typhändelse inrapporterats inte alltid kom- mer att generera ett avslutsbrev med tillverkarens slutsatser. Det förändrade arbetssättet ger mer tid för inspektioner hos tillverkare och på sjukhus. Inspektioner görs enskilt av Läkemedelsverket eller tillsammans med andra myndighe- ter, som till exempel Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM). För utländska tillverkare kan samarbetet med andra länders myndigheter utökas. Vidare ger det större möjligheter för proaktiva till- synsaktiviteter. Sammantaget kommer det nya arbetssättet att förbättra Läkemedelsverkets möjligheter till riskbaserad tillsyn. Nu finns information om barn och unga på Kunskapsguiden.se På Kunskapsguiden.se finns nu en flik med samlad in- formation om barn och unga. Där kan du exempelvis läsa om Läkemedel till barn och hitta myndigheternas tillgängliga kunskapsstöd för behandling av barn med läkemedel. Några exempel är Behandling av barn i sam- band med smärtsamma procedurer i hälso- och sjukvård och Neonatal sepsis. Kunskapsguiden.se ges ut av Socialstyrelsen i samverkan med Läkemedelsverket och ett flertal andra myndigheter. Syftet är att samla och förmedla uppdaterad och aktuell kunskap för alla som arbetar med hälsa, vård och omsorg. Idag finns information samlad om evidensbaserad prak- tik, psykisk ohälsa, äldre, missbruk och beroende samt barn och unga. Förutom rekommendationer och andra rapporter finns här även webbutbildningar och information för att underlätta tillämpningen av bästa tillgängliga kunskap i verksamheten. Kunskapsguiden.se har nu en flik för information om barn och unga.
Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 7 NYHETER OCH RAPPORTER Rättelse – rätt färg på viktiga symboler I artikeln ”Du kan behöva fråga var din patient köpt sina läkemedel” i nummer 2015:6 fick två viktiga symboler felaktig färg i vissa exemplar av tidskriften på grund av ett trycktekniskt problem. De båda symbolerna publice- ras därför här i korrekt färg. Figur 1 visar den svenska apotekssymbolen. Den ska alla apotek med tillstånd från Läkemedelsverket skylta med, både när man säljer läkemedel i fysiskt apotek och på internet. Figur 2 visar den EU-gemensamma symbol som alla som säljer läkemedel för humant bruk via internet måste använda på sin webbplats. Konsumenten kan klicka på symbolen för att kontrollera att verksamhetens webbhandel med läkemedel är anmäld till aktuell läkemedelsmyndighet. Figur 1. Figur 2. Riskerna vid användning av kolistin till djur utvärderas Folkhälsomyndigheten informerade den 10 februari om att en ny typ av resistens mot kolistin har upptäckts. Sedan den första rapporten från Kina, som publicerades i november 2015, har hittills ett 20-tal länder rapporte- rat fynd av resistensgenen (mcr-1) hos bakterier från människor, djur och livsmedel. Den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, utvärderade år 2013 riskerna för utveckling av resistens av betydelse för såväl djur- som folkhälsan, då kolistin används till djur. Slutsatserna utifrån den kunskap om resistensläget och me- kanismerna för överföring av resistens som då var kända, var att användning till djur kan försvaras förutsatt att använd- ningen begränsas enligt kriterier som fastställts av EMA. Med anledning av upptäckten av resistensgenen mcr-1 har EMA fått i uppdrag av EU-kommissionen att uppdatera den resistensriskvärdering som genomfördes 2013. Avsikten är att värdera om fyndet påverkar de tidigare rekommendatio- nerna avseende användning av kolistin till djur. Rapporten ska presenteras i juni. EMA tar därefter ställ- ning till om det finns anledning att ändra i villkoren för godkännandet för de läkemedel innehållande kolistin som är godkända för djur i EU. För närvarande finns en kolistin- beredning godkänd för behandling av djur i Sverige. Se även www.lv.se samt www.folkhalsomyndigheten.se och www.sva.se.
8 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 NYHETER OCH RAPPORTER Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit i samband med odontologiska ingrepp En expertgrupp har enats om en förtydligande skriv- ning vad gäller behandlingsrekommendationen ”Indi- kationer för antibiotikaprofylax i tandvården” som utkom 2012. Läkemedelsverket utgav 2012, i samarbete med Smitt- skyddsinstitutet (nuvarande Folkhälsomyndigheten), behand- lingsrekommendationen ”Indikationer för antibiotikapro- fylax i tandvården” (1). Rekommendationens fastställande föregicks av ett expertmöte med deltagare från berörda di- scipliner. Konsensus nåddes bland annat om att inte längre rekommendera antibiotikaprofylax mot endokardit i sam- band med odontologiska ingrepp. Detta beslut var i linje med riktlinjer från den brittiska myndigheten The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) från 2008 (2) medan bland annat European Society of Cardiology (ESC) fortsatt rekommenderar att antibiotikaprofylax mot endokardit bör övervägas till patienter med hög risk för en- dokardit (3). Riktlinjerna från NICE och ESC uppdaterades under 2015 med nytillkomna data, men rekommendatio- nerna skiljer sig alltjämt åt (2,3). Läkemedelsverkets rekom- mendation har orsakat kritik särskilt från kardiologer som hänvisar till riktlinjen från ESC. Med anledning av det rådande läget anordnades ett upp- följande expertmöte på Läkemedelsverket den 15 december 2015, där kardiologer, infektionsläkare, tandläkare och re- presentanter från Läkemedelsverket och Folkhälsomyndig- heten deltog. Efter genomgång av aktuella data konstatera- des att evidensläget är svagt både för att rekommendera och för att inte rekommendera antibiotikaprofylax mot endokar- dit i samband med odontologiska ingrepp. Med anledning av evidensläget och att olika rekommendationer föreligger från olika organisationer enades mötet därför om att göra ett tillägg enligt nedan till Läkemedelsverkets rekommen- dation avseende antibiotikaprofylax mot endokardit. Mötet betonade att ett gott munhålestatus och förebyggande tandvård är av avgörande betydelse för att minska risken för endokardit. Mötet ansåg det lämpligt att en ny uppföljning för utvär- dering av behandlingsrekommendationerna för antibiotika- profylax i tandvården bör ske inom tre år eller så snart rele- vanta data finns tillgängliga. Rekommendation Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebygga infektiös endokardit i samband med odontologiska ingrepp rekom- menderas inte. Tillägg Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit kan dock övervägas efter individuell bedömning av ansvarig läkare till patienter med hög risk för endokardit definierade av Euro- pean Society of Cardiology 2015 (3). Ansvarig läkare ansvarar för att patienten och dennes tandläkare erhåller aktuell in- formation om att antibiotikaprofylax mot endokardit bör ges. Ingrepp där antibiotikaprofylax kan vara aktuellt enligt tillägget ovan är tandextraktion, subgingival depuration (”tandstensskrapning”) och dentoalveolär kirurgi. Referenser 1. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – ny rekommenda- tion. Information från Läkemedelsverket. 2012;23(5):22–35. 2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Prophy- laxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventio- nal procedures. https://www.nice.org.uk/guidance/cg64 3. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the Euro- peanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2015;36(44):3075–128. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/44/3075.figures- only (table 3). Tysabri – uppdaterade rekommendationer för att minimera risken för den sällsynta hjärninfektionen PML Den europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskapliga kommitté (CHMP) rekommenderar nya åtgärder för att minimera risken för PML (progressiv multifokal leuko- encefalopati) med läkemedlet Tysabri (natalizumab). Tysabri används vid behandling av multipel skleros. PML är en sällsynt hjärninfektion som orsakas av John Cunningham-virus (JC-virus). De nya rekommendationerna grundar sig på en granskning som tidigare genomförts av den europeiska läkemedelsmyn- dighetens säkerhetskommitté (PRAC). Nyligen genomförda studier tyder på att tidig upptäckt och behandling av PML, när sjukdomen är asymtomatisk, är av avgörande betydelse för att begränsa graden av hjärnskada och funktionsnedsättning orsakad av sjukdomen. Asymtoma- tiska fall av PML kan upptäckas med en MR-undersökning. Baserat på dessa nya data har PRAC tidigare dragit slutsatsen att för patienter med en högre risk att utveckla PML bör man överväga att utföra MR-undersökning oftare (exempel- vis var tredje till sjätte månad).
INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 9 NYHETER OCH RAPPORTER Kända riskfaktorer för utveckling av PML hos patienter be- handlade med Tysabri är förekomsten av antikroppar mot JC-virus, behandling med Tysabri under mer än två år och användning av immunosuppressiva läkemedel innan behand- ling med Tysabri påbörjas. Patienter som har alla tre risk- faktorerna anses löpa större risk för PML. Nya data från kliniska studier tyder på att hos patienter som inte har behandlats med immunosuppressiva läkemedel innan påbörjad behandling med Tysabri, korrelerar anti- kroppsnivån (index) till risken för PML. Aktuell evidens tyder på att risken för PML är liten, och lägre än tidigare beräknat, för antikroppsindexvärden 0,9 eller mindre, och ökar betydligt hos patienter med indexvärden över 1,5 som har behandlats med Tysabri mer än två år. PRAC konstaterade därmed att patienter som har ett högt antikroppsindex som inte har använt immunosuppressiva läkemedel före Tysabri och har behandlats med Tysabri mer än två år också förefaller löpa en större risk för PML. Hos patienter med hög risk att utveckla PML bör behandling med Tysabri endast fortsätta om fördelarna överväger ris- kerna. För patienter som har ett lågt antikroppsindex och som inte har använt immunosuppressiva läkemedel innan be- handling med Tysabri inleds, rekommenderar PRAC att antikroppstest upprepas var sjätte månad, om de har behand- lats med Tysabri längre tid än två år. Hos patienter som testat negativt för JC-virusantikroppar bör antikroppstest upprepas var sjätte månad. Om PML misstänks vid någon tidpunkt ska behandling med Tysabri avbrytas och inte återupptas förrän PML har uteslutits. Ytterligare information och rekommendationer finns på www.lv.se. Nya rekommendationer för att minimera risken för diabetesketoacidos av SGLT2-hämmare Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhets- kommitté (PRAC) har slutfört en granskning av SGLT2-hämmare, som är en klass av läkemedel mot typ 2-diabetes. PRAC har gett rekommendationer för att minimera risken för diabetesketoacidos vid behand- ling med dessa läkemedel. Hälso- och sjukvårdspersonal bör vara uppmärksam på möjliga atypiska fall. Diabetesketoacidos är en allvarlig komplikation vid diabetes, orsakad av låga insulinnivåer. Sällsynta fall av detta tillstånd, inkluderande livshotande fall, har uppkommit hos patienter som använder SGLT2-hämmare mot typ 2-diabetes. Ett antal av dessa fall har varit atypiska så till vida att patienterna haft lägre blodsockernivåer än förväntat. En atypisk symtombild vid diabetesketoacidos kan försena diagnos och behandling. Sjukvårdspersonal bör därför över- väga diagnosen diabetesketoacidos hos patienter med symtom förenliga med detta tillstånd även om blodsockernivåerna inte är höga. Följande SGLT2-hämmare är för närvarande godkända i Sverige: Forxiga (dapagliflozin), Invokana (kanagliflozin), Jardiance (empagliflozin), Synjardy (empagliflozin/metfor- min), Vokanamet (kanagliflozin/metformin) och Xigduo (dapagliflozin/metformin). Patienter som använder något av dessa läkemedel ska vara uppmärksamma på symtom på diabetesketoacidos såsom snabb viktminskning, illamående eller kräkningar, magont, kraftig törst, andningssvårigheter, förvirring, sömnighet eller trötthet, sötaktig andedräkt, söt eller metallisk smak i munnen eller annorlunda odör från urin eller svett. Patienter som utvecklar något av dessa symtom ska uppma- nas kontakta sjukvården. Om diabetesketoacidos misstänks eller bekräftas ska be- handlingen med SGLT2-hämmare sättas ut omedelbart och inte återupptas, om inte någon annan tydlig utlösande faktor till diabetesketoacidos har kunnat identifieras och åtgärdats. Innan behandling med SGLT2-hämmare inleds bör pati- entens riskfaktorer för ketoacidos värderas. Patienten bör också informeras om riskfaktorer för ketoacidos, vilket in- kluderar nedsatt mängd insulinproducerande celler, tillstånd som hämmar födointaget eller kan leda till allvarlig vätske- brist, plötslig reducering av insulindos samt ett ökat behov av insulin till följd av sjukdom, operationer eller alkoholmiss- bruk. Ytterligare en rekommendation från PRAC är att tillfäl- ligt avbryta behandling med SGLT2-hämmare hos patienter inlagda på sjukhus för stora kirurgiska ingrepp eller allvarlig sjukdom. Nyttan överväger trots detta riskerna vid behandling av typ 2-diabetes med SGLT2-hämmare. Några av ketoacidosfallen har inträffat vid behandling av patienter med typ 1-diabetes. PRAC konstaterar att SGLT2- hämmare inte är godkända för behandling av typ 1-diabetes. PRAC:s rekommendation överlämnas nu till den europe- iska läkemedelsmyndigheten EMA:s vetenskapliga kommit- té, CHMP, som kommer att ge ett slutgiltigt utlåtande. Ytterligare information finns på www.lv.se.
Enligt bipacksedeln innehåller mitt läkemedel krospovidon. Varför finns det ingen information om vad ämnet fyller för funktion och varför finns det inte med i Europeiska kommissionens förteckning över hjälpämnen? Krospovidon används för att påskynda tablettsönderfallet, så att det verksamma ämnet i tabletten kan tas upp snabbare i kroppen. De olika hjälpämnena i läkemedel, det vill säga de ämnen som ingår i läkemedel av praktiska skäl men som i sig inte ger någon effekt, anges alltid med namn i innehållsför- teckningen i bipacksedeln, men deras funktion behöver inte specificeras enligt det regelverk som finns. Skälet till att krospovidon inte finns med i Europeiska kommissionens förteckning över hjälpämnen är att det inte finns någon varning för ämnet. De ämnen som står med i denna förteckning ska anges i märkningen på yttre förpack- ningar och läkemedelsbehållare, samt har olika varnings- texter som måste finnas med i bipacksedeln för de läkemedel där ämnena ingår. Ett exempel på ett sådant ämne är laktos, ett annat är vetestärkelse. Jag undrar om det är tillåtet att föra in läkemedel från ett annat land per post till Sverige? Svaret på denna fråga beror på vilket läkemedel det handlar om och från vilket land läkemedlet skickas. Generellt gäller vid införsel per post att läkemedlen måste ha erhållits lag­ ligen för medicinskt ändamål och personligt bruk från ett annat EES-land (EU-länderna samt Island, Liechtenstein och Norge). Läkemedlen måste vara godkända både i Sverige och i exportlandet och ha köpts på apotek eller motsvarande. Om läkemedlet är receptbelagt i det ena eller i båda länderna måste det vara utskrivet av en behörig förskrivare inom EES. Du måste själv kunna visa att dessa krav är uppfyllda. Narko- tikaklassade läkemedel får inte föras in i Sverige per post. Det är inte heller tillåtet att för personligt bruk föra in läkemedel via post från ett land som inte tillhör EES, oavsett om det är narkotikaklassat eller inte. Mer detaljerad information om att skicka läkemedel hittar du på vår webbplats www.lv.se. Varför tillåter ni ämnen som aluminium, arsenik och kvicksilver i vacciner? Ett ämne kan behöva tillsättas ett vaccin då det exempelvis fyller en viktig funktion i något steg i tillverkningsprocessen eller är nödvändigt för att erhålla en hållbar och effektiv produkt. De kvalitets- och renhetskrav som ställs på läke- medel är mycket höga. Mängderna av dessa tillsatsämnen är mycket små. Ämnen som behövs i tillverkningsprocessen men som inte fyller någon funktion i den färdiga produkten, avlägsnas i mesta möjliga mån så att det färdiga vaccinet inte ska innehålla någon skadlig mängd. Aluminiumhydroxid ingår som hjälpämne i vissa vacciner och fungerar då som en förstärkare av vaccinets skyddande effekter. Om aluminiumhydroxid togs bort skulle vaccinet förlora en del av sin effekt. Arsenik och tenn, liksom andra metaller och halvmetaller, kan förekomma i spårmängder i läkemedel, inklusive vaccin. Dessa ämnen kan komma från salter som används för att få rätt surhetsgrad i injektionslös- ningen som vaccinet ingår i, så att det blir lämpligt för injicering. Kvicksilverföreningar som tiomersal fungerar som konserveringsmedel. Många vacciner levereras i engångsför- packningar och de flesta innehåller inget konserverings- medel. Om vaccinet istället finns som flerdosförpackning och ska användas till flera människor eller djur, är det där­ emot nödvändigt att tillsätta konserveringsmedel för att vaccinet inte ska förorenas med bakterier vid upprepade uttag av doser från samma flaska. Mer information om inne- håll i vacciner finns på lv.se/vaccin. FRÅGOR TILL L ÄKEMEDELSVERKET Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Frågorna på denna sida har besvarats av farmaceut och vid behov kvalitetssäkrats av kliniker inom området. Debesvarasframföralltmedutgångspunktfrångodkändproduktinformationellerandradokument som Läkemedelsverket och EMA, den europeiska läkemedelsmyndigheten, står bakom. Har du en fråga? Vi nås via e-post registrator@mpa.se eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen helgfria vardagar 8.00–16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupp- lysningen på telefon 0771-46 70 10, helgfria vardagar 8.00–20.00. Frågor till Läkemedelsverket ? 10 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016
GIFTINFORMATIONSCENTRALEN Giftinformationscentralen Den svenska Giftinformationscentralen startade 1960 som en av de första i Europa. Sedan 2009 är centralen en själv- ständig enhet inom Läkemedelsverket. GIC:s huvuduppgift är att per telefon informera sjukvård och allmänhet om risker och symtom vid olika typer av akut förgiftning, samt att ge råd om lämplig behandling. Här följer information om aktuella frågeställningar inom vårt område. Vill du rådfråga GIC i samband med ett aktuellt förgiftningsfall kan du nå oss på vårt telefonnummer för sjukvårdspersonal: 08-736 03 84. Adhd-läkemedel − Giftinformationscentralens erfarenheter Giftinformationscentralen (GIC) har som huvuduppgift att informera om risker, symtom och behandling vid olika typer av akuta förgiftningar/förgiftningstillbud. I uppdraget ligger också att följa förgiftningspanoramat i landet. GIC har sammanställt statistik om förfråg- ningar gällande förgiftning eller feldosering av adhd- läkemedel. GIC redogjorde 2013 för förekomsten av akuta förgiftnings- tillbud med adhd-läkemedel i Läkemedelsverkets rapport ”Uppföljning av ADHD läkemedel”. Bilden då var att det skett en stadig ökning av antalet frågor sedan 2003 men att kurvan planade ut från 2012. Idag kvarstår förfrågningarna om den dominerande substansen metylfenidat på samma nivå medan förfrågningarna om nya godkända amfetaminprepa- rat, i huvudsak lisdexamfetamin, ökar (se Figur 1). Det finns idag fem godkända läkemedelssubstanser för behandling av adhd: metylfenidat, dexamfetamin och lisdex- amfetamin som är narkotikaklassade centralstimulantia, noradrenalinåterupptagshämmaren atomoxetin samt den klonidinliknande substansen guanfacin. Förfrågningar till GIC Efter flera år med enbart licensförskrivning blev metylfenidat den första substansen att ingå i ett godkänt läkemedel för behandling av adhd i Sverige hösten 2002. Sedan dess har förfrågningarna till GIC om adhd-läkemedel kontinuerligt ökat och uppgick 2015 till totalt 1 140 frågor. Statistiken omfattar enbart förfrågningar om en förgiftning eller fel- dosering, alltså inte allmänna frågor där inget har inträffat. Antalet individer det gäller är dock något lägre då flera frågor kan gälla samma patient. Totalt sett utgör adhd-gruppen cirka 3 % av alla frågor om överdosering av läkemedel. I ål- dersgruppen 10–19 år svarar dock adhd-läkemedlen för nästan 10 % av alla frågor om läkemedel till GIC. Fortfarande är överdosering av metylfenidat dominerande med nästan tre fjärdedelar av alla frågor om adhd-läkemedel. Tillbud med lisdexamfetamin har efter godkännandet 2013 snabbt ökat i antal och utgjorde år 2015 cirka 17 % av frå- gorna, medan atomoxetin svarar för 10 %. Sannolikt speglar förfrågningsstatistiken i stort försäljningsmönstret, men det är inte uteslutet att skillnader i toxicitet mellan substanserna kan ha betydelse. Figur 1. Antal frågor per år angående adhd-läkemedel, 2003–2015. Metylfenidat Atomoxetin Amfetaminpreparat 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Antalfrågor INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 11
12 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 GIFTINFORMATIONSCENTRALEN I gruppen mindre barn (upp till 9 år) fick GIC 155 förfråg- ningar om adhd-läkemedel förra året. Majoriteten av dessa fall gäller barn i åldern 1–4 år som genom olyckshändelse kommit över adhd-läkemedel, i regel en annan familjemed- lems medicin. I 31 av de 119 fall där GIC kontaktades hem- ifrån om ett tillbud rekommenderades att uppsöka sjukvård. Trettiosex förfrågningar kom från sjukvården. Allvarliga förgiftningar bland småbarn som intagit läkemedel är dock generellt mycket ovanligt i Sverige och det gäller även adhd- läkemedlen. I åldersgruppen 10–19 år fick GIC 395 förfrågningar om tillbud med adhd-läkemedel under år 2015. Av dem gällde 231 (58 %) avsiktliga feldoseringar och resten oavsiktliga. Drygt två tredjedelar av de avsiktliga feldoseringarna bedömdes av GIC som självdestruktiva handlingar, vilket då oftast är en överdos av den egna medicinen. Övriga avsikt- liga intag kan handla om till exempel nyfikenhet där man medvetet provar högre dos eller har kommit över medicin från kamrater. I åldersgruppen vuxna (20 år och äldre) är andelen avsikt- liga överdoseringar ännu högre. Nästan 80 % av de 590 förfrågningarna om adhd-läkemedel i denna åldersgrupp gällde avsiktliga överdoseringar. Detta är en högre andel än för gruppen godkända läkemedel som helhet (cirka 65 %). Samtidigt är andelen uppenbart självdestruktiva överdoser relativt låg och utgör endast omkring hälften av alla avsikt- liga intag. En rimlig bidragande orsak i båda fallen är att det ännu är relativt få vuxna som medicinerar med adhd-läke- medel medan förhållandevis fler i denna åldersgrupp istället konsumerar/överdoserar i någon form av missbruks- eller utforskningssyfte. Särskilt tydligt blir detta när det gäller metylfenidat där vart tionde fall hos vuxna gäller injektion av tabletter. Detta gör metylfenidat till det klart vanligaste en- skilda läkemedlet bland GIC:s frågor om injektion av tabletter. Symtom och behandling vid överdosering Amfetaminpreparat Amfetamin fanns länge enbart på licens men de senaste åren har läkemedel som innehåller dexamfetamin eller dess prodrug lisdexamfetamin blivit godkända. Anledningen till att dextroformen av amfetamin används är att den jämfört med levoformen relativt sett har mindre kardiovaskulära ef- fekter i förhållande till CNS-effekter. Vid överdoseringar kan dock ändå uttalad hypertension och takykardi upp- komma. Frågorna till GIC om överdoseringar med lisdex- amfetamin har snabbt ökat sedan godkännandet, medan övriga preparat (inklusive licensläkemedel) utgör ett fåtal fall. Spjälkningen av lisdexamfetamin till aktivt dexamfeta- min sker relativt långsamt varför en något utdragen symtombild kan förväntas, men det mättnadsbara omvand- lingssteget kan eventuellt reducera toxiciteten av stora över- doser. Typiska överdoseringssymtom är oro/ångest, tremor, hyperreflexi, takypné, agitation, hallucinationer, takykardi och förhöjt blodtryck. Vid en allvarlig amfetaminförgift- ning, som i regel gäller illegalt amfetamin, förekommer ut- talad hypertermi och ibland svåra komplikationer som hjärtinfarkt, stroke, rabdomyolys och disseminerad intrava- sal koagulation (DIC). Sedering med bensodiazepiner samt rehydrering utgör hörnstenarna i behandlingen. Särskilt viktigt är aktiv behandling vid begynnande hypertermi. Vid svåra symtom kan ytterligare behandlingsåtgärder krävas. Däremot ska inte betablockerare användas eftersom de bland annat kan ge en paradoxal blodtrycksstegring. Metylfenidat Metylfenidat är ett centralstimulerande medel vars symtom- bild vid överdosering liknar den vid amfetaminförgiftning men är lindrigare. Vanligt är illamående och kräkningar, mydriasis, psykomotorisk oro, aggressivitet, hallucinationer, tremor, feber, takykardi och viss blodtrycksstegring. Samma komplikationer som vid en amfetaminförgiftning, till exem- pel allvarlig hypertermi, myokardischemi och rabdomyolys, kan uppstå men är sällsynta. En bidragande orsak till att svåra förgiftningar inte är så vanliga kan vara, som tidigare nämnts, att allvarliga suicidförsök med höga doser av metyl- fenidat är förhållandevis ovanliga. I flertalet fall där måttlig överdos intagits (upp till cirka 1 000 mg) ses endast lindriga symtom. Övervakning och behandlingsprinciper är desam- ma som vid amfetaminförgiftning. Om metylfenidat har injicerats är risken för allvarliga symtom betydligt större. Även låga doser har i flera fall gett svåra komplikationer i form av bland annat hjärtpåverkan, uttalad hypertermi och multiorgansvikt. Etiologin kan i dessa fall både vara sub- stansen i sig och administreringssättet som kan medföra in- jektion av pyrogener och olösliga tablettpartiklar. Atomoxetin Atomoxetin är en noradrenalinåterupptagshämmare, far- makologiskt närmast besläktad med vissa antidepressiva lä- kemedel. Korrelationen mellan intagen dos och symtombild är dålig. I regel dominerar CNS-symtom av lindrig till måttlig grad, till exempel huvudvärk, yrsel, agitation och hyperaktivitet. De åtföljs ofta av takykardi och högt blod- tryck, men allvarlig cirkulationspåverkan eller arytmier tycks inte förekomma. Kramper är det vanligaste symtomet av mer allvarlig karaktär. Vid behandlingskrävande förgift- ning ges bensodiazepiner intravenöst. Guanfacin Under 2015 godkändes guanfacin för behandling av adhd hos barn och ungdomar. Läkemedlet har tidigare enbart förskrivits på licens, varför GIC hittills endast kontaktats om ett fåtal förgiftningsfall. Jämfört med de centralstimule- rande medlen har guanfacin en annan verkningsmekanism och liknar närmast klonidin. Preparatet har därför ett helt annat mönster av biverkningar vid normal dosering, liksom symtom vid överdosering. De största riskerna vid överdose- ring med guanfacin är medvetandesänkning, hypotension och bradykardi, men även en paradoxal hypertension kan uppkomma. Det terapeutiska intervallet är smalt – förgift- ningsfall finns beskrivna där enbart en oavsiktlig dubblering av den ordinarie dosen gett uttalad somnolens och långvarig hypotension. Huruvida detta är undantagsfall eller inte återstår att se, eftersom erfarenheten ännu är begränsad. Mer detaljerad information finns på Giftinformations- centralens webbplats för sjukvården www.giftinfo.se.
INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 13 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Läkemedel vid adhd – behandlingsrekommendation Huvudbudskap • Läkemedelsbehandling är en komponent i ett multimodalt behandlingsprogram där också psykosociala och pedago- giska insatser ingår. • Läkemedelsbehandlingen ska individualiseras och bygga på samverkan med patienten och lyhördhet för patientens livssituation och upplevelse av behandlingen. • Uppföljning av effekt och säkerhet i hälsodata- och kvalitetsregister är angeläget. Det är därför viktigt att den enskilda förskrivaren registrerar behandlingen i tillgängligt register. • Metylfenidat är förstahandsval för barn, ungdomar och vuxna. Atomoxetin kan vara förstahandsval i utvalda fall. • Lisdexamfetamin är andrahandsval för vuxna. • Lisdexamfetamin alternativt atomoxetin är andrahandsval för barn och ungdomar medan guanfacin rekommenderas i tredje hand. • Risken för kliniskt betydelsefulla hjärt-kärlbiverkningar är liten men måste alltid värderas innan behandling med läke- medel mot adhd inleds. • Centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel) och atomoxetin kan påverka längdtillväxten negativt hos barn. • Eventuell epilepsi måste vara välkontrollerad vid insättande av CS-läkemedel eller atomoxetin. • Vid samtidigt skadligt bruk eller beroende måste risken för felanvändning vägas mot risken för underbehandling av adhd. • Behandling med CS-läkemedel med snabbt insättande och kortverkande effekt innebär en potentiellt högre risk för skadligt bruk eller beroende än behandling med mer långverkande preparat. • Risken för vidareförsäljning eller annan spridning av förskrivet CS-läkemedel måste beaktas. Inledning Den 22–23 september 2015 anordnade Läkemedelsverket ett expertmöte med syfte att uppdatera rekommendationen om farmakologisk behandling av adhd (attention deficit hyperactivity disorder – uppmärksamhetsstörning/hyper- aktivitet) publicerad 2009. Denna rekommendation bygger på den dokumentation som utgjort grunden för läkemedlens godkännande, läke- medelsmonografier, produktresuméer, samt expertgrup- pens samlade erfarenhet av behandling av barn och vuxna med adhd. I bedömningen har publicerade kunskapsdoku- ment såsom SBU-rapporten nr 217 och Socialstyrelsens be- slutsstöd vägts in. Dessa har kompletterats med litteratur- sökningarsomidentifieratstudierpubliceradeeftertillkomsten av ovan nämnda översikter. Studier av läkemedel som ingår i denna rekommendation, men som inte omfattades av SBU:s och Socialstyrelsens översikter, samt öppna förlängnings- studier, naturalistiska studier och farmakoepidemiologiska studier har även identifierats och ingått i underlaget. Fem myndigheter arbetar tillsammans sedan 2013 inom ett regeringsuppdrag för samordnad och behovsanpassad kunskapsstyrning inom psykisk ohälsa. Samordnade kun- skapsunderlag och information om adhd publicerades på Kunskapsguiden.se i oktober 2014. Ytterligare kunskapsun- derlag kommer att publiceras under 2016. Statens medicinsk- etiska råd publicerade i december 2015 en rapport som bely- ser bland annat etiska frågeställningar om diagnos och behandling av adhd. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vänder sig i första hand till kliniskt verksamma förskrivare och är avsedda att vara ett stöd för dem vid val och utformning av läkemedelsbehandling. Utredning och diagnostik samt icke-farmakologiska stöd- och behandlingsinsatser berörs inte i denna rekommendation. För rekommendationer an- gående dessa områden hänvisas till Socialstyrelsens kunskaps- stöd ”Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd” (oktober 2014) där en multimodal inriktning på stöd och behandling förespråkas. Bakgrund Under senare år har antalet barn, ungdomar och vuxna i Sverige som fått diagnosen adhd ökat (DSM-5-kriterier, se Bilaga 1). I takt med detta har förskrivningen av läkemedel mot adhd ökat, dock med stora regionala skillnader. När behandlingsrekommendationen för adhd publicera- des 2009 var endast metylfenidat och atomoxetin godkända ”Under senare år har antalet barn, ungdomar och vuxna i Sverige som fått diagnosen adhd ökat”
14 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 BEHANDLINGSREKOMMENDATION för behandling av barn och ungdomar. Sedan dess har båda substanserna godkänts för behandling också av vuxna. Endast ett metylfenidat-preparat är hittills godkänt för nyinsättning hos vuxna, fyra är godkända för behandling av vuxna när behandlingen inletts i barn- eller ungdomsåren och några saknar godkänd indikation för vuxna. Därtill har lisdexamfetamin godkänts för behandling av såväl vuxna som barn och ungdomar och ett dexamfetamin- sulfat-preparat har godkänts för behandling av barn och ungdomar. Guanfacin, med fördröjd frisättning, godkändes i september 2015 för behandling av barn och ungdomar med adhd. Tillkomsten av nya läkemedel, ny forskning och utvidgade indikationer motiverar den nu aktuella revideringen av be- handlingsrekommendationen från 2009. Förskrivningsmönster av adhd-läkemedel i Sverige Antalet unika personer med minst ett uttag av metylfenidat 2014 var drygt 73 000. Detta motsvarar knappt en procent av befolkningen. Om alla adhd-läkemedel inkluderas till- kommer ytterligare cirka 12 000 personer. Flest uttag skedde bland pojkar och flickor i åldern 10–17 år. För drygt 4,5 % av pojkarna och nära 2 % av flickorna i dessa åldersgrupper hämtades metylfenidat ut minst en gång under 2014. Tabell I redovisar antalet personer som fått minst ett adhd-läkemedel utlämnat på apotek under 2014. Vissa per- soner kan ha använt flera adhd-läkemedel samtidigt eller bytt ett adhd-läkemedel till ett annat under året. Metylfenidat är vanligtvis förstahandsval och närmare 90 % av användarna av adhd-läkemedel har fått metylfenidat förskrivet. Ökningen av förskrivningen av adhd-läkemedel, företrä- desvis metylfenidat, har varit markant sedan 2006. På senare tid har dock ökningen av nya användare (incidensen) mattats av, åtminstone bland barn (Figur 1). Detta kan tolkas som att dagens förskrivning börjar motsvara prevalensen hos barn och ungdomar. Denna uppskattas till omkring 5 %. Av Figur 1 framgår också hur en ökande incidens av behandling med metylfenidat initialt drivit utvecklingen av en ökande prevalent population av användare. Även om det nu finns tendenser till att förskrivningsökningen har minskat finns det i landet stora variationer mellan länen beträffande ande- len personer som hämtar ut adhd-läkemedel. Kunskapen om vad som ligger bakom dessa regionala skillnader är i dag ofullständig. Antal personer Ålder (median) Amfetamin (%) Dexamfetamin (%) Lisdexamfetamin (%) Metylfenidat (%) Atomoxetin (%) Män 51 687 18 0,8 1,6 10,0 87,8 17,1 Kvinnor 32 376 24 1,7 2,1 10,7 86,4 16,2 Tabell I. Uttag av minst en typ av adhd-läkemedel under 2014. Antal personer som fått minst en typ av adhd-läkemedel utläm- nat på apotek, uppdelat på kön och genomsnittlig ålder, samt fördelningen mellan läkemedelsalternativen (i procent). Figur 1. Utvecklingen av prevalens och incidens för användare av metylfenidat bland pojkar 10–17 år. Minst ett uttag av läkemedel respektive år. Prevalens Incidens 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 År Antalperhundratusenindivider
INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 15 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Farmakologisk behandling Diagnosen adhd förutsätter att patienten har en kliniskt signifikant funktionsnedsättning. Läkemedelsbehandling vid adhd ska alltid ses som en komponent i ett större stöd- och behandlingsprogram, där valet av insatser grundar sig på hur funktionsnedsättningen påverkar patienten i varda- gen. I Faktaruta 1 presenteras ett antal överväganden som bör göras inför beslut om läkemedelsbehandling. Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och re- gelbunden uppföljning av effekt och säkerhet, följsamhet, tillkommande samsjuklighet samt hur patientens livssitua- tion ser ut, i familj och förskola/skola respektive arbetsliv. Man bör regelbundet ta ställning till om det finns indikation för fortsatt behandling. I Sverige finns för närvarande fem godkända läkemedels- substanser för behandling av adhd: metylfenidat, dexamfet- amin, lisdexamfetamin, atomoxetin samt guanfacin. Dex- amfetaminochguanfacinärendastgodkändaförbehandling av barn och ungdomar. Faktorer som påverkar valet av läkemedel till den enskilda patienten är bland annat de olika läkemedlens och bered- ningsformernas tid till effekt samt varaktighet. Den långverk- ande effekten hos atomoxetin respektive guanfacin med fördröjd frisättning medför att de oftast doseras en gång per dag. Långverkande CS-läkemedel (metylfenidat med modi- fierad frisättning samt lisdexamfetamin) har olika frisätt- ningsprofil och varaktighet (cirka 8–12 timmar), vilket gör att de i regel kan doseras en gång per dag, till skillnad från kortverkande preparat (metylfenidat med omedelbar frisätt- ning samt dexamfetamin) som kräver flerdosförfarande. Det bör även beaktas att den snabbt insättande effekten hos de kortverkande CS-läkemedlen innebär en potentiellt högre risk för skadligt bruk eller felaktig användning jämfört med de långverkande alternativen. Eventuella svårigheter att svälja vissa beredningsformer behöver likaså beaktas vid val av preparat, särskilt för barn och ungdomar. Val av läkemedel kräver individuella ställningstaganden. Hänsyn bör tas till bland annat symtomprofilen över dygnet, möjliga interaktioner med andra läkemedel, risk för biverk- ningar och samsjuklighet. Andra psykiatriska och/eller ut- vecklingsrelaterade tillstånd och symtom är vanligt förekom- mande vid adhd, särskilt trotssyndrom, uppförandestörning, sömnstörningar, depression, ångest, tvångssyndrom, inlär- ningssvårigheter, autism, tics och skadligt substansbruk (alkohol och narkotika). Patientens och eventuell vårdnadsha- vares preferenser vad gäller medicinering bör också vägas in. För optimal effekt behövs individuell finjustering genom systematisk värdering av förhållandet mellan dos och effekt. Byte av läkemedel blir aktuellt om man inte får fullgod ef- fekt och/eller besvärande biverkningar. En patient kan svara olika på läkemedelsprodukter inom metylfenidat-gruppen och byte mellan olika beredningsformer kan därför prövas. Ställningstagandet till läkemedelsbehandling ska ske i samråd mellan behandlande läkare och patient samt i före- kommande fall, vårdnadshavare. Information om möjlighe- ten till medicinering för adhd ska alltid ges. Faktaruta 1. Överväganden inför läkemedelsbehandling. Innan beslut om läkemedelsbehandling fattas ska • förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen bedömas • patienten, och då det gäller barn och ungdomar även vårdnadshavare, informeras om förväntad nytta och risker med att sätta in respektive avstå från läkemedelsbehandling • en skattning av symtomens svårighetsgrad göras, till exempel med hjälp av SNAP-IV och ASRS, vilka ingår i BUSA- registret. Clinical Global Impression – Severity, CGI-S, är ett annat alternativ för skattning. För uppföljning kan CGI-I (Improvement) användas. Där dessa skattningsskalor inte är tillämpliga, exempelvis för tonåringar, bör patientens uppfattning inhämtas på annat sätt. • anamnes och status beträffande nedanstående punkter beaktas: a) eventuell aktuell psykiatrisk samsjuklighet och tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression och suicidalitet b) skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika). Drogfrihet ska säkerställas, till exempel genom drogscreening i urin/saliv. c) epilepsi d) kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet (pågående eller tidigare behandling, svimning under fysisk ansträng- ning) inkluderande blodtrycks- och pulsmätning, samt släkthistoria (hjärtsjukdom/plötsliga oförklarade dödsfall hos unga [< 35 år] i familjen) e) längd och vikt f) tics Vid positiva fynd under (a)–(f) ovan bör man ta ställning till behov av ytterligare utredning och former för genomförande av behandlingen. Andra samtidigt förekommande funktionsnedsättningar/tillstånd bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd initieras. Ibland bör behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden såsom neurologi, kardiologi och beroendevård. En behandlingsplan ska utformas med definierad målsättning för läkemedelsbehandlingen och för uppföljningen av effekter och biverkningar. För bedömning av interaktionsrisk vid annan samtidig läkemedelsbehandling, se separat säkerhetsavsnitt.
BEHANDLINGSREKOMMENDATION Farmakologisk behandling, barn och ungdomar Metylfenidat rekommenderas som förstahandsval (Rekom- mendationsgrad A)*. Erfarenheten är störst av denna sub- stans och det finns också fler vetenskapliga studier av metyl- fenidat jämfört med de övriga substanserna. Metylfenidat har även i studier visat större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin, även om det finns enskilda patienter som svarar bättre på atomoxetin än på metylfenidat. Kliniska studier (3 veckor till 6 månader) har visat att metylfenidat och atomoxetin lindrar adhd-symtom hos barn och ungdomar. Däremot kan nyttan inte bedömas vid längre tids behand- ling (> 6 månader) i brist på placebokontrollerade långtids- studier, medan den kliniska erfarenheten är omfattande. Optimal dos vid behandling med metylfenidat är indivi- duell. Behandlingen bör inledas med låg dos, 18 mg för långverkande respektive 5–10 mg för medellångverkande, och justeras upp stegvis, cirka en gång per vecka tills man uppnått en dos som ger god effekt och som tolereras väl. Det är viktigt att inte avbryta upptrappning av dosen för tidigt – det kan vara bättre att testa en högre dos som minskas om biverkningar uppträder, för att uppnå en optimal balans mellan effekt och biverkningar. Den högsta rekommenderade dosen som är godkänd för långverkande metylfenidat är 54 mg och för medellångverk- ande 60 mg. Klinisk praxis har visat att förskrivaren, baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet, i vissa fall kan behöva gå utanför dessa doser, men det bör då ske med mycket tät utvärdering av effekt och biverkningar. ”Läkemedelsbehandling vid adhd ska ses som en komponent i ett större stöd- och behandlingsprogram” Det kan ibland finnas särskilda skäl att använda atomoxetin som förstahandsval, till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra tics eller allvarlig sömnstörning (Rekom- mendationsgrad A). Om metylfenidat varit förstahandsval och det uppsatta behandlingsmålet inte har uppnåtts och/ eller det uppstått oacceptabla biverkningar är lisdexamfet- amin (Rekommendationsgrad A) eller atomoxetin (Rekom- mendationsgrad D) andrahandsval. Om atomoxetin varit förstahandsval och inte gett optimal effekt och/eller oaccep- tabla biverkningar bör i regel metylfenidat vara andrahandsval innan man prövar lisdexamfetamin. Guanfacin med fördröjd frisättning är godkänt för behandling av adhd hos barn från 6 års ålder. Det rekommenderas för närvarande som tredje- handsval (Rekommendationsgrad A). Behandling med lisdexamfetamin inleds med 20–30 mg som sedan kan höjas med 10–20 mg i veckan. Högsta rekom- menderade dos är 70 mg dagligen. Rekommenderad startdos av atomoxetin är 0,5 mg/kg/dag. Även atomoxetin-dosen justeras varje vecka utifrån kliniskt svar och tolerans. Rekom- menderad underhållsdos är cirka 1,2 mg/kg/dag. Ett kortverkande dexamfetamin-preparat godkändes hösten 2014 för behandling av adhd hos barn från 6 års ålder. Den snabbt insättande effekten är ett observandum då det innebär en potentiellt ökad risk för skadligt bruk eller felaktig användning. Detta bör uppmärksammas även vad gäller övriga CS-läkemedel med snabbt insättande och kortverkande effekt. Farmakologisk behandling, vuxna Kliniska prövningar av vuxna har inkluderat deltagare upp till högst 65 års ålder, varför effekt och säkerhet vid behand- ling av patienter över 65 års ålder inte har utvärderats. De kliniska prövningarna har visat att metylfenidat och ato- moxetin lindrar adhd-symtom vid korttidsbehandling (3 veckor till 6 månader) av vuxna med adhd. Korttidseffekter har även visats för lisdexamfetamin jämfört med placebo. Vidare finns det öppna förlängningsstudier och observatio- nella prospektiva kohortstudier som talar för bibehållen behandlingseffekt upp till fyra år för både metylfenidat och atomoxetin, samt upp till ett år för lisdexamfetamin. Metylfenidat bör utifrån evidensläge och klinisk erfaren- het betraktas som förstahandsval (Rekommendations- grad A). Metylfenidat med modifierad frisättning med dose- ring upp till 80 mg/dygn är godkänt för nyinsättning hos vuxna. Det är motiverat att börja med en låg ingångsdos som successivt trappas upp till den dos som ger bäst balans mellan effekt och biverkningar. Det är vanligt med utvärde- ring och dosjustering ungefär en gång per vecka i behand- lingens inledningsskede. Den kliniska erfarenheten talar för att förskrivaren ibland kan behöva gå utanför den högsta rekommenderade dosen enligt godkännandet. Det bör då ske med mycket tät utvärdering av effekt och biverkningar. Den slutliga doseringen är individuell och i de fåtal fall man överskrider den högsta rekommenderade dosen bör en för- djupad risk/nytta-analys göras och dokumenteras i journa- len. Klinisk erfarenhet visar att det finns stora individuella skillnader i behandlingssvar. Behandlingen behöver därför individualiseras vad gäller såväl beredningsform som dose- ringstillfällen. Lisdexamfetamin godkändes i början av 2015 för ny- insättning hos vuxna och det finns en begränsad erfarenhet av substansen i klinisk praxis. Lisdexamfetamin kan framför allt övervägas till patienter med otillräcklig effekt och/eller biverkningar av metylfenidat (Rekommendationsgrad D). Behandlingen inleds med 30 mg/dygn som sedan kan höjas med 10–20 mg i veckan. Högsta rekommenderade dos är 70 mg dagligen. Atomoxetin är godkänt för nyinsättning hos vuxna. Den kliniska relevansen av effektstorleken har bedömts som måttlig på grund av en hög andel biverkningsrelaterade be- handlingsavbrott. Atomoxetin kan framför allt övervägas till patienter med otillräcklig effekt och/eller besvärande biverkningar av CS-läkemedel (Rekommendationsgrad D). 16 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 *Den rekommendationsgradering som anges gäller placeringen av läkemedlen i behandlingstrappan och avspeglar om det finns vetenskapligt stöd för placeringen eller om rekommendationen baseras på arbetsgruppens samlade bedömning.
INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 17 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Rekommenderad startdos till vuxna är 40 mg/dygn och rekommenderad underhålldos är 80–100 mg en gång dagli- gen. För att uppnå optimal balans mellan effekt och biverk- ningar kan dosering morgon och kväll övervägas. Atomox- etin kan övervägas som förstahandsval bland annat vid risk för otillbörlig spridning av CS-läkemedel. För kortverkande dexamfetamin och guanfacin med för- dröjd frisättning ges här inga specifika rekommendationer. Skälet är att det aktuella vetenskapliga underlaget för be- handling av vuxna är mycket begränsat för dexamfetamin och saknas helt för guanfacin med fördröjd frisättning. Behandling vid adhd med samsjuklighet Patienter med adhd och komplicerande samsjuklighet bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av den specifika problematiken. Detta gäller särskilt psykiatrisk samsjuklig- het. Behandling av dessa patientgrupper behöver ske med extra försiktighet och noggrant övervägande av risk/nytta- balansen för den enskilda patienten. Förskrivning av CS- läkemedel till personer med adhd och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör endast göras av förskrivare med kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet. Kombinationer av läkemedel för adhd Endast ett fåtal studier har utvärderat kombinationer av olika läkemedel för behandling av adhd. Det finns dock omfattande klinisk erfarenhet av att kombinera framför allt CS-läkemedel med atomoxetin, och från USA även CS-läke- medel och guanfacin. Vid kombinationsbehandling måste risken för biverkningar beaktas särskilt noggrant. Det finns för närvarande inga kända farmakokinetiska interaktioner mellan CS-läkemedel och atomoxetin och inte heller mellan CS-läkemedel och guanfacin. I särskilda fall kan sådan kombinationsbehandling således prövas under noggrann kontroll och uppföljning. Det finns ringa erfarenhet av kombinationen atomoxetin och guanfacin. Säkerhetsaspekter Det finns ett antal väldokumenterade biverkningar för läke- medel som är godkända för behandling av adhd och säker- hetsprofilen på kort sikt är förhållandevis väl undersökt. Få allvarliga biverkningar har rapporterats vid användning av adhd-läkemedel, på kort och längre sikt. Man bör dock be- akta att få behandlingsstudier varit designade för att i första hand studera biverkningar och då särskilt inte ovanliga händel- ser. CS-läkemedel och atomoxetin har likartade biverknings- profiler, med vissa undantag. Guanfacin i formulering med fördröjd frisättning har en något annorlunda biverknings- profil. Nedan presenteras några viktiga säkerhetsaspekter för adhd-läkemedlen. För detaljerad information om bi- verkningar, interaktioner och användning vid graviditet och amning, se respektive läkemedels produktinformation. Kardiovaskulära effekter Vid behandling med läkemedel mot adhd ökar både systo- liskt och diastoliskt blodtryck i genomsnitt med omkring 3–4 mmHg och puls med 4–8 slag/minut, med liknande effekter för både barn och vuxna. Ett undantag är behandling med guanfacin som sänker blodtryck och puls något. Mest påverkas blodtryck och puls vid insättande och doshöjning. Observera att den individuella variationen är stor (se Tabell II). Hjärtfriska barn, ungdomar och unga vuxna kan som regel behandlas utan förhöjd kardiovaskulär risk som följd. Med stigande ålder ökar riskerna för kardiovaskulär och cerebrovaskulär samsjuklighet och därmed också riskerna för allvarliga biverkningar. En noggrann avvägning mellan risk och nytta är särskilt tillrådlig vid behandling av patien- ter med hypertoni, diabetes, medfödda hjärtfel samt förvär- vad hjärt- och kärlsjukdom. Försiktighet ska också iakttas vid misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom (se Faktaruta 2). Misstänkta riskpatienter bör handläggas i samråd med kardiolog. Eftersom graden av påverkan på blodtryck och puls kan variera mycket mellan olika patienter bör återkommande kon- troller av puls och blodtryck göras under hela behandlingen. Läkemedelssubstans Hjärtfrekvens Blodtryck EKG Metylfenidat ↑2–6 slag/min ↑2–5 mmHg – Amfetamin/dexamfetamin/lisdexamfetamin ↑2–4 slag/min ↑2–4 mmHg QT +7 ms Atomoxetin ↑4–8 slag/min ↑2–3 mmHg QT +4 ms Guanfacin ↓2–3 slag/min ↓2–3 mmHg – Tabell II. Vanliga cirkulatoriska effekter av adhd-läkemedel.
18 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Psykiska biverkningar Sömnstörningar förekommer ofta vid behandling med CS- läkemedel. Risken för sömnstörningar förefaller vara ett mindre problem vid behandling med atomoxetin och guan- facin. För dessa preparat kan emellertid sedering dagtid ut- göra ett problem. Psykotiska symtom, självmordstankar eller självmords- försök, aggressivitet och nedstämdhet har rapporterats i samband med behandling med såväl CS-läkemedel som atomoxetin. Studier har dock inte kunnat bekräfta någon ökad risk för genomfört självmord, utan resultaten pekar snarare mot en skyddande effekt av behandling. Självmords- tankar och humörpåverkan har också rapporterats i samband med guanfacin-behandling. I klinisk praxis ses ibland psy- kiska symtom som nedstämdhet, irritation och humörsväng- ningar vid inledning av behandlingen, men dessa brukar för- svinna efter en tid. Längd- och viktutveckling Flera studier har påvisat en negativ effekt på längdtillväxt och viktökning hos barn som behandlas med CS-läkemedel, varför längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas. Effekten av CS-läkemedel förefaller vara dosberoende. Även atomoxetin kan påverka vikt och längdtillväxt nega- tivt men betydelsen av detta är inte klarlagd. Guanfacin har istället rapporterats kunna ge viktökning. Epilepsi Adhd anges vara omkring tre till fem gånger vanligare hos barn med epilepsi jämfört med hos friska barn och är där- med en relativt vanlig samsjuklighet hos denna patient- grupp. Studier tyder på att CS-läkemedel kan användas hos barn med välkontrollerad epilepsi. Risken för utveckling av anfall hos barn utan epilepsi eller hos barn med enbart epi- leptiform EEG-aktivitet är inte förhöjd vid behandling med CS-läkemedel eller atomoxetin. Hos patienter med aktiv epilepsi är det dock tillrådligt med försiktighet vid behand- ling med CS-läkemedel och behandling bör inte inledas förrän epilepsin är under god kontroll. Behandling med atomoxetin vid adhd har inte adekvat studerats vid samtidig epilepsi. Anfall har rapporterats vid behandling med atomoxetin varför samma försiktighet som för CS-läkemedel bör iakttas. Innan behandling med ato- moxetin inleds bör epilepsin vara under god kontroll. Tics Tics har rapporterats vid behandling med CS-läkemedel och atomoxetin. Sambanden är dock osäkra eftersom exempelvis Tourettes syndrom och adhd förekommer samtidigt i stor ut- sträckning. Guanfacin har istället använts som behandling mot tics. Skadligt bruk och beroende Med hänsyn till CS-läkemedels verkningsmekanismer måste risken för skadligt bruk och beroende samt felaktig använd- ning (till exempel spridning) värderas före och under be- handling. Flera studier har noterat en minskad risk för framtida skadligt substansbruk hos barn och ungdomar som behandlats med CS-läkemedel för adhd. Det finns dock även studier som inte kunnat påvisa en skyddande effekt av CS-läkemedel, men som inte heller visat att dessa skulle öka risken för framtida skadligt bruk eller beroende. Farmakodynamiska skäl talar för att långverkande CS- läkemedel har något lägre beroendepotential än kortverk- ande, varför sådana bör väljas i första hand. Snabbt insät- tande effekt innebär en potentiellt ökad risk för skadligt bruk eller felaktig användning. Förskrivning av CS-läkemedel till personer med adhd och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör endast göras av förskrivare med kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet. Atomoxetin och guanfacin saknar beroendepotential. Utsättningssymtom under pågående behandling Klinisk erfarenhet visar att patienter som behandlas med CS-läkemedel kan uppvisa symtom som påminner om rebound-fenomen då läkemedelskoncentrationen sjunker mellan doseringstillfällena. Symtom som till exempel oro och affektlabilitet kan ibland vara mycket uttalade, såväl vid behandling med kortverkande läkemedel som med långverk- ande. Liknande fenomen har inte rapporterats vid behand- ling med atomoxetin eller guanfacin. Graviditet och amning Behandling med adhd-läkemedel i samband med graviditet är otillräckligt studerat och erfarenheten är begränsad. Risk- erna med obehandlad adhd hos den gravida kvinnan måste vägas mot riskerna för barnet om den gravida kvinnan be- handlas med läkemedel. Kunskapen är bristfällig rörande graden av exponering av det ammade barnet när det gäller behandling med adhd- Faktaruta 2. Frågor om hjärtsjukdomar inför läkemedelsbehandling. • Har du någon hjärtsjukdom? • Tar du någon medicin regelbundet? • Har du svimmat plötsligt under pågående fysisk ansträngning? • Har unga (< 35 år) i din familj drabbats av hjärt- sjukdom? • Finns det plötsliga oförklarade dödsfall hos unga (< 35 år) i din familj? “Vid behandling med CS-läkemedel bör längd- och viktutveckling följas hos växande individer”
INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 19 BEHANDLINGSREKOMMENDATION läkemedel och eventuella risker till följd av detta. En indivi- duell riskbedömning bör alltid göras och amning undvikas om inte de potentiella fördelarna med amning överväger den eventuella risken. Interaktioner När atomoxetin ges tillsammans med andra läkemedel som också förlänger QT-tiden (till exempel neuroleptika, anti- arytmika klass IA och III, moxifloxacin, erytromycin, meta- don, meflokin, tricykliska antidepressiva, litium och cisaprid) finns ökad risk för arytmier. En särskild riskgrupp är patien- ter med familjärt långt QT-syndrom. Sammanställning av läkemedel som kan förlänga QT- tiden finns på till exempel SADS (Sudden Arrhythmia Death Syndromes) Foundations webbplats, www.sads.org. CS-läkemedel förefaller hämma metabolismen av feno- barbital och fenytoin. Vid samtidig behandling med dessa antiepileptika bör koncentrationsbestämning av använda lä- kemedel genomföras före och efter insatt behandling med CS-läkemedel. Försiktighet bör iakttas vid samtidig behandling med atomoxetin och andra läkemedel som sänker kramptröskeln (till exempel antidepressiva, neuroleptika, meflokin, bupro- pion och tramadol). Samtidig användning av guanfacin och valproat kan för- orsaka lägre koncentration av valproat. Atomoxetin metaboliseras huvudsakligen via CYP2D6. För så kallade långsamma metaboliserare för CYP2D6 kan höga koncentrationer av atomoxetin i förhållande till dos förekomma. Försiktighet bör iakttas när atomoxetin ges tillsammans med andra läkemedel som metaboliseras av eller hämmar CYP2D6 (exempelvis paroxetin, fluoxetin och ter- binafin). Guanfacin metaboliseras huvudsakligen via CYP3A4 och CYP3A5, varför försiktighet och justerade doser rekommen- deras vid samtidig användning av läkemedel som hämmar eller inducerar dessa enzym. Ketokonazol och klaritromycin är exempel på starka hämmare. Exempel på en stark induce- rare är rifampicin. Alkohol kan förstärka de oönskade CNS-effekterna av CS-läkemedel och guanfacin. Samtidig behandling med monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) och atomoxetin, metylfenidat eller amfet- amin/dexamfetamin/lisdexamfetamin är kontraindicerad. Bilkörning Obehandlad adhd har i studier satts i samband med en för- sämrad förmåga att köra bil, liksom en två till fyra gånger högre risk att råka ut för trafikolyckor. Studier har visat att behandling av patient med adhd med CS-läkemedel eller atomoxetin kan medföra förbättrad förmåga till bilkörning och minska risken för allvarliga trafikolyckor. Försiktighet rekommenderas vid framförande av fordon eller hantering av riskfyllda maskiner tills patienten är tillräckligt säker på att prestationsförmågan inte påverkas negativt av läkemedelsbehandlingen. Transportstyrelsen har föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. Se senaste konsoliderad version av TSFS 2010:125. Uppföljning av läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandlingens effekter och biverkningar bör re- gelbundet utvärderas gentemot uppsatta behandlingsmål. Patientens hela livssituation bör vägas in vid uppföljning av läkemedelsbehandlingen. Skattningsformulären utgör ett värdefullt stöd såväl för den initiala bedömningen liksom för titrering av optimal dos och för långtidsuppföljningen. Vid behandlingens inledning, då dosen justeras utifrån effekt och säkerhet, rekommenderas täta kontakter med sjukvården. Effekterna av alla läkemedel mot adhd motiverar kontrol- ler av blodtryck och puls samt längd- och viktutveckling, såväl vid behandlingsstart som regelbundet under behand- lingstiden. Även kardiovaskulärt status bör regelbundet ut- värderas. Alla patienter bör monitoreras för upptäckt av eventuell felanvändning, langning eller skadligt bruk av CS-läkemedel eller andra substanser. Biverkningar bör efterfrågas, helst med formulär som även inkluderar cerebrovaskulära symtom, depressiva sym- tom samt suicidtankar och suicidrisk. Tätare kontakt bör initieras när så är motiverat. Data saknas för att kunna fastställa ett optimalt tidsinter- vall mellan kontrollerna. Tidpunkterna för uppföljning be- höver därför anpassas individuellt beroende på exempelvis patientens ålder, tillståndets svårighetsgrad och den sociala situationen. I klinisk praxis är intervallen, efter genomförd dostitrering, ofta var tredje eller sjätte månad. Tätare kon- troller kan vara motiverat vid dosjustering eller misstänkt biverkan. Uppföljning inkluderande en läkemedelsgenom- gång av läkare bör ske minst en gång per år. Behandlingen bör omprövas varje år, eventuellt genom utsättningsförsök. Alla behandlingsinsatser inklusive läkemedel bör följas upp, i register eller i annan strukturerad form. Uppföljnings- data är viktiga såväl för att bedöma behandlingseffekt hos den enskilda patienten som för att kunna värdera de olika läkemedlens nytta och risker på gruppnivå över tid. Verk- samheter som behandlar adhd bör därför ansluta sig till kvalitetsregistret BUSA. Ytterligare information kan erhållas via webbadressen www.registercentrum.se. “Behandlingen bör omprövas varje år, eventuellt genom utsättningsförsök” ”Patientens hela livssituation bör vägas in i uppföjning av läkemedelsbehandlingen”
20 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Samtliga behandlingsrekommendationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se Kvalitetsgradering av evidens Rekommendationsgrad i denna behandlingsrekommendation är baserad på ett kvalitetsgraderingssystem efter Oxford-Centre for Evidence Based Medicine. Uppdaterad version finns på www.cebm.net. 1a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet 1b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1c ”Allt eller intet” uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behand- lingen, eller – några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla 2a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfi- densintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.) 2c ”Utfallsstudier” (”outcomes research”) 3a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Gradering av rekommendationer A Baseras på evidensgrad 1a, b eller c B Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b C Baseras på evidensgrad 4 D Baseras på evidensgrad 5
INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 21 BEHANDLINGSREKOMMENDATION – BIL AGA Bilaga 1. Diagnoskriterier adhd enligt DSM-5. Källa: Mini-D-5; Diagnostiska kriterier enligt DSM-5®. © American Psychiatric Publishing 2013. Svensk ensamrätt Pilgrim Press AB. Publicerat med tillstånd av förlaget. ADHD F90.0 ADHD A. Ett varaktigt mönster av bristande uppmärksamhet och/eller hyperaktivitet-impulsivitet som inverkar negativt på funk- tionsförmåga eller utveckling, vilket visar sig i (1) och/eller (2): 1. Ouppmärksamhet: Minst sex av följande symtom har förelegat i minst 6 månader till en grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. Symtomen har en direkt negativ inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studier/arbete. Obs: Symtomen utgör inte enbart manifestationer av oppositionellt beteende, trots, fientlighet eller bristande förmåga att förstå uppgifter eller instruktioner. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst fem av symtomen. a. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, arbetslivet eller andra aktiviteter (t ex förbiser eller missar helt detaljer, slarvigt genomförda arbetsuppgifter). b. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar (t ex har svårt att bibehålla fokus under lektioner, samtal eller under längre stunder av läsning). c. Verkar sällan lyssna på direkt tilltal (t ex ter sig frånvarande även utan någon uppenbar källa till distraktion). d. Följer sällan givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (t ex påbörjar uppgifter, men tappar genast fokus och låter sig lätt distraheras). e. Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter (t ex har svårt att klara av uppgifter i flera led; har svårt att hålla ordning på utensilier, redskap och tillhörigheter; arbetar rörigt och oorganiserat; har svårt att tids- planera; kan inte hålla tidsramar). f. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor; för äldre tonåringar och vuxna: t ex sammanställa rapporter, fylla i formulär, läsa längre artiklar). g. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för uppgifter eller aktiviteter (skolmateriel, pennor, böcker, verktyg, plånböcker, nycklar, anteckningar, glasögon, mobiltelefoner). h. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli (för äldre tonåringar och vuxna kan det inkludera ovidkommande tankar). i. Är ofta glömsk i det dagliga livet (t ex göra hemsysslor, gå ärenden; för äldre tonåringar och vuxna: t ex följa upp telefonmeddelanden, betala räkningar, komma till avtalade möten). 2. Hyperaktivitet och impulsivitet: Minst sex av följande symtom har förelegat i minst 6 månader till en grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. Symtomen har en direkt negativ inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studier/arbete. Obs: Symtomen utgör inte enbart manifestationer av oppositionellt beteende, trots, fientlighet eller bristande förmåga att förstå uppgifter eller instruktioner. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst fem av symtomen. a. Har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still på stolen. b. Lämnar ofta sin plats i situationer då man förväntas sitta kvar en längre stund (t ex lämnar sin plats i klassrum- met, på kontoret eller andra arbetsplatser, eller i andra situationer där det krävs att man sitter kvar). c. Springer ofta omkring, klänger eller klättrar i situationer där det inte kan anses lämpligt. (Obs: hos ungdomar eller vuxna kan det vara begränsat till en känsla av rastlöshet.) d. Klarar sällan av att leka eller förströ sig lugnt och stilla. e. Är ofta ”på språng”, agerar ”på högvarv” (t ex är oförmögen eller obekväm med att vara stilla en längre stund vid exempelvis restaurangbesök eller på möten; kan uppfattas av omgivningen som rastlös elle ha ett sådant tempo att andra har svårt att hänga med). f. Pratar ofta överdrivet mycket. g. Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren är färdig (t ex fyller i och avslutar andras meningar; oförmögen att vänta på sin tur i ett samtal). h. Har ofta svårt att vänta på sin tur (t ex när man står i kö). i. Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t ex kastar sig in i andras samtal, lekar eller aktiviteter; använder andras saker utan att be om lov eller få tillåtelse; för ungdomar och vuxna: t ex inkräktar i eller tar över andras aktiviteter).
22 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 BEHANDLINGSREKOMMENDATION – BIL AGA B. Ett flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet förelåg före 12 års ålder. C. Ett flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet föreligger inom minst två olika områden (t ex i hemmet, i skolan eller på arbetet; i samvaron med vänner eller närstående; vid andra aktiviteter). D. Det finns klara belägg för att symtomen stör eller försämrar kvaliteten i funktionsförmågan socialt, i studier eller i arbete. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med schizofreni eller någon annan psykossjukdom och förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa (t ex förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom, personlighetssyndrom, substansintoxikation eller substansabstinens). Specificera form: F90.0B Kombinerad form: Både kriterium A1 (ouppmärksamhet) och kriterium A2 (hyperaktivitet-impulsivitet) är uppfyllda under de senaste 6 månaderna. F90.0C Huvudsakligen ouppmärksam form: Kriterium A1 (ouppmärksamhet) är uppfyllt under de senaste 6 måna- derna, men inte kriterium A2 (hyperaktivitet-impulsivitet). F90.1 Huvudsakligen hyperaktiv-impulsiv form: Kriterium A2 (hyperaktivitet-impulsivitet) är uppfyllt under de senaste 6 månaderna, men inte kriterium A1 (ouppmärksamhet). Specificera om: I partiell remission: Kriterierna för diagnos har tidigare varit uppfyllda. Under de senaste 6 månaderna har kriterierna för diagnos inte varit helt uppfyllda, men symtomen medför fortfarande funktionsnedsättning socialt, i studier eller i arbete. Specificera aktuell svårighetsgrad: Lindrig: Få, om ens några, symtom utöver de som krävs för diagnosen. Symtomen orsakar en lättare nedsättning av förmågan att fungera socialt eller i arbetslivet. Medelsvår: Symtomen eller funktionsnedsättningen ligger mellan nivåerna ”lindrig” och ”svår”. Svår: Många symtom utöver de som krävs för diagnosen, eller flera särskilt svåra symtom, eller symtomen orsakar en markant nedsättning av förmågan att fungera socialt eller i arbetslivet. F90.8 Annan specificerad ADHD Den här kategorin används när den kliniska bilden präglas av symtom på ADHD som orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden, men där kriterierna inte är helt uppfyllda för ADHD eller för någon av de specificerade diagnoserna inom gruppen utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser. Kategorin annan specificerad ADHD kan användas vid tillfällen då klinikern väljer att beskriva de specifika skälen till att den kliniska bilden inte motsvarar kriterierna för ADHD eller för någon specifik utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse. Då anges ”annan specificerad ADHD” åtföljt av det specifika skälet (t ex ”med för få symtom på ouppmärksamhet”). F90.9 Ospecificerad ADHD Den här kategorin används när den kliniska bilden präglas av symtom på ADHD som orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden, men där kriterierna inte är helt uppfyllda för ADHD eller för någon av de specificerade diagnoserna inom gruppen utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser. Kategorin ospecificerad ADHD kan användas vid tillfällen då klinikern väljer att inte beskriva de specifika skälen till att den kliniska bilden inte motsvarar kriterierna för ADHD eller för någon specifik utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse. I den här kategorin inkluderas kliniska tillstånd där informationen är otillräcklig för att ställa en mer specifik diagnos.
INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 23 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Deltagarlista Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket (registrator@mpa.se). Specialistläkare, senior expert Jane Ahlqvist-Rastad Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri Kerstin Arnsvik Malmberg BUP Skärholmen Storholmsgatan 11 127 48 Skärholmen Specialistläkare, utredare Julia Barroso Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare Fredrik Bergquist BUP Halland Box 517 301 80 Halmstad Överläkare, specialist Gunnar Brodd Landstinget Västmanland BUP Västmanland Västmanlands sjukhus Västerås 721 89 Västerås Docent Nils Feltelius Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Barnneurolog, professor Elisabeth Fernell Gillbergcentrum Göteborgs universitet Kungsgatan 12 411 19 Göteborg Professor, verksamhetschef Johan Franck Karolinska Institutet Institutionen för klinisk neurovetenskap 171 77 Stockholm Överläkare, klinisk postdoktor Ylva Ginsberg Karolinska Institutet Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik 171 77 Stockholm Överläkare Linda Halldner Henriksson Karolinska Institutet Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik 171 77 Stockholm alternativt BUP Danderyd Box 615 182 16 Danderyd Beteendevetare, verksamhetschef Agneta Hellström SINUS AB Sankt Göransgatan 96 112 45 Stockholm Överläkare Olle Hollertz Landstinget i Kalmar län Box 601 391 26 Kalmar Överläkare, professor emeritus Bruno Hägglöf* Umeå universitet Barn- och ungdomspsykiatri 901 87 Umeå Apotekare Ulrika Jonsson Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Docent Bror Jonzon** Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare, docent Jan Olov Larsson BUP Stockholm Staben Box 17814 118 59 Stockholm Skolläkare Margaretha Leissner Skolhälsan Utbildningsförvaltningen Box 22049 104 22 Stockholm Verksamhetschef Nils Lindefors* Psykiatri sydväst Stockholms läns sjukvårdsområde Huddinge sjukhus 141 86 Stockholm
24 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Samtliga behandlingsrekommendationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se Överläkare, docent Bo Lundell Barnhjärtcentrum Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm Assistent Elisabeth Rubbetoft Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Utredare inom psykiatri, docent Peter Salmi** Socialstyrelsen 106 30 Stockholm Överläkare Gunilla Thernlund Barnneuropsykiatriska teamet BUP Malmö Stadiongatan 6 205 02 Malmö Assistent Kari Underdal Holm Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare Maria Unenge Hallerbäck Landstinget i Värmland 651 82 Karlstad Handläggare psykisk hälsa Agneta Åhlund Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Läkare, klinisk utredare Inger Öhman Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala *Extern granskare, deltog ej vid mötet **Deltog endast dag 1
INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 25 BAKGRUNDSDOKUMENTATION Förskrivningen av adhd-läkemedel – utvecklingen sedan 2006 Peter Salmi Läkemedelsbehandling av adhd – sammanfattning Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna Kerstin Malmberg, Ylva Ginsberg, Linda Halldner Henriksson Behandling med metylfenidat hos barn och vuxna Kerstin Malmberg, Ylva Ginsberg Behandling med lisdexamfetamin hos barn och vuxna Kerstin Malmberg, Ylva Ginsberg Behandling med dexamfetamin hos barn och vuxna Kerstin Malmberg Behandling med atomoxetin hos barn och vuxna Linda Halldner Henriksson Behandling med guanfacin med fördröjd frisättning Linda Halldner Henriksson Barnkardiologiska aspekter på läkemedelsbehandling av adhd Bo Lundell Behandling av adhd vid samtidigt skadligt bruk/beroende av alkohol eller narkotika Johan Franck Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Läkemedel vid adhd – bakgrundsdokumentation Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016

Recomendados

Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 5 2011
Information från Läkemedelsverket nr 5 2011Information från Läkemedelsverket nr 5 2011
Information från Läkemedelsverket nr 5 2011Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 6 2013
Information från Läkemedelsverket nr 6 2013Information från Läkemedelsverket nr 6 2013
Information från Läkemedelsverket nr 6 2013Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket supplement 2013
Information från Läkemedelsverket supplement 2013Information från Läkemedelsverket supplement 2013
Information från Läkemedelsverket supplement 2013Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket #5 2013
Information från Läkemedelsverket #5 2013Information från Läkemedelsverket #5 2013
Information från Läkemedelsverket #5 2013Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
2015-6-3MinGuideförSäkerVårdPatienthandbokSocialstyrelsen
2015-6-3MinGuideförSäkerVårdPatienthandbokSocialstyrelsen2015-6-3MinGuideförSäkerVårdPatienthandbokSocialstyrelsen
2015-6-3MinGuideförSäkerVårdPatienthandbokSocialstyrelsenPhilippa Göranson
 

Recomendados

Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011
Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 5 2011
Information från Läkemedelsverket nr 5 2011Information från Läkemedelsverket nr 5 2011
Information från Läkemedelsverket nr 5 2011Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 6 2013
Information från Läkemedelsverket nr 6 2013Information från Läkemedelsverket nr 6 2013
Information från Läkemedelsverket nr 6 2013Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket supplement 2013
Information från Läkemedelsverket supplement 2013Information från Läkemedelsverket supplement 2013
Information från Läkemedelsverket supplement 2013Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket #5 2013
Information från Läkemedelsverket #5 2013Information från Läkemedelsverket #5 2013
Information från Läkemedelsverket #5 2013Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
2015-6-3MinGuideförSäkerVårdPatienthandbokSocialstyrelsen
2015-6-3MinGuideförSäkerVårdPatienthandbokSocialstyrelsen2015-6-3MinGuideförSäkerVårdPatienthandbokSocialstyrelsen
2015-6-3MinGuideförSäkerVårdPatienthandbokSocialstyrelsenPhilippa Göranson
 
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Underlag för att möjliggöra initieringen av en revidering av EU-lagstiftninge...
Underlag för att möjliggöra initieringen av en revidering av EU-lagstiftninge...Underlag för att möjliggöra initieringen av en revidering av EU-lagstiftninge...
Underlag för att möjliggöra initieringen av en revidering av EU-lagstiftninge...Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015Information från Läkemedelsverket nr 2 2015
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket #2 2010
Information från Läkemedelsverket #2 2010Information från Läkemedelsverket #2 2010
Information från Läkemedelsverket #2 2010Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket #4 2010
Information från Läkemedelsverket #4 2010Information från Läkemedelsverket #4 2010
Information från Läkemedelsverket #4 2010Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014
Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014
Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010
Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010
Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012Information från Läkemedelsverket nr 4 2012
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010Information från läkemedelsverket nr 5, 2010
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Sidor från aha[2] lm genomgångar
Sidor från aha[2] lm genomgångarSidor från aha[2] lm genomgångar
Sidor från aha[2] lm genomgångarMalena Palmquist
 
Information från Läkemedelsverket #3 2012
Information från Läkemedelsverket #3 2012Information från Läkemedelsverket #3 2012
Information från Läkemedelsverket #3 2012Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Kontroll av hudkrämer och liknande produkter
Kontroll av hudkrämer och liknande produkterKontroll av hudkrämer och liknande produkter
Kontroll av hudkrämer och liknande produkterLäkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
Läkemedelsbehandling av Restless Legs Syndrom (RLS)
Läkemedelsbehandling av Restless Legs Syndrom (RLS)Läkemedelsbehandling av Restless Legs Syndrom (RLS)
Läkemedelsbehandling av Restless Legs Syndrom (RLS)Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
SUNIL AVHAD
SUNIL AVHADSUNIL AVHAD
SUNIL AVHADSunil Avhad
 
Time and equipment (1)
Time and equipment (1)Time and equipment (1)
Time and equipment (1)hyleana anthony
 
Information från Läkemedelsverket nr 6 2015
Information från Läkemedelsverket nr 6 2015Information från Läkemedelsverket nr 6 2015
Information från Läkemedelsverket nr 6 2015Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)
 
tutorials
tutorialstutorials
tutorialstutorialsruby
 
PhoCheck Tiger
PhoCheck TigerPhoCheck Tiger
PhoCheck TigerICOdata Shop
 

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Sidor från aha[2] lm genomgångar
Sidor från aha[2] lm genomgångarSidor från aha[2] lm genomgångar
Sidor från aha[2] lm genomgångarMalena Palmquist
 

Mais procurados (11)

Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
Information från Läkemedelsverket # nr 2 # 2014
 
Underlag för att möjliggöra initieringen av en revidering av EU-lagstiftninge...
Underlag för att möjliggöra initieringen av en revidering av EU-lagstiftninge...Underlag för att möjliggöra initieringen av en revidering av EU-lagstiftninge...
Underlag för att möjliggöra initieringen av en revidering av EU-lagstiftninge...
 
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015Information från Läkemedelsverket nr 2 2015
Information från Läkemedelsverket nr 2 2015
 
Information från Läkemedelsverket #2 2010
Information från Läkemedelsverket #2 2010Information från Läkemedelsverket #2 2010
Information från Läkemedelsverket #2 2010
 
Information från Läkemedelsverket #4 2010
Information från Läkemedelsverket #4 2010Information från Läkemedelsverket #4 2010
Information från Läkemedelsverket #4 2010
 
Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014
Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014
Idag publiceras Information från Läkemedelsverket 5/2014
 
Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010
Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010
Informations från Läkemedelsverket - supplement nr 1, 2010
 
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012Information från Läkemedelsverket nr 4 2012
Information från Läkemedelsverket nr 4 2012
 
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010Information från läkemedelsverket nr 5, 2010
Information från läkemedelsverket nr 5, 2010
 
Sidor från aha[2] lm genomgångar
Sidor från aha[2] lm genomgångarSidor från aha[2] lm genomgångar
Sidor från aha[2] lm genomgångar
 
Information från Läkemedelsverket #3 2012
Information från Läkemedelsverket #3 2012Information från Läkemedelsverket #3 2012
Information från Läkemedelsverket #3 2012
 

Destaque

Almost Home first 40 pages
Almost Home first 40 pagesAlmost Home first 40 pages
Almost Home first 40 pagesChuck Loch
 
Mausami Aajar Dr Shriniwas Kashalikar Dr Kulkarni & Dr Shikarkhane
Mausami Aajar Dr Shriniwas Kashalikar Dr Kulkarni & Dr ShikarkhaneMausami Aajar Dr Shriniwas Kashalikar Dr Kulkarni & Dr Shikarkhane
Mausami Aajar Dr Shriniwas Kashalikar Dr Kulkarni & Dr Shikarkhanebanothkishan
 
Class 9 & 10 biology lesson 8 class 5 rivision
Class 9 & 10 biology lesson 8 class 5 rivisionClass 9 & 10 biology lesson 8 class 5 rivision
Class 9 & 10 biology lesson 8 class 5 rivisionCambriannews
 

Destaque (20)

Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Kontroll av hudkrämer och liknande produkter
Kontroll av hudkrämer och liknande produkterKontroll av hudkrämer och liknande produkter
Kontroll av hudkrämer och liknande produkter
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Läkemedelsbehandling av Restless Legs Syndrom (RLS)
Läkemedelsbehandling av Restless Legs Syndrom (RLS)Läkemedelsbehandling av Restless Legs Syndrom (RLS)
Läkemedelsbehandling av Restless Legs Syndrom (RLS)
 
SUNIL AVHAD
SUNIL AVHADSUNIL AVHAD
SUNIL AVHAD
 
Time and equipment (1)
Time and equipment (1)Time and equipment (1)
Time and equipment (1)
 
Information från Läkemedelsverket nr 6 2015
Information från Läkemedelsverket nr 6 2015Information från Läkemedelsverket nr 6 2015
Information från Läkemedelsverket nr 6 2015
 
tutorials
tutorialstutorials
tutorials
 
PhoCheck Tiger
PhoCheck TigerPhoCheck Tiger
PhoCheck Tiger
 
Tajweed lesson6
Tajweed lesson6Tajweed lesson6
Tajweed lesson6
 
Almost Home first 40 pages
Almost Home first 40 pagesAlmost Home first 40 pages
Almost Home first 40 pages
 
Web 2.0
Web 2.0Web 2.0
Web 2.0
 
Tajweed lesson5
Tajweed lesson5Tajweed lesson5
Tajweed lesson5
 
Mausami Aajar Dr Shriniwas Kashalikar Dr Kulkarni & Dr Shikarkhane
Mausami Aajar Dr Shriniwas Kashalikar Dr Kulkarni & Dr ShikarkhaneMausami Aajar Dr Shriniwas Kashalikar Dr Kulkarni & Dr Shikarkhane
Mausami Aajar Dr Shriniwas Kashalikar Dr Kulkarni & Dr Shikarkhane
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Web 2.0
Web 2.0Web 2.0
Web 2.0
 
Class 9 & 10 biology lesson 8 class 5 rivision
Class 9 & 10 biology lesson 8 class 5 rivisionClass 9 & 10 biology lesson 8 class 5 rivision
Class 9 & 10 biology lesson 8 class 5 rivision
 
Multy rae benzene
Multy rae benzeneMulty rae benzene
Multy rae benzene
 

Semelhante a Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016

Semelhante a Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016 (13)

Information från Läkemedelsverket nr 1 2015
Information från Läkemedelsverket nr 1 2015Information från Läkemedelsverket nr 1 2015
Information från Läkemedelsverket nr 1 2015
 
Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010Information från Läkemedelsverket #3 2010
Information från Läkemedelsverket #3 2010
 
Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014
Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014 Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014
Information från Läkemedelsverket nummer 6 2014
 
Information från Läkemedelsverket #1 2010
Information från Läkemedelsverket #1 2010Information från Läkemedelsverket #1 2010
Information från Läkemedelsverket #1 2010
 
Information från Läkemedelsverket nummer 3 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 3 2015Information från Läkemedelsverket nummer 3 2015
Information från Läkemedelsverket nummer 3 2015
 
Information från Läkemedelsverket nr 5 2015
Information från Läkemedelsverket nr 5 2015Information från Läkemedelsverket nr 5 2015
Information från Läkemedelsverket nr 5 2015
 
Information från Läkemedelsverket #2 2012
Information från Läkemedelsverket #2 2012Information från Läkemedelsverket #2 2012
Information från Läkemedelsverket #2 2012
 
Information från Läkemedelsverket nr 6, 2010
Information från Läkemedelsverket nr 6, 2010Information från Läkemedelsverket nr 6, 2010
Information från Läkemedelsverket nr 6, 2010
 
Information från Läkemedelsverket #3 2014
Information från Läkemedelsverket #3 2014Information från Läkemedelsverket #3 2014
Information från Läkemedelsverket #3 2014
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 

Mais de Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)

Mais de Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden) (13)

Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
Information från Läkemedelsverket nummer 1 2016
 
Ny rekommendation för behandling av parasiter hos hund och katt - Information...
Ny rekommendation för behandling av parasiter hos hund och katt - Information...Ny rekommendation för behandling av parasiter hos hund och katt - Information...
Ny rekommendation för behandling av parasiter hos hund och katt - Information...
 

Information från Läkemedelsverket nummer 2 2016

  • 1. www.lakemedelsverket.se Information från LäkemedelsverketÅrgång 24 • supplement • september 2013 www.lakemedelsverket.se Information från LäkemedelsverketÅrgång 27 • nummer 2 • april 2016 approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directiv • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • informati • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devic • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisati • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialog • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathi • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics Läkemedel vid adhd – behandlingsrekommendation Under senare år har antalet barn, ungdomar och vuxna i Sverige som fått diagnosen adhd ökat liksom förskrivningen av läkemedel mot adhd. Ny forskning, nya läkemedel och utökade indikationer har tillkommit, varför tidigare behandlingsrekommendationer nu har uppdate- rats. Läkemedelsbehandling ska individualiseras och utgöra en komponent i ett multimodalt behandlingsprogram. Metylfenidat är förstahandsval för behandling av barn, ungdomar och vuxna, men atomoxetin kan vara förstahandsval i utvalda fall. sid 13 Läkemedelsmonografier Mysimba (naltrexon/bupropion) Nucala (mepolizumab) Saxenda (liraglutid) Zontivity (vorapaxar) sid 56 TLV informerarsid 69 sid 11 Förfrågningar om adhd-läkemedel till Giftinformationscentralen (GIC) Idag finns fem godkända läkemedelssubstanser för behandling av adhd. Sedan det första läkemedlet mot adhd godkändes 2002 har förfrågningarna till GIC om förgiftning eller feldosering med denna läkemedelsgrupp ökat kontinuerligt. Den största delen av dessa frågor handlar om överdosering av metylfenidat, som är den substans som förskrivs mest vid behandling av adhd. Fördelar och nackdelar med hjärt- startare med HLR-feedback Vissa hjärtstartare har funktionen HLR- feedback för att hjälpa användare att ut- föra en effektiv hjärtkompression. Läke- medelsverket har fått in anmälningar om att funktionen skulle kunna leda till en ökad risk för skador. Detta ska dock ställas mot fördelen att hjärtstartares feedback om att trycka hårdare eller snabbare möjliggör ett bättre utförande av hjärt- och lungräddning sid 5sid 4 Viktigt att rapportera olycksfall med vårtmedel Giftinformationscentralen har under en period gjort en uppföljning av olycksfall med vårtmedel, produkter som kan inne- hålla frätande ämnen som kan ge skador på hud, ögon och slemhinnor vid felaktig an- vändning. Hälso- och sjukvård och apotek som kommer i kontakt med sådana fall ska rapportera detta både till berörd tillverkare och till Läkemedelsverket.
  • 2. 2 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 LEDARSIDA Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. Catarina Andersson Forsman Generaldirektör Catarina.Andersson.Forsman@mpa.se Vi får aldrig tumma på patientsäkerheten Fotograf:NinaLeijonhufvud. Information från Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala Telefon 018-17 46 00 Telefax 018-54 85 66 E-post: tidningsredaktionen@mpa.se Ansvarig utgivare: Catarina Andersson Forsman Redaktion: Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Helén Liljeqvist och Sophia Persson Käll. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Läkemedel i användning Tryckt version: ISSN 1101-7104 Elektronisk version: ISSN 2002-2441 Tryck: Taberg Media AB, 2016 Efter ett år av rehabilitering och sjukskrivning har jag fått en god bild av vården från patientens horisont. I de flesta fall har vården och hjälpen jag fått varit riktigt bra med ett kvalitativt bemötande, samtidigt som det även finns min- dre bra saker att säga. Det går inte att generalisera och säga att vården är usel eller att den är fantastisk, nyanserna är alltför många. Men för det mesta är den professionell och världsledande. Min tid som konvalescent har gjort mig än mer stärkt i min uppfattning att arbetet med att öka patientsäkerheten och att skapa förutsättningar för en jämlik vård och omsorg måste prioriteras, där säkerhets- arbetet för folk- och djurhälsan är det centrala. Jag vill också passa på att nämna att behandlingsrekommenda- tionen om adhd nu har uppdaterats och finns att läsa i detta nummer – ett viktigt led i arbetet med psykisk ohälsa även ur ett personligt patientperspektiv. Patientsäkerheten i fokus Patientperspektivet måste alltid vara första prioritet när det handlar om läkemedel. Det får aldrig finnas någon som helst tveksamhet kring läkemedel eller vacciner innan de godkänns av Läkemedelsverket. Samtidigt är det viktigt att vi som myndighet hjälper till att snabbt få fram nya läkemedel som kan vara till nytta för den svenska folk- och djurhälsan. Idag är utvecklingstiden för nya läkemedel ibland lång. Jag tror att det finns möjligheter att korta denna tid utan att tumma på patientsäkerheten, framför allt inom särläkemedelsområdet. Ställa krav Ett av Läkemedelsverkets huvuduppdrag är att godkänna och utöva tillsyn över läkemedel. Läkemedelsföretagen an- söker om ett godkännande för ett läkemedel eller för en klinisk prövning och Läkemedelsverket beslutar för eller emot – så ser det ut. Samtidigt ska vi som läkemedelsmyn- dighet med ansvar för svensk folk- och djurhälsa ställa krav på läkemedelsföretagen och se till patienternas bästa. Läke- medelsverket har tillgång till information om alla läkemedel som är godkända i Sverige. Vi följer varje steg i varje läkeme- dels livscykel med återkommande säkerhetsuppföljningar, vilket gör att vi sitter inne med stora mängder information. Genom att Läkemedelsverket har information om alla god- kända terapiområden har vi det stora perspektivet som inget enskilt läkemedelsföretag har. Vi kan också se vilka behov som finns när det gäller nya behandlingsmetoder och läkemedel och kan många gånger vara till hjälp för företagen när vi ser att något saknas i läke- medelsarsenalen och efterfrågas av vården och patientfören- ingarna. Den stora grundfrågan är: vilka läkemedel ska forskas fram och prioriteras? Här måste patientnyttan väga tungt och komma högre upp på agendan. Fortsatt utveckling av stegvist godkännande Stegvist godkännande och införande är ett sätt att förbättra möjligheten för patienter att snabbare få tillgång till nya läke- medel. Läkemedelsverket fick 2013 i uppdrag av regeringen att studera olika internationella processer för att godkänna nya läkemedel. I  slutrapporten konstaterades att det finns en samsyn om behovet att vidta ytterligare åtgärder som kan ut- veckla stegvist godkännande och finna nya sätt för att få fram nya läkemedel. EU:s läkemedelsmyndighet har tagit en le- dande roll för att öka möjligheterna till utveckling i denna riktning och att efter medicinska behov optimera processen. I dessa EU-satsningar är Läkemedelsverket engagerat och det kommer att påverka vårt arbete över tid. Jag är nu tillbaka som GD på Läkemedelsverket och det ska bli oerhört intressant att med nya krafter driva frågorna om svensk folk- och djurhälsa framåt. Hör gärna av er till mig eller redaktionen om ni har några synpunkter på tid- skriften och dess inne- håll. Vi behöver era åsikter för att utvecklas. Vi ses!
  • 3. INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 3 INNEHÅLL Innehåll Olycksfall med vårtmedel ....................................................................... 4 Viktig information om hjärtstartare med HLR-feedback .................................................................................................. 5 Nytt sätt att handlägga anmälningar om negativa händelser och tillbud gällande medicintekniska produkter ................................................................... 6 Nu finns information om barn och unga på Kunskapsguiden.se ........................................................................... 6 Rättelse – rätt färg på viktiga symboler ..................................... 7 Riskerna vid användning av kolistin till djur utvärderas ................................................................................................ 7 Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit i samband med odontologiska ingrepp ..................................... 8 Tysabri – uppdaterade rekommendationer för att minimera risken för den sällsynta hjärninfektionen PML ... 8 Nya rekommendationer för att minimera risken för diabetesketoacidos av SGLT2-hämmare ................................ 9 Frågor till Läkemedelsverket ............................................................ 10 Giftinformationscentralen ................................................................ 11 – Behandlingsrekommendation ................................................. 13 – Bakgrundsdokumentation .......................................................... 25 Förskrivningen av adhd-läkemedel – utvecklingen sedan 2006 ...................................................................................................... 26 Läkemedelsbehandling av adhd, sammanfattning ....... 33 Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna ......................................................................................................... 34 Behandling med metylfenidat hos barn och vuxna ...... 36 Behandling med lidsdexamfetamin hos barn och vuxna ........................................................................................................... 39 Behandling med dexamfetamin hos barn och vuxna .... 41 Behandling med atomoxetin hos barn och vuxna ......... 42 Behandling med guanfacin med fördröjd frisättning .... 46 Barnkardiologiska aspekter på läkemedelsbehandling av adhd ..................................................... 48 Behandling av adhd vid samtidigt skadligt bruk/ beroende av alkohol eller narkotika ............................................ 52 Mysimba (naltrexon/bupropion) ....................................................... 56 Nucala (mepolizumab) ............................................................................. 60 Saxenda (liraglutid) ..................................................................................... 63 Zontivity (vorapaxar) .................................................................................. 67 Publicering på Läkemedelsverkets webbplats ....................... 68 TLV informerar .............................................................................................. 69 Uppgift om biverkningar hos djur .................................................... 71 Biverkningsrapport från sjukvården ............................................. 72 Anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter .................................................................. 74 Informationsblad om patientsäkerhet för medicintekniska produkter .................................................................. 77 Tidigare utgivna nummer ...................................................................... 80 Nyheter och rapporter Läkemedelsmonografier Frågor till Läkemedelsverket Läkemedel vid adhd Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket informerar Tidigare utgivna nummer Biverkningsblanketter Giftinformationscentralen
  • 4. Flera av de vårtmedel som finns på den svenska markna- den innehåller frätande ämnen som kan ge skador på hud, ögon och slemhinnor vid felaktig användning. Det är viktigt att negativa händelser och tillbud med vårt- medel rapporteras både till berörd tillverkare och till Läkemedelsverket. Uppföljning av olycksfall Under perioden juni 2012 till 30 juni 2014 gjorde Giftinfor- mationscentralen (GIC) en uppföljning av fall med exponer- ing för Vårtfri, en produkt som innehåller hög koncentration (upp till 75 %) myrsyra. Totalt inkom 102 frågor om olycks- fall med produkten under perioden, varav 25 fall gällde förtäring, 39 fall hudexponering, 35 fall ögonexponering och tre fall nasal exponering (luktat på tops). Knappt en tredjedel av fallen kunde följas upp. Den lilla volymen i för- packningen (5 ml i en liten flaska som appliceras med en tops) och att flaskans öppning är smal gör att barn inte får i sig så mycket när de smakat på produkten. Under uppfölj- ningen fanns inte något fall med allvarliga frätskador efter peroral exponering utan enbart lokala, övergående symtom från läppar och munhåla, samt några fall med kräkningar. Efter ögonexponering sågs ett fåtal fall med lindrig över- gående frätskada på ögat, men inte heller här fanns något allvarligt fall. Efter hudexponering, när barn spillt på sig delar av inne- hållet, har symtom som rodnad, blåsor, svullad, sveda och smärta förekommit, men även några fall med kvarstående symtom som mörkröda fläckar på huden flera månader efter tillbudet. Sedan uppföljningen genomfördes har tillverkaren av Vårtfri ändrat förpackningen så att produkten nu är utfor- mad som en penna, vilket bör minska risken för exponering för myrsyran ytterligare. Under det sista halvåret inkluderades även Wartner vårt- penna i uppföljningen. Denna produkt innehåller triklor- ättiksyra, även det en starkt frätande syra. GIC fick känne- dom om totalt 16 olycksfall med produkten, varav fyra gällde förtäring, 11 hudexponering och en ögonexponering. I de två fall som kunde följas upp och där förtäring skett, såg man enbart blåsor på läppen. I fallen med hudexponering sågs rodnad, svullnad, sveda och smärta. Förpackningens utformning gör att risken för allvarlig exponering är liten. Rapportering Läkemedelsverkets Medicintekniska enhet har fått in ett fåtal rapporter om negativa händelser och tillbud med vårt- medel. När hälso- och sjukvården eller apotek kommer i kontakt med patienter som har fått besvär eller skador upp- komna vid användning av vårtmedel, ska rapportering ske både till berörd tillverkare och till Läkemedelsverket. Tillverkare har självfallet ett stort ansvar för att följa gällande lagstiftning och se till att deras produkter är så säkra som möjligt vid användningen. Rapporteringssystemet är en viktig del i uppföljningen av produkter på marknaden och också en grund för fortsatt förbättringsarbete för att få säkrare produkter. Förbättringsarbetet inkluderar fort- löpande arbete med själva produkterna, men även med pro- duktförpackningarna och de instruktioner som behövs för säker användning. Vid rapporteringen av tillbud med vårtmedel följs samma rutiner som gäller vid rapportering av negativa händelser och tillbud som inträffar med andra typer av medicintek- niska produkter. Mer information om rapporteringssyste- met finns på Läkemedelsverkets webbplats, bland annat på sidor avsedda för hälso- och sjukvården, www.lv.se under fliken Hälso- & sjukvård/Medicintekniska produkter. Inom kort kommer information finnas tillgänglig även på sidor avsedda för apotek och handel. Närmare information om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården finns i Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2008:1. I slutet av detta nummer av tidskriften finns blanketten för rapportering av negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter, samt informationsbladet Hjälp oss att utveckla patientsäkerheten som tagits fram av flera myndigheter tillsammans. 4 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 NYHETER OCH RAPPORTER Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Olycksfall med vårtmedel ”Rapporteringssystemet är en viktig del i uppföljningen av produkter på marknaden”
  • 5. INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 5 NYHETER OCH RAPPORTER Viktig information om hjärtstartare med HLR-feedback För att hjälpa användare att utföra en effektiv hjärtkom- pression har vissa hjärtstartare en funktion som kallas för HLR-feedback. Läkemedelsverket har fått in anmäl- ningar om risk för skador som kan uppstå som en konse- kvens av att man följer feedback-instruktioner, bland annat gällande produkten Zoll AED PRO. Myndighe- tens genomförda utredning har visat att denna produkt uppfyller kraven för CE-märkning gällande funktionen med HLR-feedback. Myndigheten konstaterar att det kan finnas en risk för skador vid all hjärt-lungräddning, men samtidigt är effektivt genomförda hjärtkompres- sioner mycket viktiga för att upprätthålla cirkulationen hos en patient med hjärtstopp. Läkemedelsverket har under en längre tid arbetat med ut- redning av händelser som har inträffat vid användning av hjärtstartare. En del av tillbuden har haft en koppling till underhållet av hjärtstartare och därför publicerades nyheten Brister i underhållet av hjärtstartare i februari 2015 på Lä- kemedelsverkets webbplats, www.lv.se. I nyheten under- ströks vikten av att innehavare av hjärtstartare tar ansvaret för underhåll av produkterna och att rutiner för underhållet har tagits fram. Läkemedelsverket har även fått in anmälningar om oro för att patienter oavsiktligt kan bli skadade vid hjärt- lungräddning (HLR). Vissa hjärtstartare kan vid behov uppmana livräddare att trycka hårdare eller snabbare (så kallad HLR-feedback) för att få en mer optimal hjärtkom- pression. Denna uppmaning skulle kunna leda till en något ökad risk för skador i vissa fall. Frågor har ställts till Läkemedelsverket bland annat om produkten Zoll AED PRO, med funktionen HLR-feedback. Läkemedelsverket har via genomförd utredning kommit fram till att denna produkt följer de riktlinjer som finns för HLR och att produkten uppfyller de specifikationer och den prestanda som tillverkaren har ställt på den. Produkten be- döms uppfylla de krav som finns för CE-märkning av en medicinteknisk produkt utifrån detta perspektiv. Läkemedelsverket vill understryka att myndigheten inte tar ställning till skillnader mellan olika produkters funktio- ner eller metoder och förespråkar ingen hjärtstartare före någon annan. Vid hjärt-lungräddning finns alltid en risk för trauma på patientens bröstkorg och tilläggsfunktioner med röstinfor- mation kan bidra till att öka risken för skador. Detta ska dock ställas mot den fördel som tekniken medför genom att den möjliggör ett bättre utförande av hjärt- och lungrädd- ning, med bättre och djupare kompressioner. Effektivt ge- nomförda hjärtkompressioner är nödvändiga för att kunna upprätthålla cirkulationen hos en patient med hjärtstopp. Det är svårt men samtidigt viktigt att våga trycka tillräckligt hårt och djupt för att uppnå denna cirkulation. På detta sätt kan en hjärtstartares feedback om att trycka hårdare eller snabbare vara mycket viktig information. Det är viktigt att vid inköp av en hjärtstartare med funk- tionen HLR-feedback vara medveten om hur metoden fungerar och vilka risker respektive fördelar metoden och den tilltänkta hjärtstartaren har. Det är tillverkares skyldig- het att informera användarna om de fördelar och risker som finns med deras produkter. Det är viktigt att tillverkare får reda på händelser där hjärtstartare inte har fungerat på avsett vis eller misstänks vara felaktiga på något sätt. Läkemedelsverket vill uppmärk- samma vårdgivare på att de negativa händelser och tillbud som inträffar med hjärtstartare ska rapporteras till tillverkare och till Läkemedelsverket på samma sätt som man rapporte- rar allvarliga händelser med andra typer av medicintekniska produkter. Information om rapporteringsrutiner finns på Läkemedelsverkets webbplats, www.lv.se under fliken Hälso- & sjukvård/Medicintekniska produkter, samt på Inspektionen för vård och omsorgs (IVO:s) webbplats, www.ivo.se. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se
  • 6. 6 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 NYHETER OCH RAPPORTER Nytt sätt att handlägga anmälningar om negativa händelser och tillbud gällande medicintekniska produkter Läkemedelsverket har infört en förenklad ärendehante- ring för handläggning av negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter. Rapporterna hanteras trendmässigt i de fall där liknande ärenden finns. Detta kommer att ge mer utrymme för riskbaserad tillsyn och inspektioner. Läkemedelsverket mottar varje år ett stort antal rapporter om negativa händelser, olyckor och tillbud med medicintek- niska produkter. Rapporter inkommer från hälso- och sjuk- vården, från tillverkare och från andra myndigheter inom EU. De utgör viktig information för att Läkemedelsverket ska kunna bedriva en aktiv tillsyn av medicintekniska pro- dukter. Under 2014 inkom mer än 4 300 rapporter om olyckor och tillbud. Antalet rapporter har ökat med mer än 10 % per år och tendensen håller i sig även för 2015. Den stora volymen ger en bättre överblick och möjliggör en för- stärkt riskbaserad tillsyn. Den förenklade ärendehanteringen innebär att liknande ärenden handläggs trendmässigt. Endast de mest allvarliga och/eller komplexa ärendena handläggs individuellt. Den nya hanteringen innebär också att ärenden med initialrap- port i vissa fall kan komma att avslutas trots att slutrapport ännu inte inkommit. Tillverkaren förväntas ändå slutföra sin utredning och inkomma med slutrapport. Vidare innebär förenklingen att rapporter inkomna från hälso- och sjukvår- den där samma typhändelse inrapporterats inte alltid kom- mer att generera ett avslutsbrev med tillverkarens slutsatser. Det förändrade arbetssättet ger mer tid för inspektioner hos tillverkare och på sjukhus. Inspektioner görs enskilt av Läkemedelsverket eller tillsammans med andra myndighe- ter, som till exempel Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM). För utländska tillverkare kan samarbetet med andra länders myndigheter utökas. Vidare ger det större möjligheter för proaktiva till- synsaktiviteter. Sammantaget kommer det nya arbetssättet att förbättra Läkemedelsverkets möjligheter till riskbaserad tillsyn. Nu finns information om barn och unga på Kunskapsguiden.se På Kunskapsguiden.se finns nu en flik med samlad in- formation om barn och unga. Där kan du exempelvis läsa om Läkemedel till barn och hitta myndigheternas tillgängliga kunskapsstöd för behandling av barn med läkemedel. Några exempel är Behandling av barn i sam- band med smärtsamma procedurer i hälso- och sjukvård och Neonatal sepsis. Kunskapsguiden.se ges ut av Socialstyrelsen i samverkan med Läkemedelsverket och ett flertal andra myndigheter. Syftet är att samla och förmedla uppdaterad och aktuell kunskap för alla som arbetar med hälsa, vård och omsorg. Idag finns information samlad om evidensbaserad prak- tik, psykisk ohälsa, äldre, missbruk och beroende samt barn och unga. Förutom rekommendationer och andra rapporter finns här även webbutbildningar och information för att underlätta tillämpningen av bästa tillgängliga kunskap i verksamheten. Kunskapsguiden.se har nu en flik för information om barn och unga.
  • 7. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 7 NYHETER OCH RAPPORTER Rättelse – rätt färg på viktiga symboler I artikeln ”Du kan behöva fråga var din patient köpt sina läkemedel” i nummer 2015:6 fick två viktiga symboler felaktig färg i vissa exemplar av tidskriften på grund av ett trycktekniskt problem. De båda symbolerna publice- ras därför här i korrekt färg. Figur 1 visar den svenska apotekssymbolen. Den ska alla apotek med tillstånd från Läkemedelsverket skylta med, både när man säljer läkemedel i fysiskt apotek och på internet. Figur 2 visar den EU-gemensamma symbol som alla som säljer läkemedel för humant bruk via internet måste använda på sin webbplats. Konsumenten kan klicka på symbolen för att kontrollera att verksamhetens webbhandel med läkemedel är anmäld till aktuell läkemedelsmyndighet. Figur 1. Figur 2. Riskerna vid användning av kolistin till djur utvärderas Folkhälsomyndigheten informerade den 10 februari om att en ny typ av resistens mot kolistin har upptäckts. Sedan den första rapporten från Kina, som publicerades i november 2015, har hittills ett 20-tal länder rapporte- rat fynd av resistensgenen (mcr-1) hos bakterier från människor, djur och livsmedel. Den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, utvärderade år 2013 riskerna för utveckling av resistens av betydelse för såväl djur- som folkhälsan, då kolistin används till djur. Slutsatserna utifrån den kunskap om resistensläget och me- kanismerna för överföring av resistens som då var kända, var att användning till djur kan försvaras förutsatt att använd- ningen begränsas enligt kriterier som fastställts av EMA. Med anledning av upptäckten av resistensgenen mcr-1 har EMA fått i uppdrag av EU-kommissionen att uppdatera den resistensriskvärdering som genomfördes 2013. Avsikten är att värdera om fyndet påverkar de tidigare rekommendatio- nerna avseende användning av kolistin till djur. Rapporten ska presenteras i juni. EMA tar därefter ställ- ning till om det finns anledning att ändra i villkoren för godkännandet för de läkemedel innehållande kolistin som är godkända för djur i EU. För närvarande finns en kolistin- beredning godkänd för behandling av djur i Sverige. Se även www.lv.se samt www.folkhalsomyndigheten.se och www.sva.se.
  • 8. 8 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 NYHETER OCH RAPPORTER Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit i samband med odontologiska ingrepp En expertgrupp har enats om en förtydligande skriv- ning vad gäller behandlingsrekommendationen ”Indi- kationer för antibiotikaprofylax i tandvården” som utkom 2012. Läkemedelsverket utgav 2012, i samarbete med Smitt- skyddsinstitutet (nuvarande Folkhälsomyndigheten), behand- lingsrekommendationen ”Indikationer för antibiotikapro- fylax i tandvården” (1). Rekommendationens fastställande föregicks av ett expertmöte med deltagare från berörda di- scipliner. Konsensus nåddes bland annat om att inte längre rekommendera antibiotikaprofylax mot endokardit i sam- band med odontologiska ingrepp. Detta beslut var i linje med riktlinjer från den brittiska myndigheten The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) från 2008 (2) medan bland annat European Society of Cardiology (ESC) fortsatt rekommenderar att antibiotikaprofylax mot endokardit bör övervägas till patienter med hög risk för en- dokardit (3). Riktlinjerna från NICE och ESC uppdaterades under 2015 med nytillkomna data, men rekommendatio- nerna skiljer sig alltjämt åt (2,3). Läkemedelsverkets rekom- mendation har orsakat kritik särskilt från kardiologer som hänvisar till riktlinjen från ESC. Med anledning av det rådande läget anordnades ett upp- följande expertmöte på Läkemedelsverket den 15 december 2015, där kardiologer, infektionsläkare, tandläkare och re- presentanter från Läkemedelsverket och Folkhälsomyndig- heten deltog. Efter genomgång av aktuella data konstatera- des att evidensläget är svagt både för att rekommendera och för att inte rekommendera antibiotikaprofylax mot endokar- dit i samband med odontologiska ingrepp. Med anledning av evidensläget och att olika rekommendationer föreligger från olika organisationer enades mötet därför om att göra ett tillägg enligt nedan till Läkemedelsverkets rekommen- dation avseende antibiotikaprofylax mot endokardit. Mötet betonade att ett gott munhålestatus och förebyggande tandvård är av avgörande betydelse för att minska risken för endokardit. Mötet ansåg det lämpligt att en ny uppföljning för utvär- dering av behandlingsrekommendationerna för antibiotika- profylax i tandvården bör ske inom tre år eller så snart rele- vanta data finns tillgängliga. Rekommendation Rutinmässig antibiotikaprofylax för att förebygga infektiös endokardit i samband med odontologiska ingrepp rekom- menderas inte. Tillägg Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit kan dock övervägas efter individuell bedömning av ansvarig läkare till patienter med hög risk för endokardit definierade av Euro- pean Society of Cardiology 2015 (3). Ansvarig läkare ansvarar för att patienten och dennes tandläkare erhåller aktuell in- formation om att antibiotikaprofylax mot endokardit bör ges. Ingrepp där antibiotikaprofylax kan vara aktuellt enligt tillägget ovan är tandextraktion, subgingival depuration (”tandstensskrapning”) och dentoalveolär kirurgi. Referenser 1. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – ny rekommenda- tion. Information från Läkemedelsverket. 2012;23(5):22–35. 2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Prophy- laxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventio- nal procedures. https://www.nice.org.uk/guidance/cg64 3. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the Euro- peanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2015;36(44):3075–128. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/44/3075.figures- only (table 3). Tysabri – uppdaterade rekommendationer för att minimera risken för den sällsynta hjärninfektionen PML Den europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskapliga kommitté (CHMP) rekommenderar nya åtgärder för att minimera risken för PML (progressiv multifokal leuko- encefalopati) med läkemedlet Tysabri (natalizumab). Tysabri används vid behandling av multipel skleros. PML är en sällsynt hjärninfektion som orsakas av John Cunningham-virus (JC-virus). De nya rekommendationerna grundar sig på en granskning som tidigare genomförts av den europeiska läkemedelsmyn- dighetens säkerhetskommitté (PRAC). Nyligen genomförda studier tyder på att tidig upptäckt och behandling av PML, när sjukdomen är asymtomatisk, är av avgörande betydelse för att begränsa graden av hjärnskada och funktionsnedsättning orsakad av sjukdomen. Asymtoma- tiska fall av PML kan upptäckas med en MR-undersökning. Baserat på dessa nya data har PRAC tidigare dragit slutsatsen att för patienter med en högre risk att utveckla PML bör man överväga att utföra MR-undersökning oftare (exempel- vis var tredje till sjätte månad).
  • 9. INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 9 NYHETER OCH RAPPORTER Kända riskfaktorer för utveckling av PML hos patienter be- handlade med Tysabri är förekomsten av antikroppar mot JC-virus, behandling med Tysabri under mer än två år och användning av immunosuppressiva läkemedel innan behand- ling med Tysabri påbörjas. Patienter som har alla tre risk- faktorerna anses löpa större risk för PML. Nya data från kliniska studier tyder på att hos patienter som inte har behandlats med immunosuppressiva läkemedel innan påbörjad behandling med Tysabri, korrelerar anti- kroppsnivån (index) till risken för PML. Aktuell evidens tyder på att risken för PML är liten, och lägre än tidigare beräknat, för antikroppsindexvärden 0,9 eller mindre, och ökar betydligt hos patienter med indexvärden över 1,5 som har behandlats med Tysabri mer än två år. PRAC konstaterade därmed att patienter som har ett högt antikroppsindex som inte har använt immunosuppressiva läkemedel före Tysabri och har behandlats med Tysabri mer än två år också förefaller löpa en större risk för PML. Hos patienter med hög risk att utveckla PML bör behandling med Tysabri endast fortsätta om fördelarna överväger ris- kerna. För patienter som har ett lågt antikroppsindex och som inte har använt immunosuppressiva läkemedel innan be- handling med Tysabri inleds, rekommenderar PRAC att antikroppstest upprepas var sjätte månad, om de har behand- lats med Tysabri längre tid än två år. Hos patienter som testat negativt för JC-virusantikroppar bör antikroppstest upprepas var sjätte månad. Om PML misstänks vid någon tidpunkt ska behandling med Tysabri avbrytas och inte återupptas förrän PML har uteslutits. Ytterligare information och rekommendationer finns på www.lv.se. Nya rekommendationer för att minimera risken för diabetesketoacidos av SGLT2-hämmare Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhets- kommitté (PRAC) har slutfört en granskning av SGLT2-hämmare, som är en klass av läkemedel mot typ 2-diabetes. PRAC har gett rekommendationer för att minimera risken för diabetesketoacidos vid behand- ling med dessa läkemedel. Hälso- och sjukvårdspersonal bör vara uppmärksam på möjliga atypiska fall. Diabetesketoacidos är en allvarlig komplikation vid diabetes, orsakad av låga insulinnivåer. Sällsynta fall av detta tillstånd, inkluderande livshotande fall, har uppkommit hos patienter som använder SGLT2-hämmare mot typ 2-diabetes. Ett antal av dessa fall har varit atypiska så till vida att patienterna haft lägre blodsockernivåer än förväntat. En atypisk symtombild vid diabetesketoacidos kan försena diagnos och behandling. Sjukvårdspersonal bör därför över- väga diagnosen diabetesketoacidos hos patienter med symtom förenliga med detta tillstånd även om blodsockernivåerna inte är höga. Följande SGLT2-hämmare är för närvarande godkända i Sverige: Forxiga (dapagliflozin), Invokana (kanagliflozin), Jardiance (empagliflozin), Synjardy (empagliflozin/metfor- min), Vokanamet (kanagliflozin/metformin) och Xigduo (dapagliflozin/metformin). Patienter som använder något av dessa läkemedel ska vara uppmärksamma på symtom på diabetesketoacidos såsom snabb viktminskning, illamående eller kräkningar, magont, kraftig törst, andningssvårigheter, förvirring, sömnighet eller trötthet, sötaktig andedräkt, söt eller metallisk smak i munnen eller annorlunda odör från urin eller svett. Patienter som utvecklar något av dessa symtom ska uppma- nas kontakta sjukvården. Om diabetesketoacidos misstänks eller bekräftas ska be- handlingen med SGLT2-hämmare sättas ut omedelbart och inte återupptas, om inte någon annan tydlig utlösande faktor till diabetesketoacidos har kunnat identifieras och åtgärdats. Innan behandling med SGLT2-hämmare inleds bör pati- entens riskfaktorer för ketoacidos värderas. Patienten bör också informeras om riskfaktorer för ketoacidos, vilket in- kluderar nedsatt mängd insulinproducerande celler, tillstånd som hämmar födointaget eller kan leda till allvarlig vätske- brist, plötslig reducering av insulindos samt ett ökat behov av insulin till följd av sjukdom, operationer eller alkoholmiss- bruk. Ytterligare en rekommendation från PRAC är att tillfäl- ligt avbryta behandling med SGLT2-hämmare hos patienter inlagda på sjukhus för stora kirurgiska ingrepp eller allvarlig sjukdom. Nyttan överväger trots detta riskerna vid behandling av typ 2-diabetes med SGLT2-hämmare. Några av ketoacidosfallen har inträffat vid behandling av patienter med typ 1-diabetes. PRAC konstaterar att SGLT2- hämmare inte är godkända för behandling av typ 1-diabetes. PRAC:s rekommendation överlämnas nu till den europe- iska läkemedelsmyndigheten EMA:s vetenskapliga kommit- té, CHMP, som kommer att ge ett slutgiltigt utlåtande. Ytterligare information finns på www.lv.se.
  • 10. Enligt bipacksedeln innehåller mitt läkemedel krospovidon. Varför finns det ingen information om vad ämnet fyller för funktion och varför finns det inte med i Europeiska kommissionens förteckning över hjälpämnen? Krospovidon används för att påskynda tablettsönderfallet, så att det verksamma ämnet i tabletten kan tas upp snabbare i kroppen. De olika hjälpämnena i läkemedel, det vill säga de ämnen som ingår i läkemedel av praktiska skäl men som i sig inte ger någon effekt, anges alltid med namn i innehållsför- teckningen i bipacksedeln, men deras funktion behöver inte specificeras enligt det regelverk som finns. Skälet till att krospovidon inte finns med i Europeiska kommissionens förteckning över hjälpämnen är att det inte finns någon varning för ämnet. De ämnen som står med i denna förteckning ska anges i märkningen på yttre förpack- ningar och läkemedelsbehållare, samt har olika varnings- texter som måste finnas med i bipacksedeln för de läkemedel där ämnena ingår. Ett exempel på ett sådant ämne är laktos, ett annat är vetestärkelse. Jag undrar om det är tillåtet att föra in läkemedel från ett annat land per post till Sverige? Svaret på denna fråga beror på vilket läkemedel det handlar om och från vilket land läkemedlet skickas. Generellt gäller vid införsel per post att läkemedlen måste ha erhållits lag­ ligen för medicinskt ändamål och personligt bruk från ett annat EES-land (EU-länderna samt Island, Liechtenstein och Norge). Läkemedlen måste vara godkända både i Sverige och i exportlandet och ha köpts på apotek eller motsvarande. Om läkemedlet är receptbelagt i det ena eller i båda länderna måste det vara utskrivet av en behörig förskrivare inom EES. Du måste själv kunna visa att dessa krav är uppfyllda. Narko- tikaklassade läkemedel får inte föras in i Sverige per post. Det är inte heller tillåtet att för personligt bruk föra in läkemedel via post från ett land som inte tillhör EES, oavsett om det är narkotikaklassat eller inte. Mer detaljerad information om att skicka läkemedel hittar du på vår webbplats www.lv.se. Varför tillåter ni ämnen som aluminium, arsenik och kvicksilver i vacciner? Ett ämne kan behöva tillsättas ett vaccin då det exempelvis fyller en viktig funktion i något steg i tillverkningsprocessen eller är nödvändigt för att erhålla en hållbar och effektiv produkt. De kvalitets- och renhetskrav som ställs på läke- medel är mycket höga. Mängderna av dessa tillsatsämnen är mycket små. Ämnen som behövs i tillverkningsprocessen men som inte fyller någon funktion i den färdiga produkten, avlägsnas i mesta möjliga mån så att det färdiga vaccinet inte ska innehålla någon skadlig mängd. Aluminiumhydroxid ingår som hjälpämne i vissa vacciner och fungerar då som en förstärkare av vaccinets skyddande effekter. Om aluminiumhydroxid togs bort skulle vaccinet förlora en del av sin effekt. Arsenik och tenn, liksom andra metaller och halvmetaller, kan förekomma i spårmängder i läkemedel, inklusive vaccin. Dessa ämnen kan komma från salter som används för att få rätt surhetsgrad i injektionslös- ningen som vaccinet ingår i, så att det blir lämpligt för injicering. Kvicksilverföreningar som tiomersal fungerar som konserveringsmedel. Många vacciner levereras i engångsför- packningar och de flesta innehåller inget konserverings- medel. Om vaccinet istället finns som flerdosförpackning och ska användas till flera människor eller djur, är det där­ emot nödvändigt att tillsätta konserveringsmedel för att vaccinet inte ska förorenas med bakterier vid upprepade uttag av doser från samma flaska. Mer information om inne- håll i vacciner finns på lv.se/vaccin. FRÅGOR TILL L ÄKEMEDELSVERKET Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Frågorna på denna sida har besvarats av farmaceut och vid behov kvalitetssäkrats av kliniker inom området. Debesvarasframföralltmedutgångspunktfrångodkändproduktinformationellerandradokument som Läkemedelsverket och EMA, den europeiska läkemedelsmyndigheten, står bakom. Har du en fråga? Vi nås via e-post registrator@mpa.se eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen helgfria vardagar 8.00–16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupp- lysningen på telefon 0771-46 70 10, helgfria vardagar 8.00–20.00. Frågor till Läkemedelsverket ? 10 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016
  • 11. GIFTINFORMATIONSCENTRALEN Giftinformationscentralen Den svenska Giftinformationscentralen startade 1960 som en av de första i Europa. Sedan 2009 är centralen en själv- ständig enhet inom Läkemedelsverket. GIC:s huvuduppgift är att per telefon informera sjukvård och allmänhet om risker och symtom vid olika typer av akut förgiftning, samt att ge råd om lämplig behandling. Här följer information om aktuella frågeställningar inom vårt område. Vill du rådfråga GIC i samband med ett aktuellt förgiftningsfall kan du nå oss på vårt telefonnummer för sjukvårdspersonal: 08-736 03 84. Adhd-läkemedel − Giftinformationscentralens erfarenheter Giftinformationscentralen (GIC) har som huvuduppgift att informera om risker, symtom och behandling vid olika typer av akuta förgiftningar/förgiftningstillbud. I uppdraget ligger också att följa förgiftningspanoramat i landet. GIC har sammanställt statistik om förfråg- ningar gällande förgiftning eller feldosering av adhd- läkemedel. GIC redogjorde 2013 för förekomsten av akuta förgiftnings- tillbud med adhd-läkemedel i Läkemedelsverkets rapport ”Uppföljning av ADHD läkemedel”. Bilden då var att det skett en stadig ökning av antalet frågor sedan 2003 men att kurvan planade ut från 2012. Idag kvarstår förfrågningarna om den dominerande substansen metylfenidat på samma nivå medan förfrågningarna om nya godkända amfetaminprepa- rat, i huvudsak lisdexamfetamin, ökar (se Figur 1). Det finns idag fem godkända läkemedelssubstanser för behandling av adhd: metylfenidat, dexamfetamin och lisdex- amfetamin som är narkotikaklassade centralstimulantia, noradrenalinåterupptagshämmaren atomoxetin samt den klonidinliknande substansen guanfacin. Förfrågningar till GIC Efter flera år med enbart licensförskrivning blev metylfenidat den första substansen att ingå i ett godkänt läkemedel för behandling av adhd i Sverige hösten 2002. Sedan dess har förfrågningarna till GIC om adhd-läkemedel kontinuerligt ökat och uppgick 2015 till totalt 1 140 frågor. Statistiken omfattar enbart förfrågningar om en förgiftning eller fel- dosering, alltså inte allmänna frågor där inget har inträffat. Antalet individer det gäller är dock något lägre då flera frågor kan gälla samma patient. Totalt sett utgör adhd-gruppen cirka 3 % av alla frågor om överdosering av läkemedel. I ål- dersgruppen 10–19 år svarar dock adhd-läkemedlen för nästan 10 % av alla frågor om läkemedel till GIC. Fortfarande är överdosering av metylfenidat dominerande med nästan tre fjärdedelar av alla frågor om adhd-läkemedel. Tillbud med lisdexamfetamin har efter godkännandet 2013 snabbt ökat i antal och utgjorde år 2015 cirka 17 % av frå- gorna, medan atomoxetin svarar för 10 %. Sannolikt speglar förfrågningsstatistiken i stort försäljningsmönstret, men det är inte uteslutet att skillnader i toxicitet mellan substanserna kan ha betydelse. Figur 1. Antal frågor per år angående adhd-läkemedel, 2003–2015. Metylfenidat Atomoxetin Amfetaminpreparat 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Antalfrågor INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 11
  • 12. 12 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 GIFTINFORMATIONSCENTRALEN I gruppen mindre barn (upp till 9 år) fick GIC 155 förfråg- ningar om adhd-läkemedel förra året. Majoriteten av dessa fall gäller barn i åldern 1–4 år som genom olyckshändelse kommit över adhd-läkemedel, i regel en annan familjemed- lems medicin. I 31 av de 119 fall där GIC kontaktades hem- ifrån om ett tillbud rekommenderades att uppsöka sjukvård. Trettiosex förfrågningar kom från sjukvården. Allvarliga förgiftningar bland småbarn som intagit läkemedel är dock generellt mycket ovanligt i Sverige och det gäller även adhd- läkemedlen. I åldersgruppen 10–19 år fick GIC 395 förfrågningar om tillbud med adhd-läkemedel under år 2015. Av dem gällde 231 (58 %) avsiktliga feldoseringar och resten oavsiktliga. Drygt två tredjedelar av de avsiktliga feldoseringarna bedömdes av GIC som självdestruktiva handlingar, vilket då oftast är en överdos av den egna medicinen. Övriga avsikt- liga intag kan handla om till exempel nyfikenhet där man medvetet provar högre dos eller har kommit över medicin från kamrater. I åldersgruppen vuxna (20 år och äldre) är andelen avsikt- liga överdoseringar ännu högre. Nästan 80 % av de 590 förfrågningarna om adhd-läkemedel i denna åldersgrupp gällde avsiktliga överdoseringar. Detta är en högre andel än för gruppen godkända läkemedel som helhet (cirka 65 %). Samtidigt är andelen uppenbart självdestruktiva överdoser relativt låg och utgör endast omkring hälften av alla avsikt- liga intag. En rimlig bidragande orsak i båda fallen är att det ännu är relativt få vuxna som medicinerar med adhd-läke- medel medan förhållandevis fler i denna åldersgrupp istället konsumerar/överdoserar i någon form av missbruks- eller utforskningssyfte. Särskilt tydligt blir detta när det gäller metylfenidat där vart tionde fall hos vuxna gäller injektion av tabletter. Detta gör metylfenidat till det klart vanligaste en- skilda läkemedlet bland GIC:s frågor om injektion av tabletter. Symtom och behandling vid överdosering Amfetaminpreparat Amfetamin fanns länge enbart på licens men de senaste åren har läkemedel som innehåller dexamfetamin eller dess prodrug lisdexamfetamin blivit godkända. Anledningen till att dextroformen av amfetamin används är att den jämfört med levoformen relativt sett har mindre kardiovaskulära ef- fekter i förhållande till CNS-effekter. Vid överdoseringar kan dock ändå uttalad hypertension och takykardi upp- komma. Frågorna till GIC om överdoseringar med lisdex- amfetamin har snabbt ökat sedan godkännandet, medan övriga preparat (inklusive licensläkemedel) utgör ett fåtal fall. Spjälkningen av lisdexamfetamin till aktivt dexamfeta- min sker relativt långsamt varför en något utdragen symtombild kan förväntas, men det mättnadsbara omvand- lingssteget kan eventuellt reducera toxiciteten av stora över- doser. Typiska överdoseringssymtom är oro/ångest, tremor, hyperreflexi, takypné, agitation, hallucinationer, takykardi och förhöjt blodtryck. Vid en allvarlig amfetaminförgift- ning, som i regel gäller illegalt amfetamin, förekommer ut- talad hypertermi och ibland svåra komplikationer som hjärtinfarkt, stroke, rabdomyolys och disseminerad intrava- sal koagulation (DIC). Sedering med bensodiazepiner samt rehydrering utgör hörnstenarna i behandlingen. Särskilt viktigt är aktiv behandling vid begynnande hypertermi. Vid svåra symtom kan ytterligare behandlingsåtgärder krävas. Däremot ska inte betablockerare användas eftersom de bland annat kan ge en paradoxal blodtrycksstegring. Metylfenidat Metylfenidat är ett centralstimulerande medel vars symtom- bild vid överdosering liknar den vid amfetaminförgiftning men är lindrigare. Vanligt är illamående och kräkningar, mydriasis, psykomotorisk oro, aggressivitet, hallucinationer, tremor, feber, takykardi och viss blodtrycksstegring. Samma komplikationer som vid en amfetaminförgiftning, till exem- pel allvarlig hypertermi, myokardischemi och rabdomyolys, kan uppstå men är sällsynta. En bidragande orsak till att svåra förgiftningar inte är så vanliga kan vara, som tidigare nämnts, att allvarliga suicidförsök med höga doser av metyl- fenidat är förhållandevis ovanliga. I flertalet fall där måttlig överdos intagits (upp till cirka 1 000 mg) ses endast lindriga symtom. Övervakning och behandlingsprinciper är desam- ma som vid amfetaminförgiftning. Om metylfenidat har injicerats är risken för allvarliga symtom betydligt större. Även låga doser har i flera fall gett svåra komplikationer i form av bland annat hjärtpåverkan, uttalad hypertermi och multiorgansvikt. Etiologin kan i dessa fall både vara sub- stansen i sig och administreringssättet som kan medföra in- jektion av pyrogener och olösliga tablettpartiklar. Atomoxetin Atomoxetin är en noradrenalinåterupptagshämmare, far- makologiskt närmast besläktad med vissa antidepressiva lä- kemedel. Korrelationen mellan intagen dos och symtombild är dålig. I regel dominerar CNS-symtom av lindrig till måttlig grad, till exempel huvudvärk, yrsel, agitation och hyperaktivitet. De åtföljs ofta av takykardi och högt blod- tryck, men allvarlig cirkulationspåverkan eller arytmier tycks inte förekomma. Kramper är det vanligaste symtomet av mer allvarlig karaktär. Vid behandlingskrävande förgift- ning ges bensodiazepiner intravenöst. Guanfacin Under 2015 godkändes guanfacin för behandling av adhd hos barn och ungdomar. Läkemedlet har tidigare enbart förskrivits på licens, varför GIC hittills endast kontaktats om ett fåtal förgiftningsfall. Jämfört med de centralstimule- rande medlen har guanfacin en annan verkningsmekanism och liknar närmast klonidin. Preparatet har därför ett helt annat mönster av biverkningar vid normal dosering, liksom symtom vid överdosering. De största riskerna vid överdose- ring med guanfacin är medvetandesänkning, hypotension och bradykardi, men även en paradoxal hypertension kan uppkomma. Det terapeutiska intervallet är smalt – förgift- ningsfall finns beskrivna där enbart en oavsiktlig dubblering av den ordinarie dosen gett uttalad somnolens och långvarig hypotension. Huruvida detta är undantagsfall eller inte återstår att se, eftersom erfarenheten ännu är begränsad. Mer detaljerad information finns på Giftinformations- centralens webbplats för sjukvården www.giftinfo.se.
  • 13. INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 13 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Läkemedel vid adhd – behandlingsrekommendation Huvudbudskap • Läkemedelsbehandling är en komponent i ett multimodalt behandlingsprogram där också psykosociala och pedago- giska insatser ingår. • Läkemedelsbehandlingen ska individualiseras och bygga på samverkan med patienten och lyhördhet för patientens livssituation och upplevelse av behandlingen. • Uppföljning av effekt och säkerhet i hälsodata- och kvalitetsregister är angeläget. Det är därför viktigt att den enskilda förskrivaren registrerar behandlingen i tillgängligt register. • Metylfenidat är förstahandsval för barn, ungdomar och vuxna. Atomoxetin kan vara förstahandsval i utvalda fall. • Lisdexamfetamin är andrahandsval för vuxna. • Lisdexamfetamin alternativt atomoxetin är andrahandsval för barn och ungdomar medan guanfacin rekommenderas i tredje hand. • Risken för kliniskt betydelsefulla hjärt-kärlbiverkningar är liten men måste alltid värderas innan behandling med läke- medel mot adhd inleds. • Centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel) och atomoxetin kan påverka längdtillväxten negativt hos barn. • Eventuell epilepsi måste vara välkontrollerad vid insättande av CS-läkemedel eller atomoxetin. • Vid samtidigt skadligt bruk eller beroende måste risken för felanvändning vägas mot risken för underbehandling av adhd. • Behandling med CS-läkemedel med snabbt insättande och kortverkande effekt innebär en potentiellt högre risk för skadligt bruk eller beroende än behandling med mer långverkande preparat. • Risken för vidareförsäljning eller annan spridning av förskrivet CS-läkemedel måste beaktas. Inledning Den 22–23 september 2015 anordnade Läkemedelsverket ett expertmöte med syfte att uppdatera rekommendationen om farmakologisk behandling av adhd (attention deficit hyperactivity disorder – uppmärksamhetsstörning/hyper- aktivitet) publicerad 2009. Denna rekommendation bygger på den dokumentation som utgjort grunden för läkemedlens godkännande, läke- medelsmonografier, produktresuméer, samt expertgrup- pens samlade erfarenhet av behandling av barn och vuxna med adhd. I bedömningen har publicerade kunskapsdoku- ment såsom SBU-rapporten nr 217 och Socialstyrelsens be- slutsstöd vägts in. Dessa har kompletterats med litteratur- sökningarsomidentifieratstudierpubliceradeeftertillkomsten av ovan nämnda översikter. Studier av läkemedel som ingår i denna rekommendation, men som inte omfattades av SBU:s och Socialstyrelsens översikter, samt öppna förlängnings- studier, naturalistiska studier och farmakoepidemiologiska studier har även identifierats och ingått i underlaget. Fem myndigheter arbetar tillsammans sedan 2013 inom ett regeringsuppdrag för samordnad och behovsanpassad kunskapsstyrning inom psykisk ohälsa. Samordnade kun- skapsunderlag och information om adhd publicerades på Kunskapsguiden.se i oktober 2014. Ytterligare kunskapsun- derlag kommer att publiceras under 2016. Statens medicinsk- etiska råd publicerade i december 2015 en rapport som bely- ser bland annat etiska frågeställningar om diagnos och behandling av adhd. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vänder sig i första hand till kliniskt verksamma förskrivare och är avsedda att vara ett stöd för dem vid val och utformning av läkemedelsbehandling. Utredning och diagnostik samt icke-farmakologiska stöd- och behandlingsinsatser berörs inte i denna rekommendation. För rekommendationer an- gående dessa områden hänvisas till Socialstyrelsens kunskaps- stöd ”Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd” (oktober 2014) där en multimodal inriktning på stöd och behandling förespråkas. Bakgrund Under senare år har antalet barn, ungdomar och vuxna i Sverige som fått diagnosen adhd ökat (DSM-5-kriterier, se Bilaga 1). I takt med detta har förskrivningen av läkemedel mot adhd ökat, dock med stora regionala skillnader. När behandlingsrekommendationen för adhd publicera- des 2009 var endast metylfenidat och atomoxetin godkända ”Under senare år har antalet barn, ungdomar och vuxna i Sverige som fått diagnosen adhd ökat”
  • 14. 14 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 BEHANDLINGSREKOMMENDATION för behandling av barn och ungdomar. Sedan dess har båda substanserna godkänts för behandling också av vuxna. Endast ett metylfenidat-preparat är hittills godkänt för nyinsättning hos vuxna, fyra är godkända för behandling av vuxna när behandlingen inletts i barn- eller ungdomsåren och några saknar godkänd indikation för vuxna. Därtill har lisdexamfetamin godkänts för behandling av såväl vuxna som barn och ungdomar och ett dexamfetamin- sulfat-preparat har godkänts för behandling av barn och ungdomar. Guanfacin, med fördröjd frisättning, godkändes i september 2015 för behandling av barn och ungdomar med adhd. Tillkomsten av nya läkemedel, ny forskning och utvidgade indikationer motiverar den nu aktuella revideringen av be- handlingsrekommendationen från 2009. Förskrivningsmönster av adhd-läkemedel i Sverige Antalet unika personer med minst ett uttag av metylfenidat 2014 var drygt 73 000. Detta motsvarar knappt en procent av befolkningen. Om alla adhd-läkemedel inkluderas till- kommer ytterligare cirka 12 000 personer. Flest uttag skedde bland pojkar och flickor i åldern 10–17 år. För drygt 4,5 % av pojkarna och nära 2 % av flickorna i dessa åldersgrupper hämtades metylfenidat ut minst en gång under 2014. Tabell I redovisar antalet personer som fått minst ett adhd-läkemedel utlämnat på apotek under 2014. Vissa per- soner kan ha använt flera adhd-läkemedel samtidigt eller bytt ett adhd-läkemedel till ett annat under året. Metylfenidat är vanligtvis förstahandsval och närmare 90 % av användarna av adhd-läkemedel har fått metylfenidat förskrivet. Ökningen av förskrivningen av adhd-läkemedel, företrä- desvis metylfenidat, har varit markant sedan 2006. På senare tid har dock ökningen av nya användare (incidensen) mattats av, åtminstone bland barn (Figur 1). Detta kan tolkas som att dagens förskrivning börjar motsvara prevalensen hos barn och ungdomar. Denna uppskattas till omkring 5 %. Av Figur 1 framgår också hur en ökande incidens av behandling med metylfenidat initialt drivit utvecklingen av en ökande prevalent population av användare. Även om det nu finns tendenser till att förskrivningsökningen har minskat finns det i landet stora variationer mellan länen beträffande ande- len personer som hämtar ut adhd-läkemedel. Kunskapen om vad som ligger bakom dessa regionala skillnader är i dag ofullständig. Antal personer Ålder (median) Amfetamin (%) Dexamfetamin (%) Lisdexamfetamin (%) Metylfenidat (%) Atomoxetin (%) Män 51 687 18 0,8 1,6 10,0 87,8 17,1 Kvinnor 32 376 24 1,7 2,1 10,7 86,4 16,2 Tabell I. Uttag av minst en typ av adhd-läkemedel under 2014. Antal personer som fått minst en typ av adhd-läkemedel utläm- nat på apotek, uppdelat på kön och genomsnittlig ålder, samt fördelningen mellan läkemedelsalternativen (i procent). Figur 1. Utvecklingen av prevalens och incidens för användare av metylfenidat bland pojkar 10–17 år. Minst ett uttag av läkemedel respektive år. Prevalens Incidens 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 År Antalperhundratusenindivider
  • 15. INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 15 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Farmakologisk behandling Diagnosen adhd förutsätter att patienten har en kliniskt signifikant funktionsnedsättning. Läkemedelsbehandling vid adhd ska alltid ses som en komponent i ett större stöd- och behandlingsprogram, där valet av insatser grundar sig på hur funktionsnedsättningen påverkar patienten i varda- gen. I Faktaruta 1 presenteras ett antal överväganden som bör göras inför beslut om läkemedelsbehandling. Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och re- gelbunden uppföljning av effekt och säkerhet, följsamhet, tillkommande samsjuklighet samt hur patientens livssitua- tion ser ut, i familj och förskola/skola respektive arbetsliv. Man bör regelbundet ta ställning till om det finns indikation för fortsatt behandling. I Sverige finns för närvarande fem godkända läkemedels- substanser för behandling av adhd: metylfenidat, dexamfet- amin, lisdexamfetamin, atomoxetin samt guanfacin. Dex- amfetaminochguanfacinärendastgodkändaförbehandling av barn och ungdomar. Faktorer som påverkar valet av läkemedel till den enskilda patienten är bland annat de olika läkemedlens och bered- ningsformernas tid till effekt samt varaktighet. Den långverk- ande effekten hos atomoxetin respektive guanfacin med fördröjd frisättning medför att de oftast doseras en gång per dag. Långverkande CS-läkemedel (metylfenidat med modi- fierad frisättning samt lisdexamfetamin) har olika frisätt- ningsprofil och varaktighet (cirka 8–12 timmar), vilket gör att de i regel kan doseras en gång per dag, till skillnad från kortverkande preparat (metylfenidat med omedelbar frisätt- ning samt dexamfetamin) som kräver flerdosförfarande. Det bör även beaktas att den snabbt insättande effekten hos de kortverkande CS-läkemedlen innebär en potentiellt högre risk för skadligt bruk eller felaktig användning jämfört med de långverkande alternativen. Eventuella svårigheter att svälja vissa beredningsformer behöver likaså beaktas vid val av preparat, särskilt för barn och ungdomar. Val av läkemedel kräver individuella ställningstaganden. Hänsyn bör tas till bland annat symtomprofilen över dygnet, möjliga interaktioner med andra läkemedel, risk för biverk- ningar och samsjuklighet. Andra psykiatriska och/eller ut- vecklingsrelaterade tillstånd och symtom är vanligt förekom- mande vid adhd, särskilt trotssyndrom, uppförandestörning, sömnstörningar, depression, ångest, tvångssyndrom, inlär- ningssvårigheter, autism, tics och skadligt substansbruk (alkohol och narkotika). Patientens och eventuell vårdnadsha- vares preferenser vad gäller medicinering bör också vägas in. För optimal effekt behövs individuell finjustering genom systematisk värdering av förhållandet mellan dos och effekt. Byte av läkemedel blir aktuellt om man inte får fullgod ef- fekt och/eller besvärande biverkningar. En patient kan svara olika på läkemedelsprodukter inom metylfenidat-gruppen och byte mellan olika beredningsformer kan därför prövas. Ställningstagandet till läkemedelsbehandling ska ske i samråd mellan behandlande läkare och patient samt i före- kommande fall, vårdnadshavare. Information om möjlighe- ten till medicinering för adhd ska alltid ges. Faktaruta 1. Överväganden inför läkemedelsbehandling. Innan beslut om läkemedelsbehandling fattas ska • förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen bedömas • patienten, och då det gäller barn och ungdomar även vårdnadshavare, informeras om förväntad nytta och risker med att sätta in respektive avstå från läkemedelsbehandling • en skattning av symtomens svårighetsgrad göras, till exempel med hjälp av SNAP-IV och ASRS, vilka ingår i BUSA- registret. Clinical Global Impression – Severity, CGI-S, är ett annat alternativ för skattning. För uppföljning kan CGI-I (Improvement) användas. Där dessa skattningsskalor inte är tillämpliga, exempelvis för tonåringar, bör patientens uppfattning inhämtas på annat sätt. • anamnes och status beträffande nedanstående punkter beaktas: a) eventuell aktuell psykiatrisk samsjuklighet och tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression och suicidalitet b) skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika). Drogfrihet ska säkerställas, till exempel genom drogscreening i urin/saliv. c) epilepsi d) kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet (pågående eller tidigare behandling, svimning under fysisk ansträng- ning) inkluderande blodtrycks- och pulsmätning, samt släkthistoria (hjärtsjukdom/plötsliga oförklarade dödsfall hos unga [< 35 år] i familjen) e) längd och vikt f) tics Vid positiva fynd under (a)–(f) ovan bör man ta ställning till behov av ytterligare utredning och former för genomförande av behandlingen. Andra samtidigt förekommande funktionsnedsättningar/tillstånd bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd initieras. Ibland bör behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden såsom neurologi, kardiologi och beroendevård. En behandlingsplan ska utformas med definierad målsättning för läkemedelsbehandlingen och för uppföljningen av effekter och biverkningar. För bedömning av interaktionsrisk vid annan samtidig läkemedelsbehandling, se separat säkerhetsavsnitt.
  • 16. BEHANDLINGSREKOMMENDATION Farmakologisk behandling, barn och ungdomar Metylfenidat rekommenderas som förstahandsval (Rekom- mendationsgrad A)*. Erfarenheten är störst av denna sub- stans och det finns också fler vetenskapliga studier av metyl- fenidat jämfört med de övriga substanserna. Metylfenidat har även i studier visat större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin, även om det finns enskilda patienter som svarar bättre på atomoxetin än på metylfenidat. Kliniska studier (3 veckor till 6 månader) har visat att metylfenidat och atomoxetin lindrar adhd-symtom hos barn och ungdomar. Däremot kan nyttan inte bedömas vid längre tids behand- ling (> 6 månader) i brist på placebokontrollerade långtids- studier, medan den kliniska erfarenheten är omfattande. Optimal dos vid behandling med metylfenidat är indivi- duell. Behandlingen bör inledas med låg dos, 18 mg för långverkande respektive 5–10 mg för medellångverkande, och justeras upp stegvis, cirka en gång per vecka tills man uppnått en dos som ger god effekt och som tolereras väl. Det är viktigt att inte avbryta upptrappning av dosen för tidigt – det kan vara bättre att testa en högre dos som minskas om biverkningar uppträder, för att uppnå en optimal balans mellan effekt och biverkningar. Den högsta rekommenderade dosen som är godkänd för långverkande metylfenidat är 54 mg och för medellångverk- ande 60 mg. Klinisk praxis har visat att förskrivaren, baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet, i vissa fall kan behöva gå utanför dessa doser, men det bör då ske med mycket tät utvärdering av effekt och biverkningar. ”Läkemedelsbehandling vid adhd ska ses som en komponent i ett större stöd- och behandlingsprogram” Det kan ibland finnas särskilda skäl att använda atomoxetin som förstahandsval, till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra tics eller allvarlig sömnstörning (Rekom- mendationsgrad A). Om metylfenidat varit förstahandsval och det uppsatta behandlingsmålet inte har uppnåtts och/ eller det uppstått oacceptabla biverkningar är lisdexamfet- amin (Rekommendationsgrad A) eller atomoxetin (Rekom- mendationsgrad D) andrahandsval. Om atomoxetin varit förstahandsval och inte gett optimal effekt och/eller oaccep- tabla biverkningar bör i regel metylfenidat vara andrahandsval innan man prövar lisdexamfetamin. Guanfacin med fördröjd frisättning är godkänt för behandling av adhd hos barn från 6 års ålder. Det rekommenderas för närvarande som tredje- handsval (Rekommendationsgrad A). Behandling med lisdexamfetamin inleds med 20–30 mg som sedan kan höjas med 10–20 mg i veckan. Högsta rekom- menderade dos är 70 mg dagligen. Rekommenderad startdos av atomoxetin är 0,5 mg/kg/dag. Även atomoxetin-dosen justeras varje vecka utifrån kliniskt svar och tolerans. Rekom- menderad underhållsdos är cirka 1,2 mg/kg/dag. Ett kortverkande dexamfetamin-preparat godkändes hösten 2014 för behandling av adhd hos barn från 6 års ålder. Den snabbt insättande effekten är ett observandum då det innebär en potentiellt ökad risk för skadligt bruk eller felaktig användning. Detta bör uppmärksammas även vad gäller övriga CS-läkemedel med snabbt insättande och kortverkande effekt. Farmakologisk behandling, vuxna Kliniska prövningar av vuxna har inkluderat deltagare upp till högst 65 års ålder, varför effekt och säkerhet vid behand- ling av patienter över 65 års ålder inte har utvärderats. De kliniska prövningarna har visat att metylfenidat och ato- moxetin lindrar adhd-symtom vid korttidsbehandling (3 veckor till 6 månader) av vuxna med adhd. Korttidseffekter har även visats för lisdexamfetamin jämfört med placebo. Vidare finns det öppna förlängningsstudier och observatio- nella prospektiva kohortstudier som talar för bibehållen behandlingseffekt upp till fyra år för både metylfenidat och atomoxetin, samt upp till ett år för lisdexamfetamin. Metylfenidat bör utifrån evidensläge och klinisk erfaren- het betraktas som förstahandsval (Rekommendations- grad A). Metylfenidat med modifierad frisättning med dose- ring upp till 80 mg/dygn är godkänt för nyinsättning hos vuxna. Det är motiverat att börja med en låg ingångsdos som successivt trappas upp till den dos som ger bäst balans mellan effekt och biverkningar. Det är vanligt med utvärde- ring och dosjustering ungefär en gång per vecka i behand- lingens inledningsskede. Den kliniska erfarenheten talar för att förskrivaren ibland kan behöva gå utanför den högsta rekommenderade dosen enligt godkännandet. Det bör då ske med mycket tät utvärdering av effekt och biverkningar. Den slutliga doseringen är individuell och i de fåtal fall man överskrider den högsta rekommenderade dosen bör en för- djupad risk/nytta-analys göras och dokumenteras i journa- len. Klinisk erfarenhet visar att det finns stora individuella skillnader i behandlingssvar. Behandlingen behöver därför individualiseras vad gäller såväl beredningsform som dose- ringstillfällen. Lisdexamfetamin godkändes i början av 2015 för ny- insättning hos vuxna och det finns en begränsad erfarenhet av substansen i klinisk praxis. Lisdexamfetamin kan framför allt övervägas till patienter med otillräcklig effekt och/eller biverkningar av metylfenidat (Rekommendationsgrad D). Behandlingen inleds med 30 mg/dygn som sedan kan höjas med 10–20 mg i veckan. Högsta rekommenderade dos är 70 mg dagligen. Atomoxetin är godkänt för nyinsättning hos vuxna. Den kliniska relevansen av effektstorleken har bedömts som måttlig på grund av en hög andel biverkningsrelaterade be- handlingsavbrott. Atomoxetin kan framför allt övervägas till patienter med otillräcklig effekt och/eller besvärande biverkningar av CS-läkemedel (Rekommendationsgrad D). 16 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 *Den rekommendationsgradering som anges gäller placeringen av läkemedlen i behandlingstrappan och avspeglar om det finns vetenskapligt stöd för placeringen eller om rekommendationen baseras på arbetsgruppens samlade bedömning.
  • 17. INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 17 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Rekommenderad startdos till vuxna är 40 mg/dygn och rekommenderad underhålldos är 80–100 mg en gång dagli- gen. För att uppnå optimal balans mellan effekt och biverk- ningar kan dosering morgon och kväll övervägas. Atomox- etin kan övervägas som förstahandsval bland annat vid risk för otillbörlig spridning av CS-läkemedel. För kortverkande dexamfetamin och guanfacin med för- dröjd frisättning ges här inga specifika rekommendationer. Skälet är att det aktuella vetenskapliga underlaget för be- handling av vuxna är mycket begränsat för dexamfetamin och saknas helt för guanfacin med fördröjd frisättning. Behandling vid adhd med samsjuklighet Patienter med adhd och komplicerande samsjuklighet bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av den specifika problematiken. Detta gäller särskilt psykiatrisk samsjuklig- het. Behandling av dessa patientgrupper behöver ske med extra försiktighet och noggrant övervägande av risk/nytta- balansen för den enskilda patienten. Förskrivning av CS- läkemedel till personer med adhd och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör endast göras av förskrivare med kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet. Kombinationer av läkemedel för adhd Endast ett fåtal studier har utvärderat kombinationer av olika läkemedel för behandling av adhd. Det finns dock omfattande klinisk erfarenhet av att kombinera framför allt CS-läkemedel med atomoxetin, och från USA även CS-läke- medel och guanfacin. Vid kombinationsbehandling måste risken för biverkningar beaktas särskilt noggrant. Det finns för närvarande inga kända farmakokinetiska interaktioner mellan CS-läkemedel och atomoxetin och inte heller mellan CS-läkemedel och guanfacin. I särskilda fall kan sådan kombinationsbehandling således prövas under noggrann kontroll och uppföljning. Det finns ringa erfarenhet av kombinationen atomoxetin och guanfacin. Säkerhetsaspekter Det finns ett antal väldokumenterade biverkningar för läke- medel som är godkända för behandling av adhd och säker- hetsprofilen på kort sikt är förhållandevis väl undersökt. Få allvarliga biverkningar har rapporterats vid användning av adhd-läkemedel, på kort och längre sikt. Man bör dock be- akta att få behandlingsstudier varit designade för att i första hand studera biverkningar och då särskilt inte ovanliga händel- ser. CS-läkemedel och atomoxetin har likartade biverknings- profiler, med vissa undantag. Guanfacin i formulering med fördröjd frisättning har en något annorlunda biverknings- profil. Nedan presenteras några viktiga säkerhetsaspekter för adhd-läkemedlen. För detaljerad information om bi- verkningar, interaktioner och användning vid graviditet och amning, se respektive läkemedels produktinformation. Kardiovaskulära effekter Vid behandling med läkemedel mot adhd ökar både systo- liskt och diastoliskt blodtryck i genomsnitt med omkring 3–4 mmHg och puls med 4–8 slag/minut, med liknande effekter för både barn och vuxna. Ett undantag är behandling med guanfacin som sänker blodtryck och puls något. Mest påverkas blodtryck och puls vid insättande och doshöjning. Observera att den individuella variationen är stor (se Tabell II). Hjärtfriska barn, ungdomar och unga vuxna kan som regel behandlas utan förhöjd kardiovaskulär risk som följd. Med stigande ålder ökar riskerna för kardiovaskulär och cerebrovaskulär samsjuklighet och därmed också riskerna för allvarliga biverkningar. En noggrann avvägning mellan risk och nytta är särskilt tillrådlig vid behandling av patien- ter med hypertoni, diabetes, medfödda hjärtfel samt förvär- vad hjärt- och kärlsjukdom. Försiktighet ska också iakttas vid misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom (se Faktaruta 2). Misstänkta riskpatienter bör handläggas i samråd med kardiolog. Eftersom graden av påverkan på blodtryck och puls kan variera mycket mellan olika patienter bör återkommande kon- troller av puls och blodtryck göras under hela behandlingen. Läkemedelssubstans Hjärtfrekvens Blodtryck EKG Metylfenidat ↑2–6 slag/min ↑2–5 mmHg – Amfetamin/dexamfetamin/lisdexamfetamin ↑2–4 slag/min ↑2–4 mmHg QT +7 ms Atomoxetin ↑4–8 slag/min ↑2–3 mmHg QT +4 ms Guanfacin ↓2–3 slag/min ↓2–3 mmHg – Tabell II. Vanliga cirkulatoriska effekter av adhd-läkemedel.
  • 18. 18 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Psykiska biverkningar Sömnstörningar förekommer ofta vid behandling med CS- läkemedel. Risken för sömnstörningar förefaller vara ett mindre problem vid behandling med atomoxetin och guan- facin. För dessa preparat kan emellertid sedering dagtid ut- göra ett problem. Psykotiska symtom, självmordstankar eller självmords- försök, aggressivitet och nedstämdhet har rapporterats i samband med behandling med såväl CS-läkemedel som atomoxetin. Studier har dock inte kunnat bekräfta någon ökad risk för genomfört självmord, utan resultaten pekar snarare mot en skyddande effekt av behandling. Självmords- tankar och humörpåverkan har också rapporterats i samband med guanfacin-behandling. I klinisk praxis ses ibland psy- kiska symtom som nedstämdhet, irritation och humörsväng- ningar vid inledning av behandlingen, men dessa brukar för- svinna efter en tid. Längd- och viktutveckling Flera studier har påvisat en negativ effekt på längdtillväxt och viktökning hos barn som behandlas med CS-läkemedel, varför längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas. Effekten av CS-läkemedel förefaller vara dosberoende. Även atomoxetin kan påverka vikt och längdtillväxt nega- tivt men betydelsen av detta är inte klarlagd. Guanfacin har istället rapporterats kunna ge viktökning. Epilepsi Adhd anges vara omkring tre till fem gånger vanligare hos barn med epilepsi jämfört med hos friska barn och är där- med en relativt vanlig samsjuklighet hos denna patient- grupp. Studier tyder på att CS-läkemedel kan användas hos barn med välkontrollerad epilepsi. Risken för utveckling av anfall hos barn utan epilepsi eller hos barn med enbart epi- leptiform EEG-aktivitet är inte förhöjd vid behandling med CS-läkemedel eller atomoxetin. Hos patienter med aktiv epilepsi är det dock tillrådligt med försiktighet vid behand- ling med CS-läkemedel och behandling bör inte inledas förrän epilepsin är under god kontroll. Behandling med atomoxetin vid adhd har inte adekvat studerats vid samtidig epilepsi. Anfall har rapporterats vid behandling med atomoxetin varför samma försiktighet som för CS-läkemedel bör iakttas. Innan behandling med ato- moxetin inleds bör epilepsin vara under god kontroll. Tics Tics har rapporterats vid behandling med CS-läkemedel och atomoxetin. Sambanden är dock osäkra eftersom exempelvis Tourettes syndrom och adhd förekommer samtidigt i stor ut- sträckning. Guanfacin har istället använts som behandling mot tics. Skadligt bruk och beroende Med hänsyn till CS-läkemedels verkningsmekanismer måste risken för skadligt bruk och beroende samt felaktig använd- ning (till exempel spridning) värderas före och under be- handling. Flera studier har noterat en minskad risk för framtida skadligt substansbruk hos barn och ungdomar som behandlats med CS-läkemedel för adhd. Det finns dock även studier som inte kunnat påvisa en skyddande effekt av CS-läkemedel, men som inte heller visat att dessa skulle öka risken för framtida skadligt bruk eller beroende. Farmakodynamiska skäl talar för att långverkande CS- läkemedel har något lägre beroendepotential än kortverk- ande, varför sådana bör väljas i första hand. Snabbt insät- tande effekt innebär en potentiellt ökad risk för skadligt bruk eller felaktig användning. Förskrivning av CS-läkemedel till personer med adhd och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör endast göras av förskrivare med kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet. Atomoxetin och guanfacin saknar beroendepotential. Utsättningssymtom under pågående behandling Klinisk erfarenhet visar att patienter som behandlas med CS-läkemedel kan uppvisa symtom som påminner om rebound-fenomen då läkemedelskoncentrationen sjunker mellan doseringstillfällena. Symtom som till exempel oro och affektlabilitet kan ibland vara mycket uttalade, såväl vid behandling med kortverkande läkemedel som med långverk- ande. Liknande fenomen har inte rapporterats vid behand- ling med atomoxetin eller guanfacin. Graviditet och amning Behandling med adhd-läkemedel i samband med graviditet är otillräckligt studerat och erfarenheten är begränsad. Risk- erna med obehandlad adhd hos den gravida kvinnan måste vägas mot riskerna för barnet om den gravida kvinnan be- handlas med läkemedel. Kunskapen är bristfällig rörande graden av exponering av det ammade barnet när det gäller behandling med adhd- Faktaruta 2. Frågor om hjärtsjukdomar inför läkemedelsbehandling. • Har du någon hjärtsjukdom? • Tar du någon medicin regelbundet? • Har du svimmat plötsligt under pågående fysisk ansträngning? • Har unga (< 35 år) i din familj drabbats av hjärt- sjukdom? • Finns det plötsliga oförklarade dödsfall hos unga (< 35 år) i din familj? “Vid behandling med CS-läkemedel bör längd- och viktutveckling följas hos växande individer”
  • 19. INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 19 BEHANDLINGSREKOMMENDATION läkemedel och eventuella risker till följd av detta. En indivi- duell riskbedömning bör alltid göras och amning undvikas om inte de potentiella fördelarna med amning överväger den eventuella risken. Interaktioner När atomoxetin ges tillsammans med andra läkemedel som också förlänger QT-tiden (till exempel neuroleptika, anti- arytmika klass IA och III, moxifloxacin, erytromycin, meta- don, meflokin, tricykliska antidepressiva, litium och cisaprid) finns ökad risk för arytmier. En särskild riskgrupp är patien- ter med familjärt långt QT-syndrom. Sammanställning av läkemedel som kan förlänga QT- tiden finns på till exempel SADS (Sudden Arrhythmia Death Syndromes) Foundations webbplats, www.sads.org. CS-läkemedel förefaller hämma metabolismen av feno- barbital och fenytoin. Vid samtidig behandling med dessa antiepileptika bör koncentrationsbestämning av använda lä- kemedel genomföras före och efter insatt behandling med CS-läkemedel. Försiktighet bör iakttas vid samtidig behandling med atomoxetin och andra läkemedel som sänker kramptröskeln (till exempel antidepressiva, neuroleptika, meflokin, bupro- pion och tramadol). Samtidig användning av guanfacin och valproat kan för- orsaka lägre koncentration av valproat. Atomoxetin metaboliseras huvudsakligen via CYP2D6. För så kallade långsamma metaboliserare för CYP2D6 kan höga koncentrationer av atomoxetin i förhållande till dos förekomma. Försiktighet bör iakttas när atomoxetin ges tillsammans med andra läkemedel som metaboliseras av eller hämmar CYP2D6 (exempelvis paroxetin, fluoxetin och ter- binafin). Guanfacin metaboliseras huvudsakligen via CYP3A4 och CYP3A5, varför försiktighet och justerade doser rekommen- deras vid samtidig användning av läkemedel som hämmar eller inducerar dessa enzym. Ketokonazol och klaritromycin är exempel på starka hämmare. Exempel på en stark induce- rare är rifampicin. Alkohol kan förstärka de oönskade CNS-effekterna av CS-läkemedel och guanfacin. Samtidig behandling med monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) och atomoxetin, metylfenidat eller amfet- amin/dexamfetamin/lisdexamfetamin är kontraindicerad. Bilkörning Obehandlad adhd har i studier satts i samband med en för- sämrad förmåga att köra bil, liksom en två till fyra gånger högre risk att råka ut för trafikolyckor. Studier har visat att behandling av patient med adhd med CS-läkemedel eller atomoxetin kan medföra förbättrad förmåga till bilkörning och minska risken för allvarliga trafikolyckor. Försiktighet rekommenderas vid framförande av fordon eller hantering av riskfyllda maskiner tills patienten är tillräckligt säker på att prestationsförmågan inte påverkas negativt av läkemedelsbehandlingen. Transportstyrelsen har föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. Se senaste konsoliderad version av TSFS 2010:125. Uppföljning av läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandlingens effekter och biverkningar bör re- gelbundet utvärderas gentemot uppsatta behandlingsmål. Patientens hela livssituation bör vägas in vid uppföljning av läkemedelsbehandlingen. Skattningsformulären utgör ett värdefullt stöd såväl för den initiala bedömningen liksom för titrering av optimal dos och för långtidsuppföljningen. Vid behandlingens inledning, då dosen justeras utifrån effekt och säkerhet, rekommenderas täta kontakter med sjukvården. Effekterna av alla läkemedel mot adhd motiverar kontrol- ler av blodtryck och puls samt längd- och viktutveckling, såväl vid behandlingsstart som regelbundet under behand- lingstiden. Även kardiovaskulärt status bör regelbundet ut- värderas. Alla patienter bör monitoreras för upptäckt av eventuell felanvändning, langning eller skadligt bruk av CS-läkemedel eller andra substanser. Biverkningar bör efterfrågas, helst med formulär som även inkluderar cerebrovaskulära symtom, depressiva sym- tom samt suicidtankar och suicidrisk. Tätare kontakt bör initieras när så är motiverat. Data saknas för att kunna fastställa ett optimalt tidsinter- vall mellan kontrollerna. Tidpunkterna för uppföljning be- höver därför anpassas individuellt beroende på exempelvis patientens ålder, tillståndets svårighetsgrad och den sociala situationen. I klinisk praxis är intervallen, efter genomförd dostitrering, ofta var tredje eller sjätte månad. Tätare kon- troller kan vara motiverat vid dosjustering eller misstänkt biverkan. Uppföljning inkluderande en läkemedelsgenom- gång av läkare bör ske minst en gång per år. Behandlingen bör omprövas varje år, eventuellt genom utsättningsförsök. Alla behandlingsinsatser inklusive läkemedel bör följas upp, i register eller i annan strukturerad form. Uppföljnings- data är viktiga såväl för att bedöma behandlingseffekt hos den enskilda patienten som för att kunna värdera de olika läkemedlens nytta och risker på gruppnivå över tid. Verk- samheter som behandlar adhd bör därför ansluta sig till kvalitetsregistret BUSA. Ytterligare information kan erhållas via webbadressen www.registercentrum.se. “Behandlingen bör omprövas varje år, eventuellt genom utsättningsförsök” ”Patientens hela livssituation bör vägas in i uppföjning av läkemedelsbehandlingen”
  • 20. 20 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Samtliga behandlingsrekommendationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se Kvalitetsgradering av evidens Rekommendationsgrad i denna behandlingsrekommendation är baserad på ett kvalitetsgraderingssystem efter Oxford-Centre for Evidence Based Medicine. Uppdaterad version finns på www.cebm.net. 1a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet 1b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1c ”Allt eller intet” uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behand- lingen, eller – några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla 2a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfi- densintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.) 2c ”Utfallsstudier” (”outcomes research”) 3a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Gradering av rekommendationer A Baseras på evidensgrad 1a, b eller c B Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b C Baseras på evidensgrad 4 D Baseras på evidensgrad 5
  • 21. INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 21 BEHANDLINGSREKOMMENDATION – BIL AGA Bilaga 1. Diagnoskriterier adhd enligt DSM-5. Källa: Mini-D-5; Diagnostiska kriterier enligt DSM-5®. © American Psychiatric Publishing 2013. Svensk ensamrätt Pilgrim Press AB. Publicerat med tillstånd av förlaget. ADHD F90.0 ADHD A. Ett varaktigt mönster av bristande uppmärksamhet och/eller hyperaktivitet-impulsivitet som inverkar negativt på funk- tionsförmåga eller utveckling, vilket visar sig i (1) och/eller (2): 1. Ouppmärksamhet: Minst sex av följande symtom har förelegat i minst 6 månader till en grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. Symtomen har en direkt negativ inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studier/arbete. Obs: Symtomen utgör inte enbart manifestationer av oppositionellt beteende, trots, fientlighet eller bristande förmåga att förstå uppgifter eller instruktioner. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst fem av symtomen. a. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, arbetslivet eller andra aktiviteter (t ex förbiser eller missar helt detaljer, slarvigt genomförda arbetsuppgifter). b. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar (t ex har svårt att bibehålla fokus under lektioner, samtal eller under längre stunder av läsning). c. Verkar sällan lyssna på direkt tilltal (t ex ter sig frånvarande även utan någon uppenbar källa till distraktion). d. Följer sällan givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (t ex påbörjar uppgifter, men tappar genast fokus och låter sig lätt distraheras). e. Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter (t ex har svårt att klara av uppgifter i flera led; har svårt att hålla ordning på utensilier, redskap och tillhörigheter; arbetar rörigt och oorganiserat; har svårt att tids- planera; kan inte hålla tidsramar). f. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor; för äldre tonåringar och vuxna: t ex sammanställa rapporter, fylla i formulär, läsa längre artiklar). g. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för uppgifter eller aktiviteter (skolmateriel, pennor, böcker, verktyg, plånböcker, nycklar, anteckningar, glasögon, mobiltelefoner). h. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli (för äldre tonåringar och vuxna kan det inkludera ovidkommande tankar). i. Är ofta glömsk i det dagliga livet (t ex göra hemsysslor, gå ärenden; för äldre tonåringar och vuxna: t ex följa upp telefonmeddelanden, betala räkningar, komma till avtalade möten). 2. Hyperaktivitet och impulsivitet: Minst sex av följande symtom har förelegat i minst 6 månader till en grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. Symtomen har en direkt negativ inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studier/arbete. Obs: Symtomen utgör inte enbart manifestationer av oppositionellt beteende, trots, fientlighet eller bristande förmåga att förstå uppgifter eller instruktioner. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst fem av symtomen. a. Har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still på stolen. b. Lämnar ofta sin plats i situationer då man förväntas sitta kvar en längre stund (t ex lämnar sin plats i klassrum- met, på kontoret eller andra arbetsplatser, eller i andra situationer där det krävs att man sitter kvar). c. Springer ofta omkring, klänger eller klättrar i situationer där det inte kan anses lämpligt. (Obs: hos ungdomar eller vuxna kan det vara begränsat till en känsla av rastlöshet.) d. Klarar sällan av att leka eller förströ sig lugnt och stilla. e. Är ofta ”på språng”, agerar ”på högvarv” (t ex är oförmögen eller obekväm med att vara stilla en längre stund vid exempelvis restaurangbesök eller på möten; kan uppfattas av omgivningen som rastlös elle ha ett sådant tempo att andra har svårt att hänga med). f. Pratar ofta överdrivet mycket. g. Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren är färdig (t ex fyller i och avslutar andras meningar; oförmögen att vänta på sin tur i ett samtal). h. Har ofta svårt att vänta på sin tur (t ex när man står i kö). i. Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t ex kastar sig in i andras samtal, lekar eller aktiviteter; använder andras saker utan att be om lov eller få tillåtelse; för ungdomar och vuxna: t ex inkräktar i eller tar över andras aktiviteter).
  • 22. 22 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 BEHANDLINGSREKOMMENDATION – BIL AGA B. Ett flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet förelåg före 12 års ålder. C. Ett flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet föreligger inom minst två olika områden (t ex i hemmet, i skolan eller på arbetet; i samvaron med vänner eller närstående; vid andra aktiviteter). D. Det finns klara belägg för att symtomen stör eller försämrar kvaliteten i funktionsförmågan socialt, i studier eller i arbete. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med schizofreni eller någon annan psykossjukdom och förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa (t ex förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom, personlighetssyndrom, substansintoxikation eller substansabstinens). Specificera form: F90.0B Kombinerad form: Både kriterium A1 (ouppmärksamhet) och kriterium A2 (hyperaktivitet-impulsivitet) är uppfyllda under de senaste 6 månaderna. F90.0C Huvudsakligen ouppmärksam form: Kriterium A1 (ouppmärksamhet) är uppfyllt under de senaste 6 måna- derna, men inte kriterium A2 (hyperaktivitet-impulsivitet). F90.1 Huvudsakligen hyperaktiv-impulsiv form: Kriterium A2 (hyperaktivitet-impulsivitet) är uppfyllt under de senaste 6 månaderna, men inte kriterium A1 (ouppmärksamhet). Specificera om: I partiell remission: Kriterierna för diagnos har tidigare varit uppfyllda. Under de senaste 6 månaderna har kriterierna för diagnos inte varit helt uppfyllda, men symtomen medför fortfarande funktionsnedsättning socialt, i studier eller i arbete. Specificera aktuell svårighetsgrad: Lindrig: Få, om ens några, symtom utöver de som krävs för diagnosen. Symtomen orsakar en lättare nedsättning av förmågan att fungera socialt eller i arbetslivet. Medelsvår: Symtomen eller funktionsnedsättningen ligger mellan nivåerna ”lindrig” och ”svår”. Svår: Många symtom utöver de som krävs för diagnosen, eller flera särskilt svåra symtom, eller symtomen orsakar en markant nedsättning av förmågan att fungera socialt eller i arbetslivet. F90.8 Annan specificerad ADHD Den här kategorin används när den kliniska bilden präglas av symtom på ADHD som orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden, men där kriterierna inte är helt uppfyllda för ADHD eller för någon av de specificerade diagnoserna inom gruppen utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser. Kategorin annan specificerad ADHD kan användas vid tillfällen då klinikern väljer att beskriva de specifika skälen till att den kliniska bilden inte motsvarar kriterierna för ADHD eller för någon specifik utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse. Då anges ”annan specificerad ADHD” åtföljt av det specifika skälet (t ex ”med för få symtom på ouppmärksamhet”). F90.9 Ospecificerad ADHD Den här kategorin används när den kliniska bilden präglas av symtom på ADHD som orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden, men där kriterierna inte är helt uppfyllda för ADHD eller för någon av de specificerade diagnoserna inom gruppen utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser. Kategorin ospecificerad ADHD kan användas vid tillfällen då klinikern väljer att inte beskriva de specifika skälen till att den kliniska bilden inte motsvarar kriterierna för ADHD eller för någon specifik utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse. I den här kategorin inkluderas kliniska tillstånd där informationen är otillräcklig för att ställa en mer specifik diagnos.
  • 23. INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 23 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Deltagarlista Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket (registrator@mpa.se). Specialistläkare, senior expert Jane Ahlqvist-Rastad Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri Kerstin Arnsvik Malmberg BUP Skärholmen Storholmsgatan 11 127 48 Skärholmen Specialistläkare, utredare Julia Barroso Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare Fredrik Bergquist BUP Halland Box 517 301 80 Halmstad Överläkare, specialist Gunnar Brodd Landstinget Västmanland BUP Västmanland Västmanlands sjukhus Västerås 721 89 Västerås Docent Nils Feltelius Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Barnneurolog, professor Elisabeth Fernell Gillbergcentrum Göteborgs universitet Kungsgatan 12 411 19 Göteborg Professor, verksamhetschef Johan Franck Karolinska Institutet Institutionen för klinisk neurovetenskap 171 77 Stockholm Överläkare, klinisk postdoktor Ylva Ginsberg Karolinska Institutet Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik 171 77 Stockholm Överläkare Linda Halldner Henriksson Karolinska Institutet Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik 171 77 Stockholm alternativt BUP Danderyd Box 615 182 16 Danderyd Beteendevetare, verksamhetschef Agneta Hellström SINUS AB Sankt Göransgatan 96 112 45 Stockholm Överläkare Olle Hollertz Landstinget i Kalmar län Box 601 391 26 Kalmar Överläkare, professor emeritus Bruno Hägglöf* Umeå universitet Barn- och ungdomspsykiatri 901 87 Umeå Apotekare Ulrika Jonsson Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Docent Bror Jonzon** Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare, docent Jan Olov Larsson BUP Stockholm Staben Box 17814 118 59 Stockholm Skolläkare Margaretha Leissner Skolhälsan Utbildningsförvaltningen Box 22049 104 22 Stockholm Verksamhetschef Nils Lindefors* Psykiatri sydväst Stockholms läns sjukvårdsområde Huddinge sjukhus 141 86 Stockholm
  • 24. 24 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Samtliga behandlingsrekommendationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se Överläkare, docent Bo Lundell Barnhjärtcentrum Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm Assistent Elisabeth Rubbetoft Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Utredare inom psykiatri, docent Peter Salmi** Socialstyrelsen 106 30 Stockholm Överläkare Gunilla Thernlund Barnneuropsykiatriska teamet BUP Malmö Stadiongatan 6 205 02 Malmö Assistent Kari Underdal Holm Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare Maria Unenge Hallerbäck Landstinget i Värmland 651 82 Karlstad Handläggare psykisk hälsa Agneta Åhlund Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Läkare, klinisk utredare Inger Öhman Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala *Extern granskare, deltog ej vid mötet **Deltog endast dag 1
  • 25. INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 2:2016 • 25 BAKGRUNDSDOKUMENTATION Förskrivningen av adhd-läkemedel – utvecklingen sedan 2006 Peter Salmi Läkemedelsbehandling av adhd – sammanfattning Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna Kerstin Malmberg, Ylva Ginsberg, Linda Halldner Henriksson Behandling med metylfenidat hos barn och vuxna Kerstin Malmberg, Ylva Ginsberg Behandling med lisdexamfetamin hos barn och vuxna Kerstin Malmberg, Ylva Ginsberg Behandling med dexamfetamin hos barn och vuxna Kerstin Malmberg Behandling med atomoxetin hos barn och vuxna Linda Halldner Henriksson Behandling med guanfacin med fördröjd frisättning Linda Halldner Henriksson Barnkardiologiska aspekter på läkemedelsbehandling av adhd Bo Lundell Behandling av adhd vid samtidigt skadligt bruk/beroende av alkohol eller narkotika Johan Franck Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Läkemedel vid adhd – bakgrundsdokumentation Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se