I detta nummer ligger fokus på diabetes, med en ny rekommendation för läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes. Du kan även läsa om indragningar av läkemedel samt två aktuella avregistreringar (sibutramin och dextropropoxifen).

1. Information från
Läkemedelsverket
Årgång 21 • nummer 1 • februari 2010
sid 10 Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes
– ny rekommendation
Metformin är fortfarande förstahandsmedlet till patienter med typ 2-diabetes. De läkemedel som godkänts
under senare år, t.ex. inkretiner och glitazoner, bör användas i begränsad omfattning och först i tredje hand
eller när andra läkemedel inte kan användas. Detta konstateras i Läkemedelsverkets nya rekommendation för
läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes. Rekommendationen är en del av ett samlat kunskapsunderlag för
diabetesvården som Läkemedelsverket tagit fram i samverkan med SBU, Socialstyrelsen och TLV.
sid 5 Sibutramin indraget tills vidare sid 6 Varning för Super Slim på nätsajter
Sibutramin (Reductil) dras tills vidare in från Läkemedelsverket varnar konsumenter för
marknaden efter att den europeiska läkeme- bantningsmedlet Super Slim som visat sig
delsmyndigheten EMA konstaterat att riskerna innehålla höga halter av bland annat sibutramin.
överstiger nyttan med läkemedlet.
sid 5 Dextropropoxifen dras successivt in sid 9 Tydligare regler för medicinteknik
Läkemedel innehållande dextropropoxifen Den 21 mars träder nya föreskrifter i kraft
ska under en 15-månadersperiod dras bort från gällande medicintekniska produkter. Bland
marknaden i Europa. I Sverige får dessa annat ska det nu bli tydligare och striktare
produkter säljas fram till och med mars 2011. krav på klinisk utvärdering av produkterna.
sid 50 Nya läkemedel sid 60 TLV informerar
Pradaxa (dabigatranetexilat)
Vigamox (moxifloxacin)
Xarelto (rivaroxaban)
approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives
• efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics •
information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices
• narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • stan-
dardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence •
cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health eco-
nomics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal
products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability •
www.lakemedelsverket.se

2. L e da r s I da
Läkemedelsverkets generaldirektör Christina Åkerman har ordet
Välkomna till ett nytt år med Läkemedelsverket. En viktig Men numera finns också andra godkända läkemedel som
ambition för oss under år 2010 är att komma närmare våra kan kombineras med metformin eller vara alternativ när
olika intressenter och kunder – om jag får uttrycka mig så. metformin inte kan användas. Dock bör dessa läkemedel
Det betyder bland annat att vi eftersträvar en ökad dialog användas försiktigt. Läs mer om diabetesrekommenda-
och kontakt för att bättre kunna nå ut med vår samlade tionen i tidningen.
kunskap om läkemedel till både er i vården och till allmän- En annan viktig ambition för oss under 2010 är att bli
heten samt till andra viktiga grupper. ännu effektivare internt. Vi ska optimera våra arbetspro-
Vi planerar till exempel, när det gäller den här skriften, cesser så att vi alltid kan leverera kvalitet, effektivt regula-
att paketera och utveckla innehållet så att det blir mer lätt- toriskt arbete och god tillsyn. Och det gäller naturligtvis
tillgängligt och göra det möjligt att enkelt söka och sortera också i allra högsta grad för hur vi når ut med vår informa-
bland artiklarna och rekommendationerna. Vi kommer att tion. Vi har en ny, effektivare organisation som nu sätts i
göra förändringarna successivt och med varlig hand i dia- drift, tydliga strategier och flera nya uppdrag. I samband
log med er användare. Skriften finns också digitalt på vår med apoteksreformen bedriver vi t.ex., fr.o.m. den 4 januari
hemsida under Om Läkemedelsverket/Publikationer/ i år, Läkemedelsupplysningen till allmänheten i egen regi.
Information från Läkemedelsverket. Regeringen har gett oss upplysningsuppdraget till all-
I det här första numret av Information från Läkemedels- mänheten och vi ser det som en spännande möjlighet att
verket 2010 har vi lagt fokus på en av de stora folksjukdo- öka våra kontaktytor och nå ut med vår kunskap till breda
marna: diabetes. Vi berör också indragningar av läkemedel. grupper i samhället. Vi vill uppmuntra allmänheten att
Vi berättar om två aktuella avregistreringar (sibutramin och kontakta oss. När vårdgivare, förskrivare, apotekare, pa-
dextropropoxifen) och förklarar de vanligaste orsakerna till tienter och allmänhet är välinformerade och kan ta till sig
varför läkemedel dras in. Oftast är det inte säkerhetspro- goda råd – ja, då har vi nått ett viktigt mål med vår verk-
blem, som många tror, utan andra överväganden hos det samhet. Hos Läkemedelsupplysningen finns nu en grupp
producerande läkemedelsbolaget som är orsaken. erfarna farmacevter som svarar på telefonfrågor om läke-
När det gäller diabetes har Läkemedelsverket, SBU, Soci- medel från allmänheten. Och
alstyrelsen och TLV, inom respektive myndighets ansvarsom- självklart kan alla ni som arbetar i
råde, tagit fram var sitt kunskapsunderlag till hjälp för hälso- vården fortsätta att kontakta oss
och sjukvården inom diabetesområdet. Syftet har varit att precis som vanligt om ni har frå-
åstadkomma ett sammanhållet kunskapsunderlag och att ge gor som rör läkemedel. Det är vår
en samlad bild av hur diabetesvården och diabetesbehand- uppgift att hjälpa er på bästa sätt.
lingen bör utformas.
I rekommendationen konstateras till exempel att met-
formin fortfarande är förstahandsmedlet till patienter med
typ 2-diabetes.
Christina Åkerman
Generaldirektör
Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman
Redaktion: Martina Tedenborg, Kristina Bergström,
Christina Brandt och Christina Hambn.
Information från Läkemedelsverket Ytterligare exemplar kan rekvireras från:
Box 26, 751 03 Uppsala Medicinsk information
Telefon 018-17 46 00
Telefax 018-54 85 66 ISSN 1101-7104
E-post: tidningsredaktion@mpa.se Tryck: Elanders Sverige AB, 2009
Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.
2 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010

3. Innehåll
Läkemedelsbehandling vid
Observanda typ 2-diabetes
Avregistrerade läkemedel – Ny rekommendation ........................................... 10
– oftast på företagens begäran .................................. 4 – Bakgrundsdokumentation ................................. 19
Dextropropoxifen dras bort från marknaden Målvärden för glukoskontroll och
mars 2011 ................................................................... 5 intensivbehandling .................................................... 19
Sibutramin indraget tills vidare ................................ 5 Insulin och insulinanaloger vid
Bantningsmedlet Super Slim innehåller typ 2-diabetes ........................................................... 24
läkemedelssubstanser ................................................. 6 Sulfonylurea, metformin, meglitinider, akarbos .... 27
Läkemedelsupplysning på Läkemedelsverket ........... 6 Inkretinbaserad terapi vid
Läkemedels effekt och säkerhet följs upp typ 2-diabetes............................................................ 29
i EU-projekt ................................................................ 6 Kliniska effekter av glitazonbehandling ................. 31
Viktigt med nordiskt samarbete kring läkemedels Tiazolidindioner – biverkningsprofil .................. 33
miljöpåverkan ............................................................. 7 Allmän kardiovaskulär prevention .......................... 37
Den nya influensan – hitta information på
lakemedelsverket.se .................................................... 7
Bristfällig kunskap om gällande regler vid
tandtekniska laboratorier ........................................... 8 Läkemedelsmonografier
Förtydligat regelverk för medicintekniska
produkter..................................................................... 9 Pradaxa (dabigatranetexilat) .................................... 50
Vigamox (moxifloxacin) ........................................... 55
Xarelto (rivaroxaban) ................................................ 57
Tandvårds- och läkemedels-
förmånsverket informerar
TLV informerar ......................................................... 60
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010 • 3

4. o b s e r va n da
Avregistrerade läkemedel
– oftast på företagens begäran
Orsakerna till en avregistrering av ett läkemedel kan För att minimera effekterna av en avregistrering är det viktigt
vara vitt skilda. Oftast är det företagen själva som tar att anmälan om avregistrering skickas in till Läkemedelsver-
initiativ till att avregistrera ett läkemedel. Att en pro- ket i god tid före önskat avregistreringsdatum. Myndigheten
dukt dras från marknaden på grund av säkerhetsproblem har i samarbete med företagen kommit överens om att an-
är mindre vanligt förekommande. mälan bör nå Läkemedelsverket tre till sex månader innan
tänkt avregistrering.
I det här numret av Information från Läkemedelsverket Det är företagets ansvar att nå ut till berörda parter inom
berättar vi om två läkemedel, dextropropoxifen och sibutra- hälso- och sjukvården samt apoteken, med den information
min, som avregistreras på grund av säkerhetsproblem. Av som är nödvändig. I vissa fall går även Läkemedelsverket ut
nödvändighet får dessa fall stor uppmärksamhet, men faktum med kompletterande information på vår webbplats.
är att de flesta avregistreringar sker ganska obemärkt och att
initiativet till indragningarna oftast kommer från företagen.
Orsakerna till att ett företag vill avregistrera ett läkemedel Små möjligheter att påverka beslut
kan vara dålig lönsamhet, produktionssvårigheter, brist på I de fall Läkemedelsverket bedömer att läkemedlet fyller en
råvara, låg omsättning t.ex. på grund av ändrade behand- viktig roll som behandlingsalternativ kontaktas företaget
lingsrekommendationer och nya terapitraditioner eller änd- och en diskussion förs om möjligheten att låta produkten
rad säkerhetsbedömning. Andra skäl till att rationalisera vara kvar på marknaden. Läkemedelsverket har ingen möj-
sortimentet förekommer också. lighet att säga nej till en avregistrering. Vi kan erbjuda ned-
sättning av årsavgiften eller avgiftsbefrielse för produkten
om det finns synnerliga skäl för det. Detta kan t.ex. vara
Klinisk bedömning på Läkemedelsverket fallet om ett läkemedel har eller förväntas ha stort värde för
Ett företag som vill avregistrera ett läkemedel anmäler detta vården men samtidigt är svårt att få ekonomiskt lönsamt.
till Läkemedelsverket. En utredare med specialistkunskap Det är dock sällan som det har någon avgörande betydelse
inom det aktuella terapiområdet gör här en klinisk bedöm- för företagets önskan om att avregistrera.
ning av konsekvenserna av avregistreringen. Om det inte När ett läkemedel avregistreras för att förskrivningen har
finns likvärdiga preparat att tillgå, kan avregistreringen ut- varit låg kan det ändå innebära stora problem då det kan vara
göra ett stort omställningsproblem för vissa patienter. En väl ett mycket viktigt preparat för liten patientgrupp. Det är
tilltagen övergångsperiod innan läkemedlet avregistreras också en oönskad situation när mångfalden och behand-
kan då behövas, liksom noggrann information i god tid till lingsalternativen krymper då äldre, beprövade och billiga
berörda läkare och i vissa fall även till patienter. läkemedel avregistreras till förmån för de nyare preparaten.
Företaget ska också lämna information om eventuell till- Ett företag kan välja att avregistrera ett läkemedel som av
gång till generiska läkemedel eller alternativ läkemedels- tradition har använts mer i Sverige, som är en relativt liten
behandling på den svenska marknaden. Det ska också framgå marknad, än i andra länder. Detta kan ändra möjligheterna
om produkten fortfarande är tillgänglig i ett annat land, ifall att bedriva en enligt beprövad erfarenhet välfungerande
licensförskrivning skulle bli aktuell. behandling utan att Läkemedelsverket kan påverka detta i
någon större utsträckning.
4 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010

5. o b s e r va n da
Dextropropoxifen dras bort från marknaden
mars 2011
Produkter som innehåller dextropropoxifen ska under oftast med paracetamol. I Sverige avregistrerades kombina-
15 månader successivt dras bort från marknaden i tionspreparaten 2005 och kvar finns nu två läkemedel, Do-
samtliga länder inom EU. Utfasningen ska anpassas till loxen och Dexofen. Läkemedelsverket har vid flera tillfällen
nationella förhållanden och Läkemedelsverket har be- informerat om riskerna med dextropropoxifen och de åtgär-
slutat att produkterna får säljas i Sverige fram till och der som vidtagits för att minska risken vid användning av
med mars 2011. läkemedlet. Såväl försäljningen som dödsfall relaterade till
substansen har minskat kraftigt i Sverige under 2000-talet.
En utredning av den europeiska läkemedelsmyndigheten Den europeiska kommissionen har nu beslutat att alla
(EMA) har visat att dextropropoxifen har en begränsad ef- produkter med dextropropoxifen ska dras bort från markna-
fekt vid behandling av smärta och att kombinationsprepara- den under en 15-månadersperiod. I Sverige kommer produk-
ten innehållande dextropropoxifen inte är bättre än rena pa- terna att försvinna från marknaden i mars 2011.
racetamolprodukter. Problemet är att även måttliga överdoser Förskrivande läkare uppmanas att successivt föra över pa-
av dextropropoxifen kan vara dödliga. Såväl avsiktlig överdos tienter som behandlas med dextropropoxifen till andra be-
som sådan som sker av misstag har tidigare uppmärksam- handlingsalternativ. Nyinsättning av läkemedlen rekommen-
mats. I vissa länder har preparaten redan dragits in, i andra deras inte.
finns de kvar. Patienter som behandlas med dextropropoxifen bör i
Dextropropoxifen har funnits på marknaden i omkring samband med nästa kontakt med sjukvården diskutera alter-
40 år. Substansen har även ingått i kombinationspreparat, nativ behandling.
Sibutramin indraget tills vidare
Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) rekom- sjukdom eller med hög risk att utveckla sådan sjukdom.
menderar att marknadsföringstillståndet för sibutramin Syftet var att utvärdera hur viktminskning med sibutramin i
tills vidare dras tillbaka. Detta efter att ha konstaterat den här patientgruppen påverkade risken att drabbas av kar-
att riskerna med läkemedlet överstiger nyttan. diovaskulära komplikationer efter längre tids användning av
sibutramin.
Sibutramin (Reductil) är indicerat för att minska kroppsvikten Deltagarna följdes i upp till sex år och resultaten visade
hos obesa patienter (BMI ≥ 30 kg/m2) eller överviktiga (BMI att de som behandlats med sibutramin löpte en signifikant
≥27 kg/m2) som också har ytterligare riskfaktorer, t.ex. dia- högre risk att drabbas av hjärtdöd, hjärtinfarkt eller stroke
betes typ 2. Efter att ha värderat en ny studie (SCOUT) bedö- jämfört med dem som fick placebo. De patienter som be-
mer EMAs expertkommitté (CHMP) att det föreligger en handlades med sibutramin löpte 16 % högre risk för ett
ökad risk för hjärtinfarkt och stroke hos sibutraminbehand- primärutfall med icke-dödlig hjärtinfarkt, icke-dödlig
lade patienter med känd hjärt-kärlsjukdom eller hög risk för stroke, hjärtstillestånd med återupplivning eller kardiovas-
sådan sjukdom. Därmed överstiger riskerna nyttan med läke- kulär död (561/4906, 11,4 %) jämfört med placebobe-
medlet och man har beslutat att rekommendera att marknads- handlade patienter (490/4 898, 10,0 %) (riskförhållande
föringstillståndet dras in tills vidare. Tillverkaren har i brev till 1,161 [95 % konfidensintervall 1,029, 1,311]; p = 0,016).
förskrivare informerat om indragningen. Den viktigaste bidragande orsaken till resultat var en ökad
Läkemedelsverket rekommenderar nu att sibutramin inte incidens av icke-dödlig hjärtinfarkt och stroke. Studien
längre förskrivs och att behandlingen för de patienter som visar även att nyttan med behandlingen i form av viktned-
för närvarande tar läkemedlet ses över. Recept på sibutramin gång är mycket måttlig vid användning över lång tid.
bör inte längre expedieras på apotek. Patienter som nu be- Studien gjordes på patienter som normalt sett inte ska
handlas med läkemedlet uppmanas att beställa tid för åter- behandlas med sibutramin eftersom hjärt-kärlsjukdom är
besök hos sin läkare för att diskutera alternativa metoder för kontraindicerat vid sibutraminbehandling. CHMPs be-
viktminskning, inkluderande bland annat kost- och motions- dömning är att användningen i klinisk praxis innebär att
program. riskerna med behandlingen överskrider nyttan eftersom
SCOUT var en randomiserad, dubbelblind, placebokon- överviktiga patienter och patienter med överviktsrelaterade
trollerad studie som krävts av CHMP. I studien deltog cirka riskfaktorer såsom diabetes och dyslipidemi, generellt sett
9 800 obesa/överviktiga patienter med känd kardiovaskulär också har en högre risk för hjärt-kärlsjukdom.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010 • 5

6. o b s e r va n da
Bantningsmedlet Super Slim innehåller
läkemedelssubstanser
Bantningsmedlet Super Slim som säljs på flera nätsajter verksamma ämne. Sibutramin har flera kontraindikationer
innehåller höga halter av läkemedelssubstanserna sibutra- och ska bland annat inte användas av personer med känd
min och fenolftalein. Super Slim är inget godkänt läke- kardiovaskulär sjukdom. På grund av riskerna med sibutra-
medel och Läkemedelsverket varnar konsumenter för att min kommer marknadsföringstillståndet för Reductil inom
använda produkten. kort att dras tillbaka i Europa. Mer om detta finns att läsa i
artikeln på sid 5.
Läkemedelsverket har fått rapporter från flera konsumenter Den andra läkemedelssubstansen som återfunnits i Su-
om oväntade reaktioner efter intag av bantningsmedlet perslim, fenolftalein, användes som laxermedel under större
Super Slim, som säljs på flera sajter på nätet. Tachykardi, delen av 1900-talet, men användningen av denna substans
muntorrhet, sömnsvårigheter och yrsel har varit vanliga re- har försvunnit i sådana produkter på grund av misstänkt
aktioner efter intag av preparatet. Laboratorieanalyser har cancerframkallande effekt.
påvisat innehåll av både läkemedelssubstansen sibutramin Eftersom Super Slim inte är godkänt för försäljning som
och fenolftalein. Detta innehåll har inte deklarerats på för- läkemedel har Läkemedelsverket polisanmält två företag
packningen och Super Slim är inte ett godkänt, kontrollerat som säljer Super Slim för eventuellt brott mot läkemedelsla-
läkemedel. gen (1992:859). Samarbete pågår med polismyndigheterna
Mängden sibutramin i Super Slim är 2,5 gånger högre än i Örebro och Göteborg.
i begynnelsedosen för läkemedlet Reductil med samma
Läkemedelsupplysning på Läkemedelsverket
Till följd av apoteksreformen fick Läkemedelsverket den besvara inkommande frågor. De svarar på generella läkeme-
1 juli ansvaret för läkmedelsupplysningen till allmänhe- delsfrågor, men får inte ge individuella behandlingsråd, vare
ten. Under en övergångsperiod har verksamheten hante- sig till människa eller till djurägare.
rats av Apoteket AB, men är sedan den 4 januari på plats Apoteken kommer som tidigare att ha ansvar för att in-
i Läkemedelsverkets lokaler i Uppsala. formera om sin verksamhet och ge personlig rådgivning och
läkemedelsinformation till sina kunder.
Läkemedelsupplysningen är en telefonitjänst som erbjuder Läkemedelsupplysningen är öppen alla vardagar 08.00–
oberoende och kvalitetssäkrad information om läkemedel 17.00 och nås på telefonnummer 0771–46 70 10.
till allmänheten. I dagsläget arbetar 13 farmacevter med att
Läkemedels effekt och säkerhet följs upp i EU-projekt
Läkemedelsverket leder under 2010 ett projekt för att för- bättra insamling och spridning av data om läkemedels effekt
bättra kunskapsspridningen kring läkemedels effekter i och säkerhet i klinisk vardag till nytta för patienter, sjukvård,
klinisk vardag inom EU. Detta uppdrag från Socialdepar- myndigheter, akademi och företag.
tementet innebär att Läkemedelsverket ska stödja några Detta projekt har sin grund i konferensen ”Assessing
kliniska nätverk inom EU som framgångsrikt arbetar inom Drug Effectiveness – Common Opportunities and Challen-
området ”drug effectiveness”. ges for Europe” som Socialdepartementet, tillsammans med
Läkemedelsverket kommer att leda en kommitté som ska TLV och Läkemedelsverket, genomförde under det svenska
förmedla kunskaper från nätverkens arbete genom informa- EU-ordförandeskapet sommaren 2009.
tionsspridning på internet och möten. Avsikten är att för- Mer information finns på www.mpa.se/drugeffectiveness.
6 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010

7. o b s e r va n da
Viktigt med nordiskt samarbete kring läkemedels
miljöpåverkan
Användningen av läkemedel som kan innebära en miljö- De läkemedel som tros kunna påverka vattenlevande orga-
risk är mycket snarlik mellan de nordiska länderna, vilket nismer redan vid låga koncentrationer och som samtidigt
är ett viktigt argument för fortsatt samarbete när det visade på hög försäljning, bedömdes som möjliga miljö-
gäller forskning kring läkemedels miljöpåverkan. Det är riskläkemedel.
den viktigaste slutsatsen i en nyligen genomförd studie Konsumtionsmönstret i de olika länderna var slående
av läkemedelsanvändning och miljörisker i Norden. snarlik. Listorna över de 30 mest försålda läkemedlen var i
stort sett densamma i alla nordiska länder. Detsamma gällde
Svenska miljöinstitutet IVL har tillsammans med nordiska listan över de läkemedel som förväntas ha störst miljörisk.
myndigheter undersökt hur läkemedelskonsumtionen i de Dessa likheter visar att det finns stora samordningsvinster
nordiska länderna sett ut under perioden 1997–2007. när det gäller fortsatt arbete med frågeställningar kring läke-
medels miljöpåverkan.
Den nya influensan – hitta information
på lakemedelsverket.se
Än pågår vaccineringen mot den nya influensan A (H1N1)v Vanligt med feber efter andra dosen Pandemrix hos
och på Läkmedelsverkets webbplats läggs ny information de yngsta barnen (2 december 2009)
kontinuerligt ut. Sammanställningar av inrapporterade bi- Studiedata och erfarenheter från den svenska vaccinations-
verkningar av vaccinet Pandemrix och antivirala läkemedel kampanjen visar att det är vanligare att de yngsta barnen
har regelbundet publicerats på webbplatsen. Förutom dessa får hög feber efter andra dosen Pandemrix jämfört med
sammanställningar finner du bland annat följande artiklar: den första.
Pandemrix kan ges samtidigt med vaccin mot Viktigt att patienter som organtransplanterats har
säsongsinfluensa (20 november 2009) adekvat immunsuppressiv behandling vid
Läkemedelsverket har bedömt preliminära resultat från en vaccination med Pandemrix (3 december 2009)
klinisk studie i Sverige, där Pandemrix givits samtidigt med Läkemedelsverket vill upprepa tidigare rekommendation
ett säsongsinfluensavaccin. Studieresultaten leder till slutsat- att patienter som organtransplanterats ska vara adekvat
sen att vaccination mot säsongsinfluensa och pandemiinflu- immunsupprimerade inför vaccinationen.
ensa kan ske samtidigt. Du hittar dessa och tidigare publicerade artiklar i full-
text på www.lakemedelsverket.se.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010 • 7

8. o b s e r va n da
Bristfällig kunskap om gällande regler vid
tandtekniska laboratorier
När Läkemedelsverket inspekterade 16 tandtekniska Inspektionerna visade på en stor yrkesskicklighet, men att
laboratorier i Sverige under 2008 framkom att kun- kunskapen om regelverket i de flesta fallen fortfarande är
skaperna om det medicintekniska regelverket brister. bristfällig. Innebörden av laboratoriets ansvar som tillverkare
Flera oklarheter förelåg om den tandtekniska verksam- och vad det medför var dåligt känd.
hetens tillverkaransvar och ansvarsförhållanden mel- Laboratoriet har god praktisk nytta av att känna till och
lan tandläkare och tandtekniker. Den riskhantering följa regelverket eftersom det är viktigt att tandvård håller
som laboratorierna själva ska ansvara för bedöms vara god kvalitet i alla led, och i slutänden gagnar patienternas
otillfredsställande. intresse och säkerhet.
Import av arbeten från underleverantörer i länder utanför
Tandteknisk verksamhet innefattar allt ifrån produkter för EU ökar. Detta medför att alla delar i kedjan inte lyder under
tandreglering, bettskenor, snarkskenor, tandskydd, kronor samma regelverk, vilket gör att laboratoriet som är ytterst
och broar, fasta och avtagbara proteser m.m. Enligt bransch- ansvarig tillverkare kan ha svårare att garantera säkerhet på
organisationen Sveriges Tandteknikerförbund hade de tand- ingående material och spårbarhet. Läkemedelsverket har
tekniska laboratorierna under 2008 en omsättning på upp- kontaktats av patienter som velat ta del av dokumentation för
skattningsvis 1,5–2 miljarder SEK. Importerat material stod sina proteser och implantat, men som inte lyckats få ut denna
för cirka 330 miljoner SEK. I Sverige finns cirka 600 tandtek- från vare sig tandläkare eller tandtekniskt laboratorium.
niska laboratorier registrerade. Detta har lett till onödiga konflikter och oro för patienter.
Syftet med inspektionerna var att kontrollera hur man Rapporten ”Läkemedelsverkets granskning av tandtek-
följde de delar av det medicintekniska regelverket som gäller niska laboratorier 2008” finns att läsa på Läkemedelsverkets
tillverkare av specialanpassade medicintekniska produkter. webbplats och presenterades i november på Odontologiska
Liknande inspektioner gjordes år 2000 i Norrbotten, med Riksstämman i Älvsjö, Stockholm.
ett ganska nedslående resultat.
Prenumerera på nyheter från Läkemedelsverket
www.lakemedelsverket.se
8 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010

9. o b s e r va n da
Förtydligat regelverk för medicintekniska produkter
Den 21 mars träder nya föreskrifter gällande medicin- akuta situationer som kan uppstå då produkterna inte fung-
tekniska produkter ikraft. Syftet med förändringarna erar på avsett sätt. Produkter som riktar sig till personer med
har varit att förtydliga tidigare oklarheter till exempel funktionsnedsättningar eller för hemsjukvård ska vara kon-
när det gäller kraven på klinisk utvärdering av medicin- struerade med detta som utgångspunkt.
tekniska produkter.
Större fokus på farliga material/ämnen
En utvärdering som gjordes av EU-kommissionen i början av Under senare år har flera material/ämnen kommit att ifråga-
2000-talet visade att det medicintekniska regelverket ger en sättas sedan det presenterats studier som påvisat att de kan
god grund för utveckling av säkra produkter, men att det förorsaka allvarliga skador på människor och miljö. I det nya
finns oklarheter som gör att reglerna missförstås och tolkas regelverket framhålls vikten av att tillverkaren uppmärksam-
olika. Ett nytt direktiv antogs därför av EU-parlamentet mar dessa risker, speciellt när det gäller ämnen/material som
2005 och från den 21 mars i år införlivas de nya föreskrif- kan vara cancerframkallande, mutagena eller reproduktions-
terna i svensk lagstiftning. toxiska. Är produkterna avsedda att lagra eller överföra läke-
medel in i kroppen är detta särskilt viktigt. Behovet av ökad
Nya krav på klinisk utvärdering försiktighet understryks ytterligare då produkterna kan
Brister i den kliniska utvärderingen av medicintekniska pro- komma att användas vid behandling av barn eller kvinnor
dukter har tillsammans med bristande konstruktionskontroll som ammar eller är gravida.
och marknadskontroll tillhört de områden som gett upphov
till mest kritik mot gällande regelverk. I det nya regelverket Tydligare regler för programvara
finns nu ett förtydligat krav på att tillverkaren måste genom- Många programvaror som används i sjukvården är medicin-
föra en klinisk utvärdering även av så kallade lågriskproduk- tekniska produkter och ska vara CE-märkta. I de nya före-
ter. Det tillförs även krav på ett ökat och systematiskt utbyte skrifterna blir det tydligare att dessa produkter omfattas av
av information om kliniska prövningar. det medicintekniska regelverket. Det införs också en ny regel
som anger att fristående programvara ska behandlas som en
Hänsyn ska tas till vårdmiljö och användare aktiv medicinteknisk produkt vid bestämning av dess klass-
Tillverkare av medicintekniska produkter får nu också högre tillhörighet. Det finns också krav på att programvara, oavsett
krav på sig att beakta den miljö där produkten ska användas om den ingår i en annan produkt eller om den är fristående,
och ta hänsyn till användarens medicinska och fysiska till- ska valideras utifrån all tillgänglig kunskap.
stånd, så att konstruktionen så långt det är möjligt ska De nya föreskrifterna innehåller även nya krav när det
minska risken för felanvändning. Ett stort antal medicintek- gäller teknisk dokumentation, de anmälda organens verk-
niska produkter används av icke utbildad personal för prov- samhet, konstruktionskontroll och hantering av engångs-
tagning eller behandling av sig själv eller en närstående per- produkter.
son. Det handlar till exempel om hjälpmedel för Du hittar de nya föreskrifterna och fördjupad information
funktionshindrade, men också om produkter som används på Läkemedelsverkets webbplats,
inom hemsjukvården. En hemmiljö är inte lika kontrollerad www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Foretag/
som sjukhusmiljön och personerna som hanterar produkterna Medicinteknik/Kommande-andringar-av-LVFS/.
saknar ofta sjukvårdsutbildning och förmåga att hantera
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010 • 9

10. n y r e ko m m e n dat I o n
Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes
– ny rekommendation
Myndighetssamverkan inom diabetesområdet
Läkemedelsverket (LV), Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Socialstyrelsen (SoS) och Tandvårds- och läke-
medelsförmånsverket (TLV) har var och en inom sitt område, tagit fram var sitt kunskapsdokument om diabetes. Syftet har
varit att förse hälso- och sjukvården med en samlad bild av hur diabetesvården och diabetesbehandlingen bör utformas för
att motsvara högt ställda krav. I detta arbete har myndigheterna samverkat med varandra. För ytterligare information om
behandling av diabetes och om diabetesläkemedel, inklusive subventioner, hänvisas till respektive myndighets dokument,
nationella riktlinjerna för diabetesvård från SoS, rapporter från SBU och TLVs genomgång av diabetesläkemedel.
Inledning Målvärden för glukoskontroll
Det vetenskapliga stödet är starkt för att intensiv blodglu- Det råder internationell konsensus om att målet med glu-
kossänkande behandling vid typ 2-diabetes minskar risken kossänkande behandling bör ligga vid en HbA 1c-nivå på
för mikrovaskulära komplikationer. Den preventiva effekten ≤ 6,0 % (MonoS-metod). Målet kan vara lägre eller högre i
av intensiv glukossänkning när det gäller dödlighet i hjärt- det individuella fallet och bör grunda sig på en klinisk be-
kärlsjukdom vid typ 2-diabetes har däremot inte säkert dömning samt den välinformerade patientens önskemål.
kunnat påvisas i randomiserade kontrollerade studier (Turn- Faktorer som motiverar lägre målvärden är kort diabetesdu-
bull, et al. Diabetologia 2009;52:2288–98). I den observa- ration, avsaknad av hjärt-kärlsjukdom, ringa risk för hypo-
tionella långtidsstudien av UKPDS med tio års uppföljning glykemier eller andra biverkningar av behandlingen som
var metforminbehandling vid samtidig övervikt associerad påverkar livskvaliteten, samt lång återstående livslängd.
med ökad överlevnad liksom intensiv glukossänkande be- Målvärdet kan behöva höjas vid kort återstående livslängd,
handling. En metaanalys av de randomiserade studierna avancerade mikro- eller makrovaskulära komplikationer
(UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT) följda över i eller annan samsjuklighet (se Faktaruta 1). Alltför snabb
medeltal 4,4 år visade en 9 % minskning av större hjärt- korrektion av hyperglykemi hos patienter med ovan nämnda
kärlhändelser, främst på grund av en 15 % minskning av risker bör undvikas. Målvärden och behandling bör anpassas
hjärtinfarkter (Turnbull, et al. Diabetologia 2009;52:2288– hos mycket gamla patienter (förslagsvis HbA 1c < 8 %), med
98). I genomgången fanns en icke signifikant trend mot syfte att uppnå symtomfrihet. Nyttan kontra risken av en
ökad risk för kardiovaskulär död främst driven av de två alltför stark inriktning på måluppfyllelse måste utvärderas
studier som åstadkom störst minskning i HbA 1c. Denna hos varje enskild patient. En alltför intensiv behandling kan
observation och en ökad risk för allvarlig hypoglykemi styr- i sig medföra risker.
ker att målen vid glukossänkande behandling skall vara indi-
vidualiserade. Resultaten från UKPDS och studier som in-
kluderat patienter med längre diabetesduration, talar för att Farmakologisk behandling i blodglukos-
intensiv glukossänkande behandling bör inledas vid diag- sänkande syfte
nostillfället för att långsiktigt förhindra utvecklingen av dia- Ett stort antal behandlingsalternativ finns, både perorala
beteskomplikationer. För att minska risken för makrovasku- och i injektionsform. Metformin är förstahandsmedel till
lära komplikationer är behandling av övriga kardiovaskulära patienter med typ 2-diabetes och är det diabetesläkemedel
riskfaktorer också av yttersta vikt. för vilket den starkaste evidensen för minskad kardiovaskulär
Faktaruta 1. Riktvärden för HbA1c-mål är < 6,0 %. Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk.
Följande faktorer kan innebära att målnivån för HbA 1c bör höjas
• frekventa svåra hypoglykemier
• svåra mikro- eller makrovaskulära komplikationer
• annan svårare sjukdom
• begränsad återstående livslängd.
Följande faktorer kan innebära att en lägre målnivå för HbA 1c bör eftersträvas
• nydiagnostiserad diabetes
• debut i lägre ålder
• låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom.
10 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010

11. n y r e ko m m e n dat I o n
morbiditet och mortalitet föreligger. Det finns numera ett Metformin är kontraindicerat redan vid lätt sänkt njurfunk-
flertal läkemedel, som kan kombineras med metformin eller tion. Vid behandlingsstart bör därför i första hand GFR
utgöra alternativ behandling när metformin inte kan använ- beräknas, alternativt kan P-kreatinin bestämmas men detta
das på grund av intolerans eller kontraindikationer. är ett sämre alternativ. GFR bör därefter följas regelbundet.
Vid ett beräknat GFR < 60 mL/min, alternativt P-krea-
Metformin tininvärden över 135 µmol/L för män och 110 µmol/L för
Verkningsmekanism kvinnor, bör behandlingen med metformin avbrytas. Endast
Metformin är en biguanid vars blodglukossänkande effekter under förutsättning att patienten är väl informerad, känner
främst åstadkoms genom minskad glukosnybildning i levern ett eget ansvar för behandlingen samt är införstådd både
via aktivering av AMP-aktiverat proteinkinas men till en viss med riskerna och lämpliga åtgärder att motverka dessa, kan
del även genom ett ökat glukosupptag i muskulatur. Där- man i utvalda fall överväga att fortsätta med metforminbe-
emot stimulerar metformin inte insulinsekretion och orsakar handlingen. Patienten måste dessutom följas regelbundet
därför inte hypoglykemi i monoterapi. med avseende på njurfunktionen.
Försiktighet bör också iakttas vid samtidig behandling
Klinisk värdering med ACE-hämmare och NSAID. Patienten ska informeras
Metformin som monoterapi sänker HbA 1c med cirka 1–1,5 om att göra uppehåll med metforminbehandling vid kräk-
procentenhet vilket är likvärdigt med effekterna av sulfo- ningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för
nylurea, glitazoner och GLP-1-analoger men mer än för intorkning.
akarbos och DPP-4-hämmare. Metformin ger mer gastroin- Eftersom röntgenundersökningar med intravaskulärt
testinala biverkningar än många andra perorala diabeteslä- tillfört kontrastmedel kan leda till försämrad njurfunktion
kemedel, men tolereras för övrigt generellt väl och anses vara bör metforminbehandling avbrytas i samband med sådan
väsentligen viktneutralt. En ovanlig, men mycket allvarlig undersökning. Därefter ska behandlingen med metformin
komplikation är laktacidos, som kan uppträda på grund av inte återupptas förrän tidigast två dygn efter undersökningen
metforminackumulation. Laktacidos har framför allt upp- och först sedan njurfunktionen kontrollerats och befunnits
trätt hos diabetespatienter med njursvikt, hög ålder, lever- vara normal. En akut undersökning kan genomföras men
sjukdom, dehydrering eller överdrivet alkoholintag. Metfor- bara under förutsättning att patienten är väl hydrerad både
min utsöndras genom njurarna och njurfunktionsnedsätt- före och efter undersökningen. Även i dessa fall ska njur-
ning är en kontraindikation för metformin. funktionen följas efter undersökningen.
Beräkning av GFR kan göras med Cockcroft-Gault’s
Rekommendationer och praktiska synpunkter formel, som är baserad på P-kreatinin, vikt, ålder och kön.
Den glukossänkande effekten av metformin uppvisar ett (Beräkningshjälp finns på: www.fass.se/LIF/produktfakta/
linjärt dos-responsförhållande varför dygnsdoser på upp till kreatinin.jsp.)
2 000 mg per dygn bör eftersträvas. För att minska förekom- Det finns ytterligare metoder för att beräkna GFR, t.ex.
sten av gastrointestinala biverkningar bör läkemedlet intas MDRD eller genom cystatin-C-bestämning i plasma, vilken
tillsammans med mat och dosen titreras upp successivt (se metod som används får avgöras av lokala rutiner.
Faktaruta 2). Metformin kan doseras två gånger per dag
men vid gastrointestinala besvär kan tredosregim prövas.
Sulfonylurea och meglitinider
Verkningsmekanismer
Faktaruta 2. Titreringsschema för metformin. Sulfonylurea ökar insulinsekretionen genom att stimulera
• Börja med låg dos (500 mg) en eller två gånger receptorer på betacellerna i endokrina pankreas. Effekten
dagligen tillsammans med måltider (frukost och/ bestäms därför till stor del av betacellernas kvarstående ka-
eller middag). pacitet att producera insulin. Eftersom läkemedel ur sulfo-
• Om inga gastrointestinala biverkningar uppträder, nylureagruppen ökar insulinfrisättningen kan de orsaka hy-
öka dosen efter 5–7 dagar till 850 mg × 2 eller 1 000 poglykemier, som i sällsynta fall kan vara livshotande.
mg × 2 (tillsammans med frukost och middag). Meglitinider tillhör inte sulfonylureagruppen men stimule-
• Om gastrointestinala biverkningar uppträder vid rar insulinsekretionen på ett likartat sätt som sulfonylurea
ökad dos, minska till föregående dos och pröva att genom att binda till en annan del av sulfonylureareceptorn
åter öka dosen vid ett senare tillfälle. och har utvecklats för att ha kort verkningstid och intas till
• Maximal effektiv dos är 2 000 mg dagligen. Högre måltiderna för att därmed förstärka det fysiologiska insu-
doser ger ökad risk för biverkningar och endast linsvaret vid födointag.
marginellt bättre effekt.
Klinisk värdering
Sulfonylurea i monoterapi har en HbA 1c-sänkande effekt
jämförbar med metforminets men uppvisar en flack dos-re-
Metformin interfererar med absorptionen av vitamin B12, sponskurva vid högre doser. Den maximala glukossänkande
något som dock mycket sällan leder till anemi och verkar ha effekten inträder vid relativt låga doser medan högre doser
liten klinisk betydelse. Serumkobalamin bör dock kontrol- kan leda till biverkningar utan bättre effekt. Höga doser bör
leras vid behandlingsstart och regelbundet därefter för att därför undvikas. Sulfonylureas viktigaste biverkning är hy-
förhindra utveckling av myelo- eller neuropati. poglykemi. Allvarliga hypoglykemier är vanligast hos äldre
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010 • 11

12. n y r e ko m m e n dat I o n
och kräver alltid sjukhusvård. Av de tre sulfonylureaprepara- Alfa-glukosidashämmare
ten som är tillgängliga i Sverige har glibenklamid aktiva me- Verkningsmekanism
taboliter som utsöndras via njurarna vilket kan bidra till att Akarbos hämmar det enzym, alfaglukosidas, som katalyserar
detta läkemedel har högre hypoglykemirisk jämfört med nedbrytningen av polysackarider till absorberbara mono-
glipizid och glimepirid. Viktuppgång förekommer vid sulfo- sackarider i proximala tunntarmen. Akarbosintag före måltid
nylureabehandling. Den är till stor del ett resultat av förbätt- leder därför till ett förlångsammat och minskat glukosupptag
rad glukoskontroll och är av samma storleksordning som och därmed lägre blodglukosnivåer efter måltid.
viktuppgången vid insulinbehandling.
Meglitinider erbjuder inga avgörande fördelar jämfört med Klinisk värdering
sulfonylurea annat än möjligen en något lägre frekvens av hy- Den HbA 1c-sänkande effekten av akarbos är 0,5–0,8 pro-
poglykemier, dock till priset av flera doseringstillfällen och en centenhet vilket är mindre jämfört med metformin och sul-
högre kostnad. Viktuppgången är likvärdig jämfört med den fonylurea. Användningen av akarbos begränsas ofta av gastro-
med sulfonylurea. Av de två meglitiniderna, repaglinid och intestinala biverkningar och i kliniska prövningar har 25–45 %
nateglinid, har repaglinid störst HbA1c-sänkande effekt. av deltagarna avbrutit behandlingen på grund av dessa.
Rekommendationer och praktiska synpunkter Rekommendationer och praktiska synpunkter
Sulfonylurea utgör ett av förstahandsmedlen vid kontraindi- Akarbos är inte ett förstahandspreparat. Om metformin,
kation eller intolerans mot metformin. Sulfonylurea är även, sulfonylurea och insulin inte är lämpligt eller tillräckligt kan
liksom insulin, ett av förstahandsvalen som tillägg till met- akarbos prövas. För att motverka de gastrointestinala biverk-
forminbehandling. Läkemedlet kan med fördel doseras en ningarna bör man starta med en låg dos som därefter lång-
gång per dag och den maximalt effektiva dosen uppnås van- samt ökas. Vid svår njursvikt (beräknat GFR < 25–30 mL/
ligtvis redan vid drygt halva maxdosen vilken för glipizid är min) är akarbos kontraindicerat.
10 mg, för glimepirid 4 mg och för glibenklamid 7 mg.
Eftersom det inte finns någon avgörande skillnad avseende
glukossänkande effekt eller pris mellan de tre sulfonylurea- Insulin och insulinanaloger
preparaten bör glipizid eller glimepirid väljas på grund av De farmakokinetiska egenskaperna av subkutant administre-
deras lägre frekvens av hypoglykemier. Meglitinider är inte rat humaninsulin är sådana att behandlingen har svårt att
förstahandspreparat och det är inte meningsfullt att byta från efterlikna mönstret för basal och postprandiell sekretion av
sulfonylurea till meglitinider vid otillräcklig effekt. I enstaka endogent insulin. Eftersom insulinanalogerna är modifierade
fall där metformin, sulfonylurea och insulin inte är lämpligt humaninsuliner med delvis andra egenskaper var förvänt-
kan meglitinider prövas. Glimepirid, glipizid och meglitini- ningarna stora, men de har inte uppfyllts fullt ut.
der kan användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion.
Faktaruta 3. Olika behandlingsalternativ vid typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll efter kostbehandling.
Metformin i monoterapi medför
• minskad risk för mikro- och makroangiopatier (måttlig evidensstyrka)
• minskad risk för död jämfört med sulfonylurea eller insulin (måttlig evidensstyrka)
• en HbA 1c-sänkning likvärdig med sulfonylurea, repaglinid och glitazon (måttlig till hög evidensstyrka)
• mer gastrointestinala biverkningar och mindre viktuppgång än många andra perorala antidiabetika (hög evidensstyrka).
Sulfonylurea i monoterapi medför
• en HbA 1c-sänkande effekt jämförbar med metformin (måttlig till hög evidensstyrka)
• en ökad risk för hypoglykemier och viktuppgång jämfört med metformin (måttlig evidensstyrka)
• att risken för allvarliga hypoglykemier är något mindre vid behandling med glimepirid och glipizid jämfört med glibenklamid
(låg evidensstyrka).
Meglitinider i monoterapi medför
• en sänkning av HbA 1c med upp till cirka en procentenhet (måttlig evidensstyrka).
Akarbos i monoterapi medför
• en sänkning av HbA 1c med 0,5–0,8 procentenheter jämfört med placebo. Vid intention-to-treat-analys är sänkningen
0,2 procentenheter (måttlig evidensstyrka)
• ingen påverkan på vikten (måttlig evidensstyrka)
• gastrointestinala biverkningar (måttlig evidensstyrka).
12 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010

13. n y r e ko m m e n dat I o n
Klinisk värdering NPH-insulin är förstahandsvalet vid otillfredsställande
Det finns flera meta-analyser som jämför kortverkande insu- glukoskontroll med metformin med eller utan tillägg av
linanaloger och humaninsulin samt långverkande insulin- sulfonylurea. Långverkande insulinanaloger kan vara ett
analoger och NPH-insulin; den senaste publicerades i februari alternativ vid upprepade nattliga hypoglykemier. En annan
2009 av Cameron och medarbetare (CMAJ 2009;180:400– situation där långverkande insulinanaloger kan vara motive-
407). I dessa meta-analyser har man vanligen undersökt effekten rade är i hemsjukvården där assistans för injektion krävs och
på HbA1c och förekomst av hypoglykemier samt sökt efter data där långverkande insulinanaloger medför behov av färre
angående livskvalitet, patienttillfredsställelse, diabeteskompli- hembesök än behandling med NPH-insulin. Vid otillräcklig
kationer och biverkningar. Analyserna har inte påvisat några glukoskontroll med NPH-insulin kan behandling med två-
skillnader mellan NPH-insulin och de långverkande analogerna fasinsuliner eller flerdosregimer vara möjliga alternativ.
när det gäller den HbA1c-sänkande effekten.
Förekomsten av nattliga hypoglykemier är något lägre vid
behandling med insulin glargin än med NPH-insulin, men Inkretinbaserad behandling
ingen skillnad finns med avseende på allvarliga hypoglykemier. GLP-1-analoger (exenatid, liraglutid)
Incidensen av allvarliga och nattliga hypoglykemier vid be- Verkningsmekanism
handling med insulin detemir är mindre studerad, men risken Dessa läkemedel liknar kroppseget GLP-1 (glucagon-like-
för nattliga hypoglykemier tycks vara mindre än med NPH- peptide-1), ett tarmhormon med metabola effekter som
insulin. Tvåfas insulinanaloger i två- till tredos ger en större insöndras i blodbanan från tunntarmens L-celler efter intag
sänkning av HbA1c samt en högre incidens av hypoglykemier av föda, varefter det stimulerar insulinproduktionen enbart
och viktuppgång jämfört med långverkande insulinanaloger. vid hyperglykemi. GLP-1 hämmar glukagonproduktionen i
Tidigare rapporter om ökad risk för bröstcancer vid behand- α-cellerna i endokrina pankreas, vilket medför en minskning
ling med insulin glargin jämfört andra insuliner har inte be- av glukosnybildningen i levern. Dessutom bromsas magsäcks-
kräftats. Det finns därför ännu ingen anledning till förändrad tömningen.
klinisk praxis, men utvecklingen följs noga av regulatoriska
myndigheter. Klinisk värdering
Dessa läkemedel är för närvarande endast indicerade för be-
Rekommendationer och praktiska synpunkter handling av typ 2-diabetes i kombination med metformin
Vanligt förekommande insulinregimer är: och/eller sulfonylurea (eller glitazon för liraglutid) hos pa-
• basinsulin en gång per dygn tienter som inte uppnått målet för glukoskontroll vid be-
• tvåfas-insulinanalog två till tre gånger per dygn handling med högsta tolererbara dos av dessa läkemedel.
• flerdosregimer, det vill säga basinsulin kombinerat med I en systematisk översikt av Monami et al. (Eur J Endocri-
måltidsinsulin. nolgy 2009;160:090–917) visades att GLP-1-analogerna
Dessa regimer är väsentligen likvärdiga när det gäller sänkte HbA 1c med ungefär en procentenhet jämfört med
effekten på glukoskontrollen. Vissa skillnader kan finnas placebo och att kroppsvikten minskade signifikant.
när det gäller viktuppgång och förekomst av hypoglyke- Hypoglykemier förekommer nästan uteslutande i kombi-
mier. Patientens önskemål och livssituation samt behov av nation med sulfonylurea. Aptitlöshet och/eller illamående är
flexibilitet påverkar valet (Holman, et al. N Engl J Med mycket vanliga biverkningar vid behandling med GLP-1-
2009;361:1736–47). analoger. I allmänhet är dessa biverkningar dock kortvariga
Faktaruta 4.
Vid typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll trots adekvat peroral behandling
• kan insulin i monoterapi ha sämre effekt på HbA 1c jämfört med insulin i kombination med sulfonylurea eller metformin
• medför snabbverkande insulinanalog till måltid som tillägg till sulfonylurea och metformin större risk för viktökning och
hypoglykemier jämfört med tillägg av såväl basinsulin som tvåfasinsulin (måttlig evidensstyrka)
• medför flerdosinsulin och tvåfasinsulin som tillägg till sulfonylurea och metformin likvärdig effekt på HbA 1c
(låg till måttlig evidensstyrka)
• medför tillägg av eller byte till tvåfasinsulin i 2–3-dos ökad frekvens hypoglykemier och större viktökning än tillägg av
eller byte till långverkande insulinanalog i endos (måttlig evidensstyrka)
• ger behandling med NPH-insulin samma effekt på HbA 1c som insulin glargin eller insulin detemir (måttlig evidens-
styrka) men möjligen en högre förekomst av nattliga hypoglykemier
• tycks allvarliga hypoglykemier vara lika vanliga med insulin glargin som med NPH-insulin (låg evidensstyrka).
Faktaruta 5.
Vid typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
• medför exenatid och liraglutid som tillägg till peroral behandling en sänkning av HbA1c och fastande blodglukos
(hög evidensstyrka)
• medför exenatid och liraglutid som tillägg till peroral behandling en viktminskning (hög evidensstyrka)
• är underlaget otillräckligt för att bedöma långsiktiga effekter av exenatid och liraglutid som tillägg till peroral behandling på
glukoskontroll, vikt, biverkningar, livskvalitet, diabeteskomplikationer och död.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010 • 13

14. n y r e ko m m e n dat I o n
och inträffar oftast strax efter injektionen. De lindras av mat, allmänhet asymtomatiska, av icke-progressiv natur och inte
och går i allmänhet över på några dagar. Andra bukbesvär, förknippade med kolestas eller gulsot. Fall av pankreatit har
som smärtor, uppspändhet eller diarré är också relativt ofta associerats med sitagliptinbehandling.
förekommande. Ett fåtal fall av pankreatit har rapporterats.
Symtom på pankreatit ska därför tas på stort allvar.
Faktaruta 6.
Vid typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll
DPP-4-hämmare (sitagliptin, vildagliptin, • ger DPP-4-hämmare som tillägg till peroral be-
saxagliptin) handling en sänkning av HbA 1c och fastande blod-
Verkningsmekanism glukos (hög evidensstyrka)
Dessa läkemedel verkar genom att hämma enzymet DPP-4 • är underlaget otillräckligt för att bedöma långsiktiga
(dipeptidylpeptidas-4), vilket medför att plasmakoncentratio- effekter av DPP-4-hämmare som tillägg till peroral
nen av kroppseget GLP-1 ökar. Detta medför i sin tur likar- behandling vad gäller glukoskontroll, vikt, biverk-
tade effekter med avseende på blodglukos som för GLP-1- ningar, livskvalitet, diabeteskomplikationer och död.
analogerna. Preparaten tas oralt en eller två gånger per dag.
Klinisk värdering
Sitagliptin, vildagliptin och saxagliptin har för närvarande Rekommendationer och praktiska synpunkter
följande godkända indikationer för behandling av typ 2- Varken GLP-1-analoger eller DPP-4-hämmare är första-
diabetes i kombination med handsval vid behandling av typ 2-diabetes. Orsaken är den
• metformin, till patienter med otillräcklig glukoskon- begränsade erfarenheten av dessa läkemedel. GLP-1-analoger
troll trots maximal tolererbar dos av metformin i kan prövas till patienter med otillräcklig glukoskontroll vid
monoterapi behandling med metformin i kombination med ett eller flera
• sulfonylurea, till patienter med otillräcklig glukoskon- andra preparat, i synnerhet vid fetma där ytterligare viktök-
troll trots maximal tolererbar dos av en sulfonylurea och ning kan innebära en medicinsk risk.
för vilka metformin är olämpligt på grund av kontra- DPP-4-hämmare kan också prövas till patienter med
indikationer eller intolerans otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin i
• glitazon, till patienter med otillräcklig glukoskontroll kombination med ett eller flera andra preparat, eller där in-
där sådan behandling kan vara lämplig. jektionsbehandling inte är genomförbar.
Sitagliptin har även följande indikationer
monoterapi
• i de fall där enbart kost och motion inte ger tillfredsstäl- Glitazoner
lande glukoskontroll och för vilka metformin är olämp- Verkningsmekanism
ligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. Glitazoner är agonister till PPARγ-receptorn (peroxisome
trippelkombination proliferator activated receptor gamma), som finns i många
• sulfonylurea tillsammans med metformin i de fall där vävnader men framför allt i fettväv. Aktivering av PPARγ-
kost och motion och dessa två läkemedel inte ger till- receptorer ökar insulinkänsligheten. Eftersom PPARγ-
fredsställande glukoskontroll receptorer finns så utbrett kan glitazoner leda till andra ef-
• glitazon och metformin i de fall där en glitazon är fekter som är svårförutsägbara. I gruppen finns två läkemedel,
lämplig och där kost och motion tillsammans med rosiglitazon och pioglitazon.
dessa två läkemedel inte ger tillfredsställande blod-
glukoskontroll. Klinisk värdering
Sitagliptin är också indicerat som tillägg till insulin (med I monoterapi reducerar glitazonerna HbA 1c med 0,8 till 1,5
eller utan metformin) i de fall där kost och motion tillsam- procentenheter vilket är i samma storleksordning som den
mans med en stabil insulindosering inte ger tillfredsställande sänkning som ses vid behandling med sulfonylurea och
glykoskontroll. metformin. Effekten av glitazoner inträder gradvis under
En systematisk översikt från år 2008 av Richter och med- fyra till åtta veckor. De två glitazonernas effekter med avse-
arbetare (Vasc Health and Risk Management 2008;4:753– ende på glukoskontroll förefaller vara likartade. Glitazoner i
68) och en Cochraneöversikt av samma författare (Cochrane monoterapi ger inte hypoglykemi.
Database of Systematic Rewievs 2008, issue 2, CD006739) Rosiglitazon höjer LDL-kolesterol mer och HDL-koles-
visade att behandling med DPP-4-hämmare sänker HbA 1c terol mindre än vad pioglitazon gör. Pioglitazon reducerar
med cirka 0,7 procentenheter. Vid behandling med DPP-4- dessutom triglyceridnivåerna mer än rosiglitazon, som har
hämmare ses jämfört med placebo i genomsnitt en viktupp- en tendens att höja dessa.
gång på 0,5 kg. Ett eventuellt samband mellan behandling med glitazo-
Hypoglykemier förekommer nästan uteslutande i kombi- ner, framför allt rosiglitazon, och risk för ischemisk hjärt-
nation med sulfonylurea. Sällsynta fall av leverdysfunktion sjukdom har diskuterats ingående och utretts noga efter pu-
(inklusive hepatit) har rapporterats vid behandling med vil- bliceringen av en meta-analys från Nissen et al. (N Engl J
dagliptin, men höjningarna av aminotransferaserna var i Med 2007;356:2457–71). Den nyligen avslutade RECORD-
14 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010

15. n y r e ko m m e n dat I o n
studien visade att behandling med rosiglitazon inte ökade riktlinjer. De aktuella behandlingsområdena är läkemedel vid
risken för sjukhusvård på grund av kardiovaskulär sjukdom rökavvänjning, hypertoni, dyslipidemi samt behandling med
jämfört med sulfonylurea och metformin. Risken för kardio- ASA.
vaskulär död ökade inte heller (Home, et al. Lancet 2009;373:
2125–35). Resultaten ska tolkas med försiktighet då antalet Faktaruta 7.
patienter som avbröt studien var relativt högt samtidigt som Vid typ 2-diabetes
färre patienter än förväntat drabbades av de studerade kardio- • ger glitazoner som tillägg till peroral behandling en
vaskulära händelserna. I PROactive-studien jämfördes effek- måttlig sänkning av HbA 1c och fastande blodglukos
terna av pioglitazon mot placebo hos patienter med makro- (hög evidensstyrka)
vaskulär sjukdom. För det sammansatta primära effektmåttet • ger behandling med glitazoner ökad risk för vätske-
sågs ingen signifikant skillnad mellan grupperna, men resulta- retention med risk för hjärtsvikt hos individer med
ten för det sekundära effektmåttet död, slaganfall och hjärtin- riskfaktorer för detta tillstånd (hög evidensstyrka)
farkt visade en gynnsam effekt för pioglitazonbehandling. • ger behandling med glitazoner ökad risk för frak-
Viktökning med 1–5 kg är en biverkning associerad med turer (låg evidensstyrka).
glitazonbehandling. Denna beror delvis på vätskeretention,
delvis på ökning av antalet fettceller. Vätskeretention orsakar
perifera ödem, något som rapporterats hos cirka 3–5 % av Rökavvänjning
patienterna. Ödemen är reversibla om behandlingen utsätts Rökavvänjning måste ingå i den långsiktiga behandlingen
eller dosen minskas. för varje rökande diabetespatient och ju tidigare och intensi-
Risken för hjärtsvikt ökar hos patienter med riskfaktorer vare insats, desto bättre blir resultaten. ”Sluta-röka-linjen”
för detta tillstånd, hos dem med nedsatt njurfunktion samt är ett utmärkt hjälpmedel både i motiverande syfte och för
hos äldre patienter. En dosberoende ökad risk för hjärtsvikt uppföljning.
har också rapporterats när glitazoner kombineras med sulfo- Rådgivning är således den första åtgärden och den bör vid
nylurea men framför allt i kombination med insulin. Den behov kombineras med:
ökade risken för hjärtsvikt sammanhänger sannolikt med Nikotinersättningsmedel
vätskeretentionen. Glitazoner är därför kontraindicerade vid Dessa är förstahandsmedel vid rökavvänjning. Nikotinläke-
hjärtsvikt. medel ökar möjligheten att bli bestående rökfri jämfört med
En ökad risk för frakturer har rapporterats hos kvinnor placebo.
behandlade med glitazoner. Dessa uppträdde efter cirka ett
Bupropion
års behandling. Klinisk uppföljning tyder på att den ökade
Bupropion är en selektiv återupptagshämmare av noradrena-
frakturrisken kan finnas även hos män efter längre tids be-
lin och dopamin med endast begränsad effekt på återuppta-
handling. Enstaka fall av reversibla makulaödem har också
get av serotonin och utgör ett andrahandsmedel vid rökav-
rapporterats.
vänjning. Bupropion sänker kramptröskeln och ska inte ges
På grund av ett fåtal rapporterade fall av förhöjda ami-
till gravida.
notransferaser och nedsatt leverfunktion rekommenderas att
leverenzymerna kontrolleras före och under behandlingen. Vareniklin
Vareniklin är en nikotinagonist/-antagonist som verkar på
Rekommendationer och praktiska synpunkter centrala nikotinreceptorer och utgör ett andrahandsmedel.
Behandling med glitazoner kan utgöra ett behandlingsalter- Gravida och personer med grav njursvikt ska inte behandlas
nativ till patienter som inte uppnår målet för glukoskontroll med läkemedlet.
med maximalt tolererbar dos av metformin och/eller sulfo- Uppföljning är viktigt. Den kan bestå i telefonrådgivning
nylurea. Glitazoner är även godkända som monoterapi till (använd t.ex. ”Sluta-röka-linjen”), olika typer av lokala upp-
patienter (speciellt överviktiga patienter) där kost och motion följningsprogram för att förstärka följsamhet till rökstopp och
gett otillräcklig kontroll och för vilka metformin är olämpligt läkemedelsbruk.
på grund av kontraindikationer eller intolerans. På grund av
biverkningsprofilen är dock utrymmet för behandling med Behandling av hypertoni och dyslipidemi,
glitazoner begränsat. Glitazonerna bör användas med försik- behandling med ASA
tighet och i första hand till patienter utan riskfaktorer för Gällande riktvärden för behandling har varit ett blodtryck
ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt, men kan vara av värde < 130/80 mm Hg. Enligt nya riktlinjer från European So-
för behandling av framför allt överviktiga patienter med ut- ciety of Hypertension (J of Hypertension 2009;27:2121–58)
talad insulinresistens. ska blodtryckssänkande behandling inledas hos patienter med
diabetes när blodtrycket är högre än 140/90 mm Hg. Man
menar att eftersom det inte f inns stöd i form av randomi-
serade kontrollerade studier för ett generellt blodtrycksmål,
Farmakologisk primärprevention av kardio-
< 130/80 mm Hg, kan det vara rimligt för många patienter
vaskulär sjukdom vid diabetes utan särskilda skäl (t.ex. nefropati) att sträva mot ett blodtryck
Området har avgränsats till enbart farmakologisk intervention
i den lägre nivån av intervallet 130–139/80–85 mm Hg.
för primärprevention av hjärt-kärlsjukdom vid diabetes. För
sekundärprevention gäller andra rekommendationer och
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010 • 15

16. n y r e ko m m e n dat I o n
Detta synsätt täcks här in genom rekommendationen att samt lipidsänkande behandling med statiner bevisat effektiva
blodtrycksmålet bör utformas efter en individuell bedöm- för primärprevention av kardiovaskulära händelser vid typ
ning av nytta–risk och tolerans. Hos äldre kan användningen 2-diabetes, medan ASA inte har visat någon säkerställd pri-
av många läkemedel öka risken för biverkningar, t.ex. ortos- märpreventiv effekt på denna patientgrupp.
tatiska besvär (Faktaruta 8). Dessa behandlingsprinciper förstärker varandra. I den
En utvärdering av antihypertensiv behandling vid diabetes danska Steno-2-studien utvärderades effekten av multifakto-
i en stor meta-analys visade att den relativa riskreduktionen var riell farmakologisk intervention med avseende på glukoskon-
19 % för hjärtinfarkt, 18 % för stroke och 15 % för total död. troll, blodtryck, blodlipider och ASA. Den absoluta riskre-
Resultaten talar för att de fem stora läkemedelsgrupperna, duktionen avseende kardiovaskulär sjukdom uppgick till
ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, betareceptor- 20 % och vid en senare uppföljning till 29 % absolut riskre-
blockerare, kalciumantagonister (dihydropyridiner) och tiazi- duktion. Den absoluta reduktionen av totalmortalitet upp-
der i princip är likvärdiga med avseende på preventiv effekt på gick till 20 %.
kardiovaskulär mortalitet/morbiditet. För majoriteten av
personer med diabetes krävs vanligtvis kombinationsbe-
handling för att uppnå blodtrycksmålet; hos vissa patienter Faktaruta 8. Riktvärden för behandlingen
med svårare hypertoni kan sådan behandling vara indicerad (se även, ”Kommentar rörande målvärden”).
redan från start. Behandling med beta-receptorblockerare, Rökstopp
framför allt i kombination med högre doser av tiazid, kan på- • Målet är rökstopp!
verka glukoskontrollen negativt. Någon ökning av kardiovas- Blodtrycksmål
kulära händelser har emellertid inte konstaterats. • < 130/80 mm Hg (individuell bedömning)
Riktvärdet för LDL-kolesterol, vilket kan behöva modi- Målvärde för LDL-kolesterol
fieras beroende på individuell bedömning, är 2,5 mmol/L. • < 2,5 mmol/L
Lipidsänkande behandling med statin har värderats i en me- (i första hand väljs generiskt simvastatin)
taanalys av tidigare hjärtfriska individer med diabetes där Målvärde för HbA1c
den relativa riskreduktionen uppgick till 27 % avseende alla • < 6,0 %
kardiovaskulära händelser. (individuell bedömning, se också Faktaruta 1)
Sammanfattningsvis är rökavvänjning, antihypertensiv
behandling oavsett vilken läkemedelsgrupp man använder
Figur 1. Typ 2-diabetes, en behandlingsalgoritm.
Hyperglykemi Hypertoni dyslipidemi
Livsstilsåtgärder, rökstopp
metformin Monoterapi statin*
aCe-i/arb/bb/Cbb/HtC**
SU eller insulin
nPH till natten – måltidsinsulin
– tvåfasinsulin – Kombinationsbehandling
måltids- + nPH-insulin
vidare utredningar
*** * I första hand generiskt simvastatin
akarbos analogt basinsulin **Läkemedelsvalet styrs bland annat av kontraindikationer,
njurfunktion, hjärtsjukdom och förmån/rabatter. I vissa fall kan
dPP-4-hämmare Glitazoner kombinationsbehandling vara indicerad redan från start.
*** Dessa läkemedel ska betraktas som alternativa möjligheter när
GLP-1-analog meglitinider glukoskontroll inte uppnåtts med andra medel. Läkemedlen står
således inte i någon inbördes rangordning.
16 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010

17. n y r e ko m m e n dat I o n
Kommentarer rörande målvärden underlaget beträffande mål för HbA 1c, LDL-kolesterol och
De angivna behandlingsmålen är i väsentliga delar konsen- blodtryck, liksom nya möjligheter till behandling, kan
susbaserade och i överensstämmelse med internationella medföra att målnivåerna omvärderas, något som för övrigt
riktlinjer. Det finns bara ett fåtal studier där resultat beträf- redan skett ett antal gånger. Det är viktigt att nyttan av en
fande sjuklighet och dödlighet har utvärderats mot olika hög ambition beträffande måluppfyllelse vägs mot riskerna
målnivåer. Det innebär att nya vetenskapliga analyser av med en alltför intensiv behandling.
Evidensgradering enligt GRADE
Hög = det är mycket osannolikt att ytterligare forskning kommer att ändra vår tillit till skattningen av effekten.
Måttlig = det är sannolikt att ytterligare forskning kommer att på ett betydelsefullt sätt påverka vår tillit till skattningen av
effekten och kan även ändra själva effektstorleken.
Låg = det är mycket sannolikt att ytterligare forskning på ett betydelsefullt sätt kommer att påverka vår tillit till skattningen
av effekten och sannolikt även ändra själva effektstorleken.
Mycket låg = skattning av effekten är mycket osäker.
Deltagarlista
En sammanställning av deltagarnas jävsförhållanden finns publicerad på Läkemedelsverkets webbplats,
www.lakemedelsverket.se
Docent, överläkare Eva Andersén-Karlsson Assistent Malika Hadrati
VO Internmedicin Läkemedelsverket
Södersjukhuset AB Box 26
118 83 Stockholm 751 03 Uppsala
Professor, överläkare Christian Berne Distriktsläkare Stefan Jansson
Institutionen för Medicinska vetenskaper Brickebackens vårdcentral
Akademiska sjukhuset 702 35 Örebro
751 85 Uppsala
Apotekare Malin Johansson
Överläkare Bodil Eckert Läkemedelsverket
Trelleborgs lasarett Box 26
231 85 Trelleborg 751 03 Uppsala
Specialistläkare Björn Eliasson Överläkare Lena Landstedt-Hallin
Sahlgrenska universitetssjukhuset Medicinkliniken
413 45 Göteborg Danderyds sjukhus
182 88 Stockholm
Överläkare Mats Eliasson
Sunderby sjukhus Docent Hans Liedholm
971 80 Luleå Möllevångsvägen 37
222 40 Lund
Med dr Lennart Forslund
Läkemedelsverket Med dr Bengt Ljungberg
Box 26 Läkemedelsverket
751 03 Uppsala Box 26
751 03 Uppsala
Distriktsläkare Kjell Gunnarsson
Vårdcentralen Åby
616 21 Åby
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010 • 17

18. n y r e ko m m e n dat I o n
Professor, överläkare Peter M Nilsson Docent, överläkare Alexandre Wajngot
Institutionen för kliniska vetenskaper Centrum för allmänmedicin
Universitetssjukhuset MAS Karolinska universitetssjukhuset/Huddinge
205 02 Malmö 141 86 Stockholm
Forskare Margareta Norberg Docent Per Wändell
Epidemiologi och Folkhälsovetenskap Centrum för allmänmedicin
Norrlands universitetssjukhus Karolinska universitetssjukhuset/Huddinge
901 85 Umeå 141 86 Stockholm
Med dr Annika Ekbom Schnell Professor, överläkare Claes Göran Östensson
Läkemedelsverket Kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes
Box 26 Karolinska universitetssjukhuset/Solna
751 03 Uppsala 171 76 Stockholm
Distriktsläkare Jan Stålhammar Docent Carl Johan Östgren
Eriksbergs vårdcentral Vårdcentralen Ödeshög
752 43 Uppsala 599 31 Ödeshög
Medicinsk utredare Björn Södergård
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 55
171 11 Solna
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2009 finns på
www.lakemedelsverket.se
18 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010

19. b a kG r u n d s d o k u m e n tat I o n
Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes
– bakgrundsdokumentation
Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript.
Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.
Målvärden för glukoskontroll och intensivbehandling
Christian Berne, Mikael Rydén, Patrik Löfgren, Bo Freyschuss
Sammanfattning
Det vetenskapliga stödet är starkt för att intensiv glukossänkande behandling vid både typ 1-diabetes och typ 2-diabetes
minskar risken för mikrovaskulära komplikationer. Effektstorleken av behandlingen är betydligt större vid typ 1-diabetes, men
det gäller också den absoluta risken för allvarliga hypoglykemier, medan viktuppgång komplicerar behandlingen vid både typ
1- och typ 2-diabetes, där det dock starkt påverkats av valet av specifika läkemedel. Effekt av intensivbehandling på hjärt-kärl-
sjukdom vid typ 1- och typ 2-diabetes har inte kunnat påvisas i randomiserade kontrollerade studier utan först i observatio-
nella långtidsstudier av behandlingskohorterna och i en meta-analys har noterats en modest reduktion av kardiovaskulära
händelser främst på grund av minskad risk för hjärtinfarkt. En studie, ACCORD, avbröts på grund av ökad totalmortalitet i
intensivgruppen. Orsaken är oklar men kan ha berott på hypoglykemier på grund av snabb initiering av glukossänkning hos
patienter med hjärt-kärlsjukdom, bieffekter av läkemedel eller interaktioner med i samma kohort pågående läkemedelsstudier.
I de nya studierna har patienterna också behandlats med annan hjärt-kärlprotektion, som kraftfull blodtrycksbehandling,
statiner och ASA, vilket kan antyda att i den behandlingsmiljön blir glukoskontrollens effekter på komplikationer, särskilt om
den startar sent i förloppet, relativt marginell. Resultaten, särskilt från UKPDS, talar för att intensiv glukossänkande behand-
ling skall inledas vid diagnostillfället för att långsiktigt påverka utvecklingen av diabeteskomplikationer.
Det råder internationell konsensus om att målet med glukossänkande behandling bör ligga på ett HbA1c (MonoS-metod) på
≤ 5,6–6,1 %. Målet kan vara lägre eller högre i det individuella fallet och ta hänsyn till en klinisk bedömning och den välinfor-
merade patientens egen önskan. Faktorer som kan motivera lågt satta mål är kort diabetesduration, ingen hjärt-kärlsjukdom,
ringa risk för hypoglykemier eller andra biverkningar till behandlingen som påverkar livskvaliteten och lång återstående livs-
längd. Målen för den individen kan behöva modifieras uppåt vid kort återstående livslängd, avancerade mikro- eller makrovas-
kulära komplikationer eller annan komorbiditet.
Introduktion Denna komplexa bild har lett till många tolkningar och idéer
Under 2008 publicerades resultaten av fyra stora behand- om hur de nya resultaten skall kunna användas som en grund
lingsstudier som utvärderat betydelsen av glukoskontroll vid för behandlingsrekommendationer (5–9).
typ 2-diabetes. Resultaten var komplexa och delvis motsägel-
sefulla och en studie, ACCORD, avbröts i förtid sedan man
funnit en ökad totalmortalitet i den intensivbehandlade Intensiv glukoskontrollerande behandling
gruppen (1). Två studier, VADT och ADVANCE, fann att Betydelsen av intensiv glukoskontrollerande behandling vid
intensivbehandling inte minskade risken för hjärt-kärlsjuk- diabetes fick sitt stora genombrott 1993 med DCCT som vi-
dom – den ledande dödsorsaken vid typ 2-diabetes (2,3). En sade behandlingseffekter på mikrovaskulära komplikationer
långtidsuppföljning, med kohortdesign, av de patienter som (retinopati som var primärt effektmått, nefropati och neuro-
ingått i den randomiserade kontrollerade studien UKPDS, pati) som motsvarade cirka 25 % relativ riskreduktion per
visade att hjärt-kärlsjukligheten, som när studien avslutades procentenhet minskning av HbA 1c (10). I den första rappor-
inte var signifikant lägre i intensivgruppen (p < 0,052), på ten påvisades ingen signifikant reduktion av hjärt-kärlsjukdom
sikt minskade efter studiens avslut, kallad ”legacy effect” (4). i denna unga population mellan 13 och 39 år och med en låg
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 010 • 19