Caso clínico
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estudante, natural e procedente de Salvador-BA.
Mãe rela...
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SINAIS E SINTOMAS IMPORTANTES
Caso clínico
POLIÚRIA
POLIDIPSIA
FADIGA
PERDA DE PESO
DIABETES MELLITUS
Caso clínico
Levando em consideração que:
 Paciente jovem
 Sem fatores de risco para DM tipo 2
 Surgimento abrupto dos ...
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NÁUSEAS
VÔMITOS
DOR ABDOMINAL
ABDOME AGUDO
Apendicite aguda - Obstrução intestinal - Úlcera
péptica perfurada...
Caso clínico
NÁUSEAS
VÔMITOS
DOR ABDOMINAL
DESCOMPENSAÇÃO
METABÓLICA AGUDA
DO DM
Caso clínico
TOSSE PRODUTIVA
EXPECTORAÇÃO AMARELADA
FEBRE
INFECÇÃO DO
TRATO
RESPIRATÓRIO
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE...
Caso clínico
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Sonolento, desidratado 3+/4+, FC = 128bpm, FR =
32ipm. Dor difusa à palpaçã...
Caso clínico
QUAIS EXAMES DEVEMOS SOLICITAR
Caso clínico
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FÓSFORO
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CREATININA
ELETRÓLITOS
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Caso clínico
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Presença de cetonas ...
Caso clínico
Diagnóstico?
CETOACIDOSE DIABÉTICA
Caso clínico
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1. Glicemia ≥ 250 mg/dL
2. pH arterial ≤ 7,3
3. Bicarbonato sérico ≤ 15 meq/L
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Eduardo Cunha e Lara Guimarães
Complicações metabólicas agudas:
Cetoacidose diabética
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Cetoacidose diabética
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PNEUMONIA INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO
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INSULINOTERAPIA
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CAD – Fatores precipitantes
TRAUMA GESTAÇÃO ABUSO DE ÁLCOOL
USO DE DROGAS USO DE MEDICAMENTOS
CAD - Fisiopatologia
Redução na concentração de
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Liberação excessiva de
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CAD - Fisiopatologia
CAD – Manifestações clínicas
• Período antecedente a CAD  Poliúria, polifagia, polidipsia, perda
de peso, cansaço
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CAD - Diagnóstico
QUAIS EXAMES DEVEMOS SOLICITAR
CAD - Diagnóstico
GLICEMIA
FÓSFORO
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CREATININA
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CETONÚRIA
GASOMETRIA
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CAD - Diagnóstico
• Critérios diagnósticos:
1. Glicemia ≥ 250 mg/dL
2. pH arterial ≤ 7,3
3. Bicarbonato sérico ≤ 15 meq/L
...
CAD - Diagnóstico
CAD - Tratamento
• Metas:
1. Manutenção das vias respiratórias pérvias
2. Correção da desidratação
3. Correção dos distúrb...
CAD - Tratamento
Caso 2
H.M.L. 76 anos vem a emergência do HGESF com queixa de poliúria,
polidipsia, inapetência, vômitos, febre (38,5º C )...
Exames laboratoriais:
Hb: 11,5 mg/dl (N) Leucócitos: 16.000 ↑ com desvio á esquerda.
Plaquetas: 160.000 (N) Glicemia de je...
Alguns questionamentos...
1- Quais informações o avaliador deixou de
obter do paciente?
2- O exame físico foi adequado?
3-...
Raio X de Tórax em PA
Raio X com presença de infiltrado bilateral (broncograma aéreo) com
distribuição perihilar.
Lista de problemas
1. Poliúria
2. Inapetência
3. Vômito
4. Febre ( 39º C)
5. Ardência miccional
6. Rebaixamento do nível d...
Suspeitas...
1. Diagnóstico Sindrômico
a) Síndrome Hiperosmolar/ hiperglicêmica
b) ITR
c) ITU
d) Síndrome metabólica
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Náuseas, vômitos
Dor abdominal
Fisiopatologia da CAD e do EHH
Glicogênio Glicose
Glicerol
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Aminoácidos
Cetona
Glicogenó...
Diagnóstico Diferencial
CAD
Hipoglicemia cetótica
Cetose Alcoólica
Cetose de Inanição
Acidose
Cetose
Acidose Lática
Acidos...
NIH publ.no.: 59-1468,1995
CAD e EHH - Considerações Gerais
CAD EHH
Tipo DM DM 1 DM 2
Idade Jovens Idosos
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Diagnóstico Clínico-Laboratorial
Leve Moderada Grave
Glicemia(mg/dl) > 600 >750 >1000
pH arterial 7.25 - 7.30 7.24 – 7.00 ...
EHH: Tratamento
Hidratação
Reposição de Insulina
Correção de distúrbios eletrolíticos (Potássio)
Correção do Fator Precipi...
Referências Bibliográficas
• BARONE et al. Cetoacidose diabética em adultos – Atualização de uma
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Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica

  1. 1. Caso clínico • J.S.P., sexo masculino, 15 anos, branco, solteiro, estudante, natural e procedente de Salvador-BA. Mãe relata que há 8 dias o paciente iniciou quadro de poliúria, polidipsia, perda de peso e cansaço e que há 1 dia evoluiu com náuseas, vômitos e dor abdominal periumbilical. Há três horas começou a ficar sonolento, o que a motivou a procurar por assistência médica. Refere história de tosse produtiva com expectoração amarelada acompanhada de febre (38,5*C) há cinco dias.
  2. 2. Caso clínico SINAIS E SINTOMAS IMPORTANTES
  3. 3. Caso clínico POLIÚRIA POLIDIPSIA FADIGA PERDA DE PESO DIABETES MELLITUS
  4. 4. Caso clínico Levando em consideração que:  Paciente jovem  Sem fatores de risco para DM tipo 2  Surgimento abrupto dos sintomas (8 dias) DIABETES MELLITUS TIPO 1
  5. 5. Caso clínico NÁUSEAS VÔMITOS DOR ABDOMINAL ABDOME AGUDO Apendicite aguda - Obstrução intestinal - Úlcera péptica perfurada – Hérnia encarcerada - Perfuração intestinal - Diverticulite aguda - Diverticulite de Meckel - Síndrome de Boerhaave - Distúrbios intestinais inflamatórios - Gastrenterite aguda - Gastrite aguda - Adenite mesentética - Infecções parasitárias - Colecistite aguda -Colangite aguda - Abscesso hepático íntegro ou roto - Tumor hepático roto -Rotura espontânea do baço - Infarto e abscesso esplênicos - Cólica biliar - Hepatite aguda - Pancreatite aguda - Pielonefrite aguda - Cistite aguda - Infarto renal – Orquiepididimite - Colite isquêmica aguda - Trombose mesentérica
  6. 6. Caso clínico NÁUSEAS VÔMITOS DOR ABDOMINAL DESCOMPENSAÇÃO METABÓLICA AGUDA DO DM
  7. 7. Caso clínico TOSSE PRODUTIVA EXPECTORAÇÃO AMARELADA FEBRE INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE? FATOR PRECIPITANTE?
  8. 8. Caso clínico • Exame físico (dados positivos): Sonolento, desidratado 3+/4+, FC = 128bpm, FR = 32ipm. Dor difusa à palpação abdominal. Hálito adocicado. Aparelho respiratório - FTV aumentado, submacicez à percussão, MV diminuído com presença de creptos em 1/3 pulmonar inferior direito.
  9. 9. Caso clínico QUAIS EXAMES DEVEMOS SOLICITAR
  10. 10. Caso clínico GLICEMIA FÓSFORO URÉIA CREATININA ELETRÓLITOS ANÁLISE URINÁRIA CETONÚRIA GASOMETRIA HEMOGRAMA ECG HEMO/UROCULTURARX DE TÓRAX
  11. 11. Caso clínico • Exames laboratoriais: Glicemia 265mg/dL; pH arterial 7,08; Bicarbonato sérico 11mEq/L; Presença de cetonas na urina. RX de tórax:
  12. 12. Caso clínico Diagnóstico? CETOACIDOSE DIABÉTICA
  13. 13. Caso clínico • Critérios diagnósticos: 1. Glicemia ≥ 250 mg/dL 2. pH arterial ≤ 7,3 3. Bicarbonato sérico ≤ 15 meq/L 4. Cetonemia ou cetonúria
  14. 14. Eduardo Cunha e Lara Guimarães Complicações metabólicas agudas: Cetoacidose diabética & Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica
  15. 15. Cetoacidose diabética • Complicação aguda do Diabetes Mellitus caracterizada por: HIPERGLICEMIA ACIDOSE METABÓLICA DESIDRATAÇÃO CETOSE Deficiência profunda de insulina
  16. 16. CAD - Epidemiologia • Acomete principalmente pacientes com DM tipo 1 • Importante: Existem vários relatos publicados de CAD em indivíduos com DM2, inclusive em pacientes idosos acima de 70 anos  NÃO É UMA COMPLICAÇÃO EXCLUSIVA DE DM1! • Pode ser a forma de apresentação clínica inicial do DM • Responsável por metade das mortes em pacientes com DM1 com menos de 24 anos • O prognóstico depende das condições de base do paciente, com piora em idosos, gestantes e portadores de doenças crônicas
  17. 17. CAD – Fatores precipitantes PNEUMONIA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO OMISSÃO DA INSULINOTERAPIA INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL PANCREATITE AGUDA
  18. 18. CAD – Fatores precipitantes TRAUMA GESTAÇÃO ABUSO DE ÁLCOOL USO DE DROGAS USO DE MEDICAMENTOS
  19. 19. CAD - Fisiopatologia Redução na concentração de insulina + Liberação excessiva de hormônios contrarreguladores Aumento na produção hepática e renal de glicose; Redução da captação pelos tecidos periféricos Hiperglicemia e consequente hiperosmolaridade Desidratação e glicosúria Liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise) Oxidação em corpos cetônicos no fígado Cetonemia e acidose metabólica
  20. 20. CAD - Fisiopatologia
  21. 21. CAD – Manifestações clínicas • Período antecedente a CAD  Poliúria, polifagia, polidipsia, perda de peso, cansaço • Instalação da CAD  Anorexia, náuseas, vômitos, cefaléia, mal-estar, parestesia, dor abdominal • Progressão da CAD  Alteração do nível de consciência (apenas 10% dos casos) • Exame físico: Cetoacidose  Taquipnéia, respiração de Kussmaul, hálito cetônico Desidratação  Pele e mucosas secas, extremidades frias, hipotonia muscular, agitação, pulso rápido Atraso no tratamento da acidose e desidratação pode evoluir para CHOQUE HIPOVOLÊMICO e MORTE
  22. 22. CAD – Manifestações clínicas
  23. 23. CAD - Diagnóstico QUAIS EXAMES DEVEMOS SOLICITAR
  24. 24. CAD - Diagnóstico GLICEMIA FÓSFORO URÉIA CREATININA ELETRÓLITOS ANÁLISE URINÁRIA CETONÚRIA GASOMETRIA HEMOGRAMA ECG HEMO/UROCULTURARX DE TÓRAX
  25. 25. CAD - Diagnóstico • Critérios diagnósticos: 1. Glicemia ≥ 250 mg/dL 2. pH arterial ≤ 7,3 3. Bicarbonato sérico ≤ 15 meq/L 4. Cetonemia ou cetonúria
  26. 26. CAD - Diagnóstico
  27. 27. CAD - Tratamento • Metas: 1. Manutenção das vias respiratórias pérvias 2. Correção da desidratação 3. Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básico 4. Redução da hiperglicemia e da osmolalidade 5. Identificação e tratamento do fator precipitante
  28. 28. CAD - Tratamento
  29. 29. Caso 2 H.M.L. 76 anos vem a emergência do HGESF com queixa de poliúria, polidipsia, inapetência, vômitos, febre (38,5º C ) e ardência ao urinar há 3 dias. Paciente desorientado, REG e anictérico. Sem história de hipertensão na família, diabético há 20 anos em uso de insulina NPH 100 U 2 x ao dia ( uma dose após café da manhã e outra dose a noite antes de dormir), nega outras doenças relatadas. Ao exame físico: Peso: 88kg Altura: 1,67m FC : 80 bpm rítmico e simétrico FR: 23 ipm PA: 140X80mmHg Temperatura axilar: 39ºc Cabeça e pescoço: sem alterações Tórax: simétrico, boa expansibilidade, macicez á percussão de bases pulmonares , FTV aumentado em bases pulmonares, presença de crepitações difusas em hemitoráx direito e esquerdo. Cardiovascular: Ictus visível em 5º EIE, LMC, palpável, bulhas rítmicas e normofonéticas. Ausência de sopros. Abdome: RHA + com dor á palpação profunda em hipogástrio e flanco E Extremidades : Enchimento capilar aumentado ( 4 seg) em MMSS, ausência de edema em membros. Foram solicitado exames...
  30. 30. Exames laboratoriais: Hb: 11,5 mg/dl (N) Leucócitos: 16.000 ↑ com desvio á esquerda. Plaquetas: 160.000 (N) Glicemia de jejum: 650 mg/dl ↑ Na: 110 ↓ K: 1,8 ↓ Uréia: 35 mg/dl (N) Creatinina: 1,0mg/dl (N) Gasometria arterial: pH: 7,2 HCO3: 14 pCO2: 30 Urina I: 13 leucócitos/ campo Cetonúria : 3+ e Glicosúria : 3+ Nitrito + Solicitado Rx de toráx em PA
  31. 31. Alguns questionamentos... 1- Quais informações o avaliador deixou de obter do paciente? 2- O exame físico foi adequado? 3- Existe algum outro exame que poderia ter sido solicitado pelo médico?
  32. 32. Raio X de Tórax em PA Raio X com presença de infiltrado bilateral (broncograma aéreo) com distribuição perihilar.
  33. 33. Lista de problemas 1. Poliúria 2. Inapetência 3. Vômito 4. Febre ( 39º C) 5. Ardência miccional 6. Rebaixamento do nível de consciência 7. Enchimento capilar aumentado 8. Macicez em bases pulmonares 9. FTV ↑ em bases pulmonares 10. Dor á palpação profunda em hipogástrio e flanco E 11. Creptos em base de hemitoráx D e E 12. Leucócitos: 16.000 com desvio á esquerda. 13. Glicemia: 650 mg/dl 14. Urina I: 13 leucócitos/ campo 15. Cetonúria : 3+ e Glicosúria : 3+ 16. Broncograma aéreo em bases pulmonares ( RX)
  34. 34. Suspeitas... 1. Diagnóstico Sindrômico a) Síndrome Hiperosmolar/ hiperglicêmica b) ITR c) ITU d) Síndrome metabólica e) 2. Diagnóstico etiológico f) DM tipo 2 g) Pneumonia bacteriana h) Uretrite
  35. 35. Náuseas, vômitos Dor abdominal Fisiopatologia da CAD e do EHH Glicogênio Glicose Glicerol AGL Aminoácidos Cetona Glicogenólise Gliconeogênese hepática Cetogênese Glucagon Catecolaminas GH Cortisol Diabetes Mellitus – Joslin 14a Edição Ácido Acetoacético B-OH-butirato Glicosúria Insulina Desidratação Hiperglicemia Hiperosmolaridade Cetoacidose Lactato Consumo de álcalis Obnubilação Torpor, coma Disf. renal Inibição da captação de glicose Polis Hiperventilação Alcalose respirat. Resp. Kussmaul Hálito cetônico Acidose metab. Emagrecimento ↓Na+, Cl-, K+, PO4 -, Mg++, Ca++
  36. 36. Diagnóstico Diferencial CAD Hipoglicemia cetótica Cetose Alcoólica Cetose de Inanição Acidose Cetose Acidose Lática Acidose Hiperclorêmica Salicilismo Acidose Urêmica Acidose Medicamentosa Hiperglicemia EHH Intolerância à glicose Hiperglicemia de estresse Kitabchi & Wall, Med Clin North Am, 79; 9-36
  37. 37. NIH publ.no.: 59-1468,1995 CAD e EHH - Considerações Gerais CAD EHH Tipo DM DM 1 DM 2 Idade Jovens Idosos Glicemia (mg/dL) > 250 >600 pH arterial (VN: 7,35-7,45) < 7,3 > 7,3 HCO3 (mEq/L) (VN: 22-26) < 15 > 18 Cetonemia/Cetonúria ++++ 0/+ Osmolaridade Sérica (mOsm/kgH2O) (VN: 290±5) Variável > 330 Ânion Gap (mmol/L) (VN: 7-9) > 10-12 < 12 Índice de Mortalidade < 5 % 15%
  38. 38. Diagnóstico Clínico-Laboratorial Leve Moderada Grave Glicemia(mg/dl) > 600 >750 >1000 pH arterial 7.25 - 7.30 7.24 – 7.00 <7.00 HCO3(mEq/L) 18 - 15 15 - 10 <10 Cetonúria/Cetonemia negativa Positiva Positiva Osmolaridade (mOsm/Kg) Variável Variável Variável Ânion Gap (mEq/L) > 10 >12 >12 Nível de Consciência Alerta Alerta/Sonolência Torpor/Coma
  39. 39. EHH: Tratamento Hidratação Reposição de Insulina Correção de distúrbios eletrolíticos (Potássio) Correção do Fator Precipitante
  40. 40. Referências Bibliográficas • BARONE et al. Cetoacidose diabética em adultos – Atualização de uma complicação antiga. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo, Rio de Janeiro, vol.51, n.9, pg.1434-1447, 2007. • Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014. Disponível em: http://www.sgc.goias.gov.br/upload/arquivos/201405/diretrizes- sbd-2014.pdf

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