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Atenção ao recém nascido prematuro de risco em uruguaiana versão3

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Dr. Luiz Menegaz
   Prematuridade é conceituada em função da idade gestacional: todo
    RN com Idade gestacional < 37 semanas

   RN de baixo peso: < 2500 g independente da IG

   Prematuro de extremo baixo peso: PN < 1000g

   Prematuro de muito baixo peso: PN entre 1000 e 1500g

   Prematuro tardio: IG entre 34 semanas e 36S 6d
   RN pequeno para IG: PN < menor que o 10º percentil na curva de
    crescimento intrauterino

   Restrição de crescimento intrauterino: crescimento < que o percentil
    10 em 2 medidas IU sequenciais

   RN a termo: IG entre 37 e 42 semanas de IG

   RN pós-termo: > 42 semanas de IG; poderia ser dividido em pós-
    datismo (sem sinais de insuficiência placentária) e pós-maturo (com
    sinais de insuficiência placentária)
 Prematuridade:  percentuais brasileiros
 variáveis entre 5 e 16,2%

 SINASC  tem mostrado discrepâncias com
 outras estatísticas.
 Ex.: Ribeirão Preto, 1994:
 SINASC 4% X Estudo de coorte 13%

 Aumento da incidência de prematuridade
 detectada desde 1994 no Brasil:
         1994 = 5%
         1998 = 5,4%
         2000 = 5,6%
   Pelotas (RS):
        1982 = 6%
        1993= 7,5%
        2004 =15%

   Ribeiro Preto (SP):
        1978-79 = 6%
        1994 = 13,3%

   EUA: diminuição marcada de RNs com IG de 40s e
    aumento significativo entre 34 e 39 s

   Dinamarca: estudo entre 1995 – 2004 com aumento
    de 22% de prematuros
   Prematuridade em Uruguaiana: dados não são
    confiáveis, pois não há pediatra em todos horários na
    sala de parto e muitas vezes o pediatra não anota a IG


   Em 2011 - Diagnóstico de prematuridade:
    - DUM, quando confiável é o método de escolha;
    - ecografia, precisão depende de quando é efetuada
    (quanto mais precoce mais fidedigna);
    - exame do RN: Capurro (1978), não se aplica abaixo de
    204 dias de IG (29s1d); Ballard (1979), guarda boa
    correlação com a DUM, 30s


   A IG guarda estreita correlação com a mortalidade e
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  • 2. Prematuridade é conceituada em função da idade gestacional: todo RN com Idade gestacional < 37 semanas  RN de baixo peso: < 2500 g independente da IG  Prematuro de extremo baixo peso: PN < 1000g  Prematuro de muito baixo peso: PN entre 1000 e 1500g  Prematuro tardio: IG entre 34 semanas e 36S 6d
  • 3. RN pequeno para IG: PN < menor que o 10º percentil na curva de crescimento intrauterino  Restrição de crescimento intrauterino: crescimento < que o percentil 10 em 2 medidas IU sequenciais  RN a termo: IG entre 37 e 42 semanas de IG  RN pós-termo: > 42 semanas de IG; poderia ser dividido em pós- datismo (sem sinais de insuficiência placentária) e pós-maturo (com sinais de insuficiência placentária)
  • 4.  Prematuridade: percentuais brasileiros variáveis entre 5 e 16,2%  SINASC tem mostrado discrepâncias com outras estatísticas. Ex.: Ribeirão Preto, 1994: SINASC 4% X Estudo de coorte 13%  Aumento da incidência de prematuridade detectada desde 1994 no Brasil: 1994 = 5% 1998 = 5,4% 2000 = 5,6%
  • 5. Pelotas (RS): 1982 = 6% 1993= 7,5% 2004 =15%  Ribeiro Preto (SP): 1978-79 = 6% 1994 = 13,3%  EUA: diminuição marcada de RNs com IG de 40s e aumento significativo entre 34 e 39 s  Dinamarca: estudo entre 1995 – 2004 com aumento de 22% de prematuros
  • 6. Prematuridade em Uruguaiana: dados não são confiáveis, pois não há pediatra em todos horários na sala de parto e muitas vezes o pediatra não anota a IG  Em 2011 - Diagnóstico de prematuridade: - DUM, quando confiável é o método de escolha; - ecografia, precisão depende de quando é efetuada (quanto mais precoce mais fidedigna); - exame do RN: Capurro (1978), não se aplica abaixo de 204 dias de IG (29s1d); Ballard (1979), guarda boa correlação com a DUM, 30s  A IG guarda estreita correlação com a mortalidade e morbidade.
  • 7. Aborto: morte de um produto de concepção <500g (20 – 22s ) <25 cm  Morte fetal: morte ocorrida antes da expulsão completa do corpo materno independente da IG  Período perinatal: 22 semanas de concepção até o 7º dia após o nascimento  Período neonatal: nascimento ate 28º DV  Período neonatal precoce: nascimento ate o 7º DV  Período neonatal tardio: entre o 7º e 28º DV
  • 8.  Atualmente: - cerca de 70% das mortes no 1º ano ocorrem no período neonatal - cerca de 60% da mortalidade neonatal ocorre no período neonatal precoce (42% da mortalidade infantil)  Nomundo as 3 principais causas de mortalidade neonatal são: - prematuridade (28%) - infecções (36%) - complicações da asfixia (23%)
  • 9. A prevenção da prematuridade é uma medida, em parte, alcançável com melhora da atenção primária: - Inicia com a orientação às mulheres em idade fértil (incluindo adolescentes) sobre anticoncepção, oportunidades, época para gestar, etc. - Captação precoce e busca ativa para o acompanhamento do pré-natal - Acompanhamento imediato conforme protocolo e atenção humanizada - Identificação da gestante de alto risco com encaminhamento, mas mantendo o atendimento na atenção básica - Visita domiciliar/busca ativa da paciente que não comparece às consultas agendadas - Visita domiciliar no último mês de gestação
  • 10. - Continuidade da assistência até o final da gestação e parto, abolindo a alta do acompanhamento pré-natal - Vinculação da gestante à maternidade - Garantia de transporte para o hospital. - Estabelecimento de rotinas de pré-natal - Solicitação de exames conforme rotina ou pela presença de intercorrências - Disponibilidade dos exames laboratoriais e ecográficos pela rede - Preenchimento completo da carteira de gestante - Referência para internação das pacientes com situação que predisponha ao parto prematuro, tal como ITU, HAS, etc.
  • 11.  Em Uruguaiana, o Comitê de Prevenção da mortalidade infantil e materna, na análise dos óbitos ocorridos, tem constatado desorganização total no pré-natal de baixo risco: - Somente 20-25% das mulheres recebem orientação para planejamento familiar - Não há busca ativa de gestantes - Há grande troca de domicílio de consulta, sugerindo falta de acolhida e má relação médico-paciente.
  • 12. Somente agora, a pedido do comitê, está sendo estabelecida uma coordenação do pré-natal de baixo risco visando estabelecer rotinas e fiscalização da execução das mesmas.  As carteiras de gestantes contém mínimas anotações, muitas vezes ilegíveis.  Há frequentemente falta de exames rotineiros e ITU são tratadas sem uroculturas!  O aprazamento de ecografias já foi crítico. Por sugestão do comitê de prevenção de normalidade, foi criado o ambulatório de alto risco o qual ainda pode melhorar muito , com a acolhida de suas necessidades e integração com pré-natal de baixo risco , com a maternidade , estabelecimento do sistema de referência e contra-referência e integração com outras especialidades.
  • 13. Infecção perinatal: a principal infecção na UTI neonatal é a sepsis.  Ela pode ser classificada como precoce (surge nos 2 primeiros dias de vida) e tardia.  A incidência é de cerca de 8 casos para cada 1000 nativivos , chegando até 25% nos recém-nascidos com menos de 1500g  A taxa de mortalidade é de cerca de 25%.  A sepse precoce tem sua origem em fatores perinatais.  Fatores de risco materno são vários, tais como febre materna, ITU, infecção materna por estreptococo grupo B, ruptura precoce da bolsa amniótica (>18h), amniótico fétido, leucorréia entre outros.  Em relação a colonização do trato genito urinário materno por ESG, existe um protocolo que deve ser implementado.
  • 14. A sepse tardia está mais relacionada com fatores UTI dependentes, tais como acessos venosos centrais, VPM, e principalmente com infecção cruzada transmitida através das mãos dos profissionais.  São também fatores importantes a relação enfermeiras/técnicas/ leitos, qualidade das esterilizações, tratamento dos acessos venosos, cuidados com pacientes em ventilação.  Em nossa UTIP, temos tido boa adesão dos profissionais das mesmas às rotinas de prevenção.  A RGN tem detectado maior mortalidade de RNS PMTMBP nas UTIs mistas, sendo o aumento das infecções certamente um dos fatores relacionados.  Somente agora temos a possibilidade de melhorarmos nosso diagnóstico e tratamentos das sepses, por ter o hospital adquirido material para automatização das hemoculturas.
  • 15. Em relação à prevenção da anóxia perinatal nossa situação é ainda crítica. A prevenção das situações que desembocam nesse quadro passa por: - melhora do pré-natal - diminuição da sobrecarga de trabalho dos plantonistas obstétricos - estabelecimento de rotinas de atendimento na maternidade - qualificação de todos profissionais - maior presteza na execução de exames laboratoriais e ecográficos - e estabelecimento de monitorização eletrônica do trabalho de parto.
  • 16. O pediatra treinado deve estar sempre presente em sala de parto Há necessidade de algumas melhoras materiais na sala de atendimento do RN. O anestesista deve estar disponível para as urgências/emergências O obstetra deve ser um perinatologista capaz de prever situações que podem levar à anóxia e abordá-las precocemente. A UTI deve estar preparada, técnica e materialmente, para evitar lesões neurológicas secundárias Atualmente a integração pediatra-obstetra ainda não é boa. As situações que podem levar à anóxia perinatal são múltiplas, devem ter uma abordagem precoce e eficiente, já que o tempo de anóxia está relacionado com mortalidade e morbidade.
  • 17. Fatores locais relacionados com alta e vergonhosa mortalidade perinatal e neonatal são: - mínima cobertura do planejamento familiar - péssima qualidade do pré-natal - deficiências no atendimento ao parto - falta de atendimento pediátrico integral em sala de parto - falta de UTI neonatal - enorme deficiência no número de pediatras atuantes na rede pública - deficiências no atendimento das emergências - falta de rede ambulatorial de atendimento aos RNs egressos da UTIP A SMS que deveria ser a mola propulsora das melhorias dessa situação, até o momento ainda não mostra o empenho desejado na solução desses problemas.