CLASE DE ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO DICTADA POR LA DRA. ENCARNACIÓN ALONSO EN EL MARCO DEL CURSO DE CIRUGÍA DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO DR. CLEMENTE ÁLVAREZ. H.E.C.A. CURSO DR. ISIDORO ROSENBERG. PROPUESTA ACADÉMICA 2016. CURSO PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS NO TRAUMÁTICAS.

1. ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICOHospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.
Curso “Dr. Isidoro Rosenberg” del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016
Prof. Dr. Del Río Diez, Luis
Dra. Alonso, Encarnación

2. ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO
Definición:
Síndrome que tiene como síntoma principal el dolor abdominal
debido a pérdida de sangre dentro de la cavidad abdominal.
•Traumático: - Trauma esplénico
- Trauma hepático
•No traumático:
-Ginecológico:
Embarazo ectópico – Ruptura de quiste folicular o
cuerpo lúteo sangrante - Endometriosis
-Aneurisma de Aorta Abdominal complicado
-Neoplásicos – Tumores de origen hepático:
Adenomas-Hiperplasia nodular focal-
Hemangiomas- Hepatocarcinomas y metástasis
hepáticas.
-Postoperatorios
ETIOLOGÍA

3. ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO
Definición: Síndrome que tiene como síntoma principal el dolor abdominal debido a pérdida de sangre dentro de la cavidad
abdominal.

4. ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO-DIAGNOSTICO CLÍNICO
Se caracteriza por:
DOLOR ABDOMINAL. Abdomen distendido, blando o peritoneal
SINDROME ANÉMICO / SIGNOS DE HIPOVOLEMIA:
palidez cutáneo mucosa, sudoración , taquicardia, hipotensión ortostática
Estabilidad
Hemodinámica???
Estable hemodinámicamente
Descompensado: respondedor a medidas terapéuticas y se estabiliza.
Descompensado: a pesar de una reanimación vigorosa.

5. Laboratorio • Hematocrito-Hemoglobina : normal – disminuido
• Plaquetas – Tiempos de coagulación
• Leucocitosis
• EAB
• (Sub beta)
Radiografía • Neumoperitoneo
• Opacidad semejante al vidrio esmerilado (liquido en la cavidad).
Ecografía
ECOFAST
95% de sensibilidad. Rápida
DETECCIÓN DE LÍQUIDO LIBRE:
Fondo de saco de Douglas, Fondo de Morrison, Espacios perihepáticos, y
periesplénicos. espacio parietocólico del lado derecho.
DETERMINA EL PROCESO PATOLÓGICO ORIGINARIO:
AA GINECOLÓGICO: formación solida en el anexo
AA TRAUMÁTICO:
Traumatismo esplénico: masa subcapsular solida, liquido es la celd
esplénica, parietocólico izquierdo y en el FSD
Traumatismo hepático: masa líquido perihepática y subhepática,
en el parietocólico derecho y FSD
AA POSOPERATORIO: Colecciones libres intraabdominales.
ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO-DIAGNOSTICO

6. ECO FAST FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY FOR TRAUMA
ECOGRAFÍA FOCALIZADA EN EL TRAUMA
•Método de imágenes que utiliza la ultrasonografía, se realiza en la sala de urgencia
•Es una herramienta accesible, portátil, no invasiva, y confiable para el diagnóstico
de la presencia de Líquido libre en cavidad peritoneal, pleural y pericárdica.
Exploración rápida y sistemática de 4 zonas:
EPIGASTRIO Lóbulo izquierdo del hígado, grandes vasos, corazón y espacio
pericárdico
CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO
hígado, riñón derecho, Fosa de Morrison, receso costofrénico
CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO
bazo, riñon izquierdo, gotera parieto cólica izquierda y receso
costofrénico izq
PELVIS Vejiga, FSD en mujer, Fondo de Saco Recto vesical en varón
Negativa Paciente estable: descarta hemoperitoneo
Positiva Paciente estable: TAC
Paciente inestable: Tratamiento quirúrgico

7. TAC • Prueba fundamental para detectar lesiones intrabdominales en un
paciente hemodinamicamente estable
• Cuantificar líquido libre
• Nunca se debe realizar en HIPOTENSIÓN / SHOCK
ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO-DIAGNOSTICO
LIQUIDO LIBRE
NEUMOPERITONEO
LESIÓN DE VISCERA SÓLIDA
FUGA DE CONTRASTE (LESIÓN VASCULAR)
¿CÓMO ESTIMAR EL
VOLUMEN DE
HEMOPERITONEO?
Localización de la
Sangre
Cantidad de Sangre Estimada
1 ó 2 espacios Leve: < 250 ml
3 ó 4 espacios Moderada: entre 250 y 500 ml
+ de 4 espacios Grave: > 500 ml

8. LAVADO PERITONEAL
Precisión del 98,5% // especificidad baja.
Criterios de positividad:
Aspiración de más de 5ml de sangre.
La salida del líquido por un tubo previamente colocado.
Más de 100.000 hematíes o 500 leucocitos.
ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO-DIAGNOSTICO
QUIRÚRGICO
INDICACIONES
Hemoperitoneo en aumento
Signos de peritonitis.
Perforación de víscera hueca.TRATAMIENTO
CONSERVADOR

9. •PACIENTES DESCOMPENSADOS CON SHOCK GRAVES:
Laparotomía
•PACIENTE DESCOMPENSADOS QUE SE ESTABILIZAN CON LA REANIMACIÓN:
Permite utilizar métodos diagnósticos de su
etiología.
•PACIENTE COMPENSADOS TTO CONSERVADOR.
TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

10. EMBARAZO ECTOPICO
Embarazo en el que el huevo fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial.
Causa más frecuente de
abdomen agudo hemorrágico
no traumático
Factores de Riego:
Edad avanzada
ITS
DIU
Endometriosis
Tabaquismo
Cirugías Tubarias Previas
Localización:
Tubárico 95%
Ovárico 0,5%
Cervical 0,1%
Abdominal 0,3%
Cuadro clínico:
DOLOR ABDOMINAL
METRORRAGIA sangre roja
rutilante o flujo amarronado
MASA ANEXIAL PALPABLE
El embarazo ectópico puede presentarse con mayor o menor clínica en función de su grado de
complicación, esto es, según se haya roto o esté sangrando hacia la cavidad abdominal o no.
Pueden hallarse grados de descompensación hemodinámica, que depende del volumen del
sangrado.

11. EMBARAZO ECTÓPICO
Exámenes Complementarios
Laboratorio Hemograma con Plaquetas
Sub Beta
Tiempos de coagulación
Ecografía
Abdmoninal y
Transvaginal
Valor predicitivo del 95%
Útero vacío
Masa anexial (con latidos cardiacos fetales)
Liquido libre abdominal y en FSD
Culdocentesis Se obtiene líquido hemorrágico que no coagula
Tratamiento: evaluar siempre la estabilidad hemodinámica de la paciente
- Quirúrgico: Conservador (salpingostomía) o Radical (salpinguectomía) por técnica
abierta o videolaparoscopía
- No quirúrgico: metotrexato-leucovorina en pacientes seleccionadas y observación

12. FOLÍCULO OVÁRICO SANGRANTE Y CUERPO LÚTEO
HEMORRÁGICO
•Los quistes foliculares son estructuras quísticas comunes que se hallan
en ovarios normales.
•La mayoría son asintomáticos, y se detectan en forma incidental.
•En algunos casos su pared fina se rompe y esta ruptura provoca la
extravasación de sangre a la cavidad abdominal.
CLÍNICA
Dolor Abdominal de aparición
brusca, en hipogastrio o fosas
iliacas.
Hipotensión
Síntomas inespecíficos náuseas
y vómitos
Exámenes Complementarios
Laboratorio Hemograma con Plaquetas /Leucocitosis
Sub Beta
Tiempos de coagulación
Ecografía
Abdmoninal y
Transvaginal
Liquido libre abdominal y en FSD
Culdocentesis Se obtiene líquido hemorrágico que no
coagulaTRATAMIENTO:
QUISTE FOLICULAR (folículo mayor a 2,5 cm): control evolutivo.
CUERPO LÚTEO: laparoscopia.
QUISTE DERMOIDE O ENDOMETRIOMA: origina una peritonitis. Laparoscopia y/o laparotomía.

13. TRAUMATISMO HEPÁTICO
•Es el órgano sólido más voluminoso del abdomen,
razón por la cual es vulnerable al trauma.
•Es el 2° órgano abdominal más frecuentemente
lesionado en traumatismos cerrados (después
del Bazo) y traumatismos penetrantes (después
del Intestino delgado).
•Son raras las lesiones aisladas. 77-90% se
presenta con lesiones asociadas.
Lesiones Penetrantes:
Arma de fuego
Arma Blanca
Lesiones No penetrantes:
Comprensivas (efecto de estallido)
Desaceleración

14. TRAUMATISMO HEPATICO – ¿CUÁNDO SOSPECHARLO?
Antecedentes: HAB – HAF – TRAUMA CERRADO
CLINICA:
Síntomas y signos de hipovolemia.
Dolor abdominal.
Dolor irradiado: Flanco o fosa iliaca derecha por escurrimiento de la
sangre a través del espacio parietocólico derecho.
Dolor en hombro derecho como consecuencia del contacto de la sangre con
el peritoneo diafragmático.
Distensión Abdominal

15. METODOS COMPLEMENTARIOS:
RADIOLOGÍA
•Fractura de los arcos costales inferiores derechos
•Sobreelevación del hemidiafragma derecho,
•Radioopacidad difusa del abdomen,.
•Desaparición del borde externo de la sombra del musculo Psoas.
•Desplazamiento hacia abajo del ángulo cólico derecho.
ECOGRAFIA
Sensibilidad del 82% - Especificidad del 99%
1°estudio a realizar si el paciente está estable hemodinámicamente
TAC
Determina la presencia o no de lesiones
Lesiones hepáticas: Hematomas, laceraciones, fragmentación, hemorragias
periportales
Permite clasificar a las lesiones

17. TRAUMATISMO HEPATICO
CLASIFICACION
ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL
TRAUMA
GRADO I: HEMATOMA SUBCAPSULAR
GRADO II: LACERACION HEPATICA < 3CM DE PROFUNDIDAD
GRADO III: LACERACION HEPATICA > 3CM DE PROFUNDIDAD
GRADO IV: DESTRUCCION PARENQUIMATOSA DEL 25-75% DEL LOBULO HEPATICO
GRADO V: DESTRUCCION PARENQUIMATOSA > 75% DEL LOBULO HEPATICO LESION DE LA VENA CAVA Y/O
VENAS SUPRAHEPATICAS
GRADO VI AVULSION HEPATICA

18. RECORDAR!!!
No debe realizarce ningún estudio por
imágenes en pacientes con
inestabilidad hemodinámica.

19. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO PARA TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL

20. TRAUMATISMO HEPATICO –TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones
Paciente hemodinámicamente inestable
Lesión penetrante
Paciente peritoneal o con distensión abdominal

21. TRAUMATISMO HEPATICO –TRATAMIENTO CONSERVADOR NO QUIRÚRGICO
Criterios necesarios para instaurar TNO en trauma hepático
Estabilidad hemodinámica
Integridad neurológica
Ausencia de signos peritoneales
Posibilidad de monitorizar a los pacientes en UTI y posibilidad
de operar rápidamente al paciente si hiciera falta (cirujano,
anestesista, quirófano)
Cantidad de hemoperitoneo
Necesidad de transfundir menos de 6 unidades de sangre
(Banco de Sangre)
Ausencia de lesiones asociadas
Buena calidad de TAC
Ausencia de hemorragia activa
Edad
Sin tratamiento anticoagulante
Etiología del traumatismo
-Paciente debe cumplir
con criterios estrictos
-Para esta conducta se
necesitan un protocolo
rígidos de inclusión

22. TRAUMATISMO DE BAZO
•Es el órgano más frecuentemente lesionado en el trauma abdominal
cerrado.
•Mecanismo lesional: trauma cerrado, trauma abierto o iatrogenia
Antecedente de trauma
-ASINTOMÁTICO
-Dolor abdominal generalizado, que localiza en
hipocondrio izquierdo
Signo de Kehr: dolor en el hombro izquierdo por
irritación diafragmática y del nervio frénico
Signo de Ballance. Matidez en hipocondrio
izquierdo x la presencia de sangre que se
coagula en la vecindad del bazo
-SHOCK (taquicardia e hipotensión)

23. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
Rx torax: signos de trauma de alto impacto, por ej: fracturas costales izq
Rx de abdomen: inespecífica, elevación del diafragma, desplazamiento
medial de la cámara gástrica, descenso del marco colónico, borramiento
del psoas, imagen d vidrio esmerilado
Eco fast: alta sensibilidad para detectar liquido libre, baja especificidad
para determinar el origen del sangrado.
Es accesible, rápido, no invasiva, pero es operador dependiente.
TAC con contraste endovenoso: método de elección en ptes con trauma
cerrado de abdomen y estable hemodinámicamente normales
Gold estándar para detectar lesiones de órganos sólidos, valora el grado
de lesión, determina sitio de sangrado activo, cuantifica
aproximadamente el volumen de hemoperitoneo.

25. TRAUMATISMO DE BAZO
CLASIFICACION
ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL
TRAUMA
GRADO I
HEMATOMA SUBCAPSULAR NO EXPANSIVO < 10%.
LACERACION NO SANGRANTE 1CM DE PROFUNDIDAD.
GRADO II
SUBCAPSULAR NO EXPANSIVO 10-15% O PARENQUIMATOSO NO
EXPANSIVO 2CM DE DIAMETRO.
SANGRANTE 1-3CM.

26. TRAUMATISMO DE BAZO
CLASIFICACIONGRADO III
SUBCAPSULAR EXPANSIVO, 50% Y <2CM DE DIAMETRO.
>3CM DE PROFUNDIDAD.
GRADO IV
ROTO Y SANGRANTE, MAS DE 2CM DE DIAMETRO.
DESVASCULARIZACION >25% DEL BAZO.
GRADO V
ESTALLIDO.
DESVASCULARIZACION TOTAL.

27. TRAUMATISMO DE BAZO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
NO QUIRURGICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Condiciones:
Traumatismo no penetrante
Estabilidad hemodinámica
Lesión esplénica única
Ausencia de lesiones asociadas
Paciente vigil
Seguimiento y control estricto
Necesidad <2 unidades de sangre
Este tratamiento debe ser
interrumpido de inmediato ante la
aparición de signos de inestabilidad
hemodinámica o de compromiso
peritoneal
Esplenorrafia
Esplenectomía: resección del bazo
Vacuna antineumococ polivalente
Vacuna contra el Haemophilus
influenzae tipo b (Hib)
Vacuna contra meningococo

28. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
•Dilatación de la aorta abdominal >50% del diámetro normal.
•Varones (relación 4-1)
•90% infrarrenal.
•Diagnóstico: Cuadro clínico + Estudios Complementarios
Antecedentes:
>60 años
Hta
Tabaquismo-EPOC
Aterosclerosis
ICC
Enfermedad coronaria
Enf vascular periférica
Cuadro clínico
Asintomático 75% Hallazgo en estudio de rutina o laparotomía / masa palpable
Sintomático Dolor epigástrico o lumbar (izquierdo) que irradia flanco izquierdo
Masa abdominal pulsátil, dolorosa a la palpación
Náuseas, vómitos
Episodios isquémicos en MMII
DOLOR ABDOMINAL INTENSO QUE IRRADIA A DORSO
MASA PULSÁTIL(50%)
INTESTABILIDAD HEMODINÁMICA
AAA
ROTO

29. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL- DIAGNÓSTICO
Estudios Complementarios
Radiografía • Calcificación de la Pared del AAA
• Borramiento del psoas
Ecografía • Identifica AAA y sus dimensiones
• Presencia de Trombo mural y hematoma paraórtico (ojo! Compliación)
TAC • Método de elección, excepto que la emergencia quirúrgica lo contraindique
• Identifica el AAA con dimensiones, características de la pared y
localización, trombo mural, y ramas.
• Permite establecer una clasificación pronóstica
SIN RIESGO DE RUPTURA:
< 5cm de diámetro, trombo mural homogéneo, espacio aortovertebral libre y pared
aortica sin solución de continuidad.
CON RIESGO DE RUPTURA:
uno o más de los siguientes signos:
5cm, trombo mural heterogéneo, pared aortica
no definida, perdida del espacio aortovertebral.
ANEURISMA ROTO:
Fisura de la pared aortica, hematoma
periaórtico o paraaórtico.

30. COMPLICACIONES DE AAA
Aneurisma de Aorta Abdominal Roto
Fístula Aorto-Entérica
Fístula Aorto-Venosa
• + frecuente y letal
• CAUSA DE ABDOMEN AGUDO
HEMORRÁGICO
• 10-30% forma de presentación AAA
• 90%mortalidad (1/3 llega al hospital,
y con tratamiento: 50% sobrevive)
• Tto quirúrgico: REEMPLAZO
ENDOANEURISMÁTICO DE URGENCIA
• El pronóstico de esta complicación
relaza la importancia de:
- CONTROLES PERIÓDICOS DEL AAA
- CIRUGÍA ELECTIVA
Cirugía:
- AAA > 5,5 cm diámetro
- Crecimiento rápido >0,5cm en 6 meses
- AAA sintomático (dolor)
- AAA complicado
Controles:
TAC cada 6 meses en AAA asintomáticos <5 cm

32. MUCHAS GRACIAS!!!