1. Eetstoornissen bij jongeren<br />T.M. van Gemert <br />Handboek Kinderen & Adolescenten (december 1999)<br />Inhoud<br />Inleiding<br />Beschrijving van eetstoornissen<br />Psychosociale aspecten<br />Achtergronden en mogelijke oorzaken<br />Diagnose<br />Behandeling<br />Prognose<br />Preventie<br />Conclusie<br />Aangehaalde literatuur<br />Aanbevolen literatuur voor patiënten en betrokkenen<br />Aanbevolen literatuur voor ouders van jonge patiënten<br />Nederland<br />België<br />Inleiding<br />Er is de laatste tijd veel aandacht voor eetstoornissen, zowel in de wetenschappelijke literatuur, als in populaire tijdschriften en in radio- en televisieprogramma's. Van beroemde personen zoals keizerin Elisabeth van Oostenrijk en Lady Diana van Engeland is bekend geworden dat ze aan een eetstoornis leden. De ziekte lijkt echter al veel langer voor te komen. Al vanuit de Middeleeuwen worden mensen beschreven bij wie sprake zou kunnen zijn geweest van een eetstoornis. Er is een verhaal bekend uit de vijftiende eeuw over Lidewey van Schiedam, die voedsel weigerde. Ze werd heilig verklaard omdat ze ‘van de lucht kon leven’ en bovendien, toen haar lichamelijke situatie steeds slechter werd, visioenen kreeg en getuige werd van een wonder (Deth & Vandereyken, 1988). Het is waarschijnlijk dat in onze tijd bij Lidewey de diagnose eetstoornis overwogen zou zijn.<br />Een eetstoornis is een ernstige psychiatrische ziekte, gepaard gaand met forse psychologische, lichamelijke en sociale problemen en met veel invloed op de patiënt en haar gezin. De patiënt met een eetstoornis ervaart geen controle meer over haar eetpatroon, voelt zich ongelukkig, ziet zichzelf en haar leven veranderen. Haar omgeving wordt geconfronteerd met iemand die zichtbaar verandert en op wie moeilijk vat is te krijgen. Vaak wisselen gevoelens van bezorgdheid, medelijden, machteloosheid en boosheid elkaar af. Hier wordt later in dit hoofdstuk uitgebreider op ingegaan.<br />Er worden verschillende eetstoornissen onderscheiden: anorexia nervosa, boulimia nervosa, plus een groep die niet geheel voldoet aan de criteria voor anorexia of boulimia en die eetstoornissen nao (niet anders omschreven) genoemd wordt.<br />Negentig procent van de patiënten met een eetstoornis is vrouw. Om die reden zal in dit hoofdstuk veelal in de vrouwelijke vorm worden geschreven, waarmee dan ook mannelijke patiënten worden bedoeld.<br />Vóórkomen<br />Het jaarprevalentiecijfer van anorexia nervosa bij vrouwen in de leeftijd van 15 tot 29 jaar is 0,4%, van boulimia nervosa 1,5% (Stuurgroep Eetstoornissen Nederland, 1998). Dit houdt in dat in Nederland jaarlijks meer dan 30.000 jonge vrouwen aan een eetstoornis lijden. Exacte getallen zijn moeilijk te verkrijgen omdat de patiënten vaak proberen te verbergen dat ze een probleem hebben. Ze schamen zich voor hun ziekte of zijn bang tegengehouden te worden bij hun streven af te vallen. Slechts een deel van de mensen met een eetstoornis komt voor behandeling in de geestelijke gezondheidszorg terecht: ongeveer 34% van de anorexia- en 6% van de boulimiapatiënten (Stuurgroep Eetstoornissen Nederland, 1998).<br />Beschrijving van eetstoornissen<br />Carla is een veertienjarige havo-scholiere. Ze komt uit een intact gezin en heeft een jonger broertje. De relatie tussen Carla en haar ouders wordt door hen beschreven als goed. Carla wordt een makkelijk, sociaal meisje genoemd. Ze heeft vriendinnen met wie ze plezierig contact heeft.<br />Na de zomervakantie valt het de ouders op dat hun dochter serieuzer wordt. Ze gaat steeds meer tijd besteden aan haar huiswerk, ondanks het feit dat ze uitstekende cijfers haalt. Ze ziet er bleek en vermoeid uit, terwijl ze veel aan haar conditie doet: ze jogt en fietst dagelijks lange afstanden. Carla heeft steeds minder tijd voor haar vriendinnen. Ze trekt zich terug en reageert kribbig als haar gevraagd wordt wat er aan de hand is.<br />De ouders van Carla maken zich zorgen. Hun dochter lijkt veranderd. Ze is minder vrolijk, snel geprikkeld en rusteloos. Ze ziet er niet gezond uit en wordt mager. Uiteindelijk vertelt Carla haar ouders dat ze zich al langdurig somber voelt. Ze doet haar best op school, maar dit kost haar steeds meer moeite. Ze heeft concentratieproblemen en voelt zich steeds onzekerder, ook over haar uiterlijk. Ze doet al een tijd aan de lijn, maar voelt zich schuldig over het feit dat ze nog altijd te veel eet. Haar door zichzelf opgelegde dieet blijkt te bestaan uit fruit en een minimale warme maaltijd. Op school gooit ze de meegebrachte boterhammen weg.<br />Bij Carla blijkt sprake te zijn van anorexia nervosa.<br />Anorexia nervosa<br />Anorexia nervosa wordt gekenmerkt door een grote angst om dik te worden, terwijl er sprake is van ondergewicht. De patiënt vindt zichzelf dik en lelijk, terwijl ze objectief gezien te dun is. Deze lichaamsbeleving krijgt een waanachtig karakter. De manier waarop ze zichzelf beleeft, is bizar en niet in verhouding tot haar verdere functioneren.<br />Als Carla in de spiegel kijkt, ziet ze een ‘vet monster’, ook al maakt iedereen in haar omgeving zich zorgen over haar ondergewicht en wordt er steeds tegen haar gezegd dat ze broodmager is.<br />Er zijn proeven bekend waarbij aan anorexiapatiënten wordt gevraagd hun eigen lichaamsomvang te schatten met behulp van manipuleerbare videobeelden. Opvallend is hoe sterk deze schattingen afwijken van de werkelijkheid. De anorexiapatiënt ervaart zichzelf als dik, terwijl ze dat niet is en ze verder een goed besef heeft van de realiteit. Ze heeft vaak het gevoel aardiger en ‘beter’ gevonden te worden als ze dunner is. Ze laat haar oordeel over zichzelf sterk bepalen door haar lichaamsgewicht en heeft de fantasie dat het leven gemakkelijker wordt als ze dunner is.<br />Patiënten met anorexia zijn mager. Volgens het handboek waarin psychiatrische ziekten worden geclassificeerd, de DSM IV (American Psychiatric Association [APA], 1994), is bij anorexia sprake van een weigering het lichaamsgewicht te handhaven boven 85% van het normaal te verwachten gewicht.<br />Het woord anorexia komt uit het Grieks en betekent letterlijk: het ontbreken van eetlust. Dit is een verkeerde benaming, want zeker in het begin van de ziekte is er wel degelijk sprake van een hongergevoel, maar de patiënt probeert hier weerstand aan te bieden. Aanvankelijk kost het vaak moeite om af te vallen. Vaak begint het met ‘gewoon’ lijnen, zoals veel voorkomt in onze maatschappij en wordt gestimuleerd door tijdschriften, modebladen en leeftijdgenoten. Na verloop van tijd raakt de patiënt de controle over het afvallen echter kwijt en lukt het haar niet meer ermee te stoppen. Omdat ze door anderen wordt aangespoord tot eten, probeert ze haar probleem te verbergen.<br />Naast het nemen van dieetmaatregelen doen patiënten vaak nog meer om af te vallen, zoals extreem veel bewegen. Ondanks het ondergewicht worden per fiets of hardlopend lange afstanden afgelegd. Ze zijn behulpzaam in het huishouden: ze ruimen op en lopen herhaaldelijk de trap op en af om spullen te halen. Daarnaast doen ze vaak allerlei spieroefeningen om vermeende vetrollen te laten verdwijnen.<br />Soms gebruiken patiënten laxeermiddelen of diuretica (vochtafdrijvende middelen) om af te vallen of wekken ze zelf braken op. Bij anorexia stopt de menstruatie of blijft, bij meisjes die nog nooit ongesteld zijn geweest, de verwachte eerste menstruatie uit (APA, 1994).<br />Boulimia nervosa<br />Bij boulimia nervosa zijn er ‘vreetbuien’, waarbij de patiënt in korte tijd een grote hoeveelheid voedsel verorbert en tijdens deze episode het gevoel heeft de beheersing over het eten volledig kwijt te zijn. De boulimiapatiënt vertoont, om gewichtstoename te voorkomen, inadequaat, ongezond gedrag, zoals: het zelf opwekken van braken; laxantia-, diuretica-, of klysmagebruik; vasten; overmatige lichaamsbeweging. Men noemt het boulimia als de eetbuien en de compensatoire handelingen ten minste twee keer per week voorkomen gedurende drie achtereenvolgende maanden. Het oordeel over zichzelf wordt in onevenredig grote mate beïnvloed door lichaamsvorm en -gewicht.<br />Als er sprake is van vreetbuien zonder compensatoire handelingen, spreken we van een vreetbuienstoornis (binge eating disorder). Dit is een eetstoornis NAO (APA, 1994).<br />Gemeenschappelijke kenmerken van eetstoornissen<br />Er bestaat een grote overlap tussen de symptomen van anorexia en boulimia. Soms gaat de ene stoornis in de andere over en ontwikkelt een anorexiapatiënt bijvoorbeeld eetbuien of gaat een boulimiapatiënt over tot langdurig streng vermageren.<br />Boulimia en anorexia nervosa hebben een aantal gemeenschappelijke kenmerken: bij beide aandoeningen bestaat bij de patiënten een grote angst om dik te worden en wordt aan het lichaamsgewicht en de lichaamsvorm een overdreven grote betekenis gegeven bij de beoordeling van zichzelf en de manier waarop ze zich door anderen beoordeeld voelen. Het leven wordt beheerst door diëten, calorieën en lichaamsoefeningen. De patiënten zetten zichzelf op een streng dieet. Er bestaat vaak een grote discrepantie tussen de grote kennis van voedsel en de bizarre manier waarop ze hiermee omgaan. Ze verwachten bijvoorbeeld van een maaltijd onmiddellijk aan te komen en kunnen precies aanwijzen waar deze gewichtstoename te zien is. Sommigen denken van mosterd of van laxeermiddelen af te vallen (wat niet het geval is).<br />Psychologische en sociale kenmerken<br />Patiënten met een eetstoornis zijn onzeker, hebben een lage dunk van zichzelf en hebben weinig zelfvertrouwen. Ze hechten veel belang aan wat anderen van hen denken en streven ernaar waardering te krijgen. Ze stellen hoge eisen aan zichzelf, maar het kost hen, mede door hun eetstoornis, steeds meer moeite om aan deze eisen te voldoen. Ze worden steeds meer in beslag genomen door alles wat met eten te maken heeft, gaan hun sociale contacten verminderen en kunnen hun probleem steeds moeilijker voor anderen verbergen. Ze zijn bang de controle over zichzelf te verliezen. Vaak klagen anorexiapatiënten over een ‘stemmetje’ in hun hoofd dat zich met hun eetgedrag bemoeit. Ten gevolge van de slechte lichamelijke toestand ontstaan problemen met concentreren, met het nemen van beslissingen en met het reguleren van emoties. Patiënten worden labiel, snel geprikkeld, rusteloos en ontwikkelen slaapproblemen. Soms ontstaan dwanghandelingen, zoals het zonder duidelijke bedoeling moeten aantikken van een stoel of rangschikken van voorwerpen op tafel. Veel dwanghandelingen hebben betrekking op het eten: boterhammen moeten bijvoorbeeld in precies honderd stukjes gesneden worden, of er mag pas een hap genomen worden als eerst een aantal keren de beenspieren zijn aangespannen. Veel symptomen van anorexia zijn te wijten aan de gevolgen van de ondervoeding. Ook mensen die om andere redenen onvoldoende calorieën consumeren, bijvoorbeeld door voedselschaarste of in een specifieke onderzoekssituatie, ontwikkelen vaak een obsessie voor eten en worden angstig, somber en prikkelbaar. Ze krijgen concentratieproblemen, gaan zich minderwaardig voelen en uiteindelijk vlakt hun gevoelsleven af. Patiënten die last hebben van eetbuien gaan om voldoende etenswaren te hebben soms stelen en hamsteren.<br />Lichamelijke kenmerken<br />Carla wordt door haar ouders meegenomen naar de huisarts. Naast de eerder genoemde klachten, heeft ze een lichaamsgewicht ver beneden wat normaal is voor haar lengte en leeftijd. Ze heeft een trage hartslag, een lage bloeddruk en koude handen en voeten. Ze is kouwelijk en heeft zachte donshaartjes op haar lichaam (lanugo). Ook blijkt ze al enkele maanden niet meer ongesteld te worden.<br />Eetstoornissen kunnen veel lichamelijke problemen geven (Hoek, Treasure & Katzman, 1998; Kinoy, 1995; Van Rijn, 1998).<br />Hartproblemen<br />Het hart gaat trager kloppen en de bloeddruk wordt lager. Net als andere spieren (bijvoorbeeld arm- en beenspieren) wordt ook de hartspier uiteindelijk dunner door ondervoeding, waardoor het hart zwakker wordt en minder goed in staat is te voldoen aan de verhoogde zuurstofbehoefte van het lichaam bij inspanning. Dit maakt het verrichten van lichamelijke oefeningen bij patiënten met ernstig ondergewicht gevaarlijk, zeker wanneer tevens sprake is van braken of van laxeer- of plasmiddelengebruik. Om de vitale organen (hersenen, hart, longen enz.) van genoeg bloed te voorzien worden de perifere bloedvaten minder doorstroomd, wat onder meer koude en blauwe handen en voeten tot gevolg kan hebben. Door braken en laxeer- of plasmiddelengebruik kunnen elektrolyttekorten ontstaan, waardoor spierkrampen kunnen worden veroorzaakt of zelfs een hartstilstand.<br />Botafbraak<br />In de puberteit en jongvolwassenheid wordt een kalkvoorraad in het skelet aangelegd. Bij langdurige ondervoeding raakt dit proces verstoord, met als mogelijk gevolg een levenslang verhoogd risico op botbreuken.<br />Door een tekort aan voedingsstoffen bij mensen in de groei kan een achterstand in de lengtegroei optreden, waardoor patiënten kleiner blijven dan verwacht.<br />De stofwisseling verloopt trager doordat er onvoldoende energie beschikbaar is, waardoor patiënten zich koud voelen, vermoeid zijn en last hebben van obstipatie. De maag ontledigt zich trager, waardoor patiënten zich snel vol en ‘opgeblazen’ voelen.<br />Menstruatiestoornissen<br />Bij anorexiapatiënten stopt de menstruatie. Bij boulimiapatiënten kan de menstruatie ook stoppen of onregelmatig worden. Niet altijd komt na herstel van de eetstoornis de menstruele cyclus weer op gang, waarmee er dus sprake is van een kans op onvruchtbaarheid.<br />Haaruitval<br />Bij ondervoeding kan haaruitvaloptreden. De huid wordt droog en schilferig en gaat jeuken en kan worden bedekt met donshaartjes (lanugo).<br />Slokdarmproblemen<br />Bij herhaaldelijk braken kan de slokdarm ontstoken raken, doordat er maagzuur in terecht komt. Er kunnen scheurtjes in het slokdarmslijmvlies ontstaan. De speekselklieren kunnen opzwellen (wat soms magere patiënten nog een ‘gezond’ uiterlijk geeft) en het tandglazuur kan aangetast raken.<br />Deze opsomming van lichamelijke complicaties van eetstoornissen is niet volledig, maar ondersteunt het belang van een gezond eetpatroon en lichaamsgewicht. De meeste van bovengenoemde lichamelijke symptomen zijn reversibel (omkeerbaar), dat wil zeggen dat ze weer verdwijnen bij een normaal eetpatroon.<br />Lichamelijk onderzoek, bij minderjarigen bij voorkeur uitgevoerd door een kinderarts, en laboratoriumonderzoek zijn noodzakelijk bij eetstoornispatiënten, ook om andere, somatische, ziektes uit te sluiten die met eetlustdaling of gewichtsverlies gepaard gaan (Kinoy, 1995).<br />Differentiaaldiagnostiek<br />Er zijn meerdere aandoeningen waarmee eetstoornissen verward kunnen worden.<br />Sommige psychiatrische ziektes hebben kenmerken gemeen met een eetstoornis, bijvoorbeeld een depressie. Bij depressieve mensen gaat de sombere stemming vaak vooraf aan de vermagering en is het lichaamsbeeld minder gestoord. Ook een dwangstoornis kan op een eetstoornis lijken. Hierbij zijn echter de dwanggedachten en -handelingen niet vooral in het teken van eten. Soms weigeren ook mensen die psychotisch zijn voedsel, bijvoorbeeld door een vergiftigingswaan. Bij deze patiënten ontbreekt de gewichtsfobie en is de realiteitszin meer gestoord. Goede diagnostiek is belangrijk omdat deze aandoeningen een andere behandeling vergen dan eetstoornissen.<br />Ook lichamelijke ziektes kunnen op een eetstoornis lijken, vooral als sprake is van eetlustdaling en vermagering, zoals bij kwaadaardige ziekten of darmontstekingen.<br />Co-morbiditeit<br />Eetstoornissen kunnen ook samen gaan met andere psychiatrische of lichamelijke stoornissen. Patiënten met lichamelijke ziektes, waarbij het volgen van een dieet onderdeel is van de therapie of waarbij het lichaamsgewicht verandert, hebben een verhoogde kans op het krijgen van een eetstoornis. Dit is bijvoorbeeld het geval bij mensen met suikerziekte, schildklieraandoeningen of chronische darmontstekingen.<br />Psychiatrische ziektes die samen kunnen gaan met eetstoornissen zijn depressies, angststoornissen (bijv. dwangstoornis, paniekstoornis, sociale fobie), persoonlijkheidsstoornissen of ontwikkelingsstoornissen.<br />Psychosociale aspecten<br />Een eetstoornis is een ernstige ziekte, met grote gevolgen voor de patiënt en haar gezin. Ouders en broers en zusjes worden geconfronteerd met een gezinslid dat steeds magerder wordt, vaak veel lichamelijke inspanning levert, zich meer en meer terugtrekt en steeds moeilijker bereikbaar wordt.<br />De ouders van Carla hebben geen vat meer op hun dochter. Hoewel ze broodmager is, weigert ze te eten en vindt ze zichzelf te dik. Ze verandert van een open, eerlijke dochter in iemand die liegt over wat ze heeft gegeten, die boterhammen weggooit en die heftig boos reageert als ze wordt aangespoord te eten.<br />Ouders van kinderen met een eetstoornis maken zich vaak terecht grote zorgen. Hun dochter verandert, vermagert, ziet er ongezond uit, is ongelukkig, maar laat zich door haar ouders niet beïnvloeden. Vaak houdt het hele gezin rekening met haar, om ruzies te voorkomen en om te bewerkstelligen dat ze toch iets eet. Speciale etenswaren worden gekocht, of er wordt ingestemd met bizarre diëten. Er wordt geaccepteerd dat ze niet met de overige gezinsleden aan tafel eet. Ouders voelen zich machteloos en schuldig, omdat ze niet in staat zijn hun dochter te laten eten, maar vaak ook ten opzichte van hun andere kinderen.<br />Broers en zussen dreigen in de verdrukking te komen. Veel aandacht en zorg gaan naar hun zieke zus, die ze slecht kunnen begrijpen. Ze eet niet, terwijl ze mager is en wel steeds anderen aanzet tot eten. Ze vormt een bron van spanningen binnen het gezin en om ruzies te voorkomen gaan ze haar uit de weg of geven ze haar haar zin. Ze zijn ongerust, maar ook boos omdat ze zien hoeveel zorgen en verdriet hun ouders hebben.<br />De eetstoornispatiënt zelf gaat zich steeds ongelukkiger voelen. Hoewel ze bewust met lijnen begon, ervaart ze in de loop van haar ziekte dat ze niet meer kan stoppen met afvallen. Ze voelt zich onbegrepen en gedwongen te eten, terwijl ze dat niet meer kan en wil. Ze voelt zich somber en dik en is bang dat anderen haar willen ‘vetmesten’. Ze denkt de hele dag aan eten en ligt in bed te piekeren over de maaltijden van de volgende dag. Als ze eet, voelt ze zich opgeblazen en schuldig en probeert ze de calorieën weer te verbranden door oefeningen te doen. Ze voelt zich schuldig tegenover haar ouders die ze verdriet doet. Ze voelt zich als het ware tussen twee vuren: als ze eet, voelt ze zich slecht en als ze het niet doet, schaamt ze zich ten opzichte van haar ouders.<br />Achtergronden en mogelijke oorzaken<br />Over de oorzaak van eetstoornissen is nog maar weinig bekend, al zijn er veel theorieën (Hoek e.a., 1998; Kinoy, 1995).<br />Biologische oorzaken<br />Uit tweelingonderzoek blijkt dat erfelijke factoren van invloed zijn bij het ontstaan van een eetstoornis. Hormonale en neurofysiologische factoren spelen een, zij het nog niet geheel duidelijke, rol.<br />Psychologische oorzaken<br />Patiënten die een eetstoornis ontwikkelen, stellen vaak hoge eisen aan zichzelf en neigen ertoe zichzelf te overvragen. Ze zijn perfectionistisch en overaangepast. Vaak noemen anorectische patiënten hun eetgedrag het enige waarover ze controle hebben. Aanvankelijk vervult dit hen met trots. Als de stoornis zich ontwikkelt, verdwijnt de controle en lukt het niet meer te eten.<br />De meeste eetstoornissen ontstaan in de puberteit. In deze levensfase wordt van jongeren veel gevraagd: ze moeten zich aanpassen aan een lichaam dat in deze periode sterk verandert. Meisjes worden geconfronteerd met een veranderende vetverdeling. De jongere gaat meer buiten het gezin ondernemen, contacten met vrienden veranderen, seksuele gevoelens gaan een grotere rol spelen en de jongere moet vaker zelfstandig beslissingen nemen. De autonomie wordt groter en de afhankelijkheid van ouders neemt af. Jongeren met een eetstoornis lijken minder tegen deze zogenaamde ontwikkelingstaken opgewassen dan hun gezonde leeftijdgenoten. Vaak gaat het ook om kinderen die veel gepest worden en daar weinig weerbaar tegen zijn.<br />Gezinstheoretische hypothese<br />Volgens de gezinstheorie komt anorexia vooral voor in gezinnen waarin de gezinsleden onvoldoende ruimte hebben zich als individu te manifesteren of waarbij de ziekte van het kind ouderlijke conflicten toedekt. Deze gezinnen slagen er vaak lang in de problemen binnenskamers te houden en presenteren zich naar buiten als hecht en succesvol.<br />Sociaal-culturele oorzaken<br />Anorexia nervosa komt, in tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, voor in alle lagen van de bevolking en ook niet alleen bij mensen met een bovengemiddeld IQ. Wel gaat het vaak om mensen met een sterke prestatiedrang, die geneigd zijn een schooltype te kiezen dat net boven hun niveau ligt (Hoek e.a., 1998). Sociaal-culturele theorieën benadrukken de rol van de in onze maatschappij heersende norm dat slankheid schoonheid, gezondheid, succes en geluk representeert. Tijdschriften staan vol met superslanke modellen en met afslankdiëten. Sportscholen en vermageringsclubs worden door velen bezocht. Scholieren doen vaak in groepen aan de lijn, waarbij ze met elkaar concurreren in wie het meeste gewicht verliest. Eetstoornissen komen relatief meer voor in beroepsgroepen waarbij uiterlijk een belangrijke rol speelt, zoals bij dansers en fotomodellen. Eetstoornissen komen niet meer alleen voor in westerse landen, maar ook in toenemende mate in andere gebieden, wat mogelijk te maken heeft met het overnemen van westerse invloeden (Hoek e.a., 1998). Vooral bij boulimia is soms sprake van ernstige psychotrauma's, zoals seksueel misbruik ( HYPERLINK quot;
javascript:showPopup('/frontend/redir.asp?page=9065026274/LV09014f3c8007a5f5N10157.htm')quot;
Råstam, 1994).<br />Geen van de bovengenoemde theorieën echter kan op zichzelf het ontstaan van een eetstoornis verklaren. Het meest waarschijnlijk is dat meerdere factoren, zowel biologische, psychologische, als sociale oorzakelijk een rol spelen, volgens het ‘biopsychosociale’ model.<br />Diagnose<br />Vaak merken ouders, vriendinnen, leerkrachten of de schoolarts dat er iets met de jongere aan de hand is. In het geval van Carla werden haar ouders gealarmeerd door gedragsveranderingen bij hun dochter, terwijl klasgenootjes zagen dat ze brood weggooide. Heel belangrijk is het, om wanneer problemen worden vermoed, hier met de jongere (en haar ouders) over te praten. Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat de patiënt haar eetstoornis vaak ontkent. Vaak kan ze ook opgelucht zijn als haar geheim wordt ontdekt en ze haar probleem met anderen kan delen. Meestal is er een combinatie van gevoelens: opluchting, maar ook schuldgevoel, en boosheid, omdat ze gedwarsboomd wordt in haar wens om af te vallen.<br />Carla ontkent in eerste instantie dat er iets aan de hand is, uit schaamte, maar ook uit angst te worden gedwongen meer te gaan eten. De huisarts stelt de diagnose anorexia nervosa, waar vooral haar ouders erg van schrikken, maar wat ook maakt dat ze het gedrag van Carla van de laatste tijd beter kunnen plaatsen. Carla wordt verwezen naar de RIAGG.<br />Als duidelijk is dat er sprake is van een probleem dat de jongere niet meer in de hand heeft, of wanneer daar twijfel over bestaat, moet professionele hulp gezocht worden. In eerste instantie gaat de jongere naar haar huisarts, die haar zal onderzoeken (zie tabel 1). In de meeste gevallen zal hij of zij verwijzen naar de RIAGG, waar de diagnose wordt gesteld en een behandeling wordt gestart. De huisarts kan ook besluiten de patiënt eerst te verwijzen naar een kinderarts. Behalve bij de RIAGG is behandeling mogelijk in gespecialiseerde centra voor de behandeling van eetstoornissen bij jongeren. In Nederland zijn twee van die centra, in Utrecht en in Smilde. In ernstige gevallen zullen huisarts, RIAGG, of kinderarts hiernaar verwijzen. <br />Tabel 1 Symptomen van een eetstoornis bij jongeren<br />GedragsmatigLichamelijkVeranderd eetpatroon, vasten, eetbuienBrakenOverdreven aandacht voor uiterlijk en lichaamsgewichtVermijden van sociale situaties, vooral van die waarbij gegeten wordtRusteloosheid, hyperactiviteit, bewegingsdrang, concentratieverliesSomberheid, onzekerheid, slaapproblemen, lusteloosheidObsessies, ‘stemmetjes’Perfectionisme, hoog streefniveau, laag zelfgevoelToenemende aandacht voor (school)prestatiesStemmingsschommelingenGewichtsdaling, achterblijven van verwachte gewichtstoename, gewichtsschommelingenAchterblijven van lengtegroeiDaling hartslagfrequentie, bloeddruk, ademhalingsfrequentieVermoeidheid, kouwelijkheidUitblijven van de menstruatieHaaruitval, droge huid, lanugobeharingSpierpijn, obstipatie, vol gevoelLage lichaamstemperatuurBij braken:Ontsteking van de slokdarmCariësOpgezette speekselklierenKeelpijnPijn achter het borstbeenAcute ernstige risico'sChronische risico'sHartritmestoornisEpilepsieMaagdarmbloedingenDelierAlvleesklierontstekingBlijvende menstruatiestoornisBlijvende groeiachterstandBotontkalking<br />Behandeling<br />Het eerste en vaak niet het gemakkelijkste deel van de behandeling is het motiveren van de patiënt om zich te laten helpen. Ze is vaak gewend alles alleen te doen, ze schaamt zich en is daarnaast bang dat er dingen gebeuren die ze niet wil.<br />Het is belangrijk begrip te tonen voor haar probleem, te erkennen dat ze een ziekte heeft. Niemand kiest ervoor een eetstoornis te hebben. Soms is dat moeilijk te begrijpen, zelfs voor hulpverleners. Immers, de oplossing lijkt zo simpel: gewoon eten. Dat dit een eetstoornispatiënt niet lukt, omdat ze ziek is, maakt de omgeving machteloos en daardoor vaak boos. Dit heeft op de patiënt vaak een negatief effect, het wakkert haar schuldgevoel nog verder aan en maakt haar weer boos op anderen die haar niet begrijpen. In het algemeen is ze gebaat bij een houding, waarbij ze erkenning krijgt voor het feit dat ze het moeilijk heeft, waarbij ze steun krijgt, zorg en begrip. Daarnaast is het nodig dat ze weer gaat eten en dat wat dat betreft weer eisen aan haar gesteld worden.<br />Een belangrijke stap aan het begin van de behandeling is dat de patiënt en haar omgeving voorlichting krijgen over de stoornis, over de risico's en over de behandeling ervan. Bij de behandeling van eetstoornissen verdienen zowel de lichamelijke als de psychische factoren, die nauw met elkaar samenhangen, aandacht.<br />Lichamelijke behandeling<br />Zeker bij ernstige ondervoeding is het nodig dat de patiënt wordt onderzocht door een kinderarts. In de eerste plaats is het van belang weer gezond te gaan eten en schadelijk gedrag, zoals braken en laxeermiddelengebruik, te stoppen. Veel symptomen van de eetstoornis zijn immers gerelateerd aan de slechte voedingstoestand. Het is belangrijk dit goed met de jongere en haar ouders te bespreken en haar bij het beleid te betrekken. Soms kan het nodig zijn sondevoeding te geven als tijdelijke ondersteuning wanneer zelfstandig eten te moeilijk is, maar nooit als straf. Het komt de behandeling ten goede als de jongere, daar waar mogelijk, kan meebeslissen (bijv. over wie de sonde inbrengt – soms kan ze dat zelf – en over op welk tijdstip van de dag de sondevoeding wordt gegeven). Het feit dat ze in gewicht moet aankomen, is geen punt van onderhandeling.<br />Psychiatrische behandeling<br />Het is nodig aandacht te besteden aan de achtergrond van het gestoorde eetgedrag en aan eventuele onderliggende problemen, om te bereiken dat de patiënt weer zelf de verantwoordelijkheid voor een gezond eetpatroon en lichaamsgewicht kan dragen en op een gezondere manier leert met problemen om te gaan.<br />Psychotherapie<br />Gesprekken met de patiënt zijn er op gericht haar te ondersteunen bij het normaliseren van het eetpatroon en bij het achterwege laten van schadelijk gedrag. Daarnaast wordt met de jongere gezocht naar andere manieren om met problemen om te gaan. In een therapie leert de jongere zichzelf beter kennen en wordt bijvoorbeeld gewerkt aan het vergroten van zelfvertrouwen en autonomie, omgaan met grenzen (nee durven zeggen) en goed voor jezelf kunnen zorgen. Vooral als de eetstoornis al langer bestaat, hoort er aandacht te zijn voor het weer stapsgewijs invoegen in het ‘gewone leven’. Vaak is het moeilijk weer naar school te gaan of dingen samen te doen met leeftijdgenoten, zeker wanneer de jongere veel gepest is.<br />Psychotherapie kan individueel gegeven worden of in een groep.<br />Non-verbale therapieën<br />Dit zijn therapievormen (bijv. dramatherapie, psychomotorische therapie) waarbij de jongere wordt aangezet, met behulp van onder meer (rollen)spelen en lichaamsgerichte oefeningen en spel, op een andere, meer met de realiteit overeenkomende manier haar lichaam en zichzelf te beleven.<br />Ouderbegeleiding/gezinstherapie<br />Bij de behandeling van jongeren wordt nauw met de ouders samengewerkt. Vaak zijn door de ziekte de verhoudingen in het gezin verstoord geraakt en is het nodig ouders en kind te helpen weer op een positieve manier met elkaar om te gaan. Soms hebben problemen binnen het gezin een rol gespeeld bij het ontstaan of onderhouden van de ziekte. Een gezinstherapie kan in die gevallen soms helpen oplossingen te vinden.<br />Medicijnen<br />Bij boulimia nervosa kunnen medicijnen, naast de andere therapieën, soms een positieve bijdrage leveren. Bij anorexia kan over het algemeen van medicatie weinig effect worden verwacht, tenzij er sprake is van een bijkomend probleem waarbij medicijnen kunnen helpen, zoals een depressie. Deze medicijnen hebben echter pas zin wanneer er geen sprake meer is van ernstige ondervoeding.<br />Prognose<br />Eetstoornissen zijn ernstige ziektes. Uit vervolgonderzoek blijkt dat twintig jaar na het ontstaan van anorexia nervosa circa vijftien procent van de patiënten is overleden, deels ten gevolge van ondervoeding, deels door zelfmoord (SEN-rapport, 1998). De kans op genezing is groter bij jonge mensen bij wie de ziekte nog niet lang bestaat, wat het belang van vroegtijdige onderkenning van het probleem benadrukt. Er is een minder groot risico op blijvende lichamelijke schade wanneer behandeling snel plaatsvindt. Ongeveer een derde van de patiënten krijgt enkele jaren na behandeling een terugval, van de overigen blijkt de helft verbeterd en de rest genezen.<br />De behandeling van patiënten met een eetstoornis vraagt vaak een ‘lange adem’, van de jongere zelf en haar ouders, en van de hulpverleners. Soms zijn zelfs enkele opnames nodig, voordat er controle bestaat over het eetgedrag, en vaak blijkt onder stressvolle omstandigheden dat een kwetsbaarheid voor de ziekte aanwezig blijft. Een groot deel van de genezen eetstoornispatiënten blijft ontevreden over haar lichaamsgewicht. Belangrijk is het nooit de moed op te geven en de patiënt te blijven steunen, omdat ook hardnekkige patiënten soms na jaren toch in staat blijken hun ziekte te overwinnen, of haar zodanig te hanteren dat deze een redelijk sociaal en persoonlijk leven niet volledig in de weg staat.<br />Preventie<br />Het is van belang een gezond en regelmatig eetpatroon te hanteren van bij voorkeur drie maaltijden per dag. Wanneer de jongere zich hieraan regelmatig onttrekt, smoezen verzint, zegt dat ze al gegeten heeft, is het goed hierover te praten. Ook is dit het geval wanneer lijnen, wat op zichzelf geen probleem hoeft te zijn, grote proporties aanneemt, het uiterlijk overdadig veel aandacht krijgt of de jongere veel gewicht verliest.<br />Als de jongere zich terugtrekt, somber wordt of opeens veel tijd aan school of sporten gaat besteden, is het goed hier aandacht aan te schenken. Wanneer er sprake blijkt te zijn van een probleem of van onbevredigende antwoorden, is het goed om hulp te zoeken. Men moet zich hierbij goed realiseren dat een jongere vaak lang in staat is een eetstoornis verborgen te houden.<br />Conclusie<br />Uit bovenstaande mag blijken dat anorexia nervosa en boulimia nervosa ernstige aandoeningen zijn met grote gevolgen voor de jongere en haar omgeving. Vaak wordt door de betrokkene in eerste instantie ontkend dat er een probleem is. Het winnen van vertrouwen, tonen van begrip en helpen bij het onderkennen van het probleem zijn belangrijke eerste stappen bij de hulpverlening. Het is van belang, ook gezien de gevolgen voor de prognose, om snel een adequate behandeling te starten. Bij ernstige vormen bij voorkeur in een gespecialiseerd centrum.<br />Aangehaalde literatuur<br />1.American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IVv) (4th ed.). Washington: APA.<br />2.Deth, R. van & Vandereyken, W. (1988). Van vastenwonder tot magerzucht. Meppel: Boom.<br />3.Hoek, H.W., Treasure J.L., & Katzman M.A. (1998). Neurobiology in the treatment of eating disorders. London: Wiley & Sons.<br />4.Kinoy, B.P. (1995). Eating disorders. New York: Columbia University Press.<br />5.Råstam, M., (1994). Anorexia nervosa: Recent research findings and implications for clinical practice. European child and adolescent psychiatry, 3, 197-207.<br />6.Rijn, C.J. van (1998). Anorexia nervosa en boulimia nervosa. Somatische gevolgen van ondervoeding. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 33, 1863-1867.<br />7.Stuurgroep Eetstoornissen Nederland (1998). Eindrapport gespecialiseerde zorg voor patiënten met een eetstoornis. Den Haag.<br />Aanbevolen literatuur voor patiënten en betrokkenen<br />8.Hoek, H.W. (1994). Omgaan met eetproblemen. Utrecht: Kosmos.<br />9.Vandereycken, W. (1994). Eetstoornissen. Wormer: Inmerc BV.<br />10.Spaans, J. (1998). Slank, slanker, slankst. Over anorexia en wat je eraan kunt doen. Amsterdam: Boom.<br />11.Spaans, J. (1999). Ik eet als niemand het weet. Over bulimia nervosa en wat je eraan kunt doen. Amsterdam: Boom.<br />Aanbevolen literatuur voor ouders van jonge patiënten<br />12.Bryant-Waugh, R., & Lask, B. (1999). Eating disorders. A parents Guide. Penguin books.<br />Nederland<br />13.Stichting Anorexia en Bulimia nervosa, zie Sociale kaart Jeugdzorg.<br />België<br />14.Vereniging Anorexia Nervosa, Elzenboslaan 17, 9900 Eeklo, België.<br />Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten<br />