ANESTESIA EN CIRUGIA DE HIPOFISIS.pptx

ANESTESIA EN CIRUGIA DE
HIPÓFISIS
DRA KEILY GARCIA SOLIS
RESIDENTE DE 3ER AÑO
ANESTESIOLOGÍA
MÓDULO: NEUROANESTESIA

ANATOMÍA
La glándula hipofisiaria está situada en la “silla turca” del
hueso esfenoides.
Es una estructura glandular de forma ovoide, gris rojiza,
de no más de:
 12mm en su diámetro transverso
 6 mm verticalmente
 8 mm de diámetro anteroposterior
Un peso aproximado de:
• 0.5 a 0.6 g en el hombre adulto
• 1 g en la mujer embarazada.
Esta glándula se halla unida al hipotálamo mediante el
tallo hipofisiario
o ER, Castelazo AJ (2007). Neurofarmacologia. Neuroanestesiologia y cuidadosintensivos neurológicos. 1ª edición Alfil. Pp 383-412
James Cottrell, Piyush Patel; Cottrell and Patel's Neuroanesthesia; 6th Edition - August 24, 2016; Elsevier.

RELACIONES ANATÓMICAS
• Superior se encuentran el quiasma, el nervio óptico y el
polígono deWillis
• Lateral por el seno cavernoso que es atravesado por la
arteria carótida interna y varios nervios craneales, están
el motor ocular común (III par craneal), el troclear (IV
par craneal), el abducens (VI par craneal), las ramas
oftálmicas y elmaxilar del nervio trigémino.
• Posteriormente relacionada por la arteria basilar

CIRCULACION DE HIPÓFISIS
1
2
3
4
5
1
Arterias carótidas
internas (Seno
cavernoso)
Arterias hipofisiarias
superiores
Suministro sangra
hipófisis anterior y
posterior

FISIOLOGÍA

Detección niveles de
hormonas órganos diana
Síntesis de
hormonas
liberadoras o
inhibitorias
Del hipotálamo a
la circulación
portal
Adenohipófisis
Células
productoras de
hormonas
tróficas (TSH)
Circulación
general
Órganos
terminales
(Suprarrenales)
SISTEMA PORTAL: Permite la comunicación humoral entre el hipotálamo y la pituitaria anterior
- 10 % de la glándula normalmente es suficiente para el mantenimiento de la
homeostasis endocrina

CLASIFICACIÓN
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Tumores
hipofisiarios
Según su función
Funcionales
(Secretores)
No funcionales
(No secretores)
Según su tamaño
Macroadenomas
(>1 cm)
Microadenomas
(<1 cm)

CLASIFICACIÓN DE KNOSP
Grado 0: el tumor no invade el seno cavernoso. Todas las
estructuras anatómicas intracavernosas están preservadas. El
tumor no sobrepasa la línea tangencial que une la pared medial
de la arteria carótida interna supracavernosa con la carótida
interna intracavernosa.
Grado 1: el tumor sobrepasa la tangente medial
Grado 2: Se caracteriza porque el tumor se extiende sin
sobrepasar la tangente.
Grado 3: el tumor se extiende lateralmente sobrepasando la
línea tangencial lateral.
Grado 4: se caracteriza porque la carótida está totalmente
englobada por el tumor.

CLASIFICACION DE HARDY
Según el grado de invasividad local:
Microadenomas
0: Apariencia hipofisaria normal
I: Microadenoma menor de 10 mm limitado a la silla turca
Macroadenomas
II: Macroadenoma mayor de 10 mm limitado a la silla turca
III: Invasión localizada de la silla turca
IV: Invasión difusa de la silla turca
R, Castelazo AJ (2007). Neurofarmacologia. Neuroanestesiologia y cuidadosintensivos neurológicos. 1ª edición Alfil. Pp 383-412

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
R, Castelazo AJ (2007). Neurofarmacologia. Neuroanestesiologia y cuidadosintensivos neurológicos. 1ª edición Alfil. Pp 383-412

Melmed,S. (2020) “Pituitary-tumor endocrinopathies,”New EnglandJournalof Medicine, 382(10), pp. 937–950. Availableat:
https://doi.org/10.1056/nejmra1810772.

GENERALIDADES
Los tumores hipofisarios constituyen del 10 al 20 % de todos los
tumores intracraneales primarios.
Tumores funcionantes:
• Prolactina(35%)
• Secretores de GH (20%)
• Secretores de ACTH(7%)
• 1% de los tumores secretan más de una hormona

EXAMEN RADIOLÓGICO
La glándula pituitaria se visualiza de manera efectiva con
resonancia magnética nuclear (RMN) con y sin gadolinio
La hipófisis anterior es Isointensa en las imágenes
potenciadas en T1 y la hipófisis posterior
es hiperintensa
Contraste: Adenohipófisis realce brillante (Falta "barrera
hematoencefálica“)
RMN
MICROADENOMAS : SACABOCADOS

TUMORES HIPOFISIARIOS NO
FUNCIONALES
• Crecimiento supraselar (Diafragma incompetente)
• Espacio subaracnoideo …… Separa el diafragma de los nervios ópticos/quiasma… Perdida de la
visión / Defectos del campo
• “HEMIANOPSIA BITEMPORAL” …… Mas comunes.
• Expansión tumoral bien tolerable …. Rara invasión a arteria carótida
• Extensión inferior ….. Seno esfenoidal (Erosión de silla turca, raros se diagnostican antes)

TUMORES HIPOFISIARIOS NO
FUNCIONALES
• Surgen del crecimiento de células transformadas de la hipófisis
anterior
• No secretan hormonas tróficas en cantidades excesivas
• Manifestaciones anatómicas ….. Por compresión (Tolerable)
• 90 % de la glándula no funcional …. Hipopituitarismo
- En la mujer …... Anomalías de la menstruación
- En el varón ….... Pérdida de la libido

TUMORES HIPOFISIARIOS FUNCIONALES
Secretan hormonas que
conducen a síntomas clínicos
específicos
Adenomas hipofisarios
hipersecretores
Enfermedad de Cushing, SIAH

ENFERMEDAD DE CUSHING
• Adenomas secretores de ACTH del 1-2% de todos los adenomas hipofisarios
• Se observan principalmente en mujeres (mujeres- hombres de 8: 1)
Tumor
adenohipofisis
Exceso de
glucocorticoids
/
hipercortisolism
o
Secreción
excesiva de
hormona
adrenocorticotr
ópica (ACTH)
Hiperplasia
glandulas
suprarrenales
Supresión de la

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
OBESIDAD CENTRAL CON FACIES DE
LUNA LLENA
DEPRESIÓN, LETARGO, PARANOIA Y
PSICOSIS
INFECCIONES FÚNGICAS
SUPERFICIALES RECURRENTES DE LA
PIEL
ALCALOSIS HIPOPOTASÉMICA
DISFUNCIÓN SEXUAL DISMINUCIÓN DE LA LIBIDO
AMENORREA OSTEOPENIA
GIBA HIRSUTISMO
RESISTENCIA A LA INSULINA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL MIOPATÍA PROXIMAL
ACNÉ HEMATOMAS FÁCILES
PIEL DELGADA Y FRÁGIL

Aumento del hipercortisolismo. Aumenta el
riesgo de mortalidad del paciente. Tratamiento
agresivo
Resección del tumor es el tratamiento de
primera línea con tasas de éxito que van del
Tumores de células de Crooke relativamente
poco comunes son más invasivos y difícil
extirpación

ACROMEGALIA
• La incidencia de acromegalia es de 3 a 4 casos por millón / al año
• Adenoma pituitario anterior  Sobreproducción de la hormona del crecimiento
Sobreproducción del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (ILGF-1) del
hígado Ampliación acral (Manos y pies), agrandamiento del corazón y la
vasculatura
• Diagnostico: Toma al azar de hormona del crecimiento ≥1ng/mL; nadir de la
crecimiento GH después de la prueba de tolerancia oral a la glucosa ≥ 0,4 ng/mL

ACROMEGALIA
Hipertensión
arterial
Diabetes
mellitus
Apnea
obstructiva del
sueño
Hipertrofia
mandibular
Hiperostosis
facial
Engrosamiento
de la pie
Acromegalia: Vía aérea
difícil, apnea obstructiva
del sueño

PROLACTINOMA
• La incidencia de prolactinomas varía de 10 a 50 por 100.000
• Los prolactinomas 40% de todos los tumores hipofisarios
• Niveles altos de prolactina:
 3 a 20 ng/mL en mujeres
 5 a 15 ng/mL en hombres
Tratamiento agonistas de la dopamina: Por ejemplo, bromocriptina, carbegolina, tergurida,
ropinirol, parmipexol y quinagolida
Galactorrea
Amenorrea
Infertilidad
Osteoporosis prematura

ADENOMAS DE LA HORMONA
SECRETORA DE TIROTROPINA
• Liberan la hormona secretora de tirotropina (TSH) son una causa rara de hipertiroidismo
• Menos del 2% de los tumores hipofisarios
• Suelen ser macroadenomas en el momento del diagnóstico
• Localmente invasivos y difíciles de resecar
• Tasa de curación es de 30 a 40% con cirugía sola, alta incidencia de hipopituitarismo después de la
cirugía
• Niveles elevados de TSH y niveles elevados de hormona tiroidea libre
Tratamiento: Escisión
quirúrgica del
adenoma

OTRAS CONDICIONES ASOCIADAS CON
TUMORES PITUITARIOS
• Aparición repentina de
síntomas como resultado de
una hemorragia o un infarto
dentro de la hipófisis o de
un tumor hipofisiario
• Cefaleas severas, paresia
ocular, vómitos,
compromiso de la visión
APOPLEJÍA
PITUITARIA

OTRAS CONDICIONES ASOCIADAS CON
TUMORES PITUITARIOS
• Hiperprolactinemia que ocurre en asociación con la
supresión de la función del tallo pituitario
EFECTO DE
TALLO
Destrucción del
tallo pituitario /
Efecto masa
Disminución de la
inhibición por
Dopamina
Hiperprolactinemia

OTRAS LESIONES
SELARES Y
PARASELARES
• Lesiones benignas en las áreas selares o supraselares
• Hendidura de Rathke no desaparece por completo
• Quistes contienen material mucinoso o gelatinoso y pueden ejercer efectos de masa
• Cefalea / Trastornos endocrinos
• Síntomas visuales escasos
• Abordaje transesfenoidal para la resección
• Recurren y pueden requerir múltiples intervenciones
QUISTES DE LA
HENDIDURA DE
RATHKE

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
• Déficits del campo visual y
anomalías de los movimientos
extraoculares
• Pueden presentarse signos de
presión intracraneal (hidrocefalia
por obstrucción ventricular)
• Se debe revisar el estudio
endocrino
• Diferir hipertiroideos o
(Cirugía programada)
Tamaño y la ubicación del tumor
Evidencia pinzamiento en el quiasma
óptico
Extensión a los senos cavernosos
Presencia de hidrocefalia

USO DE ESTEROIDES
Pacientes sometidos a cirugía
transesfenoidal se les administran
dosis de estrés de esteroides
antes de la cirugía (hidrocortisona
de 50 a 100 mg) y después cada
seis horas durante varios días
hasta suspenderlos gradualmente.
Alos pacientes con
enfermedad de Cushing casi
siempre se les administra
dexametasona porque no
interfiere en la evaluación
del cortisol sérico en el
posoperatorio. La
administración de
hidrocortisona se inicia si el
paciente tiene síntomas de
insuficiencia adrenal con
niveles séricos de cortisol <
2 ug/dL
ER, Castelazo AJ (2007). Neurofarmacologia. Neuroanestesiologia y cuidadosintensivos neurológicos. 1ª edición Alfil. Pp 383-412

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
• Previo a la extirpación del tumor, el paciente puede recibir suplementos de esteroides durante y después de la operación
• Administran de esteroides perioperatorios en el postoperatorio deben reducirse gradualmente para evaluar la necesidad
de recuperación de la función glandular

MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN Y
POSICIÓN QUIRÚRGICA
• Las lesiones de las regiones selar y paraselar… Abordaje :
vía transesfenoidal
• Consideraciones: Extensión supraselar, craneotomía,
lesiones con extensión supraselar sustancial que se puede
seleccionar la craneotomía, consideraciones para
craneotomías frontales y frontotemporales
CONSIDERACIONES
INTRAOPERATORIAS

ABORDAJE QUIRÚRGICO
Abordaje:
• Sublabial Arco en C Campo debajo labio inferior
inferior
• Transnasal Fosa nasal  Campo debajo labio superior
superior
Tubo preformadoComisura labial opuesta al cirujano
Los senos cavernosos (Pasan arterias carótidas y varios nervios
nervios craneales ) laterales a la silla turca (Distancia de la hipófisis
de la hipófisis a las arterias carótidas 0- 9 mm) sin huesos de
huesos de separación
Informes de asistolia o bradicardia durante la disección del tumor
disección del tumor Reflejo cardíaco del trigémino.
Incidencia de este fenómeno 0.003% a 10%

Prevenir tos y emesis:
Aumentan presión
arterial
Reparacion de
aracnoides: Fuga LCR …
Se coloca gasa con cola
en farínge y evitar sangre
en glotis o estomago
Se puede colocar SNG
previo al taponamiento
faríngeo
Combinación de
anestésicos locales y
vasoconstrictores
(epinefrina adrenalina) …
Uso de antihipertensivos
de acción corta

TÉCNICAANESTÉSICA:
• Cualquier régimen anestésico que sea consistente con un buen control hemodinámico y una emergencia suave
• Anestesia general balanceada (Opioide +Anestesio volátil + Infusión de dexmedetomidina o propofol + Bloqueo
propofol + Bloqueo neuromuscular completo)
 Evitar movimientos bruscos: Riesgo de lesiones perforación/hemorragia arterial, daño visual y nervio craneal
 Analgesia: Paracetamol media hora antes + Narcótico
 Apnea del sueño + CPAP: Asociación a neumoencefalo & meningits  Evitar CPAP

ANESTESIA PARA ESTADOS PATOLÓGICOS
• Esteroides prequirúrgicos (Conjunto con cirujano
• En caso de suspensión (Vida media del cortisol 50-75 minutos)
• Niveles críticos de cortisol 20 horas en el postoperatorio
• No requiere consideraciones salvo efecto de masa
• Agonistas de dopamina: Fibrosis de válvulas cardiacas,
hipotensión
• Dosis bajas de carbegolina
PROLACTINOMAS
• Manejo estado de hipertiroidismo (En ocasiones, recordar
Fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca)
• Análogos de somatostatina + Metimazol, propiltiuracilo,
propanolol
• Análogos de somatostatina (Ocreotide) Disminuye bocio 40%
• Hipopituitarismo Esteroides
ADENOMAS DE LA HORMONA
TIROTROPINA

MANEJO POSTOPERATORIO
• Tasa de mortalidad 0.5%
• Complicaciones quirúrgicas mayores 8-10%
Fuga de LCR (~4.7 %) Meningitis (2 %)
Accidente
cerebrovascular (1 %)
Lesiones vasculares
(Fístula carótido-
cavernosa) (0.4 %)
Pérdida de la visión
(1.8 %)
Panhipopituitarismo
permanente

Pérdida de la visión y neuropatía craneal Estudio de imagen
inmediatos ( Búsqueda hemorragia, efectos de masa)
Secreción nasal persistente con sabor saladoSospecha LCR
(Transferrina +)
Complicaciones en la homeostasis de agua y sal: Con mayor
frecuencia Diabetes insípida (DI) y síndrome de secreción inadecuada
de ADH (SIADH)
Diabetes insípida se asocia: macroadenomas,

Diabetes insípida (DI):
Generalmente transitorios
24-48 hrs
Diagnostico: Hipernatremia
sérico (≥145mmol/L),
osmolaridad
(≥300mOsm/kg), orina
diluida (hipoosmolar)
(<300mOsm/kg), densidad
urinaria ≤1.005)
Vigilancia: Monitoreo, peso
diario, control de la ingesta
de Na+, osmolaridad urinaria
Tratamiento: 1 deamino-8D-
arginina vasopresina;1 μg
subcutaneo o 0.1mg VO al
dia (Sobrecorreción)

DESPERTAR PRECOZ Y TARDÍO
Emerger suaveóxido
nitroso últimos 15 a 20
minutos del procedimiento
(Permite la eliminación del
agente volátil y los
anestésicos intravenosos)
Lidocaína cuando se
suspenden los agentes
anestésicos inhalados

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