Alergia a la proteína de la leche de vaca

1. KATHERINE JOGACHO RAMIREZ
ALERGIA A LA PROTEÍNA
DE LA LECHE DE VACA
(APLV)
Pediatría
Octavo semestre
Docente: Dra. Blanca Cruz

2. Guía de práctica clínica
(GPC)
MSP

3. 01 02
INTRODUCCIÓN
1. Clasificación CIE-10
2. Introducción
3. Justificación
EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES
4. Historia natural de la
enfermedad
5. Periodo prepatogénico
6. Periodo patogénico
03
HISTORIA NATURAL DE
LA ENFERMEDAD
7. Factores de riesgo y prevención
8. Sospecha y diagnóstico de APLV
9. Pruebas de ayuda diagnóstica
10. Confirmación diagnóstica
11. Manejo de la APLV
12. Seguimiento
13. Criterios de referencia y contrarreferencia
TABLA DE CONTENIDOS

4. INTRODUCCIÓN 01

5. CIE-10
Alergia a la proteína de la leche de
vaca (APLV)
T 78.1 Otra reacción adversa
a alimentos, no clasificada
en otra parte.
• Es la alergia alimentaria más frecuente en
<5 años.
• La primera proteína a la cual se exponen
los niños con LME o fórmula.

6. Reacciones que
pueden estar o no
mediadas por IgE
Tipos de presentación
Reacción mediada por
IgE
Detección de IgE en prueba
cutánea y/o suero.
Constituye un factor de riesgo
para otro tipo de atopias.
Reacción no mediada
por IgE
No se detecta IgE
específica.
Es benigna.
Mecanismo Mixto
Hipersensibilidad a una o más de las proteínas de la leche de vaca.

7. JUSTIFICACIÓN
Muy frecuente en Ecuador,
subdiagnosticadas.
RECIBEN LACTANCIA MATERNA:
JUSTIFICACIÓN
RN reciben lactancia
materna (primera hora
de vida).
Primer mes de vida.
17.5%
52.4%
Hasta los 3 meses.
El resto, expuestos
directamente al
consumo de leche de
vaca.
Hasta los 5 meses de
edad.
48%
37%
<5 a
54%

8. HISTORIA
NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
02

9. APLV mediada por IgE
APLV mediada por IgE: reacción alérgica tipo I y de hipersensibilidad inmediata (menos de
1 hora).
Consta de 2 etapas:
1. El sistema inmunitario, erróneamente, produce anticuerpos IgE contra las proteínas de
la leche, los cuales se adhieren a la superficie de mastocitos y basófilos.
2. La IgE, asociada a las células, se unen a los epítopes alergénicos en las proteínas de la
leche de la vaca y se produce la activación y liberación rápida de mediadores
inflamatorios
APLV no mediada por IgE: comprende las reacciones inmunológicas tipo II (citotóxicas),
tipo III (complejos inmunitarios antígenos – anticuerpo – complemento) y tipo IV (mediada
por células T), y por tanto es de carácter tardío (horas o días). Su mecanismo inmunológico
es poco claro.

10. Fisiopatología de la alergia a la proteína de la leche de vaca
no mediada por IgE
GMCSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.
PAF: factor de activación plaquetario

11. PERIODO PREPATOGÉNICO
● Primera reacción alérgica en < 2 años.
● La mayoría de niños desarrolla tolerancia espontáneamente.
○ Excepto → neonatos que se expusieron a fórmulas que contienen leche de vaca.
● Las proteínas que comparten la leche de vaca y materna son:
beta-lacto globulina Caseína

12. PERIODO PREPATOGÉNICO

13. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR APLV

14. PERIODO PATOGÉNICO
Las manifestaciones clínicas son a causa de la liberación de HISTAMINA.
Mediadas por IgE
● Reacciones sistémicas
○ Potencialmente fatal.
○ Afectación de piel y mucosa (urticaria,
angioedema), síntomas respiratorios (disnea,
broncoespasmo), caída de la PA, síntomas de
disfunción orgánica, síntomas
gastrointestinales (cólico, vómito) y choque.
● Reacciones gastrointestinales
○ Síndrome de alergia oral (reacción cruzada
con alérgenos del polen, la prueba de
provocación oral suele observarse edema en
labios).
○ Alergia gastrointestinal inmediata (vómito y
diarrea horas o días tras la ingestión).
NO mediadas por IgE
● Dermatitis atópica
○ Enfermedad inflamatoria de la piel crónica y
recurrente que produce prurito
● Reacciones gastrointestinales
○ Reflujo gastroesofágico (50% APLV, disritmia
gástrica y retardo en su vaciamiento.
○ Espasmo cricofaríngeo.
○ Estenosis pilórica.
● Reacciones respiratorias
○ Síndrome de Heiner: forma rara de
enfermedad pulmonar crónica caracterizada
por infiltrados pulmonares.

15. EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES 03

16. Evidencias y recomendaciones
● Factores de riesgo y prevención
● Sospecha y diagnóstico de la APLV
● Pruebas de ayuda diagnóstica
● Confirmación diagnóstica
● Manejo de la APLV
● Manejo en caso de anafilaxia
● Manejo del paciente estable con APLV
● Leches de fórmula hipoalergénicas
● Fórmulas que NO son hipoalergénicas
● Reactividad cruzada con leches de otros
mamíferos
● Inmunoterapia
● Manejo de probióticos
● Seguimiento
● Criterios de referencia y contrarreferencia

17. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
Factores de riesgo y prevención
● Evitar el consumo de alimentos alérgenos (huevo, leche, pescado)
durante el embarazo no ha demostrado protección contra la APLV ni
contra dermatitis atópica. (IA)
● El parto por cesárea es un factor de riesgo para desarrollar APLV
mediada por IgE. (IIb)
● Se han reportado reacciones adversas a soya en una 10-35 % de los
pacientes menores de un año con APLV. (IIb)
● Existen otros factores de riesgo asociados para desarrollar APLV
relacionados con alteración en el estado inmunológico y/o alteración
de la microbiota intestinal:
○ pretérmino
○ ↓ peso al nacer
○ ausencia de lactancia materna

18. Sospecha y diagnóstico de la APLV
Se debe descartar un cuadro severo, especialmente anafilaxia. (atención
primaria)

19. SEVERO
Primer/segundo nivel de atención
★ Se recomienda comunicarse con el siguiente nivel de atención en
salud e iniciar manejo del cuadro anafiláctico de manera inmediata.
Tercer nivel de atención
★ Iniciar manejo del cuadro anafiláctico de manera inmediata
★ Si se sospecha de un cuadro severo de APLV se debe comunicar al
especialista alergólogo para confirmar el diagnóstico y decidir
tratamiento.
★ En caso de que el cuadro severo haya pasado, el mismo debe ser
tratado como leve a moderado.
LEVE/MODERADO
★ Se debe indagar sobre los hábitos alimentarios de él o la paciente.
Sospecha y diagnóstico de la APLV

21. DIAGNÓSTICO 04

22. PRUEBAS DE AYUDA DIAGNÓSTICA
CLÍNICA
Historia clínica
Presunción alérgica
PRUEBAS
CUTÁNEAS
Hipersensibilidad
inmediata (SKIN PRICK
TEST SPT)
PRUEBA DE
PROBACIÓN ORAL OFC
• Contraprueba
• Confirma el diagnóstico
• Tercer nivel-alergólogo
• Riesgo en anafilaxia, asma, rinitis
• Medicamentos.
OFC Abierta: no placebo. <3 años.
OFC ciego: solo el médico conoce la adm. del
alérgeno.
OFC a doble ciego: más específica.
DETERMINACIÓN SÉRICA
MEDIADA POR IgE

23. MANEJO DE
APLV 05

24. MANEJO APLV
Multidisciplinario:
• Pediatras médicos de atención
primaria
• Médicos familiares
• Dermatólogos y alergólogos.
• El primer paso es retirar el alérgeno,
es decir la proteína de la leche de
vaca (PLV). Sin embargo, lo más
importante es descartar un cuadro
severo, particularmente si se trata
de anafilaxia.
Manejo en caso de anafilaxia
Manejo del paciente estable con APLV

25. MANEJO EN EL CASO DE ANAFILAXIA
La anafilaxia es una
reacción alérgica
severa de inicio
rápido y
potencialmente
mortal.
Hay que sospechar
en distintos
escenarios clínicos.
HC detallada:
exposición a algún
alimento con PLV
Clave diagnóstica:
patrón de
reconocimiento con
inicio repentino de
síntomas y signos
característicos min u
horas tras exposición.

26. • A < edad hay > probabilidad de
compromiso respiratorio sobre
hipotensión o choque.
• En < 2 años, donde el choque
se presenta inicialmente con
taquicardia en lugar de
hipotensión.

29. MANEJO EN EL PACIENTE ESTABLE CON
APLV
• Leches de fórmula hipoalergénicas
• Fórmulas que NO son hipoalergénicas
• Reactividad cruzada con leches de otros mamíferos
• Inmunoterapia
• Manejo de probióticos
Dirigidas a <2 años,
cabe recordar que para los niños que
no estén en etapa de lactancia materna
el manejo se basa en la dieta de
eliminación en su alimentación.
La eliminación de la (PLV) de la dieta
puede resultar complicada
dependiendo del entorno social,
cultural y familiar.

30. Leches de fórmula hipoalergénicas
Fórmula extensamente
hidrolizada de suero o
de caseína
Fórmulas
hidrolizadas en base
a arroz
Fórmula en base a
aminoácido
3°Nivel.
EVIDENCIA
-90% no reactividad
alérgica.
-Tolerables por el 90% de
niños con APLV.
-Remisión de síntomas y
crecimiento adecuado de
pacientes.
-Menor reacciones adversas y
mayor efectividad a largo
plazo.
-Caros y sabor desagradable.
-Tolerable por el 99% de niños
con APLV y a otras proteínas.
RECOMENDACIONES
-Cuando no existe mejoría
clínica con LME y dieta de
restricción de proteína de
la leche materna.
-Cuando no se puede
usar fórmulas
extensamente
hidrolizadas en APLV.
- >6 meses
-Tolerable en niños sensibles
a las fórmulas extensamente
hidrolizadas.
-Los que no reciben lactancia
materna.
BUENA PRÁCTICA
No se recomienda el uso sistemático y rutinario como
sustituto de la leche materna.
- <6 meses que no toleran.
- Informar su difícil
tolerancia posterior.

31. Fórmula de soya
3° Nivel
Fórmula parcialmente
hidrolizada
EVIDENCIA
-No es hipoalergénica, 10 a 50 % alergia.
-Más barata.
-Mejor aceptada por los niños.
-Menor tolerancia en <6 meses.
-RA, enterocolitis.
-Diseñadas para pacientes con
dermatitis atópica.
-No son hipoalergénicas (no
cumplen características).
-32 % al 65 % muestran pruebas
cutáneas positivas.
RECOMENDACIONES
-NO en <6 meses.
-No de primera opción en APLV.
-Riesgo de desarrollar alergia a la
proteína de soya y de la vaca.
-No como tratamiento de APLV ya
que contiene PLV intacta.
BUENA PRÁCTICA
-Restringir en casos específicos por el
alergólogo.
Fórmulas que NO son hipoalergénicas

32. Manejo en el paciente estable con APLV
REACTIVIDAD
CRUZADA CON
LECHES DE OTROS
MAMÍFEROS INMUNOTERAPIA
MANEJO DE
PROBIÓTICOS
EVIDENCIA
-90% de pacientes con
APLV mediada por IgE.
-Cabra, oveja, burra, búfala
o yegua.
-La desensibilización a la PLV
permite una ingesta reducida
de 150 ml en forma segura en
una tercera parte de los
casos.
No se han obtenido
resultados concluyentes y
por tanto no se puede
emitir ninguna
recomendación al
respecto.
RECOMENDACIONES
-NO tratamiento de niños
con APLV.
-Desensibilización en >2 años
con reacciones graves de
APLV (incluyendo anafilaxia)
y/o tengan APLV persistente.
-Siempre por un experto y en
una unidad hospitalaria en la
primera fase del tratamiento.

33. SEGUIMIENTO 06

34. SEGUIMIENTO Y TOLERANCIA EN APLV
EVIDENCIA
-La tolerancia mediada por IgE al año es de 31 %.
-Más de la mitad de pacientes con APLV superan su enfermedad a los 5 años.
-Pronóstico es peor ante comorbilidades como rinitis alérgica y asma.
-NO mediada por IgE la tolerancia al año es de 64 %, a los dos años 92 % y a
los 3 años 96 %.
-NO mediada por IgE : la mayoría toleran leche de vaca a los 2.5 años, todos a
los 5 años.
-Todos los casos: 9 de cada 10 pacientes con APLV toleran la leche de vaca a
los 16 años de edad.
-15 años, solo el 3 % de los pacientes no lograran tolerancia.
RECOMENDACIONES
-La duración del tratamiento con la dieta de restricción y el uso de sustitutos de
las fórmulas elaboradas con PLV se deberá mantener hasta el desarrollo de
tolerancia.
-Prueba de tolerancia al año de edad y de no tolerar cada 6 meses hasta los 3
años y cada año hasta los 15 años.
-La introducción de alimentación complementaria, en niños APLV, iniciarla en
>6 meses de edad y nunca en <4 meses.

35. CRITERIOS DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
07

37. REFRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ministerio de Salud Pública. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la alergia a la
proteína de la leche de vaca. Guía de Práctica Clínica (GPC) Primera Edición;
Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2016 Disponible en:
http://salud.gob.ec

38. GRACIAS