Dor em Oncologia MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRACOORDENADOR DA CLÍNICA DE DOR DO HOSPITAL          MOINHOS DE VENTO        ...
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Dor em Oncologia
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COMPORTAMENTO  DOLOROSO SOFRIMENTO   DOR  NOCICEPÇÃO
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Dor em Oncologia• Dor Somática• Dor Visceral• Dor Neuropática
Dor em OncologiaCAUSAS:• Neoplasias• Tratamento• Outras doenças
Dor em Oncologia        BASE TERAPÊUTICAAvaliação (Escala Análoga-Visual)Analgésicos opióides e não opióidesAdjuvantes
TRATAMENTO INVASIVO DA DOR NO CÂNCER                                  MÉTODOS                                  INVASIVOS  ...
Dor em OncologiaRECOMENDAÇÕES:Pela boca / pelo relógio / pela escadaPara o indivíduoAtenção ao detalhe
Dor em Oncologia• ADJUVANTES:      - Antidepressivos      - Anticonvulsivantes      - Corticosteróides      - Anestésicos ...
Dor em Oncologia• OPIÓIDE FRACO:      - Codeína      - Oxicodona
Dor em OncologiaMORFINALiberação rápida ou lentaVárias formas de apresentaçãoSol. Oral 1% - comercialSol. Oral 2% - di...
Dor em OncologiaManejo da dor óssea metastática Cirurgia: Diminuição da dor em  fraturas patológicas. Preservação funciona...
Dor em Oncologia     Métodos invasivosINDICAÇÕES:Dor localizada e unilateralDificuldade de controle por outros meios
Dor em Oncologia     Métodos invasivosTÉCNICASBloqueios na RaquiBloqueios de Nervos Cranianos e PeriféricosBloqueios do...
Dor em Oncologia         Métodos invasivosTIPOS DE DOR:Dor SomáticaDor VisceralDor Neuropática
SEDAÇÃO PALIATIVA  A sedação no paciente oncológico nosúltimos dias de vida: indicações e técnica     MARCOS SPERB BICCA D...
CUIDADOS PALIATIVOS% Medidas    Modelo Integradopaliativas                                  Luto                          ...
EUTANÁSIA• BOA MORTE• MORTE APROPRIADA• UMA PESSOA CAUSA  DELIBERADAMENTE A MORTE DE  OUTRA MAIS FRACA OU EM  SOFRIMENTO
DISTANÁSIA• ANTÔNIMO DA EUTANÁSIA• MORTE LENTA, ANSIOSA E COM  MUITO SOFRIMENTO
ORTOTANÁSIA• ABORDAGEM ADEQUADA DIANTE DE  UM PACIENTE QUE ESTÁ MORRENDO• ADOTADA NOS CUIDADOS PALIATIVOS
MISTANÁSIA• EUTANÁSIA SOCIAL• MORTE MISERÁVEL, FORA E ANTES DA  HORA
• Declaracão de Madrid, 1987   A Associacão Mundial de Medicina  considera a eutanásia como sendo um  procedimento eticame...
SEDACÃO PALIATIVA“... diminuir o nível de consciência dopaciente para minimizar a experiênciade sofrimento, porém não dete...
“ Um procedimento médico para paliar sintomas refratários de um paciente a um tratamento padrão; através da diminuição int...
REQUISITOS1. DOENTE TERMINAL2. SOFRIMENTO REFRATÁRIO3. OBJETIVO DE CONTROLAR O   SOFRIMENTO E NÃO DETERMINAR A   MORTE
SINTOMAS FÍSICOS REFRATÁRIOS 1.   Dispnéia/Sufocação 2.   Agitação/Delírio/Convulsões 3.   Hemorragia 4.   Náusea/Vômito 5...
PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO          (DOUTRINA DO DUPLO EFEITO)• UMA AÇÃO PODE PRODUZIR EFEITOS  DESEJÁVEIS E PARA-EFEITOS  ...
IGREJA CATÓLICA• NA FIGURA DO PAPA PIO XII, ACATA O  PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO E  AFIRMA QUE A INTENÇÃO É LÍCITA. Martin L...
PRINCÍPIOS BIOÉTICOSNÃO-MALEFICÊNCIA E BENEFICÊNCIA À LUZDOS CONHECIMENTOS ATUAIS:  O ato de sedar em si mesmo, do ponto d...
BASES ÉTICAS E LEGAIS  CONSELHO FEDERAL DE MEDICINAESPECIFICAMENTE EM ANESTESIA E SEDAÇÃORESOLUÇÕES DE NÚMEROS 1363/93 E 1...
PERGUNTAS PRÉVIASFORAM IDENTIFICADOS TODOS OS FATORES POTENCIALMENTEREVERSÍVEIS?FORAM FEITAS AS INTERCONSULTAS NECESSÁRIAS...
REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA         (1994-2009)  TRABALHOS DESCRITIVOS COM METODOLOGIA  HETEROGÊNEA, NO MANEJO DA SEDAÇÃO...
REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA         (1994-2009)SOBREVIVÊNCIA A PARTIR DA SEDAÇÃO:8H – 3,9 DIAS ( MÉDIA: 2,4 DIAS)TRABALHO...
REFERÊNCIA NA LITERATURASEDAÇÃO TERMINALEnck RE. Drug-induced terminal sedation for symptom control.Am J Hosp Palliat Care...
SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA?             (IAHPC - 2006)“TERMINAL SEDATION” DIFFERENT FROM  EUTHANASIA. BMJ, 2003...
SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA?             (IAHPC - 2006)           ASPECTOS IMPORTANTES:1. INTENÇÃO TERAPÊUTICA2....
Informação  UnidirecionalComunicação  Multidirecional
Deep and continuous palliative sedation (terminal sedation):clinical-ethical and philosophical aspectsLars Johan Materstve...
Eutanásia (atividade cerebral destruída após aplicação)e sedação paliativa (atividade cerebral continuada apósaplicação). ...
Controlled Sedation for Refractory Symptoms                      in Dying PatientsSebastiano Mercadante, MD, Giuseppe Intr...
42 de 77 pacientes terminais foram sedados, e tiveram umasobrevida maior do que os não sedados (P ¼ 0.003).Indicações mais...
“ Mas, para os íntimos que se vão, um gesto de afeição é talvez a maior ajuda, ao lado do alívio da dor física, que os que...
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  1. 1. Dor em Oncologia MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRACOORDENADOR DA CLÍNICA DE DOR DO HOSPITAL MOINHOS DE VENTO PORTO ALEGRE - RS
  2. 2. Dor em Oncologia “Dor é uma experiência sensorial e emocionaldesagradável, associada com lesão tecidual realou potencial, ou descrita em termos destalesão, dor é sempre subjetiva”. IASP
  3. 3. DOR: 5º SINAL VITAL– 5º Sinal Vital foi aprovado por:The American Pain SocietyThe American Academy of Pain MedicineThe American Society of Addiction Medicine– Sociedade Americana para Medicina de Emergência reconheceu a importância na reunião anual 2001
  4. 4. Dor em Oncologia
  5. 5. DÉCADA DA DOR Ao final do ano de 2000, o Congresso aprovou e o presidente dos EUA converteu em lei, a declaração da década que iniciava em 1º de Janeiro de 2001, como a Década do Controle da Dor.Update from the Psychosocial Research Special Interest GroupAPS Bulletin May/June 2001 Contents
  6. 6. Dor em Oncologia ANSIEDADE INSÔNIA  DOR  REVOLTA  DEPRESSÃO
  7. 7. COMPORTAMENTO DOLOROSO SOFRIMENTO DOR NOCICEPÇÃO
  8. 8. Dor em Oncologia DOR TOTAL“A dor e outros sintomas podem resultarintratáveis, se não identificarmos outrasnecessidades psico-sociais no enfermo terminale se não atuarmos sobre elas (aspectosemocionais, sociais e econômicos).” Cicely Saunders
  9. 9. Dor em OncologiaSintoma maior em 70% dos pacientes neoplásicos (Ventafrida)1/3 dos pacientes em tratamento e 2/3 dos fora de possibilidade terapêutica (Portenoy)
  10. 10. Dor em Oncologia Países Países emDesenvolvidos Desenvolvimento30 a 80% não <10% têm têm a dor controle da dor controlada severa
  11. 11. Pain management strategies: a hierarchy Consultants’ estimates of prevalence of use of progressively more invasive therapies Nerve blocks, palliative surgery Antineoplastic Therapy and ablative surgery, 1-5%Palliative Radiation Therapy Epidural and intrathecal analgesics, 2-6% Adjuvant Drugs Intravenous and subcutaneous drugs 5-20% Psysical Modalities Oral, transdermal, and retal drugs, 75-85% Psychosocial Modalities
  12. 12. Dor em Oncologia• Dor Somática• Dor Visceral• Dor Neuropática
  13. 13. Dor em OncologiaCAUSAS:• Neoplasias• Tratamento• Outras doenças
  14. 14. Dor em Oncologia BASE TERAPÊUTICAAvaliação (Escala Análoga-Visual)Analgésicos opióides e não opióidesAdjuvantes
  15. 15. TRATAMENTO INVASIVO DA DOR NO CÂNCER MÉTODOS INVASIVOS AINE + ADJUVANTE OPIÓIDE FORTE AINE ADJUVANTE OPIÓIDE FRACO AINE ADJUVANTE
  16. 16. Dor em OncologiaRECOMENDAÇÕES:Pela boca / pelo relógio / pela escadaPara o indivíduoAtenção ao detalhe
  17. 17. Dor em Oncologia• ADJUVANTES: - Antidepressivos - Anticonvulsivantes - Corticosteróides - Anestésicos locais orais - Neurolépticos - Benzodiazepínicos - Outros
  18. 18. Dor em Oncologia• OPIÓIDE FRACO: - Codeína - Oxicodona
  19. 19. Dor em OncologiaMORFINALiberação rápida ou lentaVárias formas de apresentaçãoSol. Oral 1% - comercialSol. Oral 2% - distribuição (Porto Alegre)
  20. 20. Dor em OncologiaManejo da dor óssea metastática Cirurgia: Diminuição da dor em fraturas patológicas. Preservação funcional. Descompressão medular.
  21. 21. Dor em Oncologia Métodos invasivosINDICAÇÕES:Dor localizada e unilateralDificuldade de controle por outros meios
  22. 22. Dor em Oncologia Métodos invasivosTÉCNICASBloqueios na RaquiBloqueios de Nervos Cranianos e PeriféricosBloqueios do Simpático
  23. 23. Dor em Oncologia Métodos invasivosTIPOS DE DOR:Dor SomáticaDor VisceralDor Neuropática
  24. 24. SEDAÇÃO PALIATIVA A sedação no paciente oncológico nosúltimos dias de vida: indicações e técnica MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRA Coordenador da Clínica de Dor Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre – RS
  25. 25. CUIDADOS PALIATIVOS% Medidas Modelo Integradopaliativas Luto Progressão Tratamento curativo da doença Tratamento paliativo Óbito
  26. 26. EUTANÁSIA• BOA MORTE• MORTE APROPRIADA• UMA PESSOA CAUSA DELIBERADAMENTE A MORTE DE OUTRA MAIS FRACA OU EM SOFRIMENTO
  27. 27. DISTANÁSIA• ANTÔNIMO DA EUTANÁSIA• MORTE LENTA, ANSIOSA E COM MUITO SOFRIMENTO
  28. 28. ORTOTANÁSIA• ABORDAGEM ADEQUADA DIANTE DE UM PACIENTE QUE ESTÁ MORRENDO• ADOTADA NOS CUIDADOS PALIATIVOS
  29. 29. MISTANÁSIA• EUTANÁSIA SOCIAL• MORTE MISERÁVEL, FORA E ANTES DA HORA
  30. 30. • Declaracão de Madrid, 1987 A Associacão Mundial de Medicina considera a eutanásia como sendo um procedimento eticamente inadequado, assim como a distanásia.
  31. 31. SEDACÃO PALIATIVA“... diminuir o nível de consciência dopaciente para minimizar a experiênciade sofrimento, porém não determinar ofim de sua vida...” (AAHPM – 2002)
  32. 32. “ Um procedimento médico para paliar sintomas refratários de um paciente a um tratamento padrão; através da diminuição intencional de sua consciência” Kohara H et al.. J Palliat Med - 2005
  33. 33. REQUISITOS1. DOENTE TERMINAL2. SOFRIMENTO REFRATÁRIO3. OBJETIVO DE CONTROLAR O SOFRIMENTO E NÃO DETERMINAR A MORTE
  34. 34. SINTOMAS FÍSICOS REFRATÁRIOS 1. Dispnéia/Sufocação 2. Agitação/Delírio/Convulsões 3. Hemorragia 4. Náusea/Vômito 5. Dor
  35. 35. PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO (DOUTRINA DO DUPLO EFEITO)• UMA AÇÃO PODE PRODUZIR EFEITOS DESEJÁVEIS E PARA-EFEITOS INDESEJÁVEIS, DESDE QUE O FIM DOS PRIMEIROS SOBREPONHAM-SE AO DOS DEMAIS. Boyle J. Medical ethics and double effect: the case of terminal sedation. Theor Med Bioeth 2004; 25: 51–60.
  36. 36. IGREJA CATÓLICA• NA FIGURA DO PAPA PIO XII, ACATA O PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO E AFIRMA QUE A INTENÇÃO É LÍCITA. Martin LM. A ética médica diante do paciente terminal. Leitura ética-teológica da relação médico –paciente terminal nos códigos brasileiros em ética médica. Aparecida: Santuário; 1993.
  37. 37. PRINCÍPIOS BIOÉTICOSNÃO-MALEFICÊNCIA E BENEFICÊNCIA À LUZDOS CONHECIMENTOS ATUAIS: O ato de sedar em si mesmo, do ponto de vista bioético, não é bom nem mau, é necessário em algumas circunstâncias.
  38. 38. BASES ÉTICAS E LEGAIS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINAESPECIFICAMENTE EM ANESTESIA E SEDAÇÃORESOLUÇÕES DE NÚMEROS 1363/93 E 1670/03 QUETRATAM DOS EQUIPAMENTOS MÍNIMOS PARAMONITORIZAÇÃO.
  39. 39. PERGUNTAS PRÉVIASFORAM IDENTIFICADOS TODOS OS FATORES POTENCIALMENTEREVERSÍVEIS?FORAM FEITAS AS INTERCONSULTAS NECESSÁRIAS?FORAM ENSAIADAS E ESGOTADAS AS TÉCNICAS NÃO-FARMACOLÓGICAS?AS METAS DA SEDAÇÃO FORAM DISCUTIDAS COM O ENFERMO ESUA FAMÍLIA?HOUVE UM CONSENSO COMO RESULTADO DESTA DISCUSSÃO?
  40. 40. REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA (1994-2009) TRABALHOS DESCRITIVOS COM METODOLOGIA HETEROGÊNEA, NO MANEJO DA SEDAÇÃO DE DIFERENTES GRUPOS MÉDICOS FREQÜÊNCIA DE 1 A 52% (MÉDIA DE 25%) DISPNÉIA, DOR E AGITAÇÃO/DELÍRIO MIDAZOLAM, HALOPERIDOL E OPIÓIDES
  41. 41. REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA (1994-2009)SOBREVIVÊNCIA A PARTIR DA SEDAÇÃO:8H – 3,9 DIAS ( MÉDIA: 2,4 DIAS)TRABALHOS QUE COMPARARAM A SOBREVIVÊNCIA ENTREPACIENTES SEDADOS E NÃO-SEDADOS: NÃO HOUVEDIFERENÇAEM VÁRIOS TRABALHOS, É RELATADO O CONSENTIMENTO DOPACIENTE E/OU DA FAMÍLIA
  42. 42. REFERÊNCIA NA LITERATURASEDAÇÃO TERMINALEnck RE. Drug-induced terminal sedation for symptom control.Am J Hosp Palliat Care 1991; 8: 3–5.SEDAÇÃO PALIATIVAMaterstvedt LJ, Kaasa S. Is terminal sedation active euthanasia?Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120: 1763–68 (in Norwegian).
  43. 43. SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA? (IAHPC - 2006)“TERMINAL SEDATION” DIFFERENT FROM EUTHANASIA. BMJ, 2003TERMINAL SEDATION: EUTHANASIA IN DISGUISE? KLUWER, DODRECHT, 2004 (ed)JOSEP PORTA: AMBIGÜIDADE DA EXPRESSÃO “SEDAÇÃO TERMINAL” NA LITERATURA MÉDICASECPAL: SEDAÇÃO PALIATIVA E SEDAÇÃO PALIATIVA NA AGONIA
  44. 44. SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA? (IAHPC - 2006) ASPECTOS IMPORTANTES:1. INTENÇÃO TERAPÊUTICA2. “ÚLTIMO RECURSO” NO CONTROLE ADEQUADO DE SINTOMAS3. NA MEDIDA NECESSÁRIA4. APÓS UM PROCESSO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ETICAMENTE VÁLIDO
  45. 45. Informação  UnidirecionalComunicação  Multidirecional
  46. 46. Deep and continuous palliative sedation (terminal sedation):clinical-ethical and philosophical aspectsLars Johan Materstvedt, Georg BosshardLancet Oncol 2009; 10: 622–27
  47. 47. Eutanásia (atividade cerebral destruída após aplicação)e sedação paliativa (atividade cerebral continuada apósaplicação). Por estas explicações, pessoas sedadas nãopodem ser consideradas como “mortas vivendo”. Jeroen Hasselaar*, Stans Verhagen, Rob Reuzel, Evert van Leeuwen, Kris Vissers Department of Anesthesia, Pain and Palliative medicine (JH, SV, KV), Department of Epidemiology, Bio-statistics, and Health technology assessment (RR), and Section Ethics, Philosophy, and History of Medicine, Department of IQ health care (EvL) Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands www.thelancet.com/oncology Vol 10 August 2009
  48. 48. Controlled Sedation for Refractory Symptoms in Dying PatientsSebastiano Mercadante, MD, Giuseppe Intravaia, RN, Patrizia Villari, MD,Patrizia Ferrera, MD, Fabrizio David, MD, and Alessandra Casuccio, BSAnesthesia and Intensive Care Unit & Pain Relief and Palliative Care Unit(S.M., G.I., P.V., P.F.,F.D.), La Maddalena Cancer Center; Department ofAnesthesiology, Intensive Care and Emergency and Department of Palliative Medicine (S.M.) and Department of Clinical Neuroscience (A.C.),University of Palermo, Palermo, Italy Journal of Pain and Symptom Management Vol. 37 771-779 No. 5 May 2009
  49. 49. 42 de 77 pacientes terminais foram sedados, e tiveram umasobrevida maior do que os não sedados (P ¼ 0.003).Indicações mais prevalentes para sedação foram dispnéia e/oudelirium.Duração média de sedação foi de 22 horasA decisão de sedar, e a eficácia da sedação, foram consideradasapropriadas pela maioria dos familiares
  50. 50. “ Mas, para os íntimos que se vão, um gesto de afeição é talvez a maior ajuda, ao lado do alívio da dor física, que os que ficam podem proporcionar.” Norbert Elias

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