Este documento discute los modelos de retribución variable en el sector público de salud. Explica que estos modelos deben basarse en cuatro dimensiones: fijación de retribución, diferenciación retributiva, tipo de retribución (fija o variable) y periodicidad. También analiza los posibles riesgos de cada modelo y claves para una implementación exitosa como rigurosidad metodológica, aproximación progresiva, empoderamiento de jerarquías y transparencia.

1. Las medidas de eficiencia a corto plazo:
objetivos y coherencia
Los modelos de retribución variable
Juan Carlos Alvarez, MD.
Socio – Director
Unidad de Políticas de Salud y Hospitales
Madrid - Enero, 2012
Agradecimiento:
Gregorio Gómez , Conselleria de Sanitat. Agencia Valenciana de Salud.
Esteban Carrillo, Senior Manager, Antares Consulting S.A.
Antares Consulting
Políticas de salud y hospitales
© 2012

2. Índice
1
Generalidades
2
Implantación en el
3
Cómo definir el
sector público: modelo
Claves de Éxito
2

3. Clásicamente se consideran 4 dimensiones en los modelos
de retribución, en función del componente al que se
dirigen
Retribución ligada
Fijación de Diferenciado
retribución según
Hacer a la calidad de los
Ser
las características resultados
bien
individuales del
profesional
Indiferenciado
Fijación del
salario según Diferenciación
profesión
requerida y Estar Hacer retributiva ligada
al volumen de
características del actividad
puesto
Estático Dinámico 3

4. Robinson, JC. Theory and practice in the
Diferenciado
Hacer
Ser
bien
design of the phycisian payment incentives.
Milbank Q. 2001; 79:149-77.
Indiferenciado
Estar Hacer
Estático Dinámico
• “Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos. Algunos son
buenos y otros malos. Los 3 peores son:”
El salario: La capitación: El pago por acto:
• Socava la • Premia la denegación • Premia la provisión de
productividad de servicios servicios inadecuados
• Fomenta las adecuados • La sobrecodificación
vacaciones en el • El menosprecio de los fraudulenta de visitas
trabajo enfermos crónicos y procedimientos
• Conduce a una • Una visión de la • Y el coleguismo de
mentalidad práctica médica que las derivaciones en
burocrática en la que excluye a los ping-pong entre
cada procedimiento pacientes cuya especialistas
se convierte en un atención requiere
problema mayor tiempo
4

5. Diferenciado
HACER Ser
Hacer
bien
Indiferenciado
Estar Hacer
Estático Dinámico
“Caping”: límites a la
Instrumentos reguladores
• Para situaciones de
baja productividad actividad contratada
del sistema y de
listas de espera… pero
HACER: particularidad del “Control de
sector:“más no es
Marginales”: actos
Retribución mejor”
que exceden el límite,
variable • En sanidad la actividad se pagan a precios
ligada a la es prescrita por el disuasorios
propio profesional
actividad
• Puede generar un Evaluación de uso
exceso de actividad inadecuado e
innecesaria.
hiperfrecuentación
5

6. HACER BIEN
Diferenciado
Hacer
Ser
bien
Indiferenciado
Estar Hacer
Estático Dinámico
Identificando el valor de los proveedores de atención médica
Percentil 50
Alto 
• Atractivo de Alta
Alta calidad y
(resultados o % de adherencia a la MBE)
Bajo Gasto (TGEP)
HACER pagar a los
calidad y
Alto Gasto “Médicos ideales”
(TGEP)
Índice de calidad del Médico
BIEN: profesionales
Retribución por los
resultados y
Percentil 50
variable
ligada a la no solo por
calidad del actividad y
resultado eficiencia BAJA
calidad y
BAJA calidad y
Bajo Gasto
Alto Gasto (TGEP)
(TGEP)
 Bajo
Índice longitudinal de eficiencia del Médico
 Alta (Coste total por episodio de tratamiento ajustado al case-mix) Bajo 
Fuente: Webber A. Pay for Performance: National and Local
TGEP: Total de Gastos por Episodio per Cápita Accountability for Health Care. Supplement to Manged Care,
2005; (14) 12:3-5
6

7. HACER BIEN
Diferenciado
Hacer
Ser
bien
Indiferenciado
Estar Hacer
Estático Dinámico
Incentivos ligados a la Orientación a la
Riesgos1
Instrumentos
eficiencia reducción de la
infrautilización
• Atractivo de Incentivos ligados a la Equidad mejorable (falta
HACER pagar a los calidad percibida por el de estratificación)
BIEN: profesionales paciente Efecto “Lupa”
Retribución por los Validez de los indicadores
variable resultados y Incentivos ligados a la Confusión entre
ligada a la no no solo calidad clínica (outcomes) recomendaciones de las
calidad del por actividad Guías de PC e indicadores
resultado y eficiencia de calidad
Ingeniería documental y
marrullería con los datos
7

8. ¿Está preparado nuestro sistema para abordar sistemas
sólidos de retribución variable?
Buenos
enfoques de
fijación de
objetivos y
evaluación del
desempeño
SSII capaces
de generar
información
fiable y a
tiempo
Liderazgo
razonable y
competente
8

9. Índice
1
Generalidades
2
Implantación en el
3
Cómo definir el
sector público: modelo
Claves de Éxito
Agradecimiento:
Gregorio Gómez , Conselleria de Sanitat, Agencia Valenciana de Salud.
Esteban Carrillo, Senior Manager, Antares Consulting S.A.
9

10. Claves de éxito en la implantación de sistemas de
retribución variable en grandes organizaciones públicas:
Barrera 1
Barrera Clave de éxito
Rigor metodológico
1. • A un sistema de retribución variable no se le debe
La resistencia pedir que sea simple, sino que sea justo
al método: • Rigor en la construcción del sistema
Puesta en • En la definición de metas considerar los diferentes
cuestión de puntos de partida de cada profesional o centro:
la pertinencia • Exigir más al que está peor y menos al que está
y la precisión mejor, por tanto…
del sistema • ni metas fijas en el mismo valor para todos,
• ni porcentajes de variación iguales para todos
10

11. Claves de éxito en la implantación de sistemas de
retribución variable en grandes organizaciones públicas:
Barrera 1
Barrera Clave de éxito
Indicador:
Rigor metodológico
Índice ajustado de ambulatorización quirúrgica
55,0%
Benchmark
50,0%
• En la construcción del sistema
1. 45,0%
• A un sistema de retribución variable no se le
Año 3
La resistencia debe pedir que sea simple, sino que sea justo 2
Año
al método:
40,0%
• En la definición de metas considerar los
Puesta en 35,0% diferentes puntos de partida de cada
cuestión de profesional o centro:
Año 1
la pertinencia 30,0%
• Exigir más al que está peor y menos al que
y la precisión está mejor, por tanto…
del sistema 25,0%
• ni metas fijas en el mismo valor para todos,
20,0%
ni porcentajes de Situación de iguales para
variación
todos
partida Año 0
15,0%
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T
11

12. Claves de éxito en la implantación de sistemas de
retribución variable en grandes organizaciones públicas:
Barrera 2
Barrera Clave de éxito
Aproximación progresiva a la valoración
ideal
2.
La fiabilidad
de la
• Oídos receptivos a las críticas de los
información: evaluados y mejora continua
Imprecisión • Transparencia en el margen de error
de la cuando es reconocido
información o
información • Asumir que en salud los sistemas de
sesgada evaluación siempre tienen problemas
de precisión…pero se pueden ajustar
hasta niveles adecuados
12

13. Claves de éxito en la implantación de sistemas de
retribución variable en grandes organizaciones públicas:
Barrera 2
Barrera Clave de éxito
Evolución del indicador respecto a la meta fijada
90 Aproximación progresiva a la valoración
80
82 ideal
74
70
60
65
2. La fiabilidad de la
información: Imprecisión de
66
60
• Oídos receptivos a las críticas de los
evaluados y mejora continua
59
la información o información
sesgada 54 54
50 Hospital máximo
• Transparencia en el margen de error
49 48
45 44 P75 Max
40
cuando es reconocido 35
41 39
37 P75 Min
34
32 Hospital mínimo
30 31
25
23
• Asumir que en salud los sistemas de
28
evaluación siempre tienen problemas
20 21 20 18 17 16 14 13
de precisión…pero 12 pueden ajustar
se 12
11 11 11 11 11 12 12 12
10
0 hasta niveles adecuados
ene-10 may-10 sep-10 ene-11 may-11 sep-11 ene-12 may-12 sep-12 ene-13
13

14. Claves de éxito en la implantación de sistemas de
retribución variable en grandes organizaciones públicas:
Barrera 3
Barrera Clave de éxito
“Empowerment” de los niveles jerárquicos
3.
La resistencia • Base del sistema la Estrategia… alineando metas según
el nivel jerárquico
del directivo:
• Autonomía a mandos intermedios en evaluación de
Resistencia a
objetivos y metas.
la asunción
• SSII dan la base… pero valida y ajusta un directivo
de (GBE + “mojarse” con criterio)
responsabilid
• Consecuencias ligadas a los sistemas de reconocimiento
ades en disponibles (traslados, ascensos…).
cascada • Mejora continua en los “sistemas de remuneración
variable”
14

15. Claves de éxito en la implantación de sistemas de
retribución variable en grandes organizaciones públicas:
Barrera 4
Barrera Clave de éxito
Transparencia
• Cuanto más conocidas sean las reglas, y más
“pública entre los implicados” la
4. evaluación, más posible es discutirlas y
Sesgo de enmendarlas.
disponibilidad • Las valoraciones cualitativas son posibles
de la siempre que las reglas sean conocidas de
información antemano.
• Si hay acuerdo y transparencia, las
evaluaciones de “todos” pueden ser
conocidas por todos los implicados
(rankings, etc).
15

16. Claves de éxito en la implantación de sistemas de
retribución variable en grandes organizaciones públicas:
Barrera 4
Barrera Clave de éxito
Transparencia
• Cuanto más conocidas sean las reglas, y más
“pública entre los implicados” la
evaluación, más posible es discutirlas y
enmendarlas.
• Las valoraciones cualitativas son posibles
siempre que las reglas sean conocidas de
antemano.
• Si hay acuerdo y transparencia, las
evaluaciones de “todos” pueden ser
conocidas por todos los implicados
(rankings, etc).
16

17. Claves de éxito en la implantación de sistemas de
retribución variable en grandes organizaciones públicas:
Barrera 5
Barrera Clave de éxito
Alineamiento de la información con los objetivos
estratégicos
• Establecer el marco de evaluación con una referencia
5. sólida como es el plan estratégico:
Variabilidad • Coloca en su lugar cada objetivo y meta
en la • Nos ”fuerza” a desarrollar la información o sistemas
aplicación de de evaluación en todas las áreas prioritarias.
la evaluación • Pasamos de limitarnos a evaluar aquello de lo que
tenemos información (ej. CMBD de hospitalización)
• …por aquello que nos interesa y deberíamos
evaluar (ej: la integración asistencial entre
niveles).
17

18. Claves de éxito en la implantación de sistemas de
retribución variable en grandes organizaciones públicas:
Barrera 5
MapaBarrera
Estratégico Clave de éxito
Resultados
1 2 Ser reconocido como un centro de 3 Ser un hospital eficiente en la gestión
Tener la confianza y el sentido de
excelencia clínica, profesional y de sus recursos, alineado con el
pertenencia del ciudadano y de los científica a la altura de los mejores Servicio xxxx de Salud y que garantiza
profesionales del centro
centros de España el equilibrio económico
Pacientes, familias y sociedad
Alineamiento de la información con los objetivos
Profesionales Reguladores y financiadores Agentes de la red sanitaria
Agentes de
Ser el hospital de referencia de
estratégicos
Mantener un modelo de Estar orientado al logro de los
Ser un centro de excelencia sobre su Área, óptimamente
atención integral y de objetivos trazados con resultados
la base de la investigación, el
interés
4 proximidad orientado al 5 coordinado con la red de
conocimiento, la calidad y la 6 verificables y óptima integración 7 atención primaria y
paciente ciudadano y a la en la red asistencial
vanguardia del conocimiento gestión del talento especializada
A. Planificación y gestión
del traslado y desarrollo B. Consolidación como hospital de Área y eficiente C. Fomento de la orientación a la D. Fortalecimiento de las E. Valorización del hospital y
del nuevo H. Lucus excelencia y los resultados misiones docente e sus profesionales ante el
en la gestión clínica
Augusti investigadora entorno
Minimizar la variabilidad en la
• Establecer el marco de evaluación con una referencia
Implantar el Plan 15 eficiencia y calidad de los Desarrollar alianzas Proyectarse como
8 estratégico Mejorar 18 para formación e
servicios centro de
5. Variabilidad en la 11 coordinación Desarrollar el 21 excelencia y de
recursos sociales y 13 viraje investigación
última genración
sólida como es el plan estratégico:
socio- ambulatorio Fomentar la orientación a la
aplicación de la
Procesos
internos
sanitarios autoevaluación de
Integrar la nueva 16 resultados (efectividad), la Potenciar y
9 cartera de servicios
evaluación
seguridad clínica y la promocionar la
• Coloca en su lugar cada objetivo y meta
Alinear la excelencia 19 formación (pre,
eficiencia posgrado y Gestionar la
Asegurar la Promover la definición de continuada)
asistencial 22 comunicación
10 Planificar y ejecutar 12 óptima
coordinación
14 con
planes de desarrollo de los externa e interna
17 servicios alineados con la
• Nos ”fuerza” a desarrollar la información o sistemas
exitosamente el asistencial con la estándares estrategia del H. Lucus
20 Fortalecer el perfil
traslado red sanitaria de referencia Augusti investigador
F. Fortalecimiento de la gestión
económica y de la nueva
G. Adecuación del acceso y
utilización de la información total
de evaluación en todas las áreas prioritarias.
H. Orientación hacia la calidad I. Gestión adecuada del equipo
humano
J. Desarrollo del espacio de
relación ciudadano – paciente -
hospital
• Pasamos de limitarnos a evaluar aquello de lo que
infraestructura
Adecuar las 25 Optimizar la gestión
soporte a
los SSII de Adecuar los procesos
Impulsar la 30
tenemos información (ej. CMBD de hospitalización)
23 de gestión de RRHH
Aprendizaje y futuro
herramientas y 28 implantación de la
recursos de gestión gestión orientada a
económica Fortalecer la la calidad (ej. Definir espacios, medios
EFQM) Promover la 33 y canales de
• …por aquello que nos interesa y deberíamos
adecuación y utilización formación continuada
31 participación ciudadana
26 de las herramientas de
gestión clínica
y el desarrollo
profesional
Garantizar el
evaluar (ej: la integración asistencial entre
Promover la
funcionamiento y 29 estandarización de
24 gestión efectivo del Asegurar la fiabilidad y procesos
eficiencia de la asistenciales y no Gestionar el relevo
nuevo edificio (facility
32 generacional sin pérdida
niveles).
managemnt) 27 información clínica y de asistenciales de conocimiento y talento
gestión
18

19. Índice
1
Generalidades
2
Implantación en el
3
Cómo definir el
sector público: modelo
Claves de Éxito
19

20. Definición del modelo de retribución variable: diseño
interno y “envolvente”
• El diseño del modelo incluye:
Un conjunto de características
clave de diseño interno del
modelo
(metodología, contenidos, trata
miento del incentivo individual
y de equipo…).
Un conjunto de criterios de
alineamiento del sistema con
Diseño interno las políticas
corporativas, asistenciales, de
RRHH, de información y
Envolvente económicas.
20

21. B. Reglas de
reparto
2. Individual
vs Grupal
A. Importe C. Fuentes de
relativo - bonus 1.
3. Proceso vs información
Metodología,
Diseño
Resultado
metas y
(outcome)
evaluación
interno
5. Eficiencia 4. Cantidad
vs Actividad vs Calidad
D. Alineamiento
E. Políticas de
con los objetivos
RRHH
corporativos
Fuente: Adaptado de: Buetow S. Pay for performance in New Zealand Primary Health Care. Journal of Health Organization and Management > Volume 22 issue 1 . En:
http://www.emeraldinsight.com/journals.htm?articleid=1717809&show=html