1. Artritis
reumatoide
Catedrático: Dr Alfredo
Ameca Parissi
Alumno: Josué Ortega
Ortega

2. Definición
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica,
autoinmune y sistémica de etiología desconocida; su
principal órgano blanco es la membrana sinovial; se
caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de
pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso
sistémico en cualquier momento de su evolución

3. Epidemiología
La artritis reumatoide tiene distribución universal y su incidencia varía
entre el 0,68 y el 2,9%, con una prevalencia que oscila entre el 0,3 y el
3% de la población, según los distintos países.
Las mujeres sufren la enfermedad tres veces más que los hombres;
sin embargo, en las formas seropositivas y erosivas de la enfermedad
esta desigualdad desaparece.
La artritis reumatoide puede aparecer a cualquier edad, pero es más
frecuente entre la cuarta y la sexta décadas de la vida.

4. Epidemiología
Se estima que 1.5% de la población mexicana padece artritis
reumatoide, la cual afecta en mayor medida a las personas entre los 35 y
50 años de edad

5. Factores predisponentes
Genética
Los familiares de primer grado de un
paciente con AR tienen 1.5 veces más
probabilidades de presentar la
enfermedad que la población en
general
La tasa de concordancia es
notablemente mayor entre gemelos
monocigóticos comparada con
gemelos dicigóticos (12-15% frente a
3,5% respectivamente)

6. Factores predisponentes
Genética
Alelos del complejo mayor de
histocompatibilidad, alelos del HLA-DR4 y
algunas cadenas beta DR1. Los pacientes con
artritis reumatoide presentan en exceso una
secuencia de aminoácidos, en concreto
glutamina-leucina-arginina-alanina-alanina en
la tercera región hipervariable de las cadenas
beta HLA-DR en los residuos 67, 70, 71, 72 y 74,
llamado el epítopo compartido.
Epítopo compartido que podría ser un
marcador de la presencia de anticuerpos
antipéptidos cíclicos citrulinados

7. Factores predisponentes
Genética
Polimorfismos que generan
variantes de la proteína
tirosina fosfatasa intracelular
N22 (PTPN22) y su alelo
funcional R620W, que regulan
la actividad de los linfocitos T,
así como polimorfismos de los
genes que regulan las diversas
citocinas, como polimorfismos
del receptor del factor de
necrosis tumoral (TNF) alfa, o
del STAT4 que codifica un
factor de transcripción que
transmite señales inducidas
por varias citocinas

8. Factores predisponentes
no genéticos
Los varones con artritis reumatoide
tienen niveles más bajos de
testosterona que aquellos sin la
enfermedad, observándose
hipogonadismo en una mayor
proporción de pacientes que de
controles —32% en varones con artritis
reumatoide, frente al 7% en los controles
Los estrógenos inhiben la función
celular de los linfocitos T inhibidores y
aumentan la función celular de los
linfocitos T colaboradores o facilitadores.

9. Factores predisponentes
no genéticos
El tabaquismo aumenta la
probabilidad de presentar la
enfermedad entre 20 y 40 veces
Se han descrito varios mecanismos
celulares por los que los agentes
infecciosos podrían activar o
amplificar la inflamación, como por
ejemplo mediante los receptores de
tipo Toll, el inflamasoma y las
respuestas a superantígenos y
proteínas de choque térmico, que
por un mecanismo de mimetismo
molecular o reactividad cruzada
podrían inducir la respuesta inmune

10. Factores predisponentes
no genéticos
Los pacientes con artritis reumatoide
presentan una permeabilidad
intestinal aumentada.
Esta pérdida crónica de la barrera
protectora intestinal permite el paso
de antígenos microbianos y dietéticos,
lo cual puede desencadenar una
respuesta inmunitaria que puede
afectar a cualquier órgano o tejido
corporal, dependiendo de la
predisposición genética de cada
persona
Dos factores más potentes que
provocan aumento de la permeabilidad
intestinal son ciertas bacterias
intestinales y la gliadina (proteína que
forma parte del gluten)

11. FISIOPATOLOGÍA
Fisiopatología
Factores
genéticos
Factores
ambientales
Inicio
Respuesta inmune a
factores ambientales
Producción de
autoanticuerpos

12. Inflamación
Autoanticuerpos
• Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados
• Contra peptil arginina deaminasa
• Contra proteínas carbamilada
• Colágeno tipo II
• Proteoglicanos
• Proteína de unión del cartílago
• Factor reumatoide
Modelo de la
etiopatogenia
Inmunocomplejos
Factores reumatoides
+ autoanticuerpos
Fijan el complemento
Liberan factores
quimiotácticos
Células inflamatorias
reclutadas
Destrucción articular

16. Manifestaciones clínicas
Articulaciones
Las articulaciones afectadas están
hinchadas, calientes, dolorosas y
rígidas, en especial al levantarse
por la mañana o tras el reposo
prolongado.
Con más frecuencia se afectan las
pequeñas articulaciones de las
manos y los pies
Las articulaciones se afectan
habitualmente de un modo
simétrico

18. A medida que la enfermedad
progresa, la inflamación articular
causa erosiones y destrucción de
las superficies articulares y daños
tendinosos.
Los dedos de las manos pueden
sufrir diversas deformidades
dependiendo de qué
articulaciones y estructuras son
las más lesionadas dedos en
cuello de cisne, la deformidad en
ráfaga cubital, la deformidad en
boutonniere y el pulgar en Z

19. Hinchazón tenosinovial
Resultado de la tenosinovitis: el signo de
"pliegue". Tenosinovial la hinchazón cubre los
metacarpianos.
El abultamiento se vuelve acentuado con la
extensión completa de todos los dedos de la
mano.
Tenosinovitis persistente sobre el dorso de la
muñeca puede conducir a la erosión y
ruptura del tendón extensor, particularmente
de los tendones del cuarto y quinto dedo.

20. Manifestaciones clínicas en piel
El nódulo reumatoideo típico es un
nódulo subcutáneo, que puede medir
desde unos pocos milímetros a unos
centímetros
Aparece habitualmente sobre las
prominencias óseas, como el olécranon
–codos–, calcáneos, articulaciones
metacarpofalángicas o sobre otras
zonas sometidas a sobrecargas
mecánicas repetidas

21. Manifestaciones clínicas hemáticas
• Anemias por déficit de
hierro
• Anemias megaloblásticas
(consecuencia del
tratamiento con
metrotrexate)
• Síndrome de Felty
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Neutropenia

22. Manifestaciones clínicas pulmonares
La fibrosis pulmonar
El síndrome de Caplan describe la presencia
de nódulos reumatoideos pulmonares en
pacientes con artritis reumatoide y exposición
al polvo de sílice o carbón.
Los derrames pleurales no son raros en el
contexto de la artritis reumatoide y obligan a
descartar otras posibles causas.
Bronquiolitis obliterante se denominan
globalmente enfermedad pulmonar
reumatoide, estimándose que al menos una
cuarta parte de los pacientes con artritis
reumatoide desarrollan afectación pulmonar

23. Manifestaciones clínicas en corazón y vasos sanguíneos
Pericarditis, afectación
valvular, nódulos en las
válvulas cardíacas y fallo
ventricular por miocarditis.​
Una complicación grave es
la vasculitis reumatoide,
caracterizada lesiones
cutáneas, lesiones de
nervios periféricos –
mononeuritis múltiple–,
isquemia intestinal y otras
posibles lesiones
sistémicas

24. Manifestaciones clínicas en ojos
Epiescleritis, que puede ser
avanzada y progresar a una
escleromalacia perforante.
Queratoconjuntivitis seca en el
contexto de un síndrome de Sjögren
secundario, que es sequedad de los
ojos y de la boca causada por la
infiltración linfocitaria de las
glándulas lagrimales y salivares.
Cuando es grave, la sequedad de la
córnea puede originar queratitis y
pérdida de visión

25. Manifestaciones clínicas riñón
Glomerulonefritis mesangial
Paciente en tratamiento:
Nefrotoxicidad por AINEs, incluyendo
nefritis intersticial aguda, que a menudo
ocurre en unión con síndrome nefrótico.
La terapia crónica con AINEs también
puede causar infrecuentemente
necrosis papilar

26. Manifestaciones clínicas hígado
La artritis reumatoide activa se asocia
con alteraciones en las pruebas de
función hepática, que se normalizan con
el control de la actividad inflamatoria.
​En el síndrome de Felty se puede
observar un aumento del tamaño del
hígado —hepatomegalia— en un
elevado porcentaje de pacientes

27. Alteraciones neurológicas
Síndrome del túnel carpiano causado por la
compresión del nervio mediano por la inflamación
a nivel de la muñeca
Luxación atlas-axis, debido a la erosión de la
odontoides y/o de los ligamentos transversos en la
unión de la columna cervical con el cráneo.
Si el desplazamiento es superior a 3 mm puede
originarse un desplazamiento vertebral y
compresión de la médula espinal.
La aparición de una marcha torpe y trastornos de
esfínteres son las manifestaciones iniciales, pero sin
los cuidados apropiados puede progresar a
tetraplejia. También pueden ocurrir neuropatías
periféricas y mononeuritis múltiple en el contexto
de la vasculitis reumatoide.​

28. Síntomas constitucionales
• Cansancio
• fiebre de bajo grado
• Malestar
• Pérdida de apetito y pérdida de peso

29. Comorbilidades
1. Las personas con artritis reumatoide
están más predispuestas al
desarrollo de arteriosclerosis y a un
mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular —infartos de
miocardio e ictus

30. 1. Las complicaciones infecciosas, en especial
infecciones pulmonares y sepsis
generalizadas, se encuentran claramente
incrementadas en la artritis reumatoide,
siendo una causa principal de mortalidad y
morbilidad

31. Diagnóstico

32. |

35. Pruebas de laboratorio
• Son anticuerpos dirigidos contra la fracción Fc de la IgG. Se
encuentra en el 70-80% de los pacientes con AR. Los títulos
más elevados se asocian en general con enfermedades más
graves, con nódulos reumatoideos y peor evolución.
Factor reumatoide
• Case de auto anticuerpos dirigidos contra una o más proteínas
del propio individuo
Anticuerpos
antipeptídicos
cíclicos
• Gravedad y segimiento
Velocidad de
sedimentación
globular y PCR

36. Técnicas de imagen
Signos radiológicos son la osteoporosis
yuxtaarticular y el aumento de partes
blandas
Disminución del espacio articular, que
corresponde a la pérdida de cartílago
articular, y la aparición de erosiones
óseas en las zonas adyacentes al
cartílago articular
Para valorar la gravedad del daño
articular y para evaluar su progresión.
El ultrasonido y la resonancia
magnética son técnicas más sensibles
que la radiología convencional.

37. Tratamiento
Se recomienda la implementación de un programa de
educación del paciente que contemple al
menos los siguientes aspectos:
1) Proporcionar información concerniente a la enfermedad,
tratamiento y desenlace
2) Monitorización y control de los efectos adversos de
FARME, terapia biológica y AINE
3) Plan terapéutico físico y ocupacional
4) Control del dolor
5) Protección articular.

38. Tratamiento no farmacológico
• Ejercicio: Actividad aeróbica, sin sobre
carga de las articulaciones, se tiene que
individualizar.
• Dieta: La obesidad supone una carga
adicional para las articulaciones de las
caderas, de las rodillas y de los pies; por
este motivo es recomendable adelgazar
o evitar el sobrepeso según los casos.

39. • No fumar: Es importante para mejorar el pronóstico
articular y para reducir el riesgo cardiovascular y otras
comorbilidades.
• Cuidado regular de la dentadura: la enfermedad
periodontal es un factor de riesgo emergente para el
desarrollo de la artritis reumatoide.Por otra parte, la
frecuente existencia de un síndrome de Sjögren asociado,
con sequedad bucal y el consiguiente deterioro dental,
visitas regulares al odontólogo.
• Calzado: El uso de un calzado adecuado y/o de plantillas de
descarga puede ser necesario cuando exista afectación de
los pies —tobillos, tarsos o metatatarsofalángicas—.
• Dispositivos de ayuda: Cuando existen deformidades
articulares y/o dificultades para la realización de algunas
tareas concretas
• La aplicación de calor y frío puede proporcionar un alivio
sintomático temporal del dolor y la rigidez.

40. Tratamiento farmacológico AINE y esteroide
1. Evaluar el riesgo individual a nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular.
2. Cualquier AINE debe utilizarse a dosis máxima durante al menos una semana antes de considerar
que existe un fracaso terapéutico

41. El corticoide más efectivo para uso intra-
articular, por su persistencia local y menor
depresión del eje hipofisario-suprarrenal es
la hexacetonida de triamcinolona.
A falta de este medicamento en el mercado,
una alternativa terapéutica es el acetato de
metilprednisolona
A lo largo de un año no deben aplicarse más
de tres inyecciones en una articulación en
particular y, debe haber un período mínimo
de 30 a 90 días entre una y otra aplicación

42. Tratamiento farmacológico FARME
Los FARME para uso en AR incluyen:
cloroquina, leflunomida, metotrexato,
ciclosporina A, penicilamina y sulfasalazina
El metotrexato (MTX) es un fármaco de
elección en el tratamiento de artritis
reumatoide y debe ser empleado en
pacientes con riesgo de desarrollar
enfermedad persistente.
Induce mayor eficacia sostenida en el
tiempo, presenta mayor adherencia a largo
plazo, reduce la mortalidad, posee toxicidad
aceptable, es de bajo costo y fácil
dosificación

43. La combinación MTX + sulfasalazina
es recomendada en los pacientes en
cualquier período con elevada
actividad de la enfermedad y factores
mal pronóstico.
La dosis de inicio de MTX varía de 7.5
mg – 15 mg semanal. La tendencia
actual es emplear dosis
mayores de inicio (15 mg./semana). La
adición de ácido fólico (5-10
mg/semana) se asocia a una
reducción significativa de los efectos
adversos del MTX.

44. Terapia biológica
La indicación de anti-TNF incluye a
pacientes con artritis reumatoide
activa o estructuralmente progresiva y
con falla documentada a MTX (tomado
durante al menos 3 meses en una dosis
óptima).
Se recomienda terapia biológica en
pacientes con falla al menos a la
combinación de 2 FARME
(MTX, LFN, HCQ, SZA) a dosis óptima.
Se tiene que evaluar los riesgos, si el
paciente es apto para la terapia se
obtienen buenos resultados

45. Tratamiento quirúrgico
Los procedimientos quirúrgicos más habituales
incluyen:
Sinovectomía (extirpar la membrana sinovial que
recubre la articulación, para evitar la deformación),
Tenosinovectomia (extirpar la membrana inflamada
que recubre al tendón)
Transposición tendinosa (trasladar la función de un
tendón dañado a otro tendón menos importante) la A
Artroplastia (reconstruir la articulación
reemplazando las partes dañadas con prótesis de
metal y plástico)
Artrodesis (fijar o fusionar definitivamente la
articulación para evitar el dolor de moverla)

46. DAS-28
Interpretación
Menos de 2-6 remisión de la
enfermedad
2.6 hasta 3.2 actividad de la
enfermedad baja
Entre 3.2 y 5.1 actividad de la
enfermedad moderada
Mayor a 5.1 actividad de la enfermedad
alta

47. DAS-28

48. CRÉDITOS: Esta plantilla de presentación fue creada por Slidesgo, que incluye
iconos de Flaticon e infografías y imágenes de Freepik
¡MUCHAS GRACIAS!
¿Alguna pregunta?

49. Bibliografía
1. https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-
articulo-factor-necrosis-tumoral-13072952
2. https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-
articulo-artritis-reumatoide-i-etiopatogenia-
sintomatologia-13018371
3. https://www.gob.mx/inapam/articulos/artritis-
reumatoide
4. https://www.reumatologiaclinica.org/es-
actualizacion-guia-mexicana-el-tratamiento-
articulo-S1699258X13002155
5. https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclin
icas/195GER.pdf