TWTTP e HERCA

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Muitas vezes em alguma analise de falhas, acabamos colocando a culpa na mão de obra. Se estudarmos um pouco sobre Deming, iremos ver que ele a muito afirmava que em apenas 6% das vezes podemos atribuir erro ao homem e que em 94% das vezes o erro ocorreu devido ao meio em que o homem esta atuando. Esta afirmação é ainda muito válida nos dias de hoje. Esta ferramenta vem justamente para podermos entender melhor o porque da verdade desta afirmação. Boa leitura a todos.

Publicada em: Indústria automotiva
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TWTTP e HERCA

  1. 1. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - “TWTTP E HERCA” Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  2. 2. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - É MUITO COMUM NAS EMPRESAS A ATRIBUIÇÃO DE ERROS AOS OPERADORES, ENTRETANTO VALE SEMPRE LEMBRAR O DITO DE DEMING QUANDO A MUITO TEMPO E SABIAMENTE NOS DISSE QUE “EM APENAS 6% DAS VEZES UM ERRO PODE SER ATRIBUIDO AO HOMEM. EM 94% DAS VEZES O ERRO OCORREU DEVIDO AO MEIO EM QUE O HOMEM ESTA ATUANDO”. PRECISAMOS ENTÃO NOS ATENTAR E ENTENDER SE UM ERRO FOI DE FATO DO HOMEM, PARA ISSO PRECISAMOS ENTENDER E APLICAR ESTA FERRAMENTA MUITO ÚTIL. Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  3. 3. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - ANÁLISE DOS 4 M’s Partindo de uma análise de processo, temos 4 grandes fatores que influenciam no fluxo produtivo e refletem na qualidade do produto. Para o pilar Desenvolvimento de Pessoas, o foco de atuação é no fator “ Mão-de-obra ”. Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  4. 4. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - TWTTP e HERCA O que significa TWTTP e HERCA ? O que são erros Humanos? Significa... TWTTP ( The Way To Teach People ) é uma sigla em Inglês que significa “O caminho para ensinar as pessoas”. TWTTP é uma ferramenta do WCM utilizada para identificar a existência das condições básicas para os operadores realizarem suas atividades. A inexistência destas condições podem gerar erros humanos. HERCA ( Human Error Cause Analysis ) é a sigla em inglês que significa analise da causa raiz para defeito e/ou anomalia gerado pelo erro humano. HERCA é a ferramenta utilizada para identificação da causa raiz de um erro humano, onde podemos identificar se alguma variável de ordem pessoal está afetando o operador durante a montagem Erros Humano são... Perdas que impactam nos custos e precisam ser reduzidos. As principais consequências de erros humanos são: 1 - Problemas de qualidade (defeitos) 2 - Acidentes, quase acidentes e comportamento inseguro 3 – Quebra de máquina Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  5. 5. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - Por que acontecem erros humanos ? Como se analisa um defeito? Os erros humanos acontecem devido a... Falta de conhecimento para a atividade; Falta de habilidade para a tarefa; Fraqueza dos processos e /ou falta de informações disponíveis Julgamento errado da informação disponível; Descuidos, esquecimentos ou falta de atenção; Como se analisa um defeito causado por um erro humano? Um problema causado por um erro humano é Investigado em 3 etapas: Q1 - Entrevista denominada TWTTP , que tem como objetivo identificar possivel falta de conhecimento ou outras causas que levaram ao erro . Q2 - Detalhamento da causa da falta de conhecimento (aplicado nos casos em que essa falta for identificada na entrevista “Q1” onde as respostas forem diferente de “A” Q3 - Realizada nos casos em que não for identificada a falta de conhecimento . Seu objetivo é de verificar outras possíveis causas do problema. Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  6. 6. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ) Q1 Q2 Q3 Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  7. 7. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - ATENÇÃO !!!! Todos os campos devem ser preenchidos . Área: Estamparia Pesada Célula / Máquina: PE-155 Descrição da operação : Repuxo Op. 20 Nome do Operador : Walter Supervisor: Ana Líder: Oswaldo TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ) Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  8. 8. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ) TWTTP (ENTREVISTA) QQ11 – –ENTERNEVTIRSETAV ITSWTTAT TPWTTP HERCA (CAUSA RAIZ) POR QUE DEVE SER APLICADA? Para identificar se o erro foi causado por falta de conhecimento O QUE É ? Ferramenta que consiste uma entrevista de 4 perguntas, para identificar falta de conhecimento Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  9. 9. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ) TWTTP (ENTREVISTA) QQ11 – –ENTERNEVTIRSETAV ITSWTTAT TPWTTP HERCA (CAUSA RAIZ) COMO DEVE SER FEITA A ENTREVISTA? O líder deverá preparar a entrevista com antecedência, observando os pontos mais importantes a serem abordados como instruções, registros e outros documentos que são utilizados pelo operador. É válido ressaltar que não é recomendado utilizar o formulário no ato da entrevista, pois a aplicação do TWTTP deve ser feita de maneira informal para que o operador se sinta a vontade ao responder as perguntas. Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  10. 10. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA Q1 Q1 – –ENTERNETVRISETVAI TSWTAT TTPWTTP - 1ª Pergunta Essa primeira pergunta serve para identificar se o colaborador conhece sua operação e os passos corretos para sua execução. Deve ser considerada (marcada): Letra “a” quando: o colaborador descrever o seu ciclo operacional passo a passo, com clareza e segurança, falando item por item e na seqüência correta. Letra “b” quando: o colaborador ao descrever sua operação, pula etapas ou menciona de forma incorreta e ou incompleta. Letra “c” quando: o colaborador não souber descrever a sua operação. Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  11. 11. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA Q1 –– EENNTTRREEVVIISSTTAA TTWWTTTTPP – 2ª Pergunta Deve ser considerada (marcada): Letra “a” quando: o colaborador demonstrar que tem pleno conhecimento do seu ciclo de trabalho e que o mesmo está disponível para consulta sempre que gerar uma dúvida. Letra “b” quando: o colaborador responder que ele mesmo avalia sua forma de trabalho e determina se está correto ou não. Letra “c” quando: o colaborador demonstra que utiliza de outros meios para certificar a eficácia da sua operação e não souber, responder ou não foi coerente com sua resposta. Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  12. 12. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA Q1 Q1 –– EENNTTRREEVVISITSAT ATW TTWTTPTP – 3ª Pergunta Deve ser considerada (marcada): Nessa pergunta, o colaborador menciona o auto controle sobre sua operação descrevendo os Letra “a” quando: pontos chaves com clareza e conhecimento. Letra “b” quando: o colaborador não soube descrever todos os pontos chaves de sua operação demonstrando dúvidas sobre as etapas do auto controle. Letra “c” quando: o colaborador não mencionou a atividade de auto controle ou não soube identifica-la Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  13. 13. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA Q1 Q1 –– EENNTTRREVEIVSITSAT TAW TTWTPTTP – 4ª Pergunta Deve ser considerada (marcada): Letra “a” quando: o colaborador responde que chama o líder imediato Letra “b” quando:Quando o colaborador responde que tenta resolver o problema sozinho, trocando uma peça ou fazendo a reparação da mesma. Caso o colaborador tentar resolver o problema sozinho é viável perguntar como? Se a resposta for chamando o meu líder imediato para validar a resolução do problema deve se marcar a opção “a” . Letra “c” quando:Quando o colaborador demonstrar não saber o que fazer quando aparecer um problema em sua Operação. Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  14. 14. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - APURAÇÃO DA CAUSA RAIZ Q1 Q2 ––EANNTÁRLEIVSISET DAE TTWATLTHPADA Quando na entrevista TWTTP for observado que no mínimo uma das respostas forem B ou C . Deve investigar as causas respondendo o questionário Q2 de FALTA DE COMPETÊNCIA E CONHECIMENTO com respostas objetivas (SIM / NÃO) Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  15. 15. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - PASSO A PASSO DO HERCA (CAUSA RAIZ) Q1 Q2 ––EQNUTREESVTIISOTNA ATRWITOT P RESPOSTA DIFERENTE DE “A” FALTA DE COMPETÊNCIA OU CONHECIMENTO A resposta “ SIM ” deve ser considerada (marcada) quando: Na questão 1 : o colaborador demonstra que recebeu treinamento adequado. Na questão 2 : o colaborador demonstra ter conhecimento dos procedimentos (SOP , Plano de Controle , Folha de Operação Standard) e das ferramentas e dispositivos utilizadas no seu posto de trabalho. Na questão 3 : o colaborador estiver a menos de 3 meses fora do posto, portanto sua formação ainda não estará comprometida. Na questão 4 : o colaborador sabe do impacto de não seguir os procedimentos e as principais criticidades de sua atividade. Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  16. 16. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ) Q1 Q3 ––EANNTÁRLEIVSISET DA ETTWATLTHPADA Quando na entrevista TWTTP for observado que todas as respostas forem “A” . Deve investigar as causas respondendo o questionário Q3 com respostas objetivas (SIM/NÃO). Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  17. 17. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ) QQ13 ––EANNTÁRLEIVSIES DTEA OTWUTTRTAPS CAUSAS POSSÍVEIS O Q3 só deverá ser realizado nos casos em que NÃO FOR IDENTIFICADO A FALTA DE CONHECIMENTO na entrevista . Esta análise é composta por 20 perguntas com respostas objetivas (SIM / NÃO) e estão agrupadas em 5 possíveis causas raiz para o erro, onde será avaliado as condições em que o operador está atuando quanto: MOTIVAÇÃO CANSAÇO CONDIÇÕES PESSOAIS PROBLEMAS DE SÁUDE Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  18. 18. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ) QA1N –ÁELINSTER DEVAI CSATUA STAW –TQTP3 5 CAUSAS RAIZ Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  19. 19. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ) QQ13 – -EANNTÁRLEIVSIES DTAA TCWAUTSTAP EM Q3 EXISTEM 5 CAUSAS RAIZ COM GRUPO DE PERGUNTAS PARA DIRECIONAMENTO. PODEREMOS ENCONTRAR E ANOTAR VARIAS CAUSAS SISTÊMICAS , NO ENTANDO DEVEMOS IDENTIFICAR A PRINCIPAL CAUSADORA DO ERRO COM UM CIRCULO. X X Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  20. 20. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ) ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3 2. Os padrões operacionais e as gestões a vista utilizadas estão visíveis e adequadas ? As IT”s, IPC”s e OPL”s estão claras e didáticas Os dados estão dispostos de forma clara e de fácil entendimento Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  21. 21. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ) ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3 3. O método está adequado ao processo? Quando a operação exigir um esforço físico do colaborador ou uma posição desconfortável por um longo período. Ex: Muito tempo agachado, muito tempo com os membro superiores , braço levantados. Quando existir atividade relacionada ao processo , que induza o erro . Ex: Operador aperta parafuso em local interno da peça , mas não consegue ver o parafuso fixado . Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  22. 22. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ) ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3 4. A execução das operações está livre de fatores que influenciam a aplicação do Padrão ? O lote em produção corresponde a capacidade da linha Material esta dentro da especificação. Não há variação de espessura, dureza, etc.. Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  23. 23. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ) ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3 5. As condições ambientais estão adequadas ? Quando o ambiente de trabalho estiver inadequado para o desempenho da função. Ex.: Posto de inspeção com pouca iluminação . Quando o posto de trabalho possuir um formato que comprometa a execução correta da atividade . Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  24. 24. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ) ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3 6. O funcionário está livre de problemas dependentes de outros fatores ? Quando o colaborador demonstrar insatisfação generalizada , tudo é motivo de reclamação Quando o colaborador demonstrar estar com problema pessoal e não consegue realizar sua atividade em razão de problemas particulares . Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  25. 25. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ) Resposta “NÃO” nas análises Q2 ou Q3 PESSOAL !!! Quando as respostas forem “NÃO” verifique as AÇÕES SUGERIDAS Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  26. 26. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - AÇÕES SUGERIDAS ELABORAR UMA IPC/OPL PARA INSTRUIR O COLABORADOR A NÃO COMETER O ERRO NOVAMENTE APÓS A ENTREVISTA E ANÁLISE DO OCORRIDO, O LÍDER DEVERÁ INDICAR QUAL AÇÃO SERÁ TOMADA. ESSAS AÇÕES ESTÃO DESCRITAS NO FORMULÁRIO COMO INDICADO AO LADO. MARCAR COM UM X A AÇÃO A SER EXECUTADA. ELABORAR TREINAMENTOS, PARA QUE CADA COLABORADOR TENHA CONHECIMENTO DA ATIVIDADE EXECUTADA CASO A OPERAÇÃO OU PRODUTO SEJA NOVO, ELABORAR UMA IT PARA INSTRUIR O OPERADOR NA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE SE O PROBLEMA FOR RELACIONADO AO PROCESSO, EXECUTAR A ANÁLISE DE FALHA E APLICAR UM QUICK KAIZEN PARA SOLUCIONAR O PROBLEMA CONTRUIR UM DISPOSITIVO POKA YOKE PARA ELIMINAR A CONDIÇÃO DE ERRO HUMANO ENCAMINHAR O COLABORADOR AO SUPERVISOR CASO SEJA NECESSÁRIO TOMAR UMA MEDIDA DE ORDEM DISCIPLINAR. ADEQUAR O AMBIENTE DE TRABALHO PARA CONDIÇOES EM QUE O ESFORÇO FÍSICO E ERGÔNOMICO SEJA O MENOR POSSÍVEL ENCAMINHAR O COLABORADOR AO RH CASO SEJA APRESENTADO PELO OPERADOR, FALTA DE MOTIVAÇÃO OU OUTRAS CONDIÇÕES PESSOAIS Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  27. 27. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - RESPONSABILIDADE PELAS AÇÕES SUGERIDAS ENGENHARIA INDUSTRIAL RECURSOS HUMANOS ENGENHARIA INDUSTRIAL / MANUTENÇÃO /MANUFATURA ENGENHARIA INDUSTRIAL / MANUTENÇÃO/ MANUFATURA ENGENHARIA DE PROCESSOS / RECURSOS HUMANOS ENGENHARIA INDUSTRIAL/ SEGURANÇA DO TRABALHO. RECURSOS HUMANOS GESTÃO DE PROJETO/ ENGENHARIA INDUSTRIAL Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  28. 28. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - PÓS ENTREVISTA Após a realização da entrevista é necessário que o formulário seja encaminhado ao setor de desenvolvimento de pessoas para que as devidas ações sejam repassadas para os responsáveis. No rodapé do formulário (conforme imagem acima) é encontrado todas as orientações referentes ao domínio onde é encontrado o arquivo e a forma de arquiva-lo. Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL
  29. 29. GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN - TWTTP - OBRIGADO Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL

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